【普外科手术经验交流专贴】二
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上接【普外科手术经验交流专贴】一
我科曾诊治过一类似患者，术中探查见空肠及胃前后壁共3处裂伤，修补后关腹，术后腹痛腹胀加重，渐出现腹膜炎，二次打开始发现为胰腺破裂，后伤口感染，再后来出现切口疝，纠纷很长时间。腹部开放或闭合伤患者的探查手术变数很多，术中一定要慎之又慎，术前要多想多谈，为了患者，也为了我们。
这是我自己做的手术，患者为一老年男性，为面颊部一肿块，曾在外院给予肿块活检，示基底细胞癌，收住院后查体：全身浅表淋巴结未见肿大，右面颊部有一肿块，约１cmＸ１cm大小，隆起于皮肤，表面破溃，其余无异常，给予术前检查，一切正常，给予肿块切除加游离植皮术，术后送病理示鳞状细胞癌，创面愈合佳，出院后十天发现右腰部皮下肿块，表浅，给予在局麻下行肿块切除，术后病理仍示鳞状细胞癌，这时考虑这些肿块都是转移性，再反向检查做胃镜检查示食管中段癌，已经晚期，这个教训是深刻的，所以在进行体格检查时不要放过任何一个体征，在问病史时不要放过任何一个主诉，要仔细认真．
手术发现异常包块请大家分析指教！患者女性，45岁，以右上腹痛1天入院。既往无腹痛及黄疸病史。入院查体：体温37.5度，血压100/60mmHg，全身皮肤巩膜无黄染，腹部丰满，右上腹压痛明显，右下腹也有压痛，无肌紧张和反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音能闻及。血象WBC 1万3。腹部B超提示：胆囊大小约8.1cm*5.0cm，黏膜粗燥，胆囊内有结石约1.4cm大小；胆总管约0.6cm。血淀粉酶、肝功、生化正常。诊断：胆囊结石；急性胆囊炎。入院后主任指示抗炎补液保守治疗。腹痛反复发作，有时需肌注度冷丁才能止痛。住院3天体温升高38.5度，血象1万7，复查B超胆囊略增大，胆囊壁略增厚。继续保守治疗。住院第7天患者再次要求手术，体温恢复正常，血象下降，右上腹仍压痛，但右下腹压痛消失。入院后7天我主刀予胆囊切除手术。术中探查：腹腔内无液体，肝脏色泽质地正常；大网膜反折向上覆盖胆囊，并包裹粘连胃幽门及十二指肠起始部（紧密）；扪摸胆总管下段（十二指肠壁段）较硬，似包块。胆囊大小与B超相符，胆囊内有大小不等的结石数枚，大的直径有1.4cm，1.0cm，0.5cm，小的有0.1cm-0.3cm多枚。胆囊管粗约0.2cm。切除胆囊后我有切开探查胆总管的想法，1助手（上级医师）说没有必要，只是大网膜炎性水肿增厚。故仅行胆囊切除手术。手术下来后我感觉有些遗憾：1、胆囊多发性小结石，有胆总管探查指针；（但胆囊管不粗是否探查？）2、扪摸胆总管下段（十二指肠壁段）较硬，似包块。（是否探查？或切开十二指肠外侧腹膜探察胰头部。）3、大网膜反折向上包裹粘连胃幽门及十二指肠起始部，包裹紧密形成包块；术中应该游离探察幽门及十二指肠排除其他病变如溃疡等；另外不处理是否会引起幽门梗阻？4、包裹粘连胃幽门及十二指肠起始部（紧密）；和扪摸胆总管下段（十二指肠壁段）较硬。是否为同一“包块”。手术时机的选择：胆囊炎发作3天内手术；3天后是否手术和保守治疗；或根据病情如血象、体温等决定手术？请多多指教！谢谢！
住院医师 wrote:以前刚工作的第一个月,主任收了个双侧斜疝,估计是他熟人,他自己写了首程.我采病史的时候病人不在,就抄了主任的首程,皮洁的时候粗略体检了一下,没查睾丸.问他子女有几个,他说有两个.手术完毕包扎好了的时候,我无意中发现患者双侧阴囊空虚.发现还有双侧隐睾.追问病史是有双侧隐睾,子女两个都是领养的.术前他不好意思说.而因为是熟人,主任也没查睾丸,为省检查费,也没查彩超.对于领养子女,他也不知情.教训:1.自己的病人一定要亲自查体过,不要抄别人的.2.斜疝的病人常规摸一下睾丸.3.不要因为是自己的熟人而替他盲目省钱,有些该查的辅检还是要查.————————————————————————————————————兄弟说手术中到底有没有疝气啊！？还是把腹股沟隐睾当成是斜疝啊？？！！
谈我院一例病人:某男40岁因十＝指肠球部穿孔，行胃大部切除，毕Ⅱ式胃空肠吻合术（结肠前），由于输入袢稍长（约有１５厘米），术后第五天出现阵发性腹痛，病人不能平卧．此前病人肛门已排气，已进流质饮食．体检上腹部有压痛，无肌卫及反跳痛，给予对症处理，症状稍有缓解，之后又出现腹痛并逐见加重，同时出现恶心呕吐，于术后第七剖腹探查，发现部分小肠经输人袢与横结肠之间间隙穿过，形成肠内疝肠梗阻，十＝绞窄坏死穿孔肠瘘．实乃深刻教讯．仅仅将输入袢留得稍长就能造成如此严重的并发症实属少见．
谢谢各位前辈宝贵的经验，真是受益匪浅！
患者女性，40岁，因腹痛1天，月经期间，门诊以“阑尾炎”收入院。入院查体：体温39.5度，血压110/60mmHg，腹部丰满，下腹压痛明显，右下腹也有压痛，有肌紧张和反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音能闻及。血象WBC 2万3。诊断：急性腹膜炎，输液后体温下降，右下腹压痛反跳痛明显。行手术处理，术中见阑尾充血，腹腔有少量浓稠液体。术中诊断：急性盆腔炎。术后细想，患者女性术前有尿路感染疹像，有下腹痛，血象很高，术前应首先考虑急性盆腔炎。患者就不用手术了。
列位言论受益非浅，也谈一下我五年前的一次经历．现在仍然不能理解．　患者男４５岁，腹痛三天就诊，自述右下腹疼痛，阵发性，右下腹自己能　触及包块，无恶心呕吐，二便无改变．体征：右下腹麦氏点偏上方压痛明　显伴反跳痛此处可触及包块约２×４cm固定触痛明显，肠音弱，无气过水　音， Ｂ超示：有下腹炎性包块　血象ＷＢＣ增高当时我考虑阑尾炎周围脓肿主张先保守治疗（手术多半也只能做引流术）患者积极要求手术治疗因此我和上级医生一同上了手术，术中见：阑尾充血无明显肿胀，盲肠升结肠处肠壁可触及实性肿物性质不明，当时没有心理准备，主任去和家属交代后家属要求到上级医院再诊遂关腹（未取病理）患者到外院行术前肠道准备后准备手术结果术前ＣＴ却未发现肿瘤再行彩超也无肿瘤，肿块三天居然完全消失，停止手术．现在回想依然不能完全理解即便术前消炎也不能这麽快吧，可是肿块是我们亲眼所见的，幸好家属没有意见（因为没取病理有口难辩呀）．
我遇见一例这样的病例,患者,女,35岁,右下腹痛3天入院.伴恶心无呕吐,无畏寒发热，大小便正常。查体：腹平软，未见肠型，右下腹压痛，无反跳痛及肌紧张，叩无移动性浊音，肠鸣音正常，B超示子宫后方有液性暗区深约5cm。WBC一万一，中性高。在连续硬膜外麻醉下取麦氏切口行阑尾切除术。术中发现阑尾区及盆腔有不凝血，量约200毫升行阑尾切除术后请妇科会诊，延长切口探查子宫附件，发现双侧附件充血水肿推挤时有不凝血流出，右侧子宫圆韧带有一直径约1cm的穿孔，缝合穿孔，术后询问两月前行刮宫手术，术后两月未来月经。体会：1、术前应详细询问病史，必要时请妇科会诊，2、术中应仔细观察，光认为是阑尾出血就要漏诊
我是新人，我说说我遇到的．我遇到的也是考虑阑尾炎，有右下腹固定压痛，反跳痛可疑．有转移的表现．血象高．既有慢性阑尾炎病史！就先入为主认为是阑尾炎．打开一看，下腹有渗出有脓苔，查找阑尾尚可，再看原来是附件炎．还好不是大的问题．给予肖炎后好转！回顾病史：考虑的及查体不仔细，有既妄病史加上转移就下了臆断！建议：一定要考虑到妇科情况！排除可能．
我所经历的一例病例。男性，22岁，主诉为“转移性右下腹痛24小时”。血白细胞升高。B超未见异常，腹平片未见异常。查体：上腹部及右下腹具有压痛，以右下腹为重，伴有反跳痛及肌紧张。患者4年前在外院因阑尾炎行阑尾切除术，术后病理证实为急性阑尾炎。诊断：从此次发作的病史看，极其符合急性阑尾炎，但患者4年前曾行阑尾切除，且病理证实为阑尾，故术前考虑上消化道穿孔可能性大。急诊手术探查，取上腹部正中切口。术中仔细探查胃及十二指肠未见穿孔，遂探查全腹部，于右下腹可见浑浊积液，盲肠顶端可见条状物，充血肿胀，表面可见脓苔，考虑此病变为病因。切除。术后病人恢复顺利出院。术后病理证实：急性化脓性阑尾炎。这例病例确实很少见。如果外院所切除确实是阑尾的话，那就应该是一例重复阑尾畸形。
另外一例。男性，28岁，突发上腹痛14小时。查体：全腹压痛、反跳痛、肌紧张，未及肠鸣音。B超及腹平片未见异常。既往胃病史2年。结合病史、查体，考虑上消化道穿孔。急诊手术探查，上腹正中切口。术中腹腔内可见少量浑浊积液，但仔细探查胃体、胃窦及十二指肠未见明确穿孔，经胃管注入美兰后，反复挤压胃，未见有蓝色液体流出。遂探查腹腔其它部位，亦未见异常。遂向家属交代，准备关腹。在冲洗腹腔结束，准备关腹时，见到少量蓝色液体从左上腹流下，再次探查，发现胃底肿瘤，直径约2.5cm，，表面光滑，在其右侧，可见穿孔，直径约0.3cm。考虑肿瘤为 GIST可能性大，向家属交代病情后，行胃楔形切除。术中冰冻证实为GIST。从中吸取的教训是，不要忽略少见部位的穿孔。
————————————————————————————————————兄弟说手术中到底有没有疝气啊！？还是把腹股沟隐睾当成是斜疝啊？？！！有点意思
ansongping wrote:谈谈阑尾手术切口我认为所有阑尾手术堄ρ≡窬?怪奔∏锌冢?仪锌诓挥π∮?cm.理由如下：1.阑尾炎术前误诊率高。直切口便于探查回盲部，便于延长。2.即使症状典型的阑尾炎，术中也可能碰到异位阑尾。3.术后即使切口感染，感染易局限，即使形成窦道，二次手术处理也容易些。4.便于术中做引流切口５年后请君再来审视这些观点
