长期服激素致股骨头坏死塌陷
“保髋”治疗延缓“换髋”20年
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　　何伟(中)巡房时检查患者恢复情况。　□李锦洪　摄
　　□南方农村报记者　江玲　通讯员　张秋霞【病案】　　今年52岁的芳姨早年由于治疗的需要,曾长时间服用大量激素。32岁时,她被诊出双侧股骨头坏死,左侧已经发生塌陷,多家医院建议她做人工关节置换。由于对人工关节存在顾虑,当时的芳姨慕名找到广州中医药大学第一附属医院骨科,接受了具有鲜明中医特色的“保髋”治疗,通过死骨清除、骨瓣移植以及软骨修补术,配合中药及康复治疗,保存了自身髋关节。　　直至最近,芳姨又感觉到左侧髋部不舒服,回院复查时发现关节软骨退变明显,患有髋关节骨关节炎,出于对病情和年龄的综合考量,这才接受了左侧人工髋关节置换。对于之前的“保髋”治疗,将“换髋”时间延缓了20年,她表示已经很满意。　　股骨头坏死多见于20-50岁的中青年,因其难以忍受的疼痛和高致残性,严重影响日常生活,加之病程漫长,也极大地消磨病患意志。据统计,国内股骨头坏死患者超过1000万,每年新增病例30万左右。　　由于股骨头坏死的本质是缺血,当病情发展到股骨头严重塌陷时,往往只能做人工髋关节置换,不仅增加了患者的痛苦,费用也高,而且人工髋关节的使用寿命有限,对年青人来说,意味着未来还要进行二次乃至三次手术。　　作为国内最早采用中西医理论与方法,系统研究股骨头坏死的专家之一,广州中医药大学第一附属医院副院长、关节专科教授何伟提出股骨头坏死“围塌陷期”的概念和对应的诊疗方法,显著提高临床“保髋”率,有效延迟了人工髋关节置换的手术时间。高危人群◥＞骨折、酗酒、长期服激素者　　股骨头坏死有一个病理过程,塌陷期是一个重要的节点。然而,在股骨头坏死的早期,大多数患者没有明显的感觉,一旦出现疼痛,股骨头已经快要塌陷或是已经出现塌陷,如果再延误治疗,往往就错失了“保髋”的机会。　　“早期诊断股骨头坏死,是争取‘保髋’的关键。”何伟表示,股骨颈骨折、长期服用激素、酗酒,是股骨头坏死的三大致病因素,但事实上,这几类高危人群却常常不重视定期体检。临床上不乏有这样的病例:曾长时间服用激素的女性,从未疼痛却突然查出股骨头坏死；长年应酬的男性,查出股骨头严重坏死；15岁的初中男生,在骨折愈合一年多后,查出股骨头严重塌陷……　　何伟指出,长期大剂量使用激素的患者,即使髋部没有任何的不适,也不能排除股骨头坏死。患者以自己的感觉来判断有无股骨头坏死是靠不住的,而且X光、CT检查也不能发现早期坏死,唯有磁共振才能发现迹象。因此,“长期大剂量使用激素的患者听从专科医生的指导,定期做磁共振检查是非常有必要的。”　　大量实验与临床表明,长期大量饮酒也会引起股骨头坏死。酗酒者是否发生股骨头坏死,个体差异很大,但是,一旦出现髋部不适,就不能轻视,何伟建议及时排查。　　此外,对于股骨颈骨折的患者,尤其是青少年,由于骨折后有很高的股骨头坏死发生率,骨折愈合仅仅是治疗目的之一,后续还要配合相关的检查,及时明确股骨头是否有缺血。治疗对策◥＞塌陷早期仍可“保髋”　　何伟介绍,确诊股骨头坏死后,还要分析股骨头坏死的部位与范围、所处的病理阶段、是否存在塌陷、塌陷与再塌陷的风险、股骨头与髋关节是否稳定,结合患者的个人情况和依从性,才能给出合理的个体化治疗方案。　　一般而言,对于没有疼痛的患者,中医药保守治疗是首选。由于股骨头塌陷前是治疗的最佳阶段,对于发生在非负重区或小范围的坏死,可以在密切观察的前提下,单纯采用以活血化瘀为主的中药治疗,通过“瘀去新生”的途径,使坏死的股骨头得到修复,通常疗程不少于2年。　　