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颅骨修补宜早，不宜晚
发表时间： 09:43
传统观念认为颅骨缺损修补手术时机为3-6个月，然而从未见有过相关理论依据。由于中国康复研究中心北京博爱医院病员的特征，多年来通过颅骨缺损自然病史及修补术后长期临床随访观察，总结出修补时机宜采用个体化方案，总的原则是在没有手术禁忌症情况下尽早修补。颅骨修补不仅仅是简单层面上的美容意义，其具有生物、心理、社会多层面的意义。去骨瓣减压术是神经外科抢救恶性颅内压增高的有效治疗，常用于重度颅脑损伤和大范围脑梗塞，有时也用于术中顽固性脑肿胀等。由于去骨瓣减压术在临床抢救恶性颅高压时被普遍采用，被实施手术的患者在受益于去骨瓣减压术的同时，术后又要面临颅骨缺损所带来的继发性损害。那么病情平稳后就要面临第二次手术治疗，即颅骨修补术。现代颅骨修补术始于1919年，当时主要处于美容角度和安全角度考虑而行颅骨修补手术。在过去的 20多年里，神经外科医生发现颅骨修补术后患者的神经功能得到意想不到的改善，开始认识到修补术在恢复颅骨解剖结构的同时还具有保护脑组织、促进脑功能康复的作用。1977年Yamaura提出颅骨缺损综合征（syndrome of the sinking skin flap (SSSF)）的概念。因缺少颅骨的保护，外界大气压力和头皮重力通过缺损区直接作用在脑组织上，随着体位变动、颅内压波动而出现缺损区头皮塌陷和膨隆,脑组织随之疝入又疝出，如此往复的异常运动造成缺损局部脑组织产生进行性的损害、干扰颅内内环境的稳定。归纳起来其病理生理学主要表现在脑机械力学、脑脊液动力学及脑血流动力学三方面的继发性损害。　　　　　“断裂力学”是一门专门研究材料疲劳现象的学科。他对材料疲劳的解释是：一块钢板，如果你只折弯它一次两次，它不会折断，但如果你将它反复弯曲，它的表面和内部就会出现裂纹，如果继续折弯下去，小裂纹就会变成大裂纹，然后断裂。颅骨缺损局部脑组织往复的运动与缺损颅骨边缘产生机械性摩擦，脑皮层神经元及其下方的神经纤维束随之反复被拉长后又压缩，类似于断裂力学损伤机制，久而久之神经细胞和纤维均有可能受到损伤。“连枷胸”是多发肋骨所致的胸壁软化区的反常呼吸运动。吸气时，胸腔负压导致软化区凹陷，伤侧肺脏不能膨胀、吸气能力下降，且向健侧移位影响健侧肺膨胀。呼气时，胸腔内正压，软化区向外膨出，肺排气能力下降，伤侧肺压力减小，健侧肺向患侧移位。“连枷胸”致呼吸时两侧胸腔压力反常、不均衡造成纵隔摆动，影响肺通气、肺血流，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，严重时发生呼吸和循环衰竭。由此推断颅骨缺损时产生与此类似的病理生理机制。正常情况下颅骨与大脑表面之间存在蛛网膜下腔，其间存在的脑脊液随着脑组织节律性搏动而流动，当颅骨缺损时，头皮缺少颅骨的支撑而塌陷直接贴附在大脑表面，缺损局部的蛛网膜下腔消失，影响脑脊液的回流，缺损越大越严重，是引起慢性脑积水、大脑表面硬膜下积液、纵裂池积液等和加重脑积水的因素。同时也严重影响该局部脑表面浅静脉的回流，使脑组织血液循环障碍。Hatashita等对颅骨缺损的生物力学动物实验研究证实颅骨缺损后脑实质的压力和脑脊液的压力明显减低。Dujovny等通过MRI扫描时像对比技术证实颅骨修补术后脑脊液动力学改变。Maekawa等研究用133Xe断层增强动态扫描证实修补术后双侧大脑半球血流量增加 15-30%，认为可能是神经功能改善的基础。