一般诊断基本明确的；阑尾炎还是主张做麦氏切口；我们一般选择诊断不是很明确或有局限性腹膜炎的病人做探查切口
我是个住院医，上班3年了，看了N遍外科手术学总觉得少了点什么，很想买些普外各种手术操作的DD光碟，请有知道这方面信息的前辈们帮我提供些资料，不胜感激了。
奇怪的腹泻－－看能不能给加一分？我前一段时间管的一个病人：患者，男性，22岁，以“左下腹疼痛、腹泻伴发热半月余，脓血便3天。”入院。患者于半月前因食用不洁食物后出现下腹部疼痛，以左下腹为著，疼痛呈阵发性，休息后可减轻，进食后加重。偶感恶心，无呕吐，当天晚上即出现腹泻，为黄稀便，7～12次/天，有里急后重感；并伴发热：38.2℃。患者在当地卫生院一直以“菌痢”治疗，经静点氨苄青霉素、甲硝唑及补液等治疗1周余，患者腹泻减轻，但仍感左下腹疼痛。3天前患者突然腹痛加剧，出现高热：39.6℃及脓血便，便潜血化验（+++++），经上述抗炎、对症治疗后症状无缓解，为求进一步治疗，患者于今日转入我院。入院查体：T 38.5℃，极度消耗状，痛苦面容。心、肺（－），腹部凹陷，皮肤干燥无光泽，腹肌稍紧张，下腹部压痛（++），以左下腹为著，反跳痛（+），未触及明显包块，肝、脾肋下未触及，肝、肾区叩痛（±），移动性浊音（-），听诊肠鸣音明显亢进，可闻及气过水声。肛门指诊：直肠粘膜光滑，未触及包块。指套带果酱样少许粪便。辅助检查：血象高：WBC 21.5 N 92%;腹透示:中下腹可见1~2个小液平,提示不全性肠梗阻。当时考虑:菌痢或者是伤寒穿孔。因为有腹膜炎症状,所以急诊行剖腹探查。未完待续
不好意思,昨天科里组织活动给耽搁了,今天接着汇报:进腹后探查于乙状结肠旁沟发现一脓性包块,结肠壁已构成脓肿的一部分。沿乙状结肠外侧分离脓肿,引出土黄色粘稠液体约150mL,有恶臭。探查乙状结肠及直肠上端无异。大网膜于下腹部集结成饼状,阑尾被牵向内下侧。探查阑尾:尖端已化脓穿孔并被网膜包裹,脓液沿直肠前间隙流至左下腹形成脓肿,刺激结肠出现腹泻。如此病例确实少见,原来一个小小的阑尾穿孔也会引起频繁腹泻!!!还让我们术前想了那么多,希望能给大家以后的工作有所提示。
我遇到的一位病人，男性，57岁。右侧腹痛1天。疼痛位置固，伴恶心。查体：T：38.0℃，右中腹平脐压痛，反跳痛，肌紧张。WBC 12.4 N86% ，考虑急性阑尾炎，给予腹直肌口剖腹探查，术中见患者右下腹空虚，无盲肠及阑尾，向上探查，见阑尾位于肝下，升结肠极短，阑尾长4CM，直径1CM，消肿，无脓苔，略显苍白色。术后恢复好，术后4天出院。后病理回报阑尾腺癌，打电话通知患者返院行右半结肠切除术。所以，阑尾炎术后一定要送病理。
有一浅薄问题想向各位专家请教：术后切口脂肪液化相信各位遇见不少，特别是感染切口、肥胖病人、老年病人，现就肥胖病人术中切口缝合方法提出一点问题（充分冲洗切口几擦拭水肿脂肪后），方法1：多重缝合皮下脂肪；方法2：全层缝合皮肤及皮下脂肪。本人考虑前者可相对避免死腔形成，但皮下异物过多（线结），后者可相对避免皮下异物留存 ，但缝合时不易达到不留死腔，就算缝合精细，打结时亦难做到皮肤及皮下脂肪均闭合严实。本人认为：前种方法适用于Ⅰ类切口，后种方法适用于感染切口，但需放置皮下引流条。由于尚未行多病历统计论证，故请教各位高手，不知有没有人曾进行循证医学研究，可以为在下解惑。谢谢！
我也谈谈我的一个误诊经历吧，那是我在急诊轮转是接诊的一个病人。当时来的是一个民工，42岁，男性，称半小时前被工友用棒子打伤左季肋区，疼痛，查体时：血压140/90mmHg，左腋前线与九至十一肋处有红斑，压痛，患者表现疼痛难忍。于是我要求病人做胸片检查，未发现骨折线，我就经验主义的告诉患者肋骨受到外伤后即使不骨折也会很痛，吃些止痛药回家静养就可以了，让患者回家。第二天下夜班回病区洗澡，主任告诉我今天上午收了个脾破裂的病人，要急诊行手术治疗，B超报腹腔大量积液。我去看了一眼，竟然是我昨天接诊的病人。顿时心惊肉跳。直后悔为什么昨天不做个B超，而是经验主义的让病人走，如果病人是急性出血，或是没再来医院，那很有可能失血性休克，引起生命危险。至今我为此仍后悔不已。
再次强调，本专贴为手术成功和失误的经验，强调一些手术过程中的一些技巧，经验，而非一般的诊断，急诊经验！在这里向热心支持，但未加分的战友表示抱歉！
患者年轻男性煤矿工人，井下事故时致左中腹部挤压伤，于矿医院开腹手术，术中见部分小肠全层及小肠系膜裂伤，降结肠部分浆膜裂伤，均行一期缝合修补，置引流。正常进食后发现自腹壁引流管边粪样物质流出，引流管内未见相同引流物。家属拒绝在矿医院继续治疗，遂转我院。初步判断肠瘘，进腹后探查，原裂伤修补处吻合良好，遂逐段探查肠管，游离降结肠后发现降结肠后壁裂伤，粪便由此流出。于是行瘘口处肠管切除，肠吻合，横结肠造瘘术。腹部闭合性损伤怀疑空腔脏器损伤时，需要有腹部全消化道探查的意识和准备，尤其是十二指肠2，3，4段，升降结肠等游离度差的腹膜外器官。
zwqql wrote:————————————————————————————————————兄弟说手术中到底有没有疝气啊！？还是把腹股沟隐睾当成是斜疝啊？？！！哈哈，我在做住院医生的时候也碰过这样的哈，我都怀疑是听我说的，当时把我的上级医生吓得面色苍白，好在有腹股沟可复性肿块的所谓隐睾大都伴有疝的哈，所以这个教训我永远记得哈，一是术前一定要摸下睾丸，二是隐睾都伴有疝的，大小而已，不要乱了方寸，做个睾丸松解固定加疝修补，坏事变好事了啊
刚有个病例随访结果值得大家借鉴，出生２０天新生儿，频繁呕吐，精神渐差，大便初稀黄，腹部平片提示肠梗阻可能，阅片见第五组小肠处有一孤立跨度较大气液平，查腹软，稍膨，肠鸣音活跃，儿科会诊，做个肛检，发现带出的是果将样便，有稍许臭味，当时考虑肠梗阻，先天性畸形可能
各位同仁很高兴能有这样的机会和大家一起交流学习。我觉得这个栏目非常好。虽然自己医术平平，但作为一个从医20余年的医生回想起以前处理过的病人，有的感到高兴，有的简直说不出的窝囊，我想这就是经验教训吧。当然造成误诊误治的原因是多方面的，下面这个病例是我20多年前遇到的，到现在还是记忆忧新。不知对大家是否有帮助。男性，32岁，因右下腹痛30小时而来院就诊，门诊诊断为“急性阑尾炎”。入院后查体：体温略高，心肺正常，右下腹有压痛明显，反跳痛和肌紧张不明显，血常规白细胞数和中性分类高（时间长了，确切的记不起来了），当时我刚毕业第三年，阑尾炎应付没有问题，汇报后主任说你们做就可以了，有问题叫我，当时我带了一个实习生上台了，麦氏切口3.5CM术中发现阑尾轻度充血，常规切除。手术前后只用了25分钟，当时的自我感觉很好。术后3个月病人诉说右下腹有阵发性隐痛，有时还伴有腹胀，各种查体未发现特殊异常，认为是术后粘连引起。病人以后的症状越来越重，最后出现肠梗阻症状，诊断粘连性肠梗阻没有错！给胃肠减压，补液等处理后缓解出院，约半个月后再次出现相同的症状，同样处理后缓解，就这样这位病人反反复复达半年左右，后来病人的全身情况越来越不好，决定再次手术行粘连松解，肠排列。术中才发现并非粘连引起，而是克隆氏病，行右半结肠切除，痊愈出院，随访2年未见变化。这个病例的教训我想有二点：一是对当时术中对阑尾“炎症“并不重未做进一步的深究。二是诊断的思维太狭隘了，导致了病人的长期误诊。
再发一例也是当住院医生时的经历患者男性，22岁，主因上腹部疼痛4小时入院，4小时前病人觉上腹部剑突下隐痛，阵发性加剧，无畏寒，发热，腹泻等症状，血常规检查正常。留观外科。留观期间因疼痛加重，叫值班医生。查体：急性痛苦病容，呻吟不止，全腹平坦，无腹肌紧张，未及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，体温不高，血压正常。仔细查体发现左侧阴囊明显肿大，追问病史，有左侧斜疝史3年。急诊手术，术中见小肠疝入阴囊内，并坏死长度达10厘米，行坏死肠段切除，疝修补术，术后病人顺利出院。所以对病人的查体一定要仔细哟，不能留有“死角”。这例病人完全可以避免切小肠的。
再发一例也是当住院医生时的经历患者男性，22岁，主因上腹部疼痛4小时入院，4小时前病人觉上腹部剑突下隐痛，阵发性加剧，无畏寒，发热，腹泻等症状，血常规检查正常。留观外科。留观期间因疼痛加重，叫值班医生。查体：急性痛苦病容，呻吟不止，全腹平坦，无腹肌紧张，未及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，体温不高，血压正常。仔细查体发现左侧阴囊明显肿大，追问病史，有左侧斜疝史3年。急诊手术，术中见小肠疝入阴囊内，并坏死长度达10厘米，行坏死肠段切除，疝修补术，术后病人顺利出院。所以对病人的查体一定要仔细哟，不能留有“死角”。这例病人完全可以避免切小肠的。
再发一例也是当住院医生时的经历患者男性，22岁，主因上腹部疼痛4小时入院，4小时前病人觉上腹部剑突下隐痛，阵发性加剧，无畏寒，发热，腹泻等症状，血常规检查正常。留观外科。留观期间因疼痛加重，叫值班医生。查体：急性痛苦病容，呻吟不止，全腹平坦，无腹肌紧张，未及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，体温不高，血压正常。仔细查体发现左侧阴囊明显肿大，追问病史，有左侧斜疝史3年。急诊手术，术中见小肠疝入阴囊内，并坏死长度达10厘米，行坏死肠段切除，疝修补术，术后病人顺利出院。所以对病人的查体一定要仔细哟，不能留有“死角”。这例病人完全可以避免切小肠的。
