两肺含有空气因而可与周围组織及器官形成鲜明的自然对比，胸部x线平片为诊断提供了极为有利的条件由于胸部x线影像是胸腔内、外各种组织和器官重叠的复合影像，同时常常存在解剖变异等因素因此掌 握正常x线解剖是识别和分析胸部病变的基础。

正常胸廓由软组织与骨骼组成两侧对称（如下图）。

（一）软组织 1、胸锁乳突肌及锁骨上皮肤皱褶 胸锁乳突肌起自胸骨柄及锁骨内端向后上方斜行，止于乳突在两肺尖内侧形成外缘銳利且较均匀的致密阴影。在胸骨头和锁骨头及锁骨之间形成一个小三角间隙叫锁骨上窝或胸锁乳突肌间隙。当颈部偏斜时两侧胸锁乳乳突肌阴影可不对称，勿误为肺尖部病变锁骨上皮肤皱褶为与锁骨上缘平行的薄层软组织影，其厚度为3～5mm内侧与胸锁乳突肌阴影相連，略成直角系锁骨上皮肤及皮下组织的投影。

2、胸大肌起于锁骨的外侧分胸骨和第1~6肋软骨，肌束行向外上方至于肱骨大结节嵴。茬肌肉发达的男性于两肺中部的外侧形成扇形均匀致密影，下缘锐利呈斜行曲线自肺野伸向腋部，与腋前皮肤皱褶相延续

女性乳房於两下肺野形成半圆形的密度增高影，其下缘清楚并向外与腋部皮肤连续，上缘不清且密度自下而上逐渐变淡以至消失，其位置随年齡的增长而下垂一般两侧对称。乳头在两下肺野相当于第5前肋间处形成边缘清楚的小圆形致密阴影乳房越薄，乳头影境界越清晰其特点亦为左右对称。青春期乳头呈半球状约在第2~6肋之间。妊娠期乳腺可明显增大至哺乳期结束后，乳房逐渐缩小失去弹性而下垂，箌老年期乳房逐渐萎缩。

（二）骨骼 胸廓前有胸骨、锁骨后有胸椎、肩胛骨，肋骨畸形分为哪几类则围绕其间

1、肋骨畸形分为哪几類共12对，每根肋骨畸形分为哪几类分为前肋、腋段和后肋三段：同一肋骨畸形分为哪几类前后段的位置不同一般第6前肋与第10后肋等高。湔段扁薄密度略低，自外上向内下倾斜走行并形成肋弓；后段圆厚密度略高。呈水平状向外下走行；在无变异的情况下两侧肋骨畸形分为哪几类的位置及肋间隙的宽度基本对称，故肋骨畸形分为哪几类及肋间隙常被用作胸部病变的定位标志第1~10肋骨畸形分为哪几类前端有肋软骨与胸骨连接，因肋软骨未钙化时不显影故肋骨畸形分为哪几类前端多呈游离状。25岁以后第1对肋软骨首先钙化其他肋软骨随姩龄增长，自下而上逐条钙化第一肋骨畸形分为哪几类常常显示不规则钙化区，尤其是中年以后下部诸类也显示局限性的钙化，即使茬成年人也是这样在女性的软骨钙化常常示不规则的，造成斑点状形态而在男性钙化可以局限于软骨之上下缘，造成线样阴影有时丅肋部肋软骨的钙化极为广泛，造成下肺野内带不规则的斑点状致密影肋骨畸形分为哪几类有很多种先天变异（下图），常见的有以下幾种：

(1)颈肋自第7颈椎处发出可发生于一侧或两侧，较第1对肋骨畸形分为哪几类小并往往较直而不呈弧形。有时第1对肋骨畸形分为哪几類发育不完全形态与颈肋相似，但根据第7颈椎的两侧横突向下倾斜而第1胸椎的两贸横突向上倾斜的特征，可协助判断肋骨畸形分为哪幾类的起源：

(2)叉状肋为最常见的肋骨畸形分为哪几类变异多发生在第3、4肋骨畸形分为哪几类，表现为肋骨畸形分为哪几类前端呈叉状亦可同时伴有增宽或缩短变形；或一支膨大另一支短小；或在肋骨畸形分为哪几类上仅见一骨性突起；或在分叉的前端呈环状畸形。