临床研究初步显示,早期中医药干预,辨证使用补肾健骨、活血化瘀、祛痰化湿等中药祛邪扶正,还可有效预防激素性股骨头坏死。根据何伟的经验,患者在停用激素后,建议连续服用半年的中药,直至磁共振检查未发现异常,才停用中药。　　然而,当股骨头的坏死发生在负重区的下方或出现大块坏死,即使未发生塌陷,单纯的中药保守治疗往往也难以阻止股骨头塌陷,必须积极采用手术促进股骨头修复,预防或纠正股骨头塌陷。而对于股骨头已经塌陷的患者来说,尤其是年青人,追求手术保留自身股骨头,更是理想要求。　　为最大限度实现“保髋”,何伟创新性地提出股骨头坏死“围塌陷期”的概念,涵盖了股骨头从发生塌陷之前到之后的一段特定时期。这个概念的提出,进一步从疼痛与塌陷的关系、围塌陷期的影像与病理改变特点、塌陷对股骨头内与头外稳定的影响等角度,全方位解读塌陷,对于预测、预防、纠正塌陷,实现“保髋”治疗具有指导性意义。　　何伟指出,股骨头发生塌陷的过程,如同缺血的股骨头内发生了骨折,由于缺少稳定与血运两个条件,自行愈合几乎是不可能的。由于塌陷将不可避免地造成关节软骨的损坏,随着时间、位置推移,软骨将迅速退变,导致不可挽回的骨关节炎而使关节病废,此后,严重塌陷还将导致整个髋关节的不稳定,直接影响下肢的行走与承重功能。　　目前多数西医认为,股骨头坏死一旦塌陷,人工关节置换是唯一的选择。其实,“对于多数年轻患者,塌陷后早期仍然可以通过以打压支撑植骨为核心的‘保髋’手术,加上术后中药配合治疗,延缓甚至避免人工关节置换的。”何伟说。　　根据他的经验,针对疼痛初期,X线看不到病变或塌陷小于2毫米的股骨头坏死,应争取作不切开关节的微创手术,而改良的打压支撑植骨术,在促进股骨头修复的同时,还有助于恢复髋关节的正常力学结构；对于塌陷超过2毫米的股骨头坏死,可以行切开关节的“保髋”手术,在打压植骨的基础上开展带血管骨瓣移植,既能有效纠正塌陷,又能促进坏死修复,达到股骨头生物学与形态学修复的目的。　　当然,股骨头坏死塌陷后也有部分患者“保髋”效果不好,经严格评估病情后,这类患者还是应该及时行人工髋关节置换术。“目前,人工髋关节置换已经是非常成熟的手术,优良率在95%以上,‘人工髋’的使用寿命也普遍达到20年以上,即使将来失效后仍有机会翻修。是否‘保髋’,还是要根据病患的客观情况进行选择。”何伟说。■专家简介　　何伟　广州中医药大学第一附属医院副院长,骨科、关节专科教授,主任医师,医学博士,博士生导师。中华中医药学会骨伤科分会常委,中华中医药学会骨伤科分会股骨头坏死专业委员会主任委员,中国医师协会骨科分会髋关节工作委员会保髋学组副组长,广东省中西医结合学会关节病专业委员会主任委员。享受国务院特殊津贴。　　何伟是国内最早采用中西医理论与方法系统研究股骨头坏死等髋关节疾病的专家之一,其提出的股骨头坏死“围塌陷期”概念、诊断、治疗方法在学术界独树一帜。1994年1月,何伟协助国内著名中西医结合骨伤科专家袁浩教授,以“保髋”方法成功救治患有双侧股骨头坏死的“好军嫂”韩素云,传为一时佳话。　　近10余年来,先后获得省部级以上科技进步奖6项。主持包括国家自然基金在内的省部级以上科研课题8项,发表学术论文100多篇。
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股骨头坏死保髋治疗指南（2016 版）
