胃大部切除术后输入襻梗阻误诊原因分析--《临床误诊误治》1998年01期
胃大部切除术后输入襻梗阻误诊原因分析
【摘要】：输入襻梗阻是胃大部切除术后的少见并发症。自１９８７年１月至１９９６年１２月，我院共收治经手术确诊的输入襻梗阻２５例，其中术前误诊１９例，造成输入襻空肠坏死７例，十二指肠穿孔２例。现分析误诊原因如下。１临床资料１．一般资料男１２例，女７例；年龄２８～７...
【作者单位】：
【分类号】：R656.61
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第二节　胃大部切除术后并发症
一、术后出血 1、溃疡旷置：其原因多为出血溃疡无法切除,而仅缝扎出血点,溃疡旷置,术后再次出血,如出血量不大,可先试行抗酸、止血、输血等对症处理,如出血量超过800ml/d,且在12h内不能控制,则应再次手术,再次手术方式为将肠内旷置的溃疡改行肠外旷置,若行肠外旷置困难,则行十二指肠周围血管离断,溃疡面缝扎止血,十二指肠内置T管引流。行溃疡肠外旷置,十二指肠周围血管离断,溃疡面缝扎止血痊愈。 2、手术技术性失误：是胃切除术后常见出血原因之一,出血多因黏膜下血管缝扎不彻底,部位多在毕Ⅰ式胃小弯残端及毕Ⅱ式胃空肠吻合口。术后立即或24h内的出血多为手术技巧问题,出血量达300ml/h或术后持续出血,出血量500～1000ml/d,经对症处理仍不能止血,此类患者应立即再次手术。手术方式为切开胃腔,缝扎出血点止血。 3、出血病灶遗漏：该类患者多为急性上消化道出血,术前未能明确诊断而急诊探查,而手术时仅处理胃内病灶,遗漏胃外病灶或胃内主要病灶,此类患者均应再次手术,但术前应做纤维胃镜或选择性腹腔动脉造影,手术时切开胃腔,判断出血来源,出血来自近端则可能为遗留胃底溃疡、肿瘤或胃底静脉曲张破裂,出血来自远端,则可能为十二指肠或上段空肠出血,术中胃镜检查有助于探查及确定病灶,具体术式则应根据探查情况而定,胃底溃疡可做局部切除,肿瘤应考虑做全胃切除。 二、十二指肠残端破裂 Ⅱ式胃部分切除术近期的严重并发症。原因：①十二指肠残端缺血；②残端瘢痕，缝合不严密、愈合不良；③空肠输入襻梗阻，十二指肠内压增高。破裂多发生于术后3～6d，表现为右上腹突然剧痛及腹膜炎体征。破裂在术后48h内，应立即手术，缝合破裂口或十二指肠造瘘。如晚于此时期大多只能充分引流腹腔。 三、吻合口破裂或吻合口瘘 发生吻合口破裂或吻合口是胃切除术后早期严重并发症之一，多发生在术后1周内，其原因有全身和局部2大类原因。从全身来看，有严重营养不良、低蛋白血症、脏器功能障碍、糖尿病等因素。但更重要的是局部病变和技术问题等因素，如十二指肠残端缝合包埋不满意、十二指肠外伤处炎症水肿较剧烈、缝合修补不确切等，均可导致吻合口破裂和瘘。处理包括：如因吻合口破裂发生弥漫性腹膜炎者应立即手术修补；无弥漫性腹膜炎者可禁食、胃肠减压、充分引流；肠外营养支持，纠正水电介质紊乱和维持酸碱平衡；全身应用抗生素抗感染。 四、术后梗阻 （一）输入襻梗阻： 1、发病特点： （1）急性输入袢梗阻：常在术后24小时内发生，但也可在术后数日甚至数年发病。梗阻可为部分性或完全性，间歇性或永久性。BillrothⅡ式术后，约1%患者在输入袢接近胃空肠部位发生梗阻，其中结肠前吻合较结肠后吻合多见。 （2）慢性输出袢梗阻：多在术后数周发病，但也有术后次年或更长时间发病者。此型多发生于BillrothⅡ式术后而有成角存在，特别是结肠前吻合者。