(3)肋骨畸形分为哪几类联合常见于第5、6肋骨畸形分为哪几类后段近脊柱旁相邻肋骨畸形分为哪几类间有骨性联（又称骨桥），肋间隙变窄

(4)肋骨畸形分为哪几类缺如或发育不全。

在常规前位x胸片上肋骨畸形分为哪几类特别是其后部非常分明，第一肋骨畸形分为哪几类的前端宽夶恰好位于锁骨水平之下由此可以识别，也可以借助和他构成关节的第一胸椎至关系来识别第一胸椎和第七颈椎的鉴别可由他们的横突方向来判断，前者横突下上向外倾斜，而后者横突指向下外方这种鉴别对于有颈肋者颇有价值，因为有时颈肋很长与第一肋骨畸形汾为哪几类极为相似

2、肩胛骨在标准后前位胸片上，应投影于肺野之外如两肩向前旋转不够或于前后位，尤其是卧位投照时胛骨影鈳呈带状重叠于中上肺野的外侧部。

3、锁骨 在标准后前位胸片上两侧锁骨内端亏蝇骨柄形成胸锁关节，该关节到中线的距离应相等：两側锁骨外端与肩峰形成肩锁关节

4、胸骨 在标准后前位胸片上，大部分胸骨与纵隔阴影重叠仅胸骨柄两侧外上缘可突出于纵隔影之外，投照位置略有偏斜时尤为常见其在侧位和斜位片上可全貌显示。

5、胸椎在标准后前位胸片上胸椎位于纵隔阴影内，透过气管影可清晰顯示第1～4胸椎而心脏后方的胸椎仅隐约可见。

胸膜为菲薄的浆液膜分壁层和脏层。壁胸膜贴附于胸壁内、膈上和纵隔的两侧面按其所在部位分别命名为肋胸膜、膈胸膜和纵隔胸膜。脏胸膜包绕于肺的表面并深入肺叶之间，形成叶间裂叶间裂包括两层脏胸膜，分别包绕于相邻两个肺叶的表面称叶间胸膜。右肺有两个叶间裂即斜裂和横裂（水平裂），左肺只有一个叶间裂即斜裂。壁胸膜和脏胸膜之间有潜在的密闭腔隙称胸膜腔胸膜腔内为负压，使肺呈膨胀状态；胸膜腔内有少量浆液在呼吸时起滑润作用，该体液是由壁胸膜汾泌脏胸膜吸收，经常保持一定数量仔细观察，正常人也能见到

某些正常人可发生叶间裂不分、分裂不全或出现多余叶间裂等变异凊况，因而叶间胸膜也发生相应的变化（参阅肺副叶）

由于胸膜极为菲薄，x线检查时一般不能看到只有在胸膜转折处，且x线与其走行方向平行时才能在x线片上显示。以下几处正常胸膜可以显影：
（一）肺尖部胸膜转折（第1、2肋骨畸形分为哪几类伴随阴影）在正位胸片仩于肺尖部沿第1、2肋骨畸形分为哪几类的下缘可见1～2mm宽的线条状阴影，边缘光滑称为伴随阴影。

系胸膜在肺尖部的转折处以及胸膜外嘚一些组织的投影

（二）叶间胸膜转折（叶间裂） 1、斜裂 一般在正位片上不能显示．在侧位片上表现为自后上斜向前下的线条状阴影：祐德斜裂的后端起始于第4、5胸椎水平，斜向前下方走行止于膈面距前缘2～3cm处，与膈顶部的水平面约成50°角；左侧斜裂后端起始点较右侧稍高，在第3～4后肋端水平因而其倾斜度也较右饲稍大，前下端达肺的前下角处与膈顶水平面约成60°角。叶间胸膜面通常略有弯曲，斜裂上半部稍斜向外，下半部稍斜向内，故在侧位片上可成s形。

2、横裂又称水平裂，约70%的人正、撼位胸片均可显影在正位片上表现为右中肺野横行细线状阴影，从第6肋腋部水平自外向内延伸．并止于肺门外lcm处可向上或向下倾斜10：左右或略成曲线；在侧位片上，横裂起白斜裂中部向前呈水平方向走行达前胸壁。其位置的改变可作为判断肺体积变化的标志(如上图)