各位战友我也来说一说,几年前碰到这样一位患者,女,26岁,已婚,于三天前骑摩托车时摔到,之后自觉腹痛,腹胀,来医院后查体示100次/分 BP80/60mmhg贫血貌,心肺(-),腹部稍隆起,左侧腹部可见青紫 ,未见肠形,全腹压痛.反跳痛(++) 以左上腹为重 ,腹穿抽出不凝血,B超示:腹腔积液,脾下极可见缝隙,但边缘较钝,右付件显示不清,追问病史,月经结束27天,以前平均29-30天,hcg(-).行左上腹探查,脾正常,右附件宫外孕 .延长切口 给患者留下很长一道疤痕.1对腹内痛和腹壁痛没有仔细辨别2对脾的变异没加以注意和战友们共勉
一、病历摘要患者男，63岁，因“发现右腹股沟包块20天，伴腹痛2天”于急诊以“阑尾炎”收入内科病房。20天前患者无意间发现右腹股沟有一“鸭蛋”大包块，质中，无压痛，未在意。二天前出现“胃痛”，服中药治疗（具体用药不详），效果不佳，2小时前又出现右下腹持续性隐痛，陈发性加剧，无恶心、呕吐、腹泻。急来诊，查血常规示：白细胞10.9×109/L，中性76.5%，而收入院。既往：黄疸型肝炎病史34年，已治愈。高血压病史30年，发现血糖高2个月。入院查体：T37.4℃，P110次/分，R22次/分，Bp115/80mmHg，神清，精神差，急性病容，扶入病房，查体合作。皮肤粘膜无出血点、黄染、蜘蛛痣，双肺无异常，心率110次/分，律齐，未闻及杂音。上腹部局限性腹肌紧张，右下腹及中上腹有压痛，右下腹麦氏点压痛+，无反跳疼，肝脾触诊不满意，肠鸣音活跃，右股沟可触及一4×5cm2大小质中包块，有压痛。辅助检查：B超提示：1、肝实质弥漫性病变，不除外肝硬化；2、胆囊壁普遍增厚，脾大4.5cm，3、少量腹腔积液，4、因腹腔积气，胰腺不能显示。腹股沟B超提示液性包块。腹部平片可见多处液平。入院诊断： 1、胆囊炎？2、右腹股沟嵌顿疝3、肠梗阻4、急性阑尾炎？入院后8小时科主任查房：除以上体征外，上腹部稍肌紧张，有压痛、反跳痛、莫菲氏征可疑，。入院62小时请外科会诊后以1、嵌顿疝，2肠梗阻，转入外科。于入院67小时后急诊行“右腹股沟嵌顿疝松解修复术”。术中所见：右腹股沟包块为血肿性包块，予以切除，其根部与腹腔相通，有不凝血液流出，手术改为剖腹探查术，术中见：腹腔内有大量不凝血液，约1500ml，肝脏增大，肝表面有大小不等之结节，最大约5×5cm大小，肝脏膈面有血凝块，经行右肝叶前缘病变切除，止血等处理而关腹，术后病理结果为1、肝癌，考虑肝细胞肝癌可能性大，2、腹股沟：凝血块及少量纤维组织慢性变。最后诊断：肝癌破裂出血。经验教训：1术前B超提示：肝脏有问题，腹腔有积液，腹股沟包块为液性为引起足够重视。2病人有肠梗阻体征，增加了对嵌顿疝的误诊意识。3腹股沟包块实际为被积血充盈的鞘状突。4考虑病人有肠梗阻体征，未予腹腔穿刺。
谈我自己的体会，我亲身经历过的，也是关于阑尾炎的：女，35岁，因右下腹痛10天就诊。查体：生命体征平稳，心肺无异常。腹平软，腹式呼吸存在，麦氏点轻压痛，无反跳痛，无包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。月经史正常。在卫生室静滴药物不见好转，来诊，B超提示阑尾炎，于是在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，术中见腹腔有200ML陈旧性不凝血，吸净积血，探查阑尾正常。请妇科台上会诊，子宫前位，大小正常，左侧附件正常，右侧卵巢4CM*3CM，直径0.3CM破口，破口周围有紫黑色血块，术中诊断右侧卵巢黄体破裂，切除右侧卵巢及阑尾，痊愈出院。
B超诊断阑尾炎的阳性率并不高，女性病人的腹痛因常规B超探查子宫盒附件，该患者诊断过程中若注意到这一点，也许就不会误诊了。
外科手术前的体格检查非常重要，不要过分的依赖于先进仪器的检查，虽然大家都这样说，但在临床工作中往往被忽视，曾有一例“腹壁肿块”病人在我院门诊手术室行肿块切除术，病人自诉“腹壁肿块”史多年，B超科检查在患者的中腹部“皮下”见一巨大包块，手术医生在未作认真体格检查的情况下，轻信病人的主诉和B超检查结果，草率地对病人施行了肿块切除术，术中未见到所谓的皮下肿块，又草率地向腹壁深部切开探查＂肿块＂，直到切开腹壁各层后仍未找到＂肿块＂，进行腹腔探查时终于在小肠系膜根部发现多个、巨大、质硬的“肿块”，后经病检证实为肠系膜淋巴结核，好在病人来自农村，经解释后未发生纠纷，虽然已过去多年，同时也不是发生在自己的身上，但想起来教训还是尤为深该的。
一腹部刀刺伤男患，查生命体征平稳，右中腹平脐长3厘米边缘整齐创口，经探察已经进腹腔，经保守观察一小时，腹痛渐进性加重，遂立即于硬摸外麻醉下行跑腹探查术。取右侧经腹直肌长７厘米切口，切至腹直肌前鞘．感觉切口过小，遂决定向上延长４厘米，用刀从上向下用力切，由于皮肤韧，用力过大，到切口下缘收不住刀，一下进腹，顿时吓出一身冷汗，常规进腹．见距回盲部５０厘米回肠一２厘米创口，肠黏膜外翻，考虑为原刀刺伤引发．距回盲部７０回肠一１厘米贯通伤，边缘整齐，未见周围有渗液，考虑医源引发．按常规予修补．术后后怕好几天．以后延长切口一定要刀刃向上挑，尤其到两切口交接处．
谢谢各位老师,受益匪浅啊
谢谢各位老师,受益匪浅啊
以前看过这么一个手术发现阑尾位置偏低所以开口也就偏低了自然也就进到髂窝那了并且找不到腹膜（当中先后按正常步骤找了3遍）后来发现腹膜竟包裹在一团脂肪里不知道临床上有多少人碰过类似的病例呵呵
上个月碰到的一例外伤患者，十分少见，在这里和大家交流一下患者男性，４５岁，从两米高处坠落，腹部与硬物相撞（具体部位不能描述）致疼痛三小时。入院时查体：神智清，痛苦貌，心肺无明显异常，全腹肌紧张，全腹压痛，以下腹部为主，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。腹部平片未见明显异常，Ｂ超提示下腹部少量积液，右下腹穿刺有少量淡血性液体。入院初步诊断为腹部外伤，弥漫性腹膜炎，腹部脏器损伤？急诊剖腹探察，发现居然是一例阑尾断裂，行阑尾切除！（术前讨论都没想到，非常少见，不知道大家碰到过多少） 我在中日友好医院进修时遇见一例，一个新加坡小学生，在学校同学拿一个小木棍打了他的肚子一下，出现腹痛，查体弥漫性腹莫炎，剖腹探查时阑尾破裂，的确少见。
两例我遇到的肠梗阻:1.老年女性,不完全性梗阻一周入院,当时查体我发现右腹股沟区一3X4CM包块,无压痛.向上级医生汇报,因急症入院是在周末,嘱保守,第二天症状加重,包块仍无压痛,予手术探察,为股疝嵌顿. 术后有感于老年人反应真是差.2.中年女性反复不全肠梗阻十四天,所有检查(血+影象学)正常,手术探察结果为鱼刺约4CM穿透近段空肠,局部肉芽增生粘连,回顾病史患者不能回忆出有鱼刺吞入.肠梗阻的病因复杂,有时术前明确的几率不大,手术的时机选择非常重要,该出手时就出手.免得贻误病情!
一位主任的亲戚半年前因结肠低度恶性GIST行切除后造瘘,此次入院回纳.无明显腹部不适,手术先将其结肠断端吻合,准备关腹时发现脾曲有一占位,是否为肾脏难判断,请泌尿外会诊,排除肾脏可能.后发现为贴近屈氏韧带近段空肠的肿快,考虑GIST.回顾病例术前有贫血,HB9.6,对于有恶性程度的GIST术前还是应做CT比较可靠.对于诊断明确的手术,探察时仍要小心谨慎,现实中这样的例子比比皆是:结肠肿瘤探察遗漏胃底部的肿快,etc!
女，26岁，腹痛腹胀一天，疼痛厉害，大汗淋漓，急诊接诊医师检查情况：T36.5℃，P100bpm，R20次/分，BP95/60mmHg，满腹压痛，以右下腹明显，反跳痛存在，血象22*109/L，腹透未见膈下游离气体，肠道积气积液不明显，初步考虑为急性阑尾炎，建议住院。患者拒绝。在急诊观察室行抗炎治疗。中途入厕时发生晕厥，检查血压80/40mmHg，当时考虑为体位性低血压，吸氧后好转。患者经抗炎后疼痛稍好转。本人次日巡查观察室，患者仍诉有右下腹痛、腹胀，追问患者病情及月经生产情况，追加检查尿早孕实验、尿常规、腹部B超。结果提示为尿早孕实验阳性，B超提示右侧宫外孕可能。急收妇科。跟踪病情，患者当日手术，术后诊断符合急诊最后诊断。
mmmyycc wrote:我遇见一病例现在当事医生还很郁闷,请大家提供高见:患者女性,27岁,两年前于某医院生孩子行会阴侧切,产后十天回家发现阴道有粪便溢出,妇产科医生诊断直肠阴道漏,给予清创缝合后瘘口不愈并发肛周感染,先后于某医院行两次手术修补瘘口瘘口,脓肿引流,未愈并出现高位复杂肛瘘,第三手术行直肠阴道瘘口清创未缝合,肛瘘切除高未缝合,低位敞开换药,术后已20天仍未愈,病人家属很急,拜托各路高手提供高见,代表当事医生表示感谢!!!!!!----------------------------此贴为专业交流，求助请在求助子版发贴！谢谢！！我认为现在只能先做乙状结肠造口，再引流，等漏张上，再关闭造口，我遇到过这种病例
找不到了,挥汗那1:一体表肿物打上麻药后找不到了,挥汗,为什末术前不做标记?用龙胆紫, 圆珠笔,甚或指甲盖. 2:"小"阑尾找不到了,挥汗,千万不要慌,找盲肠啊,升结肠啊,甚或回肠啊!3:"小“疝囊找不到了,挥汗,沉住气呀,顺着精索吧,甚或游离精索在它上面找,准中! 4找不到胃十二指肠动脉了,怎摸知道化疗泵过来了吗,别慌,肝固有应好找,向下寻之5肝内一小癌灶,术前定位六段,术中摸不到了,术中B超,切除该段,甚或带点五.七段,我想也只能这样了.