股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）又称缺血性坏死（avascular necrosis，AVN）或无菌性坏死（aseptic necrosis，ASN），是造成青壮年髋关节残疾的最常见原因之一。根据其诱发因素，可分为创伤性ONFH 和非创伤性ONFH，糖皮质激素的使用和饮酒是非创伤性ONFH 的最常见诱因。ONFH 的根本病理机制目前尚未完全阐明，近年研究发现，ONFH 具有一定的遗传易感性；其最终通路是股骨头的缺血及骨形成相关细胞损害，进而造成骨形成动态平衡体系破坏。病理上，病变股骨头软骨下骨中有功能的微血管密度下降、血管通透性异常、血管新生能力变差；骨形成相关细胞凋亡增加，前体细胞增殖和成骨分化能力减弱；脂肪细胞肥大、炎症细胞浸润等改变。骨形成体系失衡会进一步表现为骨小梁的稀疏、断裂和微，大体病理可观察到软骨和软骨下骨的剥离。ONFH 的血管病变和骨形成失衡相互影响。即使是无症状ONFH，自然病程研究揭示约60% 最终会进展为影像学上的股骨头塌陷、髋关节骨，临床表现从髋关节疼痛、活动受限至严重的行走能力丧失。塌陷是股骨头软骨下骨力学属性失败的最重要特征，是传统意义上决定ONFH 治疗方案最重要的因素。一般来说，青壮年塌陷前期的ONFH 具有保髋指征，而塌陷后的患者则应行人工髋关节置换术。虽然目前人工髋关节置换术为骨科学领域最成功的手术之一，但与之相关的并发症（包括感染、假体松动、脱位、假体周围等）日益凸显。关节假体寿命有限、费用昂贵等问题限制了其广泛应用。因而，对于青壮年ONFH 患者，如何进行合理有效的保髋治疗是骨科医师亟需解决的问题。本指南从ONFH 的诊断和分期着手，重点介绍ONFH 的保髋治疗方法。一、诊断和分期（一）诊断典型ONFH 的诊断需基于病史、症状、体征以及辅助检查结果。1. 病史：创伤性ONFH 多有股骨颈、股骨头或髋关节脱位病史，而非创伤性ONFH的最常见诱因即为使用糖皮质激素和酗酒，其发生与糖皮质激素使用的最大剂量和累计剂量均存在一定关系，但与酒精使用量的关系尚不明确。与ONFH 相关的病史可能还包括：镰刀细胞性、妊娠、减压病、红斑狼疮、高脂血症、凝血功能异常等。无相关基础病史的ONFH 可称为特发性ONFH（idiopathic ONFH）。2. 症状和体征：早期或极小病灶的ONFH 可无任何症状，典型的ONFH 可表现为髋部疼痛，是患者就诊的最常见原因。疼痛常局限于髋关节周围，无放射痛、夜间痛，休息或口服镇痛药物可缓解。髋关节作屈曲、外展、外旋（“4” 字试验）时会诱发或加剧疼痛。查体可发现腹股沟中点压痛，若疾病进展，可伴下肢轴向叩击诱发髋部疼痛、髋关节活动范围受限及行走受限、跛行等。若股骨头塌陷，可伴下肢短缩畸形、骨盆代偿性倾斜。3. 辅助检查：ONFH 辅助检查主要是基于影像学方法。骨盆正位和蛙式位，早期ONFH 可见股骨头内密度不均匀，硬化骨和囊性变同时存在；可进展为股骨头下新月征；终末期ONFH，可见股骨头塌陷、扁平，直至髋关节间隙狭窄、髋臼累及等典型特征。CT 对ONFH 的诊断和鉴别诊断均具有重要价值。MRI 是目前诊断早期ONFH 的金标准，早期可见股骨头内水肿信号，坏死区T1相呈带状低信号、T2 相示双线征。其他影像学方法还包括骨扫描、超声检查等。（二）分期ONFH 分期与影像学诊断方法密切相关，早期采用基于X 线方法的Ficat 分期，而后基于髋部MRI 的Steinberg 分期（又称Pennsylvania 大学分期）逐渐被广泛应用，ARCO 分期综合考虑了ONFH的诊断方法、坏死范围等因素，临床应用逐年广泛。此外，日本ONFH 研究协会分期、中日友好医院分型方法也具有很大的临床应用价值。良好的ONFH 分期法不仅可以指导治疗方案的选择，还可判断其预后疗效。1.Ficat 分期：又称为Ficat-Arlet 分期，上世纪60年代提出，经反复改良，目前常用的Ficat 分期法包括0 ～ IV 期，见表1。