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腰椎间盘突出手术是怎么做的？
　　在治疗的腰椎间盘突出症患者中，除了症状较轻的可以通过保守治疗及微创椎间孔镜治疗得到良好的缓解外，大部分病情较为严重的患者需要进行开放性的腰椎手术治疗。其中，以两种脊柱融合术为主:后路椎体间融合术(PLIF)和经椎间孔入路腰椎间融合术(TLIF)。　　脊柱融合术是一种把两个或两个以上椎体融合在一起的手术。通常在去除突出的椎间盘，减轻椎体间的压力后，使用自体骨或者人工骨植入原本椎间盘的位置，并通过内固定使相邻椎体融为一体，从而达到治疗目的。　　那么这两种手术方式有什么不同呢?PLIF，指后路椎体间融合术，是通过切除后路椎板后牵开硬膜囊和神经根，切除椎间盘，植入植骨块或融合器于椎间隙中，并辅以后方钉棒内固定器械达到稳定脊柱级提高融合的术式。　　一、 减压范围　　上方相邻椎体椎板下1/3部分咬出关节突关节内侧1/2切除包括将重叠的下关节突和椎板边缘部分切除。　　二、 处理间盘　　　　三、 植入融合器：将椎间融合器植入椎间隙　　　　四、 内固定：使用椎弓根螺钉、钛棒后路固定融合　　　　PLIF的优点　　1.可以在直视下操作神经根及硬膜囊，安全性较高，避免常见并发症。　　2.可以较完全切除椎间盘组织，其放入的骨块或融合器支撑后椎间隙高度增加，解除神经根压迫　　3.通过椎体间支撑及后方内固定恢复生理曲线　　PLIF的缺点　　1.过于牵拉导致神经及硬膜囊受损，硬膜外瘢痕形成。　　2.腰3及以上节段硬膜外间隙狭小，不适合操作。　　TLIF，指经椎间孔入路腰椎间融合术。通过椎间孔进入以完成减压并进行植骨或者植入椎间融合器，不需要切除椎板。　　一、 减压范围　　　　二、 暴露间盘　　一侧下关节突和部分上关节突切除，显露椎间盘。　　　　三、 植骨内固定　　　　TLIF的优点　　1、通过椎间孔进入椎间隙，保护前纵韧带和大部分的后纵韧带免遭破坏，防止植骨移位，有利于植骨块融合。　　2、避免过多牵拉硬膜和神经根，降低神经根及硬膜损伤。　　3、术中出血量及术后引流量较少。　　TLIF的缺点　　1、对椎旁组织损伤较大，椎旁肌肉损伤导致术后要不力量减弱及慢性腰痛。　　2、手术入路复杂。　　3、手术时间较长。　　总之，无论是PLIF还是TLIF都有各自的优势，但是哪种手术方式更好一些呢?这就要视具体的情况来决定，需要考虑到患者的身体状况、病情等相关问题。如果您需要手术来解决腰痛问题，我们会为您量身制定治疗方案。
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美国腰痛生率是60%-85%。据美国多项流行病学调查研究，腰痛是患者就医的第二大原因，导致了约7百万人完全或部分功能障碍。其中，腰椎间盘突出症是腰腿痛的常见原因，也是骨科中的常见疾病。大部分腰椎间盘突出症患者，可通过卧床休息、药物、理疗、牵引等保守治疗缓解，若患者经保守治疗超过3个月症状仍没有缓解甚至加重，可以选择手术治疗。腰椎手术技术近数十年发展迅速，脊柱外科医生从腰椎单纯髓核摘除到半椎板或全椎板切除减压，cage植入，椎弓根螺钉内固定术。并且近年来在全国各地新开展了腰椎微创技术，如射频消融术，经皮穿刺髓核溶解术，内镜下椎间盘切除术，通道下髓核摘除经皮螺钉内固定等。虽然近年来腰椎手术技术有显著提高，但腰椎间盘突出症术后症状没有缓解或复发的患者仍不少见。一项关于腰椎间盘突出行椎间盘切除术后随访10-22年的研究表明：74.6%患者仍有腰痛，12%患者需要再次手术治疗。以下对腰椎间盘突出症术后发生FBSS再手术的病因进行具体分析：
（一）患者因素
Suk等认为年轻患者、男性、吸烟史、椎间盘退变严重，术后RLDH的发生率高。然而Kara等对46