系因输入袢凸入胃空肠吻合口后面的间隙而引起，另有少数有粘连和空肠-空肠套叠等所致。当胆汁和胰液在输入袢中积聚而使之扩张，进而刺激肠蠕动，使积液排入胃内，引起呕吐含有胆汁的液体。 2、临床表现：BillrothⅡ式胃切除术、结肠前吻合术后结合临床表现，并做Dahlgren、Jordan等试验就以作出诊断。患者一般表现为绞窄型高位空肠梗阻，常在餐后1小时左右，突然发生喷射性呕吐胆汁性液体。呕吐前常有恶心、上腹胀痛，并向背部放射。呕吐后症状随即缓解，直到下次进餐后再发生。体检上腹部有压痛，上腹偏右处有时可触及扩张的输入袢。 3、治疗方案：急性输入袢综合征应争取早期手术治疗；慢性者药物治疗无效时，则应手术治疗。 （二）吻合口梗阻：吻合口梗阻：多在术后由流食改为半流食时出现。主要临床表现为上腹部膨胀感和隘出性呕吐，呕吐物含有或不含有胆汁。查体时有时可触到压痛性包块。胃肠减压可引出大量液体，减压后症状也随之缓解，但进食后可再次发作。一般持续10～20日开始缓解，且一旦缓解症状很快消失，2―3日即可进食。吻合口梗阻常见原因包括：胃肠吻合口开口过小、吻合时胄物壁翻人过多、逆行套叠堵塞吻合口等。预防主要是术中避免吻合口开口过小、吻合时胃肠组织界要翻人过多、止血可靠、尽量减少对粘膜的损伤、注意无菌操作、纠正低蛋白血症等。治疗方面若为吻合口过小需再次手术扩大吻合口，否则应采用非手术治疗，方法包括：禁食，胃肠减压，纠正水、电解质紊乱与酸碱失衡，营养代谢支持，适量输入血浆，胃内局部应用高渗盐水等。可试用多巴胺受体拮抗剂，如胃复安或静滴胃动力促进剂红霉素等。 （三）输出襻梗阻：胃切除手术早期并发症，临床表现为上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。系胃大部切除术后胃肠吻合口下端输出襻因粘连、大网膜水肿、炎性肿块压迫所致的梗阻。结肠后胃空肠吻合时，横结肠系膜孔未固定于胃壁上或滑脱而形成瘢痕压迫空肠输入和输出襻；结肠前吻合时，输出襻空肠疝入横结肠系膜和空肠系膜间形成嵌顿或绞窄性内疝；以及空肠套叠等。若非手术治疗无效，应手术治疗解除病因。 五、术后急性胆囊炎 主要原因是术中切断了迷走神经肝支及术后禁食水使胆囊收缩素分泌减少致胆汁潴留和腹腔感染，术后急性胆囊炎多在1-2周内发病，其临床表现与一般急性胆囊炎无异，唯体征受腹部手术的影响可能不典型，轻者可非手术治疗，重者可根据病情行胆囊切除或造口术。 六、术后急性重症胰腺炎 多在术后数日内发生，发病率1%，病因不清，可能与手术创伤、术后Oddi氏括约肌痉挛使输入襻胆汁逆流入胰管有关。诊断和治疗与其他原因引起的急性胰腺炎相同。 七、胃排空障碍 胃排空障碍也称胃瘫，发病机制不详，可能与术后交感神经激活抑制，迷走神经切断有关。多见于术后4-10日，临床表现为上腹饱胀，呕吐含胆汁胃内容物。X线钡餐检查可见胃扩张，胃潴留而无蠕动。治疗方法包括禁食、胃肠减压、3%温盐水洗胃，补钾、应用胃动力药（甲氧氯普胺、红霉素、多潘立酮等），多数病人在2周内治愈。 八、倾倒综合征和低血糖综合征 (一)倾倒综合征：发生于任何类型的胃部手术之后，以BillrothⅡ式胃大部切除术后更为多见。早期餐后症状群主要包括两组症状：一组是胃肠道症状，最常见的是上腹饱胀不适、恶心、嗳气、腹痛、腹胀及肠鸣等，有时伴有呕吐及腹泻。吐出物为碱性含胆汁；另一组是神经循环系统症状，心悸、心动过速、出汗、眩晕、苍白、发热、无力、血压降低等。术后倾倒综合征的发生率取决于手术的类型，基本上是胃切除越多，吻合口越大发病率越高。