谈一点心得：1.腹部手术患者术前训练胸式咳嗽，尽量减少术后切口疼痛；2.部分患者术后给予雾化吸入以利排痰，不要等到咳痰困难时；3.术后估计数天不能进食者术前要灌肠或者服泻药，以防术后便秘；4.对于外科医生，不仅要学会手术怎么做，还要注意手术学中提到的并发症，要理解为什么会出现这个并发症，出现这个并发症后该怎么处理，以免术中手脚乱；我在做胰十二指肠切除时，曾有一例出现肠系膜上动脉横断，行两次端端吻合均不满意，最后行肠系膜上动脉主动脉端侧吻合满意，浪费了不少时间。
谈一个多年前的病历，患者，男，46岁，主因转移性右下腹痛6小时住院住院诊断：急性阑尾炎。急症行阑尾切除术，术中见阑尾轻度充血水肿，盆腔内可见稀薄脓液约200毫升，切除阑尾未继续探查，术后患者腹痛未缓解反而加重，再次探查为12指肠溃疡穿孔，行穿孔修补术后恢复可。经验教训：1，思路局限，满足阑尾炎诊断，对多年 胃病史忽视。2，术中对可疑情况未作进一步探查，单纯性阑尾炎不可能有那么多脓性渗出。如术中重视进行探查，二次手术可免。
患者 男 42岁 因刀次伤腹痛一小时入院.患者被军用刺刀从屁股直入三刀,在乡医院清创缝合后转来得,入院时一般情况可的,行剖腹探察,术中见 回肠洞穿两处,予以修补,留置导尿血性尿,探察膀胱见裂孔,,患者逐渐出现失血体征,伤口缝合处仍大量渗血,拆开后见喷射血流,探察右髂动脉破裂,修补缝合.这是一例较少见的刀刺复合伤,所幸术后恢复良好,两周后出院
XXX 男 27岁地中海贫血，巨脾面色苍白23年，加重伴茶色尿10天骨穿：溶血性贫血，血红蛋白电泳示HbH病，B超示：脾大，少量腹水行全麻下“脾切除术”手术要点：1、副脾有无。部分患者因副脾的存在复发。2、脾的分离。脾通过多种结构和周围组织联系。重要组织包括脾胃韧带、脾肾韧带、脾结肠韧带、脾外侧面的腹膜返折。3、脾蒂的处理。4、勿损伤胰腺。脾动脉在胰腺上缘，脾尾紧贴脾门处，术中注意不要损伤。手术记录1、&&术前留置胃管。作用：排空胃内容物，易于暴露和操作。2、&&左肋下切口（肋下两横指），正中可往上一点，尾端可向下稍呈L型，尾端翘向上侧，易于暴露脾。经过肌肉：腹直肌，侧面为腹外斜肌。3、&&开腹后，注意有无粘连，本例发现肝、脾与腹膜、膈肌有粘连，电刀分解。分离粘连后，探查各脏器，注意有无副脾。经过脾胃韧带无血管区，找寻胰腺上缘的脾动脉，7号线双重结扎，不切断。注意结扎时不可大力，部分患者动脉呈硬化改变，脆性增加，易扎断造成出血。此步骤起自体输血作用，还可使脾缩小，利于切除。结扎可见到的脾静脉。结扎胃短动静脉，分离腹膜返折、脾结肠韧带、脾肾韧带。结扎脾蒂，注意将血管进行分离后双重结扎，避免术后出血。4、&&胰腺。近脾门操作时注意勿损伤胰腺尾部，小心牵拉。胰腺损伤时使用U型缝合修补。脾切除后，利用周围大网膜组织覆盖。5、&&术后“善宁”抑制胰液分泌。
yanglc wrote:我是胃肠外科医生，在胃癌手术中医源性脾损伤的处理有一点心得，我均采用保脾性方法，首先纱布压迫，如无效果，采用脾脏绑扎的办法，也就是将胰腺被膜、脾胃韧带与脾肾韧带用7＃丝线做8字缝合，对损伤处给以捆绑，打结时要注意，松紧合适，必要时局部加用止血海绵，我用此方法处理26例病人无一例失败，供大家参考出现如此多的重复性错误,可见你在术中可能有操作不当的地方.本人在近60例胃癌术中并没有发生一次.只要操作规范完全可以避免.建议:胃癌手术探查后首先分离肝结肠韧带,十二指肠侧腹膜,脾结肠韧带.然后将脾脏向右内侧提起,用纱布垫垫起.这个步骤在部分资料中均有描述.没有这一步会造成:1.十二指肠降部无法提起,后方13.16组淋巴结无法清扫,造成不彻底.2.十二指肠与近端残胃或食管吻合有张力,只能选择BII吻合.3.分离脾胃韧带或胃结肠韧带时容易撕裂脾脏4.分离10.11组淋巴结时也会损伤脾脏.假如连横结肠系膜前层都没有分离,更无从谈清扫14.15组淋巴结.只是几点浅薄的分析,如有不当,请见谅.允许所有的外科医生出错,但决不允许自己出错.
谈一个我碰到的病人，某老太太，83岁，因突发腹痛3天入院，伴恶心、呕吐、腹泻，查体：神清，T:38.3℃,BP：124/79mmHg，HR：188次/分，R：28次/分，肺无殊，心律不齐，下腹部痛，偏右较重，无反跳痛及肌卫，血常规：WBC:8.2×109，N：83.2％，EKG:房颤伴快速心室律，左心室肥大伴ST-T改变，血K:3.1mmol/L,Na：132 mmol/L，以腹痛待查入院，考虑阑尾炎可能，但老太太年纪偏大，全身情况又较差，故予抗炎补液等保守治疗，并请心内科会诊，予西地兰0.2mg肌注，后心率降为140次/分左右，凌晨2点突然出现点头样呼吸，呼之不应，心监BP：110/102mmHg，但手法测不出，紧急抢救无效，死亡。考虑急性阑尾炎伴感染性休克有没有可能，或者急性心衰？
记得上次有个手术,患者是在院外做了一个胆肠吻合术,术后再次出现结石.这次入我院再次取石.当时我们取的是右肋下斜切口,结果,当我们刚打开腹膜的时候,发现我们已经把小肠打开了.其中我们的操作都很正规.认真解剖才发现它是胆肠吻合的空肠断端缝合在腹壁肌层,方便再次手术.这次的经验教训是1.术前未做B 超,断端有钛夹,可明确.2.未问清术式,很多细节忽视了.
—阑尾炎病人上午在村卫生所输液，下午到乡卫生院输液，晚上来市医院输液并手术。术后耳聋。三级医院连用庆大。事过20余年，虽非当事者，仍心有余悸。
病人 女 65岁 反复上腹部疼痛20年,加重3天; 无发热,无黄胆.血象,血生化 无阳性发现. 术前彩超提示 胆囊萎缩 肝内外胆管无扩张,胆道ECT: 胆总管下端不完全梗阻术前诊断为 慢性胆囊炎 ,胆总管下端狭窄手术中见胆囊缩小,提起胆囊行逆行切除,见Hartmann袋宽,胆囊管增宽约1.3cm 切断胆囊管,自肝胆囊床电切胆囊,感觉胆囊在肝内生长较深,出血多,再切切破,流出清亮胆汁,切下胆囊后见肝创面显露胆管开口流出胆汁,第一感觉右肝管侧壁切开, 复查切下胆囊,有上下两个开口,中间管道相通,感觉是胆总管,长度约为3.0cm, 回头探察下端的切断胆囊管残端,敞开结扎丝线,自开口向下入8F胆道探子,顺利向下入10cm 赫然是胆总管, 但下端狭窄. 事实明了,胆囊萎缩如** 拇指末节大小 起初所见的 Hartmann袋宽,胆囊管增宽约1.3cm 既是胆总管, 上端开口为肝总管,到左右肝管分叉处仅有1.5cm,到此时一家人有个傻眼的时间段, 继续探察下端仍然不通,考虑下端狭窄, 已切除胆管太多无法对端缝合重建. 最终选择了肝管空肠的Roux-en-y 吻合.教训: 术前彩超师仅报告胆囊萎缩,但是具体大小没有作提示,并报告胆总管不扩张. 术者术前过于自信术中探察, 同时忽视了胆道ECT检查结果,过分相信既往经验既是胆道ECT提示狭窄的病例,探察扩张后同样通畅. 并不十分认可胆总管下端狭窄的诊断. 所幸的是胆管确实狭窄,探察不通, Roux-en-y 的选择也算有据可依. 对胆道疾患的术前检查管床医生最好在术前和超声医师有个共同会诊的过程详细的追查你自己需要的信息,按照循证医学,对检查的阳性结果不可轻视,做的诊断和处理都要有据可依.
补充,上述病人2年前在外院做过十二指肠乳头肌切开取石,现狭窄考虑为纤维瘢痕性,即使十二指肠乳头切开成形恐有再次狭窄的可能.