Yoshida等通过应用133Xe断层扫描和31P磁共振波谱对脑血流和脑代谢研究证实脑血流的改善与神经功能的恢复具有相关性。Winkler等应用TCDS和PET对脑组织血流量和糖代谢研究修补术通过改善双侧体位性脑血流量，是神经功能恢复的基础。Erdogan 等研究也证实颅骨修补术可以显著改善修补同侧MCA、ACA、PCA血流量，随访发现神经功能得到恢复。以上三方面损害的积累效应最终出现新发的神经功能障碍症状，或原有症状加重、发作、慢性脑积水等严重并发症。检索年因颅脑创伤后因恶性颅高压行去骨瓣减压术，总结与减压有关的并发症，早期发生脑挫伤软化面积扩大、去骨瓣对侧出现硬膜下和硬膜外血肿、脑组织窗口疝，随后出现硬膜下积液、脑积水，临床表现上出现新的认知障碍、心理等神经功能障碍，其他如植物生存等严重并发症。近些年来文献报道在颅骨修补术的临床研究主要关注颅骨修补材料、自体骨瓣保存与复原及修补手术相关并发症等方面的研究。综上所述，无论从理论上和临床实践上均表明尽早恢复颅骨的密闭结构，最大限度的缩短颅骨缺损的时间窗是神经功能康复的基础与保证。关于颅骨修补手术时机相关研究报道未见，目前国际上尚无统一标准。有研究报道颅性颅骨修补回顾性研究报道，1-6个月修补并发症为7.9%，12-18个月为4.5%。Carvi报道5-7周行颅骨修补术，无严重手术并发症，取得较好疗效。Victor等研究报道213例颅骨修补患者，修补时间3个月内的并发症为9%，3-6个月为18.8%，大于6个月的为26%。上述报道均未在神经功能改善疗效方面进行详尽报道。虽然从原发脑损伤临床表现中区分出颅骨缺损继发性损害临床表现是困难的，临床实践中我院神经外科研究发现2-3个月进行颅骨修补术后疗效显著高于6个月后，且均在术后1周内显效，主要表现在认知心理、语言流畅性、肢体肌张力运动协调性方面，在手术本身所致并发症方面无显著差异。在手术时机上传统观念认为在去骨瓣减压手术后3-6个月，这个时间窗是否是最优化的？过早修补是否会增加手术风险、增加术后并发症？等问题目前均无客观依据及循证依据。目前我科也正在对于颅骨缺损后脑机械力学损伤、脑脊液动力学、脑血流动力学等病理生理学机制及手术相关并发症等方面进行深入的基础与临床研究，以期在脑保护和促进脑功能康复为基础的前提下，为探索最佳手术时间窗提供客观依据。研究结论对于颅骨缺损患者早期康复、提高康复疗效、尽早回归家庭、回归社会，对于缩短康复时间、节省医疗资源具有重大意义。　　（参考文献略）
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神经外科分类问答外伤后颅骨缺损伴脑积水53例诊治体会--《创伤与急危重病医学》2015年04期
外伤后颅骨缺损伴脑积水53例诊治体会
【摘要】：目的探讨颅脑损伤术后颅骨缺损伴脑积水的临床诊治及疗效。方法对2009年1月至2013年12月收治的53例颅脑损伤术后颅骨缺损伴脑积水的患者的临床资料进行回顾性分析。结果本组53例患者,术后意识及神经功能障碍得到不同程度改善,颅骨塑形均满意。原有脑室扩大均有不同程度缩小,1例改善不明显。治疗后6个月~2年随访,根据格拉斯哥预后评分(GOS)评分标准,恢复良好16例,中残26例,重残9例,植物生存1例,死亡1例。结论早期并同期行脑室腹腔分流及颅骨修补术可明显改善患者神经功能,提高生存质量,减少费用,值得推广。
【作者单位】：
【分类号】：R651.1【正文快照】：