表1　ONFH Ficat 分期法2.Steinberg 分期：Steinberg 分期起源于上世纪80 年代，目前使用的Steinberg 分期方法细则见表2。表2　ONFH Steinberg 分期法3.ARCO 分期： 在Ficat 分期、Steinberg 分期和日本ONFH 研究协会分期的基础上，骨循环研究协会（Association Research Circulation Osseous，ARCO）在上世纪90 年代构建了ARCO 分期方法。它将ONFH 分为0 ～ IV 共五期，具体见表3。表3　ONFH ARCO 分期法二、保髋理论及依据保髋治疗策略经过了漫长的演变和进化历程，从临床手术治疗来看，股骨头髓芯减压术（coredecompression，CD）是较为经典的手术方法，之后的保髋治疗方案均将其列为研究对照。其理论基础是ONFH 早期，股骨头内骨髓间质水肿、循环障碍的恶性循环造成股骨头压力上升，因而需要“ 减压”。在此基础上，近年来形成了更为先进的经多个小孔减压术，可降低股骨头塌陷的风险。髓芯减压形成的骨性隧道为广义的植骨术提供了方便路径，植骨的术式多种多样，植入的材料包括骨形成前体细胞、脱矿化的骨基质（demineralized bone matrix，DBM）、自体或同种异体骨、骨替代物和多孔金属材料等。此外，各种类型的髋部截骨术也是保髋治疗的重要措施，它可将坏死的负重区域调整至非负重区域，进而规避了股骨头塌陷的风险。非手术治疗的方式包括减少负重、控制体重等生活方式的改变，药物治疗，体外高能震波治疗，高压氧治疗等。这些保守治疗策略的共同理论基础是，减少危险因素的暴露，改善全身和髋部血运状态，促进骨形成能力，进而达到纠正骨形成失衡、避免股骨头力学失败的目的。从现有的ONFH 发病机制研究结论来看，ONFH 是局部骨和血管动态维系体系失衡的病理表现，以股骨头生物力学的最终失败为结局。若要中止或逆转ONFH 的自然进程，需同时兼顾生物学和力学，详见表4。表4　ONFH 不同保髋方法的生物学和力学效应三、保髋适应症的个体化原则ONFH 保髋治疗目的是缓解疼痛、重建髋关节功能，避免或延迟行人工髋关节置换术。因而，ONFH 保髋治疗的适应症是相对的，主要体现在两个方面：（一）早期的ONFH 更适宜保髋治疗；（二）年轻的患者尤其是青少年更适宜保髋治疗。当ONFH 范围非常广泛、风险因素持续存在（如持续大剂量激素治疗）或患者预期寿命较短时，需综合考虑患者的个体化因素，全面评价“ 保髋” 和“ 换髋” 的优缺点后，采取合适的治疗措施。四、保髋方法本指南将保髋治疗的策略分为非手术和手术两大类，介绍每种策略的适应症，并对每种治疗方法的疗效进行简要评价。虽然在Mont MA 等的治疗建议中，将非手术治疗归类为I 级（insufficient evidence，证据不足），但其作为补充的治疗方式，仍值得积极尝试。（一）非手术的保髋策略1. 生活方式改变：生活方式的改变主要包括控制体重、使用手杖或双拐减少患髋负重、戒酒、减少激素使用、控制脂代谢异常、治疗与骨代谢异常有关的原发病等。虽然改变生活方式很少作为单独的保髋治疗策略，但将其和其他保髋方式联合应用，已被大多数患者和医师接受。2. 药物治疗：保髋策略的药物治疗方案涉及的药物非常广泛，目前尚无一种药物被广泛认可。从临床研究报道看来，调节破骨细胞功能的二膦酸盐类（如阿仑膦酸钠）、调节脂类代谢异常药物（如阿托伐他汀）、调节出凝血功能药物（如肝素）、参与氧化应激类药物（如维生素E）、参与骨代谢药物（如1，25-（OH）2-D3，维生素K）等均对ONFH 有防治作用，部分研究尚在临床前期试验中。药物治疗对于Ficat I/II 期或Steinberg I/II/III 期ONFH 具有一定的治疗作用，也可作为其他保髋治疗方案的补充。