看了大家那么多的经验与教训，我也想说说我在硕士阶段碰到的一例阑尾炎。一位六十多岁的老年男性，因右下腹痛10余天入院（具体不记得了），因为是教授的朋友的熟人，教授看过病人，直接送到手术室，我在手术室接的病人：腹肌紧张，右下腹压痛明显。硬外麻醉。我和住院总采用腹正中探查切口，切开皮肤、皮下，见有脓液从肌肉间渗出来，轻轻用手撑开肌肉，发现大量脓液涌出，恶臭！用吸引器吸出大量脓液，伸手探查（应该是在腹膜外脂肪层）：脓腔一直向右侧延伸至脊柱旁（双手可以轻松放入）。麻醉师回忆患者右侧背部是明显比左侧肿胀。（小心呀！）用500ml 双氧水倒入浸泡。请示教授后，继续切开腹膜探查：腹腔脓液不多，肝周有一些脓苔；腹膜后阑尾化脓穿孔，由于时间长脓液因压力而渗入腹腔。后来切除阑尾。腹壁放上下两条大号思华龙冲洗引流，不断有大量絮状坏死物冲出，伤口一直未能愈合，后进过两次清创，近2个多月才长好。这个病人好采没有出现颅内感染（硬外带入！）。老年人的阑尾症状不重，患者可能拖很久才就医，术前没有考虑到腹壁肌间脓腔形成，用全麻安全一点！
我也来讲讲在急诊碰到的一个病人:病人 男 58岁 因车祸致全身多处外伤3小时入院的病人; 体格检查:左侧肢体及左腹部可见明显的外伤!当时第一感觉是内脏损伤或破裂!急诊X线片是左肱骨左股骨多发骨折左第7-10肋骨骨折;急诊B超提示 脾肾夹角初可见少量积液术前诊断为 1. 左肱骨左股骨多发骨折2. 左第7-10肋骨骨折3.腹部闭合性伤:脾脏破裂?这个病人虽然有 怀疑脾脏破裂,但是急诊B超不支持,而左肱骨左股骨多发骨折很明确,故让其住进骨科,但是后来病人血压很不平稳,一度出现休克的征象,因为股骨多发骨折,故也没有重视,但是经过2天补液等对症治疗一直未见好转!骨科请普外会诊后建议复查B超以及完善CT,发现脾窝处未见脾脏!于是行剖腹探查,手术中见膈肌破裂,脾脏疝入左侧胸腔,遂请胸外科上台完成手术!教训:1.术前急诊B超仅报告脾肾夹角初可见少量积液术者所以就不再怀疑脾脏破裂的可能性!经验:腹部外伤的 病人应该动态B超观察!2. 腹部外伤的 病人及时的剖腹探查是十分重要的!
我是普外一小兵.对于nkcell 战友的问提,说两句.我们这对诊断不是十分明确的病例,行腔镜探查术.腔镜不仅是微创手术的工具,也是诊断的好武器.今天我们收了个腹部碾压伤患者,因失血性休克急诊医生直接送手术室,腔镜探查示后腹膜巨大血肿,肝脾胃肠未见异常,置腹腔皮管引流于盆腔.继而避免盲目取切口造成的创伤.
胆管损伤的经验相对比较理论化，其实很多胆道再次手术病例，连解剖游离胆管都非常困难。
胆管损伤的经验相对比较理论化，其实很多胆道再次手术病例，连解剖游离胆管都非常困难。
一天我值班,急诊按上消化道穿孔收来,一男性病人,51岁,主因腹痛10小时入院查体:触腹绝对的板状,但压痛不明显,也无反跳痛,肠鸣音正常,穿孔诊断有点可疑,准备暂按穿孔观察处理,一转身,脑海中猛的想起前几年一类似病人,回身继续,让病人张嘴,张开一点点,明显的张口困难!再问最近受过伤吗?说四天前脚趾受过伤,当时流了不少血,未行特殊处理,未肌注TAT,好的,原来是破伤风,差点误事,板状腹是腹肌抽搐紧张的缘故,此时他的颈部.四肢都是紧张发硬的,所以我觉得胃或十二指肠穿孔的鉴别诊断应该有破伤风,再一想,全面的查体多么重要哇!
谈一个外伤处理的经历吧！也是一日值班，来一颈部外伤的病人，本组得到一个经治医生也是本院医生先接诊了病人，探查了伤口，说是没什莫大事，我当时看了一下，创口位于左侧锁骨上方，添塞了大量纱布，病人一般状态也挺好的，便没有再探查伤口 ，直接推手术室清创缝合，也没备血；等上了台清创时发现大量新鲜血涌出，立即压迫止血，此时才发现创口位置在左胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间，考虑是颈内静脉破裂出血，但是一边压迫止血，以便备血。改麻醉，向家属重新交待病情，搞得很被动；等一切准备就绪仔细探查后才发现颈内静脉居然是断了，好在经全力抢救患者活了，很奇怪为什莫当时在病房探查没有出血，甚至开始清创时也没有出血，如果不是想仔细探查一下而扩了切口，只是简单的缝合了可就出大事了！经过了这个病例，我想大家都应该提高警惕1、颈部损伤不要轻视；2、外伤探查一定仔细；3、外伤手术一定要充分估计伤情，做好充分准备，所有可能性向家属做充分的交待。
我也来谈一下我遇到的一例不多见的“巨型阑尾”中年男性，转移性右下腹痛2天余入院，伴恶心，高热。急症手术。术中探查：于右结肠旁沟见一直径9cm包块，呈囊性，囊壁色暗，有点坏死，再探查，发现该包块与一看似肠子的结构连在一起，且上边有一穿孔，有脓液溢出，再沿此结构探查，到了回盲部。经过我老师的仔细探查，确认这就是阑尾，该阑尾直径6cm，长约12cm，头部肿大呈球形，体部穿孔。这是我见到的最大的阑尾，就像一段肠子，所以我觉得手术要遵循客观规律，相信你所看到的。一点浅见，各位大虾不要笑我啊
我应该多到这儿看看.
说说上个急诊班的一个典型误诊吧。男，55岁，右腹股沟可复性包块40年，不能还纳4h急诊来院。我们科的一个副主任医师看后说是腹股沟嵌顿性疝，立即给予手法复位，大概半个多小时没复上去，说急诊手术。我就立即简单问了一下病史，也看了一下腹股沟部的包块，的确在阴囊里。手术是我和老总上的。在手术室我检查了一下睾丸，两侧都在（我还是有亲自检查病人的习惯的）。打开提睾肌后找不到疝囊！然后发现阴囊里的包块与内环没关系！原来是鞘膜积液！只是鞘状突未闭，是交通性鞘膜积液。但鞘状突与睾丸鞘膜囊不相通，所以能摸到睾丸。由于某种原因鞘状突暂时闭合，所以阴囊内包块不缩小！真是汗啊！整个的病史和体检都符合疝！我在想，如果做个透光试验或B超就什么都清楚了。
初来看看看看，看看
我也来说一个病例，患者慢性胆囊炎病人，入院后行腹腔镜胆囊切除术，由于炎症不重，引流管放置两天就拔了。患者恢复良好。术后第五天患者未拆线回家休息了，但是晚上十一电钟打120又急诊入院。入院后查体满腹压痛反跳痛明显，怀疑急腹症。止痛治疗后急诊行腹部B超检查未发现腹腔积液等异常表现，考虑患者术后第五天，患者胆瘘可能性不大，暂按急性胃肠炎给与消炎，止酸对症治疗。效果不好，复查B超发现胆囊窝，肝肾间隙及右髂窝有积液。B超引导下穿刺右髂窝，吸引出胆汁约一百毫升，同时发现胆囊窝及肝肾间隙积液减少，说明二者相通，遂放置引流。家属不理解，主任解释是胆囊床可能存在弥散胆管。家属说是医疗事故吵闹不休。引流半个月复查B超积液消失，无引流液，拔管回家。费用也不交。本病例教训是:1.胆囊手术可能出现胆瘘，这一点一定要向家属讲明。虽然胆瘘发生率不高，但一定要有这个意识。2.手术当中一定要操作细致,尽量避免.3.当然象这例迟发性胆瘘并不多见.我们要想到一些解剖变异的情况.
也来抛一块砖。接诊过一位胃癌患者，60岁女性，胃窦癌诊断明确。询问病史时，病人本人陈述曾行过胆囊切除术。查体可见右肋缘下斜切口长约10cm。术中：见肿瘤位于胃窦前壁，可是在清扫过程中麻烦来了，在清扫肝十二指肠韧带时，怎么也理不清头绪，粘连较重，分粘的过程中，发现胆汁出来了，探条一探，这里居然有一个胆肠吻合，原来患者既往行的是胆囊切除，胆肠吻合术！以后的程序就不多说了。我想提醒大家的是：一定要详细的询问病史，最好有原始资料。我们接诊的相当的一部分病人来自农村，他们有时对自己的病史很模糊，所以我们不可以轻信其陈述，俗话说得好：白纸黑字最是放心。拿这个病人来说，如果没有发现胆肠吻合，将会导致一场灾难性的后果，胆汁瘘不提，就是形成消化道环路，也会让你很头晕。
也来说一个急诊病人,女,37岁.因上腹部疼痛5小时入院,较剧烈,伴呕吐胃内容物,无发热.查体:上腹部轻度肌卫,压痛,下腹部软,轻度压痛,腹透报告有右膈下游离气体,血常规未见明显异常.入院诊断为腹痛待查 上消化道穿孔?予以禁食,抗感染,对症治疗.下午疼痛加剧,再次立位腹部平片报告有右膈下游离气体,经大家讨论决定手术探查.术中发现胃,十二指肠,胆囊,胰腺均无异常,肝脏整体向后转位,无其它异常.横结肠较长,积气扩张,部分横结肠位于右膈下,术中再次查看腹部平片见右膈下游离气体为腊肠型.考虑右膈下游离气体为横结肠内气体,术中诊断胃痉孪而关腹.本例教训:1盲目相信腹透及腹部平片报告,未与病史结合考虑,本例病人无发热,血常规未见明显异常,无板状腹等明显腹膜炎表现.2对膈下游离气体的新月形特点未掌握.
我是新手,不知怎么法帖啊..我们有一个会阴部血管瘤的小女孩,手术后切口总是不愈合,都不知道该怎么办了,哎...