少食多餐，减少淀粉类食物，增加蛋白质、脂肪类食物。药物可用抗组胺或抗乙酰胆碱制剂以及抗痉挛和镇静药。少数病人症状显著，经上述药物治疗和预防措施无效时，可考虑手术治疗。手术方法种类颇多。原则上不外缩小吻合口、胃空肠吻合改为胃十二指肠吻合、目的均在于减慢食物直接进入空肠内的速度。 （二）低血糖综合征：也称晚期倾倒综合征，多在餐后2-4h出现，表现为心慌、出汗、眩晕、无力、苍白、手颤等。其原因是胃窦被切除后，含糖食物快速进入空肠后被过快吸收，使血糖急速升高，刺激胰岛β细胞释放大量胰岛素，当血糖下降后，胰岛素未能相应减少，故出现上述症状。此时稍进食即可缓解。症状严重者可用奥曲肽0.1mg皮下注射，tid，可改善症状。 九、碱性反流性胃炎 胆汁反流性胃炎亦称碱性反流性胃炎，是指由幽门括约肌功能失调或行降低幽门功能的手术等原因造成含有胆汁、胰液等十二指肠内容物流入胃，使胃黏膜产生炎症、糜烂和出血等，减弱胃黏膜屏障功能，引起H＋弥散增加，而导致的胃黏膜慢性炎症。毕Ⅱ式手术较毕Ⅰ式手术发病率高。胃动力药物能增加胃肠道蠕动，抑制胆汁反流入胃，常用的有：吗丁啉、莫沙必利。胃黏膜保护剂：硫糖铝，能与胃黏膜的黏蛋白络合形成保护膜，以保护胃黏膜免受胆汁损伤；胃膜素，能在胃内形成膜状物覆盖胃黏膜，以减轻反流的胆汁和胃酸对胃黏膜的刺激；思密达，为胃黏膜保护剂，有加强消化道黏膜屏障作用，有利于胃黏膜的再生；生胃酮，能促使胃黏膜分泌黏液，从而保护胃黏膜；吉福士，有保护胃黏膜、促进炎症愈合作用。严重内科治疗无效者，常用术式有Roux-en-Y手术或胆道分流术。 十、吻合口溃疡 消化道溃疡经胃切除术后再发生的溃疡称为复发性消化道溃疡，其中尤以吻合口或吻合口附近空肠黏膜的复发性溃疡最为多见，称为吻合口溃疡。吻合口溃疡的发病率与首次胃切除术的术式有关，多见于胃空肠吻合术后，其发生以术后2～3年最为多见。上腹痛与溃疡病术前相似，通常比术前严重，疼痛多呈发作性，多在夜间发作明显，常向背部放射，腹痛发作时间较长，缓解期较短，进食或服用抑酸剂或呕吐，仅能暂时缓解。治疗方法如下： 1、吻合口溃疡的治疗方法与十二指肠溃疡基本相同，应用有效药物达治疗剂量后改为维持剂量，可采用长期维持或间歇维持治疗。有些溃疡是由于不吸收的丝线产生异物刺激所致，可在内镜下行丝线取出即可治愈。 2、经内科治疗无效者可手术治疗，手术方法应视原施行的手术而定，包括残胃再切除、迷走神经切断、残窦切除等。 十一、残 胃 癌 残胃癌发生机制尚未完全阐明，可能与术后胃内环境改变及碱性十二指肠液反流有一定关系。胃切除后胃酸缺乏与碱性十二指肠液反流，使胃内呈低酸状态，有利于细菌繁殖，可能为产生亚硝胺类致癌物质的细菌提供适宜的生长条件。另一方面，胆汁等碱性十二指肠反流物的长期刺激，可以破坏胃黏膜屏障，加重慢性胃炎及萎缩性胃炎的发生，使局部肠化生、不典型增生，导致癌变。又因胃黏膜屏障的受损，使致癌物质能直接与胃黏膜接触，从而促使癌的发生。 十二、术后营养不良症胃切除术后胃容量缩小，食物摄入量减少，胃排空过快，造成长期营养供给不足，因此，有可能发生体重减轻、贫血、腹泻与脂肪泻、骨质疏松等等。患者可以根据少食多餐的原则选择一些对术后恢复有益的食物，按照患者喜爱的口味去搭配。注重胃切除术后饮食种类的搭配，适当补充维生素和微量元素，可以巩固治疗效果，促进患者更好的恢复。
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