去骨瓣减压术是抢救脑挫裂伤、硬膜下血肿等重型颅脑损伤患者生命的有效方法。此类患者术后脑积水、脑膨出常有发生,影响患者意识、神经功能及预后。内蒙古鄂尔多斯市中心医院神经外科2009年1月至2013年12月对53例颅脑损伤术后颅骨缺损伴脑积水的患者行脑室-腹腔分流术(V-P)及
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颅骨缺损综合征患者的观察与护理
核心提示：本文介绍颅骨缺损综合征患者的观察与护理。
　　在神经外科领域,抢救危重病人常用的一种方法是去骨瓣减压术。去骨瓣减压术虽可达到一定的治疗目的,但在患者恢复期,可因与脑压之间的变化出现一系列综合征,常表现为:、头晕, 易,易激惹,记忆力下降,失眠,抑郁,对震动及声响耐受力下降等,称之为颅骨缺损综合征。
　　1　术前护理
　　(1)　心理护理　由于颅骨的缺损及骨窗的塌陷或膨隆,影响病人的形象,且病人对骨窗部分的塌陷心存恐慌,造成病人缺乏自信,羞于见人,出现悲观、抑郁、恐惧等心理状态,故心理护理尤为重要。首先要消除病人对颅骨缺损及并发症的不良心态,树立长期康复的信心,使其明白疾病康复是一个渐进的过程,以后仍可能遗留部分后遗症,要正确面对现实,接受客观事实,战胜自己,战胜疾病,以积极的心态配合治疗与护理。其次护士可创造一个安静舒适的环境,将颅骨缺损病人及颅骨修补术后病人聚集一起,相互交流经验,彼此鼓励,引导病人调整心态, 恢复自信。
　　(2)　家属支持　在承受亲人生命危险、手术风险、经济负担等心理压力的同时出现精神症状,家属往往难以接受。因此要向家属说明此类症状出现的原因、发展、预后,强调亲情支持的重要性,减轻心理负担,取得积极配合,共同参与对患者的护理。
　　(3)　安全护理　培养病人自我保护意识,同时要注意以下几点:(1)随时观察缺损区情况,如膨出的大小、硬度、有无分泌物及等。加强骨窗局部的观察与护理,防止感染。缺损区洗头时动作轻柔,勿抓伤,伤口发痒时一定不要去抓;(2)避免碰撞缺损区域,防止受压;(3)行健侧卧位,慎行患侧卧位;(4)改变体位时勿过于剧烈,活动时强度不宜过大,活动速度不宜过快,防止脑组织移位;(5)外出带帽,加强头部保护,少去人群聚集的地方,防止意外受伤。
　　(4)　睡眠护理　了解睡眠状况,消除影响睡眠的各种因素,尽可能安排单人间病房,减少打扰。尽量避免、减少夜间进行各种治疗护理,可借助音乐催眠,睡前勿剧烈活动,勿饮浓茶、咖啡等。必要时可给予药物辅助睡眠。
　　(5)　皮肤护理　由于毛发及手术后瘢痕容易积存污垢,护士帮助并指导病人清洁皮肤。注意用湿软毛巾轻轻擦洗缺损区域,动作轻柔,防止摩擦出水泡或擦破皮肤,涂抹石蜡油润滑皮肤减少刺激。术前备皮时,观察有无,其表现为局部红肿疼痛,可用碘伏擦拭后用消毒镊子夹出埋藏的毛发或清理出皮脂。由于颅骨缺损皮肤凹陷,备皮时绷紧皮肤轻轻刮去头发,动作轻柔,用力适当,防止刮破头皮及压迫脑组织。
　　(6)　骨窗的观察护理　骨窗张力的大小直接反映颅内压力的高低,与术后恢复有密切关系。护理人员应定人定时观察,感受其张力变化,骨窗张力低,术后恢复好,张力高则不宜手术。一般我们根据触摸感觉进行判断,张力由低到高分别为触唇感、触鼻感、触额感[2]。观察中如触摸感觉张力高,应结合意识、瞳孔变化及时报告医师给予紧急处理。因此, 护士对骨窗的观察为治疗提供了动态信息,对手术的成功具有重要作用。
　　2　术后护理
　　(1)　一般护理　病人清醒前按全麻术后常规护理,及时清除口腔内分泌物,防止误吸。术后4~6 h病人完全清醒后,抬高床头15°~30°,促进静脉回流,减轻局部肿胀。注意观察创口周围头皮情况及有无肿胀压痛,强调平卧床上4~5 d,能有效防治头皮下积液的发生。做好伤口及引流管的护理,加强基础护理及营养支持。