我们曾经遇到过一位胃窦部异位胰腺的病人,我刚写了一个病例报告.如下:胃窦部异位胰腺误诊1例报告患者女,64岁.因上腹部饱胀不适一个月，明显消瘦一周入院.患者一个月前无明显诱因感进食后上腹部饱胀不适，无腹部疼部，无返酸嗳气，恶心等不适，休息后不适感自行消失。后反复发作上述症状，无规律性，近一周来感症状较重，伴明显消瘦.患者无发热、饮食、睡眠欠佳，无胸闷、心慌、大小便异常。查体：无明显阳性体征。查胃镜示：胃底粘膜光滑，黏液湖略浑浊，倒镜未见异常。胃窦：粘膜红白相间，红相为主，前壁见一隆起，约3cm*4cm*1cm。顶端有约0.5 cm *0.5cm糜烂灶，隆起位粘膜下肿物，表面粘膜光滑。超声内镜：胃镜所见：胃窦前壁可见一2..3 cm *1.8cm半球形隆起，中央有小糜烂，有粘膜桥形成。超声所见：病灶处可见低回声团快，呈椭圆形，向腔内外突出，边界清楚，内部回声均匀，起源于肌层。术前诊断为:胃窦部占位,胃间质瘤。行远端胃大步切除术＋毕I式胃肠吻合术。术中探查见胃窦部，小弯侧一3cm*2cm*2cm 肿块。质硬，边缘不清，侵及浆膜，周围淋巴结不肿大。术后病理检查检查结果示:大体所见：胃窦前壁及小弯侧粘膜下一囊实性肿块大下约：2.5cm*2cm*1.5cm 囊内含水样物，实质区灰红色，质稍硬，肿块表面胃粘膜见一凹陷，大小约1cm*0.2cm，吻合圈2枚，直径1cm和1.2cm.病理诊断：1胃肌层内见异位胰腺组织伴胰腺导管囊性扩张和纤维结蒂组织反应性增生。2胃粘膜示中度慢性浅表性胃炎伴淋巴滤泡形成3慢性12指肠炎。1 异位胰腺一般情况1.1 定义及病因异位胰腺被定义[1]为胰腺组织在其正常位置外被发现，并且同胰腺没有任何的解剖和血管的联系。其也可被称为多余胰腺，异位的，脱离正轨的，或者副胰。异位胰腺的病因学尚不明确。可能是在胎儿期[2]，前肠的转动和背侧和腹侧部胰腺组织的融合过程中，小部分组织由胰腺分离，然后在异常位置生长。1.2 好发位置及形态异位胰腺最常见于[3]十二指肠(尤其是第二段)和胃,其余依次为空肠，回肠,梅克尔憩室胃和肠管的憩室,胆囊及胆管和其他部肠壁局部。以黏膜下层为主,再依次为肌层及浆膜下层。肉眼观异位胰腺与正常胰腺相似,没有包膜,不能剥离,为质硬、黄色、分叶状结节, 与周围组织分界清楚。一般内镜下表现为半球型或息肉样隆起,表面有脐状凹陷或导管开口,病变区黏膜与周围黏膜颜色、光滑度无明显区别。 1.3 临床症状胰腺的各种病理改变均可发生于异位胰腺组织,包括急性胰腺炎,各种内分泌性胰腺肿瘤。发生于胃的异位胰腺可导致出血、溃疡或幽门梗阻。Armstrong等人[4]发现其症状和胃部异位胰腺组织的大小有关并且提出大小超过1.5cm的病灶需要被临床重视。并且位于粘膜面的并在会更容易使患者产生临床症状。然而大多数异位胰腺病人无临床症状,不易被发现,往往在体检中无意发现。2 误诊原因分析（1）对本病的认识不足，由于本病比较少见，出现类似症状首先考虑临床常见病。（2）超声内镜诊断本病例为起源于基层的间质瘤。由于病灶起源于基层并且该患者临床症状符合间质瘤引起的症状表现再加上超声内镜对诊断间质瘤的高灵敏度，故首先考虑诊断为间质瘤。3 如何有效的防治误诊相对于其他的胃部肿瘤，异位胰腺诊断比较困难。常规的检查笔者认为只要有胃镜就够了。关键是当遇到胃部有粘膜外的肿块时，我们要考虑异位胰腺的诊断，或者将其考虑为鉴别诊断，并且在手术期间的快速活检可以避免更大范围的外科手术治疗。screen.width-333)this.width=screen.width-333" width=410 height=310 title="Click to iew full 胃窦1.jpg (410 X 310)" border=0 align=absmiddle&
还有胃镜和超声胃镜的图像screen.width-333)this.width=screen.width-333" width=396 height=304 title="Click to iew full 胃窦2.jpg (396 X 304)" border=0 align=absmiddle&
超声胃镜的图像screen.width-333)this.width=screen.width-333" width=470 height=402 title="Click to iew full 超1.jpg (470 X 402)" border=0 align=absmiddle&
还有胃镜和超声胃镜的图像screen.width-333)this.width=screen.width-333" width=464 height=402 title="Click to iew full 超2.jpg (464 X 402)" border=0 align=absmiddle&
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腹部外科医生常常正如我导师说的：如履薄冰，如临深渊。我做普外科医生已经15年了，见过了许多意外：有小儿疝气把膀胱当作疝囊的打开的，有化脓性阑尾炎把结肠脂肪垂当作阑尾切除的，也有刀刺伤把胃前壁刀口修补而忘了后壁的，有脾破裂单纯切脾而不探查肠道的。总之阑尾手术必须要确定是阑尾，如果怀疑必须切开阑尾仔细辨认，有时化脓性阑尾炎，右下腹粘连成块，剥开一块脂肪垂当作阑尾切除，结果切口经久不愈，半年后再次进去探查，才知道阑尾没有切除！疝气手术术前必须告诉病人要解小便，尤其是小孩！所谓剖腹探查就是从喷门到直肠及整个腹腔脏器必须仔细探查！
我在几年前见到一个病人，是个小孩子，腹疼待查。各种检查手段都不能明示是何种疾病，最后在一次查房中听说其曾与小孩在一起用竹棍打斗，提示有可能是竹刺扎入肌肉，只做了一个局部的小手术，而避免了剖腹探察。指征不明，不能随便手术！
这样的好贴为什么不置顶呢!
见过一例，被枪击中左胸部，急诊拍胸片后即送上手术台，但胸片未见子弹头。手术探查见胃和肝穿通伤，腹腔大量积血。
患者，男性，79岁，主因“右下腹痛32小时”入院。入院时查体：体温：38.6度，心肺未见异常，腹略膨隆，右下腹饱满，未见为肠型及蠕动波，右下腹固定压痛，伴轻度反跳痛及肌紧张，未及明显包块，扣鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。血象及中性百分比均升高。考虑急性阑尾炎。并拟行阑尾切除术。术中见阑尾位于盲肠后位，长6厘米，直径1.5厘米，暗红色，质硬，与肠壁粘连，充血，水肿，未化脓。周围血性腹水约200毫升。自己觉得血性腹水有些蹊跷，请主任上台指导：决定以右侧经腹直肌切口剖腹探查。术中见广泛肠壁均有大小0.2-0.5厘米硬结，结肠脾曲可及一3*4*4厘米肿块，考虑结肠脾曲恶性肿瘤腹腔广泛转移，考虑无根治手术机会，行肠系膜结节及阑尾切除送病理。病理汇报：结肠腺癌阑尾转移癌肠系膜淋巴结转移。
我以前实习事碰到一个病例,希望各位老师指点.那是内科转过来的一个病人已经70Y,意识有点模糊,即往有胃溃疡病史,经内科治疗4天无效,病情加重,转到外科;查体腹部压通.反跳痛.其他的不记得了.行急症手术,当时老师下的诊断是"胃.十二指肠穿孔"行正中切口.探查发现胃.十二指肠无异常,可是有腹膜炎体征,遂延长切口,最后在乙转结肠发现一2CM东西的穿孔.行"乙状结肠造瘘".想请问一下大家,怎样在术前诊断这样病人,其他部位的穿孔.感觉这次腹部切口过长,完全是因为术前的诊断不对.要上学去了,希望有人赐教
也介绍介一例：患者行脑室腹膜腔分流术后，10余天，发热，右下腹痛。普外医生考虑急性阑尾炎行手术。术中发现腹腔有渗液，阑尾浆膜充血呈炎性表现。脑室引流管位于阑尾处。切除阑尾，将脑室引流管置于左下腹。术后阑尾病理为：阑尾浆膜炎症，粘膜正常。术后病人高热不退，加强加大抗生素治疗无效。术后第7天因小肠梗阻再次手术。发现左下腹脑室引流管周肠管粘连小肿，腹膜炎症明显。松解粘连，拔出脑室引流管。术后病人一度出现脑膜刺激症，抗炎后好转。腹部情况痊癒出院。 教训：1，脑室引流管不应掉到右下腹，下次放时要注意固定于膈下。。2，阑尾炎诊断不成立，阑尾浆膜的炎症仅是腹膜炎的一部分。腹膜炎原因不清。阑尾炎病理是由粘膜开始发生的。3，手术切除阑尾后，应将脑室引流管拔除。因为腹腔内为炎症，引流管只能作为感染的异物，成为感染源。也易至脑膜的逆行感染。
刚毕业那年 来了一个打架病人 背后一刀 头上两个伤口正出血 扶入门诊 口里还骂人 我用手指探了探背后刀口两指节深 便先缝好头皮伤口准备 缝背部伤口时 我再次探查手指全进去了 感觉不到底 觉的有组织随呼吸上下动 我心理没了底准备去做B超 这时病人还要去打架 要爬起来三四个人压不住 不到半分钟病人说胸闷 没一分钟死了 抢救无用 第二天法医打开肚子 刀从脾门进去 别的没有事 后来我想如果不挣扎那半分钟他应该能抢救过来 ------------------看来外伤病人静卧很重要
也说一例罕见病例，患者以转移性右下腹疼痛就诊，查体及各项辅助检查均支持急性阑尾炎，有腹膜炎，急诊手术，术中见阑尾轻度充血，腹腔内有稀薄脓汁，与体征不符，探查末端回肠无异常，游离回盲部，于盲肠后方发现一条索状肿物，10.0×1.5cm，有脓苔，中段穿孔，术中证实双阑尾畸形，一并切除后痊愈。体会：世界之大，无奇不有。小心谨慎，万无一失。_______________________鼓励新人！—— zwqql
小肠平滑肌瘤慢性出血女性36岁,主诉一周来隐隐腹痛,无其他不适应感觉,查体除脐周有不固定压痛外无特殊发现,实验室及其他捡验也无特别发现,病人连续多次门诊也无特别发现,患者感腹部胀的感觉有所加重,病人被收入院,查腹部脐周有不固定压痛,并有轻微反跳痛决定手术,探查发现为空肠2*4cm平滑肌瘤有小的渗血,腹腔内有约500cc血,小肠肿瘤隐蔽,症状不典型,应当想到它存在的可能.
上面有一同仁把乙状结肠看成了盲肠,我有一病人右半结肠游离被我看成了乙状结肠,兰尾找不到了.