中药对于ONFH 的治疗作用也日益受到重视。3. 生物物理治疗方式：目前应用较广泛的生物物理治疗方式主要包括体外高能震波和高压氧，此类非侵入性的治疗方式容易被患者接受，可作为较早期ONFH 的保髋治疗方式。研究证实，体外震波可促进股骨头内血管形成相关因子、改善微循环及骨前体细胞的增殖和成骨分化的能力。（二）手术保髋策略1.CD：CD 较早地被应用于ONFH 保髋治疗，目前仍是治疗Ficat I 期和Steinberg I/II 期ONFH的金标准。对于进展期ONFH，若减压孔径较大，可能会损害股骨头力学支撑结构，造成医源性塌陷，故而近年来又发展成为多枚小孔径股骨头减压术。对于进展期ONFH，CD 术目前已很少单独使用，可联合植骨术等进行治疗。2. 前体细胞植入技术：通过体外定位技术，建立骨隧道至坏死病灶，行坏死病灶清除后，植入自体来源的前体细胞（常用骨髓抽取物、骨髓来源的单个核细胞和体外培养的骨髓间充质干细胞等）可补充股骨头内有活力细胞的数量，其进一步分化成为骨细胞可达到骨坏死修复的结果。进行前体细胞植入技术治疗特定的疾病，需要获得监管部门的许可。目前在欧洲多国已有长期的随访报告，我国也有散在报道。前体细胞治疗ONFH 需关注：ONFH 为股骨头坏死关注以下几个问题：（一）如何提升细胞治疗效率；（二）规范体外扩增或诱导分化细胞技术；（三）关注前体细胞植入技术可能诱发产生的严重并发症。3. 非结构性植骨术：非结构性植骨术为广义概念，植入材料可包含自体松质骨、同种异体骨、DBM、骨替代物如磷酸钙以及含细胞因子（如BMP-2）的植入材料等。植骨不仅可填充坏死病灶清理后的空腔，还能临时性担任软骨下的支撑结构，通过骨诱导或骨形成等方式，促进新骨生成。非结构性植骨技术可广泛应用于Ficat I/II期和Steinberg I/II/III 期ONFH，对于有轻微塌陷、尚未累及髋臼的患者，该植骨术可支撑复位后的塌陷病灶。非结构性植骨技术既可单独应用，也可与其他治疗方法联合应用。4. 不带血管的骨移植术：已有的研究多为不带血管的腓骨移植术，不带血管的腓骨获取简易，通过建立骨隧道，在坏死病灶清除后，腓骨可以对坏死部位提供有力的支撑，恢复其力学稳定性。但由于腓骨无血运，与受区的相互愈合存在一定风险。已有研究证实，不带血管的腓骨移植治疗ONFH 疗效不如带血管的腓骨移植，在没有显微外科技术条件的地区，其可以用于Steinberg I/II/III 期ONFH。5. 带血管蒂或肌蒂的骨瓣转移术：髋部血运丰富，通过将原本不是股骨头血供来源的血管或肌蒂骨瓣转运至坏死病灶，可以改善股骨头内循环，促进骨生成。但其没有力学支撑作用，且由于转运的骨量较少需联合植骨术同时进行。大转子骨瓣和髂骨瓣是最常采用的骨瓣，缝匠肌、股直肌、股方肌等均可作为肌蒂，而最常采用的血管是旋股外侧动脉和旋髂深动脉。其技术优势是无需行血管吻合。6. 吻合血管游离骨移植术：多指吻合血管的游离腓骨术（free vascularized fibular grafting，FVFG），国际上采用的术式主要以杜克大学UrbaniakJR 和上海市第六人民医院张长青倡导的技术为主。吻合血管的游离腓骨技术，不仅可以给ONFH 部位提供有力的力学支撑，预防股骨头塌陷，还可改善股骨头内循环、提供有活力的骨形成细胞，起到骨诱导和骨发生的作用。迄今为止，唯有带血管的游离腓骨技术可以从根本上针对ONFH 发展的病理机制，预防疾病进展。对于Ficat I/II期或Steinberg I/II/III期股骨头尚未塌陷时，FVFG 治疗的患者经10 年以上随访，自体髋关节保留率可超过80%。