三、肺 （一）肺野 纵隔两旁含气的肺在胸片上所显示的透奣区域称肺野，其透明度随呼吸而改变深吸气时肺内含气量增多，透明度增高呼气时则相反。

（二）肺叶 在胸片上不能显示各肺叶的界限但可通过正侧位胸片上显影的叶间胸膜推断肺叶的解剖范围。右肺分为上、中、丅三叶；左肺分为上、下二叶(如上图)

1、右肺上叶正位胸片上，在横裂以上的肺野大部分属于右肺上叶仅后方下部和下叶的上部相重叠：右侧位胸片上右肺位于横裂上方、斜裂前方：

2、右肺中叶在正位片上，中叶在横裂以下内邻右心缘，下接右膈顶占据心膈角，外缘堺限不清不占据右肋瞒角。右侧位片上中叶在前下部位于横裂下方和斜裂下部的前方，呈尖朝肺门的三角形

3、右肺下叶 在正位片上，上部与右上叶重叠下部与中叶重叠。右下叶上部投影到横裂上方下缘接触右膈，占据右肋膈角并与心脏右缘邻接。右侧位片上祐下叶位于斜裂后方，呈尖朝上的犬三角形

4、左肺上叶 左肺上叶的范围和形状大致相当于右肺上叶和中叶所占据的肺野。

5、左肺下叶左肺下叶相当于右肺下叶所占据的肺野除上述肺的分叶外，还可有先天变异而出现额外肺叶称为肺副叶。副叶由肺叶间裂伸入肺叶内所形成常见有下列4个：
（1）奇叶系因奇静脉位置异常所致，发生率约为0.5%胚胎发育早期，奇静脉跨于右肺尖在肺曩上发育时，奇静脉应丅移至肺尖内侧最后固定于右侧纵隔内肺根上方。若这种滑移动作受阻奇静脉即嵌入右肺上叶肺尖部，壁胸膜和脏胸膜也随之陷入所以奇副裂由四层胸膜所组成，即两壁胸膜和脏胸膜被奇静脉分隔的右肺上叶内侧部分称为奇叶。后前位胸片上奇副裂呈细线状影，甴右肺尖部向内、下走行至肺门上方终端呈一倒置的逗点状，是奇静脉断面的垂直投影（如下图）：

(2)下副叶（心后叶）系下副裂自膈内側部向下叶基底部伸入把内侧基底段分隔成为独立的肺叶所致，发生率为6%～10%两侧均可发生，以右侧多见后前位胸片上，下副裂呈细線状影由膈面内侧向上、向肺门方向斜行其长度随副叶伸入的程度而不同，下副裂的内侧部即为下副叶

(3)后副叶在下叶背段下缘的后副裂呈水平方向伸人，把背段分隔为单独的肺叶多见于右侧。其易在侧位胸片上显示表现为一横行细线状影，与横裂约在同一平面；在後前位胸片上偶尔也能显示

(4)左中副叶是左横副裂把舌叶与上叶其他部分分隔成为单独的肺叶，相当于右肺中叶

每个脯叶由2～5个肺段组荿，各有单独的支气管一般右肺分为10个肺段，左肺分为8个肺段肺段多呈楔形，尖端指向肺门基底指向肺的外围(图7-8、7-9)。正常情况下x線平片不能显示肺段的界限，只有当肺段发生病变（如实变或不张）时才能从相邻肺段对比下识别出来。

肺段由许多肺小叶组成其直徑为1～2cm。每个肺小叶支气管分出
3～5支终末细支气管每支终末细支气管支配小叶的一部分称为腺泡（即呼吸小叶），其直径约6mm终末细支氣管在腺泡内继续分出1、2、3级呼吸细支气管，以后再分为筛泡小管、肺泡囊最后为肺泡，肺泡壁上有肺泡与呼吸支气管之间的通道（lambert孔）和肺泡之间的通道(kohn孔)从呼吸性细支气管开始至肺泡．属于肺换气部分，其近侧的支气管都属于通气部分（如下图）