07年还没人接着写，我来带个头吧。把我见过、看过、听过的一些经验教训说一说，别人引以为戒啊。第一例：妇科手术遗留纱布。发生在我实习的时候，距今十几年了。具体什么手术都记不清了，患者做完第一次手术以后，十几年间，月经紊乱，量小，但出血不止。患者有严重的贫血，头晕，心慌，影响正常工作和生活，后诊断为子宫肌瘤，二次术中发现纱布包裹在子宫壁里。可能是互相保护吧，也没有和病人说。不知道像这种情况，大家要常规告知患者吗？（注：两次手术非一家医院）第二例:乳癌手术遗留纱布。从别人那里听来的一个教训：双侧乳腺癌改良根治，马上就做完了，主治医生就下台洗澡去了，只留下进修医生缝合皮肤。患者回去后，有一侧伤口怎么也长不上，化脓、发烧，痛苦万分。后来发现，伤口里面留了一块纱布。患者马上打电话把那位主治医叫过去了，这时已经过了好几个月，那位进修医生已经结束进修回去了。患者及其家属恼怒地说，“八万，少一个子，咱们焦点访谈见！”主治医没办法，从早到晚，陪了八个多小时，好话说尽，最后赔偿了一万，算是了事。第三例：普外手术遗留纱布。同事处听来：普外手术结束后，伤口老也长不上，渗出多，每日换药。有一天换着换着，从伤口里拎出一块纱布！而家属就在旁边！劈手夺了去！告到主任处，主任大怒：怎么能让家属把罪证拿走... ...教训：事情虽然发生在别人头上，但是我们一定要引以为戒。1、再小的手术，万不可掉以轻心，对病人负责，也是对自己负责，再怎么小心都不为过。养成常规清点两遍的好习惯。2、给病人换药的时候，最好到换药室，不要让家属在场。3、换药的时候，帽子口罩要带好，因为有一个伤口感染的患者，告医院时说：你们的医生给我换药，我都能感觉到他的气喷到我伤口上，能不感染？第四例：小切口胆囊出现综合症我的大学同学，手术比我好得多。切胆囊，切口也就1.5cm，做了很多，没出什么事，有一次一个患者术后老是不舒服，反复检查无异常。考虑为胆道术后综合症。病人不高兴了，说：看别人的伤口，有4－5cm，为什么我的就那么短?手术肯定看不清，没做好。我的同学很是被动。教训：对手术切口的要求，不能牺牲良好的暴露和便利的操作，来追求小切口。口子大些，手术很成功，没人会说你什么？口子小，一旦有事，患者不会认你帐的。切记！第五例：大切口探查青年女性，考虑乙状结肠癌。主刀医生上来就一个大口子，大概20cm，准备根治，但是探查一看：腹腔转移得一塌糊涂，根本没有机会，作了造瘘完事。教训：探查切口，可以先开小一点，够探查即可，必要时再上下延长不迟。否则开大了没用，徒然增加损伤，牺牲美观。自评：以上两例都是关于手术切口的长短选择，但是一长一短。普外临床博大精深，具体情况要具体分析，不能千篇一律。第六例：巨大胆囊误诊为阑尾炎右下腹痛，压痛。按照阑尾炎行手术，术中打开一看，阑尾没事，大量胆汁性渗出积聚在右下腹。重新开口，见胆囊肿大得像一只茄子，壁很薄，胆汁渗出不断。切胆囊后完事。教训：此例为亲身经历，怀疑阑尾炎者，要常规排除胆结石。还有胃穿孔、胰腺炎、妇科疾病等等。第七例：腹股沟疝，探查疝囊，打开膀胱青年男性，因右斜疝行手术治疗。术中疝囊不好找，术者提起一处，打开，不是，再提起一处，打开，还不像。最后打开一处，有液体流出，助手提醒：不会是膀胱吧？术者说：咋可能呢？分明是鞘膜积液。还骂我：***连鞘膜积液都没搞清，哪是疝气嘛。我当时是个刚毕业分到基层的“小鸟”级人物，只好忍气吞声地说：要不下个尿管看看？另一个助手也这样说。术者勉强同意了。结果导尿一看？从“疝囊”里出来了！术者再也不骂我了。闷着头做完手术。教训：对于腹股沟疝的患者，嘱其排空膀胱再上手术台，或者干脆下个尿管，是稳妥的选择。再就是：在台上不能独断专行，要肯于接受下级医生的意见，集思广益，目的都是为了患者。好了，类似经验教训还有好多，如果有人鼓励，以后再接着说吧。
得到版主加分鼓励，信心大增，再来介绍几例：第八例：胆囊切除，干净利索，但是... ...别处听来：做胆囊切除，术前B超提示胆总管正常，半个小时切完胆囊，直接关腹。术后患者梗黄，一做ERCP，胆管下端癌，患者短时间内又得接受手术治疗。患者告到医院，又是道歉，又是赔钱，好不被动。教训：胆囊切除是小手术，但是很多人会翻跟头。应该养成仔细探查的习惯。影像学检查毕竟是推断，而术中眼能看得见、手能摸的着，为什么不看一下呢？第九例：长长的胆囊管... ...也是胆囊切除术。术中解剖胆囊管，5cm了，还没有尽头，和胆总管挨得很紧，再分下去，会伤了胆总管的。怎么办？正在没着落，不知什么时候老主任站在身后，他看了看，说了一句话：“你把胆总管打开探查一下”。声音并不大，但一句话好似醍醐灌顶，从梦中惊醒一般。做了胆总管探查，一会儿手术就结束了。经验：遇到怀疑Mirrizzi综合症者，如果难做，不妨探查胆总管。既减少了难度，又不易损伤。第十例：要命的Rh（－）血。从他处听来：剖腹产病人。术中子宫大出血，术前没有配血，术中紧急配，一查Rh（－），短时间很难配到。只有少量。埋头止血，但没有效果。结果母子双亡，惨剧。对病人、对其家属、对医生本人，都是惨剧。病人带着没有出世的孩子去了、家属痛失娇妻爱子、医生赔钱无数，又毁了名誉。怎一个惨字了得！深刻教训：1、大一点的手术，一定要配血，哪怕术中用不着，只不过花点配血的钱，但是一旦想用了没有，后果不堪设想；2、像本例这种情况，应该果断做子宫切除，止血，然后剖开子宫产下婴儿。保全两条人命。起码保住母亲。当然，这是事后诸葛亮了。第十一例：可怕的胆瘘... ...此例为亲身经历：T管探查的病人，术后患者不小心将T管拔掉，发生胆瘘，很快有胆汁性腹膜炎，感染性休克，二次术中探查，见胆汁腐蚀严重，穿透后腹膜，一直顺结肠旁沟，延伸到大腿间隙。患者终因感染太重而丧命。教训：一定要保护好T管，它有时候就是生命之管。第十二例：先救不出声的。主任的亲身经历：一次因车祸送来了两个病人，一个满身是血，痛得哇哇大叫：“医生，快来救我啊”。大家的目光都被他吸引了。等忙乎了半天，才想起来，一起送来的还有一个病人：脸色惨白，汗流不止，声音也很微弱。一查，截瘫、脾破裂。赶快抢救，总算没出什么大事。主任经常说起这件事：先救不出声的，后就大叫大嚷的。好了，今天就讲这些吧。第十三例：右腹股沟疝、阑尾炎，误扎右侧髂血管！今日收治的一位中年女性，在外院做右斜疝，同时行阑尾切除术。术后右下肢肿胀、疼痛10小时，由该院院长陪同前来。B超显示右髂外动静脉血栓形成，腹股沟上方髂血管血流停滞。先行下腔静脉滤器置入。后急诊探查：见髂外动静脉于腹股沟韧带上方结扎，周围有较多凝血块。由于时间较短，行动静脉修补（大概有近十个针眼），动脉切开，Forgarty导管取栓。静脉切开，准备取栓时，我们主任说了，静脉不用取，可以挤压一下右下肢，结果把小腿、大腿一起挤了挤，从髂外静脉切开处突辘辘出来了一大堆血栓。随即鲜血直冒。将切口妥善缝合。清洗，关闭。术中注意肝素化操作，血管无创操作。拟明日开始正规溶栓治疗。经验教训：1、疝气手术和阑尾手术属于不同的类别，应该分别进行；2、熟悉局部解剖，防止术中误伤；3、一旦发现有误伤，应及时处理，处理不了转送上级医院，本例即是如此，避免了严重后果；4、静脉血栓，术中挤压腿部为很好的方法，也使我们对步行对于下肢静脉回流的帮助有了深刻认识。5、动静脉血栓，早期切开取栓者，效果较好。
"的大学同学，手术比我好得多。切胆囊，切口也就1.5cm，做了很多，没出什么事，有一次一个患者术后老是不舒服，反复检查无异常。考虑为胆道术后综合症。病人不高兴了，说：看别人的伤口，有4－5cm，为什么我的就那么短?手术肯定看不清，没做好。我的同学很是被动。"lygwyt说的同学好厉害啊，1.5cm做阑尾都算小的了，做胆囊？总觉得不可能。我们医院MC做得在当地也算首屈一指了，那也得3-4cm。1.5cm太小了吧，根本没法下得进去手啊，术中若有胆管结石也没法搞清楚了。斑竹你说呢
我也说一个我的病人是我刚上班的第2年,一个急诊车祸外伤的女病人.来的时候就已经昏迷,瞳孔不等大,CT 脑挫裂伤,硬膜下血肿,诊断明确,就安排急诊手术,上了台一看,麻烦了,还有臀部的外伤,合并开放性髂骨骨折,当时一想麻烦大了,赶紧和病人家属交代,手术后病人昏迷了几天总算醒了,还好病人家属比较理解,没有找事,后来一想 ,病人除了头外伤,还可能合并失血性休克,要是病人死了,麻烦就大了.所以我总结,外伤昏迷的病人,查体一定要仔细,要把衣服脱光,宁可麻烦点,也不要出问题,大家把发生过医疗事故的也都发上来 大家借鉴交流.
我也来说一个，进修时碰见的．　　患者左上腹刀刺伤，急诊科通知会诊，去后见患者已行胸腔闭式引流，引流量不多，腹部ｃｔ示脾周积液，老总简单查体后考虑胸腹联合伤，急诊剖腹探查，结果术中把腹腔翻了遍也没发现问题，我顺便看了一眼闭式引流瓶，有鲜血800ｍｌ（才1ｈ）！急请胸外科会诊，作剖胸探查，发现膈肌损伤出血，余无异常．教训：1：查体不仔细2：未作腹穿3：看片不仔细，脾周积液其实是胸腔积液
记得是约10年前了，半夜，急诊收治全腹腹膜炎病人，30多岁,男性，全身情况好，剖腹探查。所见：腹腔无明显积液，胰头部扪及6X4cm质硬包块。因晚上，无法冰冻，直观判断：胰头癌。腹膜炎可能是肿瘤溃破，有少量胰液外漏所致。没有想很多，就施行了急诊胰十二指肠切除。术后剖开检查标本，傻了：胰头厚壁脓肿，壁厚约1.5cm，腔很小（脓肿溃破），内见一根约5X2mm鱼骨。真像大白！肠子都悔青了。好在是那个年代，患者无并发症，痊愈出院。可内心所受的谴责，现在也挥之不去。现在，在作出较大抉择之前，先问：自己的脑子又没进水。
一年前的夜班，我收治了一位老年急诊病人，述腹痛、时有躁动，查体不太配合。斜疝病史多年。查体见：疝内容物嵌顿于左侧，降入阴囊，张力大，触痛。很典型，诊断为嵌顿疝，急诊行疝内容物还纳、疝修补术。术后第一天患者自述仍腹痛，和术前的腹痛很相似，但无明显的腹膜炎，上级医生怀疑可能有肠坏死，但我很自信，因为我探查了足够长的肠管。观察到第二天患者的腹痛越来越重，而且以右上腹、剑下为重，躁动、血压有下降的趋势。急查腹部彩超，见胆囊明显肿大，张力高，诊断为急性胆囊炎。急诊行胆囊切除术。术后恢复顺利，痊愈出院。经过与患者沟通，患者没有什么意见，但事后回想起来，觉得自己初次看病人问病史、查体都不细致，想当然。这位患者是胆囊炎复发引起腹痛，腹压增高，进而引起斜疝嵌顿。如果当时认真一点，胆囊炎可能不会漏诊，也许还是做两次手术，但不会那么被动了！
与myhcsh战友相似的病例年前一个夜班收了一个车祸男病人,头部外伤.病人头皮裂伤,满脸血,浅昏迷,CT蛛网膜下腔出血.准备清创,感觉病人左腿看着不舒服,伸手一摸,乖乖,大腿好粗啊,动一下,股骨骨折了,赶快请骨科会诊.真不知急诊的那位大夫?顾头不顾脚.教训:车祸得病人千万要全面查体,昏迷的也一样,否则就是给自己找麻烦.