例椎间盘术后患者和34例一次或多次LDH手术的患者进行ogic回归分析后，发现与复发性腰椎间盘突出有关的是患者腰椎术后没有锻炼腰背肌功能，而年龄、性别、吸烟等与复发性腰椎间盘突出无明显相关性。本组研究182例患者再次手术平均年龄52.3±11.39岁（22-79岁）。发现年龄≥45岁的患者较年龄&45岁的患者明显多，同时把年龄再进一步的细分为&15、25-45、45-65、＞65岁四个年龄段后发现45-65岁的比例最高，其中45-50岁是RLDH的高发年龄。可能原因是经过初次手术创伤后，腰椎退变在该年龄段加快，腰背肌的力量下降，导致对椎间盘的保护能力降低。而再手术最常见的节段为L4-5，其次为L5-S1节段。
本组LDH术后症状复发的时间，中位数48月，四分位数间距108月。说明，LDH术后各时间段都会因为各种各样的原因而导致患者症状不缓解或再次出现，给患者的正常生活、工作造成一定的困扰，所以椎间盘术后的康复锻炼及合理安排生活作息是患者毕生的功课。
（二）医源性因素
本组研究我们将病因分为以下4点：
1、原手术节段腰椎间盘复发突出：本组有85例原手术节段复发突出，占总数的46.7%，是LDH术后需要再次手术的主要原因。Swartz定义椎间盘突出复发为：腰椎间盘术后6个月，原手术节段的椎间盘同侧或对侧再次突出。腰椎间盘术后椎间盘突出复发率据报道从1%-21%不等。开放性腰椎间盘切除术主要分两种：
1、标准椎间盘切除（Standard discectomy, SD），尽可能切除椎间盘组织，包括椎间隙的椎间盘组织；
2、有限椎间盘切除(Limited discectomy, LD)[13, 14]，仅切除突出的椎间盘组织，保留椎间隙的椎间盘组织。SD比LD术后椎间盘复发率和再手术率低，但腰痛发生率高，手术效果和患者的满意度较低。椎间盘复发的原因可能是椎间盘切除术后，椎间盘后方纤维环结构不完整，加上相应节段稳定性下降，残留的椎间盘组织所受的应力增加，加快了其退变过程而导致再次突出。尤其是术后患者过早下地负重活动，导致残留椎间盘组织在长时间的活动过程中更加容易再次突出。Eie[8]研究报道了259例因椎间盘突出分别行单纯髓核摘除术或髓核摘除+后外侧融合手术，发现单纯髓核摘除术后，患者疼痛复发率高，建议患者术前如有明显的腰痛，应行融合术，降低术后疼痛的发生率。
2、邻近节段椎间盘突出：邻近节段病变（Adjacent Segment Diseas，ASD）是指相对自然退变，腰椎手术治疗加速了邻近椎间盘退变而出现临床症状。腰椎各种术式都可能对腰椎结构的生物力学分布产生化，导致邻近节段的应力增加，使得已经存在退变的椎间盘组织在术后退变加快。ASD的发生与邻近节段本身存在的退变、术中对邻近节段的破坏和术后邻近节段活动度的增大有关。最近一些学者认为开放性手术相比经皮术式更容易产生ASD，因为开放性手术对椎旁肌肉和韧带的损伤更大。本组病例中，发生ASD的初次手术方式有单纯髓核摘除9例，椎板切除减压术3例，腰后路椎弓根螺钉内固定术5例，腰后路植骨融合内固定术3例。本组病例20例ASD中，头端ASD12例，尾端ASD7例，1例头尾两端都有椎间盘突出。由此可见，腰椎融合手术后，ASD的好发部位多见于头端相邻节段。目前认为：（1）术中置入椎弓根钉时对上关节突医源性的破坏，增加了术后上位椎体的不稳；（2）因为术中手术节段与上邻节段后方韧带复合体的切除，使得术后上邻节段的活动度明显增大，使得邻近节段承受更大的应力，从而加速邻近节段的退变。内固定可能是导致早期ASD发生的重要因素，坚强内固定植入后导致邻近节段的应力负荷增加，腰椎矢状位不平衡，从而加速了ASD的发生。