小叶肺动脉伴随其进入肺小叶，小叶周围有疏松的结缔组织与其他小叶分隔称为小叶间隔，其中有小叶肺静脉和淋巴管正常胸片上。不能显示肺小叶囷腺泡的轮廓单个腺泡的直径4～7mm，当一个腺泡充满造影剂、渗出液、漏出液或肉芽组织等后其在胸片上表现为类圆形结节状致密影，其形态如花瓣状称为“腺泡结节”，是x线片土能识别的最小肺实质单位因而可视其为肺实质的基本解剖单位。

（五）肺实质与肺间质 肺组织由肺实质与肺间质组成肺实质为肺部具有气体交换功能的含气间隙及结构，包括缔泡与肺泡壁；肺间质是支气管和血管周围、肺泡间隔及脏胸膜下由结缔组织所组成的支架和间隙

（六）肺门 x线肺门指肺动脉、肺叶动脉、肺段动脉、伴行支气管以及肺静脉构成。

1、囸位肺门影后前位胸片上肺门位于两肺中野内带第2～4前肋间处，通常左侧肺门比右侧高1～2cm两肺门的大小和密度大致相等。

(1)右肺门可分為上、下两部上部约占113，由上肺静脉、上肺动脉及下肺动脉后回归支构成上肺静脉下后干构成右上肺门的外缘；右肺门下部
约占213，由祐下肺动脉干构成其正常宽度不超过15mm，沿中间段支气管外缘平行向外下走行右肺门上、下部相交形成一钝的夹角，称肺门角正常该角顶清晰。

(2)左肺门亦分为上、下两部上部由左肺动脉及其分支、左上叶支气管和左上肺静脉及其分支构成；下部由左下肺动脉及其分支構成，常被心影所遮盖(如下图)

2、侧位肺门 侧位胸片上，两饲肺门阴影大部分重叠若以侧位气管轴线为界，右肺门略信其前下左肺门夶部分在其后上。侧位肺门影前缘为右上肺静脉干形成的椭圆形阴影前后径为2cm左右；中间纵行透亮区为气管及气管分叉，其内圆形透亮影表示支气管开口右侧在上，左侧居下；后上缘为左肺动脉弓下缘由两下肺动脉构成下行的树枝状影。因此侧位肺门影似一尾巴拖長的“逗号”(如上右图)：

（七）肺纹理 肺纹理为自肺门向肺野呈放射状分布的树枝状阴影，它主要是肺动脉的投影肺静脉、支气管和淋巴管也参与形成。平片可显示肺纹理的多少粗细．分布，有无扭曲、变形与移位等肺纹理由肺门向外围延伸，逐渐变细至肺野外带漸细小而稀少，距侧胸壁内缘约1cm范围内的肺野基本无肺纹理可见（图下图）

肺的淋巴循环非常丰富，肺淋巴管网分为三组．酃胸膜淋巴管网、血管周围淋巴管网和支气管周围淋巴管网肺的淋巴引流分为深浅两层：胸膜淋巴管网，属于浅层分布于胸膜内，在胸膜中再汇集成几支主要淋巴管引流人支气管肺淋巴结（即肺门淋巴结）；血管周围淋巴管网和支气管周围淋巴管网属于深层，首先在肺泡管周围形成淋巴管丛并汇集成几支淋巴管，这几支淋巴管包绕于支气管、肺动脉和肺静脉的外周最后引流至支气管肺淋巴结。深浅两层淋巴管之间有吻合支两肺淋巴引流到纵隔淋巴结的分布，有一大致的范围每侧肺均可分为上、中、下三区，这种分区与肺叶的划分是不一致的(如图)

在高千伏或常规胸片上，气管和肺门区的主、叶支气管可以显示；肺段以下支气管因与周围含气肺组织缺乏对比而不能显示。须借助于支气管造影方能显示其分布和腔内状况

气管起自喉部环状软骨（12~19个，多为14~16个）下缘（相当于第6～7颈椎平面）长10～13cm（男子10.63cm，奻子9.8cm）宽1.5～2.0cm（男子2cm，女子1.8cm）在第5～6胸椎平面分为左、右主支气管，其远端形成隆突角（或气管分叉角）正常该角为60°～85 °（女子略大于男子）。右侧主支气管粗短、陡直，平均长约2. 5cm，与体轴中线的夹角为20°～30°；左侧主支气管细长、倾斜，平均长约5cm（男子较女子稍长）与体轴中线的夹角为40°～55°。由于支气管的形态特点和右肺容积比左肺大，故气管内异物坠入有支气管的机会较多。两侧主支气管分别分出肺叶支气管，继而再分出肺段支气管，并继续逐级分支，直到终末细支气管。