我有一惨痛教训病例，病人今天刚死去。一个69岁婆婆因腹胀痛三天入院，入院后腹轻度胀，右侧腹有压痛。腹部平片有一小液平。右侧腹股沟区可触及一鸭蛋大小肿块，不能还纳腹腔。考虑崁顿疝急症手术，手术时确实是股疝，但是由于麻醉后松弛的原因，打开疝囊后已经看不到疝内容物了。因为考虑疝囊里没有血性渗液，没有进一步探查腹腔。做了疝修补。术后病人腹胀加重第四天再照腹部平片有多个液平。考虑：崁顿的肠子坏死了:同时有肠肿瘤。再次剖腹探查发现脾曲结肠癌，行左半结肠切除术。术后病人发生切口感染和裂开。但是没有吻合口漏。但是术后第19天小肠不明原因破裂，最后病人死于小肠瘘。惨痛教训。
我一同事，收一老年男性肠梗阻病人，腹痛剧烈，请本人及科主任上台急症剖腹探查，硬膜外麻醉后，脱下病人内裤，三人顿时面面相觑，病人左侧阴囊内椭圆肿块，张力高，为左侧嵌顿疝，行疝内容还纳、疝修补术。教训：1.术前询问病史、查体不仔细。2.盲目相信同事诊断，没亲自检查病人。3.急腹症病人应常规检查双侧腹股沟区及阴囊。
再说一病例:我科收一中年男性病人,诉左下腹隐痛不适,行腹部B超及腹部CT检查示:左髂窝一肿块。查体左下腹髂窝处隐约可触及一包块,不活动。术前讨论诊断为左髂窝腹膜外肿瘤。行剖腹探查术，术中见：肿瘤位于左髂窝腹膜外，约7×6×4cm大小，边界清，肿瘤有一细管通向前列腺，这时探查病人左侧阴囊内空虚，未触及睾丸。再次询问病人病史为先天左侧阴囊内无睾丸，切除肿瘤病理为左侧隐丸恶变。教训：1.询问病史不详。2.查体不全面。3.过分依赖影像学检查。
一老年年女性肛门停止排气排便3天来就诊 PE：腹膨隆 全腹压痛 反跳痛 肌张力不高 肠鸣消失 。当时初诊考虑：急性肠梗阻 肠绞榨。安排患者行腹片：提示双膈下游离气体。行腹穿：有粪渣样内容物。行剖腹探察，结果是：升结肠肝曲癌梗阻导致升结肠上端破裂 。 现在回想起来老年患者腹壁松弛所以体征不明显。
一孕妇孕7月以持续右上腹痛4小时就诊 PE：腹膨隆 右上腹压痛反跳痛 轻度肌紧 莫氏征（+ -）余查体无特殊。血象不高，尿AMS正常，B超示：胆囊大小正常，囊壁毛糙有胆固醇沉着物。以急性胆囊炎留观，6小时后患者诉腹痛未减轻伴畏寒发热，查体同前，但血象白细胞总数和中型分类增高，复查B超结果同前。猜想是不是阑尾移位了。请二线查看病人，后指示：高度怀疑阑尾移位，急性阑尾炎。行剖探后证实：急性化脓性阑尾炎。孕后期的妇女膨大子宫推升回盲部到麦氏点外上多见，到肝曲少见。幸好没只依赖于B超，否则继续留观--汗
患者,女,35岁,农民,因右下腹痛18小时入院.腹痛呈持续性,无恶心及呕吐,无腹泻,无尿痛及尿急,无咳嗽,无外伤史.查体:T37.8 p86 BP125/70 神清,精神欠佳,急性痛苦貌,被动侧卧卷屈位,巩膜不黄,心肺阴性,腹平坦,未见肠型及蠕动波,右下腹压痛及反跳痛明显,肝脾阴性,未及肿块,移动性浊音阴性,肠鸣音正常.血常规:wbc17000/ml N0.866 Hb167克/L . 尿常规:阴性. B超:双肾及输尿管未见异常.心电图:正常.门诊给予甲硝唑,菌必治,654-2,抗感染解痉治疗,腹痛无好转.诊断急性阑尾炎,收入院手术治疗.急诊手术,见阑尾轻度水肿,考虑阑尾情况与体征不符,故探查回肠,距回盲部30厘米处见一长约4厘米鱼刺横卡在小肠内,两端皆刺破小肠壁,周围见少许渗出液及脓苔,拔除鱼刺,修补穿孔,切除阑尾.追问病史,患者腹痛前 5小时有进食鱼汤煮稀饭史.术后患者恢复顺利,一周出院.经验:1.阑尾手术虽小,但术前易误诊,术中需警惕,若术中发现阑尾病变与体征不符,须探查回肠至少90厘米.2.普外博大精深,什幺情况都可能发生,诊疗过程须认真,仔细.尽量少失误.
我来谈谈我10年前犯的低级错误：28岁女性，甲亢，诊断明确，准备手术。术前针：鲁米钠0.1 东莨菪碱0.5IM（没开阿托品，聪明啊！）因为科室的护士比较懒，术前没有导尿，病人上手术室，全麻插管，一切准备就绪，都在穿衣服了的时候，忽然有个麻醉师多了句嘴，：病人还是要导尿，手术时间有点长！结果巡回的去导尿，闹了一句：病人月经来了！结果手术停止了。郁闷啊！多让病人受苦了！
前一个月，我碰到一个病人，入院时诉上腹疼痛，表现为典型的腹膜炎体征，四小时前外院立位腹部平片可看见右膈下游离气体，胸片未见异常，本院复查立位腹部平片报告右胸腔积液，追问病史前两天有黑便病史，我考虑典型的上消化道穿孔合并右胸腔反应性积液，急症开腹探查，结果发现腹腔内什么都没有，术中发现右膈肌下降，提示明显的右胸腔积液，术中用细针穿刺在右胸腔抽出淡血性含少许脓性液，放置右胸腔闭式引流管后引出约2000毫升脓血性液，未见气体溢出，第二天，我们考虑为什么右胸腔积液发展如此之快，考虑是不是食道破裂可能，行口服亚甲蓝后证实右胸腔引流液内很快蓝染，又急症开胸证实食管中下段破裂长达13CM，行食管破裂段切除，食管胃吻合后恢复良好。值得吸取教训的有几点：1，急性腹膜炎反应性胸腔积液不会如此之快，2，立位腹部平片为什么会有右膈下游离气体，后来想可能是食道破裂后气体进入胸腔积在右肺下缘，3追问病史不够详细，该患者在发病前有饮酒史，饮酒后呕吐一次才出现腹部剧痛的，符合食管自发破裂的诊断。而这一点我忽视了。
谈谈我一个病人，是春节前一小孩爬树时坠落，臀部内侧一伤口，指诊发现为直肠贯通伤，当时考虑直肠伤口位置较低，又是节前，即行伤口清创缝合，未行结肠造瘘，嘱患者禁食静脉营养。可是患者术后1天后开始排便，予便后pp坐浴，术后7天检查直肠伤口缝合处正常，可是术后10天当心的事还是发生了，患者便后直肠伤口裂开并有粪便污染。考虑当时确实是自己失误，直肠损伤应该常规结肠造瘘，待直肠切口愈合好后，再将结肠造瘘闭合。当时自己抱着侥幸心理以为能以禁食控制患者大便，想把手术简单化，希望患者提早恢复过个好年，结果却是血的教训。所以任何一手术标准术式都是通过长期经验教训结合的最佳选择，不要以个人意愿随意改变，则有可能遇到无法控制的并发症。
多年前,有一车祸外伤的男姓中年患者，股骨开放性骨折，当时无腹痛，但曾恶心呕吐一次，腹部无压痛，无反跳痛,肠鸣音正常,X线无异常，腹穿无异常，骨科行手术，入院第一天,患者反复恶心呕吐,无腹痛而请我科会诊,检查见右下腹肌稍紧张,右下腹压痛,反跳痛,肠鸣音减弱,腹穿抽出少许淡黄色液体,行剖腹探查，发现回肠一小穿孔，有肠液外流，行穿孔修补.从这病人，我们应得到教训,对于有胃肠道表现的外伤患者必须小心谨慎,那怕是仅有恶心呕吐的外伤患者,都不要掉以轻心,应仔细检查,密切观察病情的变化.
腹痛病人一定要检查腹股沟
这个病例很少见,对大家有启发作用,同时也告诫同仁在临床工作中遇到有疑问时要多问几个为什么?
阑尾断裂真是没听说过！不要说见过！值得发表！多谢！screen.width-333)this.width=screen.width-333" width=128 height=128 title="Click to iew full ].jpg (128 X 128)" border=0 align=absmiddle&
昨天急诊值班的一次经历。患者为15岁女性，右下腹疼痛11小时。持续性，阵发性加剧，2小时前呕吐一次，为胃内容物，1小时前稀便一次。查体：生命体征平稳，痛苦面容，屈曲被动体位。心肺阴性。腹平，腹肌稍紧张，下腹部压痛，以右下腹麦氏点偏下为甚，反跳痛可疑阳性，移浊（—），肠鸣音可。血常规示wbc18400/ml N0.85.7%。患者既往有痛经病史，（这几天马上要到月经期，但患者表示本次腹痛与以往痛经感觉不一样）。因为我们急诊科晚上不能行B超检查（汗……）为了保险起见，我请了妇科会诊以除外妇科疾病。妇科检查后认为不是妇科的问题，就以“急性阑尾炎”收入院了。（当时患者脸色较白，以为是患者皮肤本来就白，加上口唇尚红润，没有太在意。）入院后病房医生给于相关检查，并且腹穿阴性，所以行急诊阑尾手术。结果术中发现患者为右侧卵巢破裂，出血较多。急诊请了妇科上台手术。我是第二天回病房的时候才知道的，当时那个汗呀……无语ing……
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