ASD再手术治疗的难度较初次手术大大增加，尤其初次手术是腰椎植骨融合内固定术，因为不仅要处理已经融合的椎板，还要先将连接棒取出，置入邻近节段螺钉后再用合适长度的连接棒固定。所以，为了防止术后邻近节段椎间盘突出，在长节段的手术中应尽量减少融合节段，术中应尽量减小对相邻节段小关节和后方韧带复合体的破坏，比如术中重建棘上韧带，增加腰椎的稳定性，减小ASD的发生率。还可以使用各种非融合技术比如经腰椎前路的人工椎间盘置换术和经后路的动态固定技术，通过保留手术节段的活动度，减小对相邻节段的应力。3、椎管狭窄、腰椎不稳、腰椎侧弯：LDH术后继发腰椎管狭窄也是发生FBSS的重要原因。根据研究结果表明，椎间盘切除术后，导致椎间隙高度降低，破坏了正常腰椎结构的应力分布，导致小关节增生、肥大，压迫相邻神经根，加重椎管狭窄和腰椎的退变，最终导致不同类型的狭窄或者腰椎不稳。部分患者初次手术时合并神经根管狭窄，然而术者初次行椎间盘手术时对此认识不足，术中没有对神经根管狭窄尤其是侧隐窝的狭窄进行减压，也是导致手术失败的常见原因。所以在手术治疗时，术中不应只处理突出的椎间盘，而需要对是否伴有神经根管狭窄做出准确判断并处理。判断椎间盘复发突出是否伴有腰椎不稳，最重要的诊断方式是MRI，增强MRI，MRI脊髓造影，腰椎侧位动力位片等。然而，一些患者只有很小的腰椎活动，但还是有不稳症状的存在。患者佩戴腰围后腰痛改善这一相关临床表现是提示腰椎节段不稳存在的重要线索。所以要特别注意主诉为腰痛的患者，应对其进行准确评估来判断是否存在节段性不稳，从而再次手术时选择对该手术节段进行融合。
Huang等报道了28例行后路椎间融合术，其中有8例是椎间盘突出患者，术后随访14个月，6例有很好的效果，2例效果一般。因此，初次手术时如有腰椎不稳的迹象，在髓核摘除后，应行椎间cage融合螺钉内固定术，重建腰柱的稳定性。许多作者认为，有限椎间盘切除可以减小腰椎术后不稳的发生。无论从生物力学还是临床实际情况的角度看，这种方法既有良好的治疗效果，又可减小对腰椎力学结构的破坏，可以预防术后腰椎不稳的发生，虽然其术后椎间盘复发突出的发生率相对较高。LDH术后腰椎退变加快，出现腰椎侧弯，可与椎管狭窄并存。如果侧弯较轻，腰痛不明显，可单纯减压，如并存严重的腰椎管狭窄，应行椎管减压植骨融合内固定术。
4、手术并发症、内固定失败、瘢痕形成：术后并发症也是发生FBSS的病因之一，。本组病例并发症13例，占总体的7.1%，其中伤口感染10例，占总体并发症的76.9%；伤口愈合不良例，占15.4%；脑脊液漏1例，占7.7%。目前认为术后发生感染可能与患者自身抵抗力较差、器械消毒及手术无菌操作不规范、术后引流不畅、血肿残留等因素有关。需要清创术处理感染伤口，部分患者需要取出内固定，脑脊漏患者需术中缝补破损的硬膜囊。本组感染需要清创手术的病例中，有2例术中将内固定取出。对一些并发症的早期发现和处理是很重要的，因为他们会导致神经功能永久性的损伤。本组病例内固定失败4例，占总体的2.2%，其中，螺钉或连接棒断裂2例，内固定松动1例，cage退出1例。随着临床上cage联合椎弓根钉内固定技术应用例数的增加，患者术后出现椎间融合器后移的情况时有发生。移位的Cage 可向椎管内突出，直接压迫硬膜囊及神经根，造成剧烈的根性疼痛、神经失用，甚至导致马尾综合征，需再次手术翻修。为防止上述情况的发生，术中应保证术野清晰，选择cage时大小一定要适中，以免因为太小，而导致术后cage松动后移。术中应彻底清除终板上残留的纤维环和软骨板，以利于cage的骨性融合。LDH术后发生硬膜外瘢痕，将增加再次手术的困难，因为腰椎间盘切除翻修术是比较棘手的，难点就是在术中分离疤痕上。
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