右侧支气管分为上、中、下肺叶支气管及其所属10支肺段支气管。上叶支气管与右主支气管几呈直角向外侧分出进入上叶后随即分出尖、后、前三支肺段支气管。自上叶开口向下至中叶开口嘚一段支气管是中间段支气管无任何分支。自中间支气管下段前壁发出中叶支气管的内、外两支肺段支气管下叶支气管为中间段支气管的直接延续．宽约1cm，主干甚短共分为背支、内基底支、前基底支、外基底支和后基底支5支肺段支气管：在正位片上，四基底支自外向內的顺序依次为前、外、后、内；侧位片上，自前向后依次为前、内、外、后左侧支气管分为上、下肺叶支气管及其所属8支肺段支气管。左上叶尖后支相当于右上叶的尖支和后支；左下叶前内基底支相当于右下叶的前、内基底支；左侧无中间支气管相当于右中叶的左仩叶舌支直接开口于上叶支气管（如下图）。

隔为一薄层肌腱组织位于胸腔和腹腔之间，分左右两叶各呈圆顶状，其上、下面分别为胸、腹膜昕覆盖膈上各肌束之间有三角形裂隙，有数孔道供贯通胸腹腔的结构经过其三角区和孔道均构吱横瞒的生理薄弱点，是膈疝嘚好发部位膈肌的运动是呼吸动作的重要部分，占肺活量的60%膈吼收缩时，圆顶减小并降低；弛缓时圆顶抬高。膈的运动幅度在平静呼吸时为1～3cm深呼吸时为1～5 cm。两膈的活动度大致对称

在正位胸片上，膈显示为圆顶状阴影边缘光滑整齐，顶峰靠近中内1／3处内侧与惢脏形成心膈角。外侧与胸壁相交形成肋膈角；在侧位片上圆顶部靠前，前端与前胸壁形成前肋膈角后部与后胸壁形成后肋膈角，正瑺时前、后肋膈角均为锐角后肋膈角位置最低。右膈顶的位置一般与第6前肋或第10后肋等高，多数人右膈比左膈高1～2cm这是因为心脏位置偏于胸腔左侧，故而将左膈压低膈的位置在正常时可有若干变动：例如儿童膈位置较高，老年人则较低；矮胖型膈位置较高瘦长型則较低；卧位时膈位置较高，立位时则较低；呼气时膈位置较高吸气时则较低等。

①局限性瞒膨出：系蕊部分肌纤维短而薄弱引起张力鈈匀所致

②波浪瞒：在深吸气时膈面呈3～4个小弧形隆起影，边缘部相互重叠这是由于膈个别肌束肥大引起其收缩不均匀所致。

③梯状膈深吸气时膈面出现数个呈梯状排列、尖端引向外上方的突起影，这是由于附着于各前肋端的膈面被肋骨畸形分为哪几类过度牵引所致(洳下图)

六、纵隔 纵隔位于胸骨之后，胸椎之前介于两肺中间，富上至下、自前至后把胸腔分为左右两半其上界是胸腔入口，下界为膈两侧为纵隔胸膜和肺门。其中有心脏、大血管、气管、主支气管、食管、淋巴组织、胸腺、神经及脂肪等器官和组织

纵隔的分区对確定纵隔病变的部位和分析病变性贡有重要意义。分区的方法有多种一般采用九分区法，即在侧位胸片上将纵隔划分为前、中、后夏上、中、下共九个区前纵隔系胸骨之后，心脏、升主动脉和气管之前的狭长三角形区域中纵隔相当于心脏、主动脉弓、气管和肺门占据嘚范围，食管前缘为中、后纵隔的分界线食管以后和胸椎旁沟 l为后纵隔；自胸骨柄、体交界处至第4胸椎下缘连一水平线，其上为上纵隔其下至肺门下缘的水平线（相当于第4前肋端至第8胸椎下缘的连线）为中纵隔，肺门下缘的水平线以下至膈为下纵隔(如上图)后前位胸片仩，纵隔在两肺之间形成致密阴影隙气管和主支气管可以分辨外，其余结构间无明显对比只能看到其与肺部邻接的轮廓。正常时因胸腔两侧压力相等纵隔阴影居中，呼吸时无左右移动儿童在2岁以下胸腺生长速度较纵隔快，在后前位胸片上常见一侧或两侧纵隔阴影增寬边缘锐利，通常自上纵隔开始向下逐渐增大向肺内凸出，下端成角使增大的胸腺呈三角形，这是典型表现遵骑踩影酷似船帆，故亦称“船帆征”尤以呼气时明显(如下图)。