对于青少年ONFH，即使已发生塌陷，也可尝试采用FVFG 技术进行保髋治疗。腓骨供区的并发症发生率较低，但也需引起重视。FVFG 对显微外科技术要求较高，目前只在国内外不多的几家治疗机构进行。7. 髋部截骨术：多指1978 年日本学者Sugioka创建的经转子旋转截骨术（transtrochanteric rotational osteotomy，TRO），适用于日本ONFH 研究标准III 期之内，对于I-C 和II 期，Lauenstein 位摄片的健康股骨头面积不少于36%。通过在髋部截骨，将健康的股骨头旋转至髋关节负重区，同时将坏死区移出负重区，故该技术并未改变ONFH 的病理过程。来自日本的研究结果显示，TRO 能够缓解髋部疼痛、改善患髋功能，是青壮年保髋的有效方法之一。髋部内外翻截骨以及骨盆Ganz 截骨术应用于保髋治疗也有少数报道，但其长期疗效和手术适应症仍需进一步明确。8. 多孔金属棒植入术：多孔金属是一类特殊的材料，它特有的孔隙率能够诱导新骨生成。临床常用的多孔金属是钽，将其制成的钽棒近十年来被应用于青壮年ONFH 的保髋治疗。它可以提供ONFH 区域力学支撑，对于塌陷前的ONFH 有一定治疗作用，早期随访满意。但也有研究显示，钽棒不能终止ONFH 的病理进程，其疗效并不优于CD，应引起重视。本指南认为对于钽棒治疗ONFH 需持非常谨慎的态度。(文章来源：中华老年骨科与康复电子杂志编辑委员会)
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> 股骨头坏死保髋治疗
股骨头坏死保髋治疗
股骨头股骨头坏死怎么治疗
股骨头坏死怎么治疗？好治吗
你好；这种病不能治愈的。只能尽量控制发展。可以做介入治疗效果更好一些。
共位医生回答
股骨头坏死的治疗办法？股骨头坏死的治疗办法？
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共位医生回答
股骨头坏死治疗，得了股骨头坏死咋办?
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你好 ，早期的情况下，往往是可以采用中药、非甾体抗炎药、理疗、针灸、按摩、关节腔注射等治疗的。晚期需要手术的治疗的。
共位医生回答
股骨头坏死怎么办？股骨头坏死怎么治疗？
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共位医生回答
西安股骨头坏死医々院哪里好,治疗股骨头坏死
病情描述（发病时间、主要症状、症状变化等）：西安股骨头坏死医々院哪里好,治疗股骨头坏死女，32岁，股骨头坏死三期，该如何治疗，应该去什么医院?...
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西安治疗股骨头坏死的医院，股骨头坏死的保养方法
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问题分析：你好，股骨关坏死可以做些适量的运动的，股骨头坏死是髋关节功能障碍的骨科顽疾。最主要的问题就是血运不畅导致的血供中断，血运不良，治...
共位医生回答
治疗股骨头坏死偏方能不能根治股骨头坏死？
前年查出股骨头坏死，基本很少走路，腿疼。这个病好像看不好，治疗股骨头坏死偏方能不能根治股骨头坏死？
股骨头坏死是一种危害性极大的疾病，一定要到正规的大医院及时的去接受治疗，不能存在侥幸心理去寻找所谓的偏方。
共位医生回答
关于股骨头坏死保髋治疗的经验
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