　　(2)　术后头痛的护理　因钛板是异物,可刺激头皮引起头痛,手术创伤引起的伤口痛,都是术后头痛的原因。护士应耐心倾听病人主诉,告知术后头痛是暂时的,随着伤口的愈合,症状会逐渐消失,不要有心理负担,做好解释工作。必要时可应用颅痛定、安定等药物减轻疼痛,保证睡眠。本组2例病人术后头痛明显,经心理疏导及药物治疗,术后8 d拆线后逐渐缓解。
　　(3)　术后心理护理　此类患者经颅骨修补术后, 颅骨缺损综合征症状大多缓解。但仍有一部分患者出现精神症状加重,打骂人,不合作,甚至有自伤行为。护士要有高度的责任心、同情心,加强巡视,防止意外事故发生。开导安慰鼓励患者,树立信心,积极配合。介绍一些护理常识,取得家属配合,共同促进患者的康复。
　　(4)　出院指导　嘱患者多与社会接触,保持乐观,避免用脑过度,保证睡眠,生活规律,饮食营养全面。定期复查,家属应体谅患者内心的痛苦和感受, 发现病情波动及时就医。
　　3　讨论
　　有学者认为颅骨缺损综合征是由于骨缺损大, 而骨缘不能支撑头皮的重量,使头皮垂压在脑组织上,把大气压直接传递给脑并压闭了蛛网膜下腔,皮层血供和静脉引流因此受到干扰,造成减压区出现脑软化灶和部分病人术后进展性神经功能缺陷。我们认为去骨瓣后早期,由于颅内压力较高,脑组织受颅内压力的影响而经骨缺损处向外膨胀。随着脑的减退,骨缺损处脑组织逐渐回缩,脑组织失去骨性屏障,因受高低位置(站立与卧位)的改变,颅内与颅外压力差的变动,骨缺损区脑移位,局部脑组织与硬膜、头皮粘连及外界大气压的影响,导致颅骨缺损综合征的出现。颅骨缺损范围越大,症状越明显,颅骨缺损时间过长可能造成神经症状不可逆转。因而早期修补加强护理尤为重要。本组32例病人经治疗与护理,神经精神症状大多缓解或消失,残留部分症状可能与原发疾病有关。临床实践表明充分的针对性的心理护理、安全指导、健康教育等护理措施,对病人的康复及防止并发症有重要的作用。可帮助病人树立自信,以积极健康的心态、切实有效的行动配合治疗及护理。
（实习编辑：陈俊琦）
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【图】左侧额顶大块颅骨缺损
临床造成颅骨缺损的原因，除了极少数系先天性原因之外，大多数为医源性所致，最为常见的情况则是：1、由于外伤颅骨凹陷、粉碎性骨折，清创手术后遗留颅骨缺损；2、各种原因导致颅内压力增高所采取的去骨瓣减压，造成局部颅骨缺损；3、颅骨骨瘤、颅骨骨髓炎，行手术病灶清除后，留下颅骨缺失等等。
颅骨缺损往往会给患者带来精神及心理上的压力，而且从美学角度出发失去了正常的头部形态和感官，作为患者无法承受工作、生活、交友所带来的困扰……。
我曾经遇到一位教师，由于头部外伤，行去骨瓣减压，虽然缺失的颅骨并不太大，但是，正位于前额部，当她给学生上课时，同学们都注视着她前额部缺损处，除了她自身的形象之外，也影响了学生们上课的注意力。经过颅骨修补后，使得患者重返社会、重返工作岗位显得尤其重要。
重要的是：经过临床研究发现，颅骨缺损除了上述影响之外，更重要的是没有颅骨保护大脑，患者长期处于危险境地，而且由于颅骨缺损对于物理因素的光热、磁场、声音、震动、撞击等都会产生影响，睡眠中的体位、质量也会随之下降。
总而言之，无论任何原因造成的颅骨缺损都必须采取手术予以修补。
手术的时机应该是越早越好，一般在缺损后3个月之内。
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