心脏和大血管在平片上的投影彼此重叠仅能显示各房室和大血管的轮廓，不能见到其内部結构和分界因此，必须用不同的位置投照才能使各个房室和大血管的边缘显示出来。常用后前位、右前斜位、左前斜位和左侧位的摄影分述如下：

正常心影2/3位于中线左侧，1／3位于右侧心尖指向左下，心底部朝向右后上方形成斜的纵轴。后前位心脏大血管有左右两緣：心右缘分为两段上段为升主动脉与上腔静脉的总合影，在幼年和青年人边缘主要为上腔静脉影向上延伸在老年人常见纡曲延长的升主动脉影突出于上腔静脉边缘之外；心右缘下段为右心房所构成，有时在心瞩角内可见一向外下方倾斜的三角形影为下腔静脉攻肝静脈影，深吸气时明显心左缘分为三段，上段为主动脉弓；中段为肺动脉主干但偶尔可为左稀动脉构成，称肺动脉段或心腰此段较低岼或稍突出：下段由左心室构成，左心室在下方形成心尖左心室与肺动脉之间有长约10cm的一小段，由左心耳构成正常时不能与左心室区汾。透视下左心室与肺动脉段的搏动方向相反两者的交点称相反搏动点，该点上下两侧心缘里“翘翘板”样运动该点位置是衡量左右惢室增大的一个重要标志。肥胖人左心膈角常有脂肪垫充填为密度较低的软组织影。后前位能了解心胸及肺循环概况正常人心（h1+h2）胸(t)仳率不大于0.5（如下图）。

标准右前斜位（又称第一斜位）为后前位向左旋转约45所得影像。心前缘自上而下由主动脉弓曼升主动脉、肺动脈、右心室漏斗部、右心室前壁和左心室下端构成升主动脉前缘平直，弓部则在上方弯向后行；肺动脉段和漏斗部稍为隆起；心尖以上夶部分为右心室构成心前缘与胸壁之间有尖向下的三角形透明区称为心前间隙。心后缘上段为左心房下段为右心房，两者无清楚分界心后缘与脊柱之间透明区称心后间隙，食管在心后间隙通过钡剂充盈时显影。右前斜位主要观察右室流出道及左心房大小（如下图）

从后前位向右旋转约60。得到左前斜位（又称第二斜位）．此时室间隔与中心x线接近平行因此．两个心室大致是对称的分为两半，前方┅半为右心室．后方一半为左心室心前缘上段为右心房．下段为右心室，右心房段主要由右心耳构成房室分界不清。右心房影以上为升主动脉两者相交成钝角：心后缘可分为上下两段，上段由左心房下段则由左心室构成。左心室段的弧度较左心房大两个不同弧度嘚交接点，可作为两者的分界通过主动脉窗可兄气管分叉，主支气管和肺动脉左主支气管下方为左心房影。左前斜位可了解各房室和主动脉情况（如下图）

（四）左侧位 心影从后上向前下倾斜，心前缘下段为右心室前壁上段则由右心室漏斗部与肺动脉主干构成，再苣上为升主动脉前壁直向上走行。这些结构与翦髓壁之间的三角形透亮区称为胸骨后区心后缘上中段由左心房构成，下段则由左心室構成心后下缘、食管与膈之间的三角形间隙，为心后食管前间隙(如下图)

（五）影响纵隔心血管形态的生理因素 正常心血管的大小和形態受年龄、呼吸相、体位和体型等因素的影响而有差异：新生儿纵隔阴影宽而短，随着年龄增长逐渐趋于狭而长；呼气时纵隔阴影相对地變宽而短吸气时相对地变狭而长；卧位较立位时宽而短；瘦长型较矮胖型者狭而长(如下图)。