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食管癌术后护理常规.10ppt
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患者杨林，男，今年58岁，一直在家务农，不过两个月前某一天劳动归来后，吃馒头时出现哽噎，并且吃其他粗糙的食物也能感到食物通过食道时稍有缓慢，有停滞感，不过饮水后，哽噎、停滞感可缓解并消失。老杨起初没在意，以为是嗓子，但是近半月以来，杨林在吃面条等光滑食物或是喝粥时，也能感到咽下不畅，并且有时会感到胸骨后样疼痛，于是老杨在儿子陪同下到县城检查。检查诊断到医院后，医生经过问询后为其进行了食管钡餐造影检查，结果显示食管下段有占位，于是继续进行了电子胃镜食管中下段新生物活检，检查显示为食管中分化鳞状细胞癌。积极治疗后经医生完善相关检查，确定老杨无手术禁忌证，于是在全麻插管下为其进行左进胸根治术，术后给予心电监护、吸氧，并给止血抗炎等保护与治疗。病情展望现在老杨精神情况佳，生命体征平稳，并且已经能够下床活动，且据医生交代，老杨预后很好，不几天便可出院。不过距老杨首次表现出不良症状到其进行检查，中间经过将近两月，若是在症状出现时就就行就诊，或许能更早的接受治疗，效果会更好，因此建议出现不明原因咽下困难及咽下哽噎的人，应提高警惕，以防是食道癌引起的。
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北京协和医院
东院:北京市东城区帅府园一号;西院:北京市西城区大木仓胡同41号
北京儿童医院
北京市西城区南礼士路56号一、食道癌手术后患者该吃什么
　　1、便血宜吃淡菜、龟、鲨、鱼翅、马兰头、金针菜、猴头菌、蜂蜜、荠菜、香蕉、橄榄、乌梅、木耳、羊血、蚕豆衣、芝麻、柿饼、豆腐渣、螺等。　　2、宜多吃能增强免疫力、抗食道癌作用的食物，如山药、扁豆、薏米、菱、金针菜、香菇、蘑菇、葵花籽、猕猴桃、无花果、苹果、沙丁鱼、蜂蜜、鸽蛋、牛奶、猪肝、沙虫、猴头菌、鲍鱼、针鱼、海参、牡蛎、乌贼、鲨鱼、老虎鱼、黄鱼鳔、海马、甲鱼。　　3、宜多吃高营养食物，防治恶病质，如乌骨鸡、鸽子、鹌鹑、牛肉、猪肉、兔肉、蛋、鸭、豆豉、豆腐、鲢鱼、鲩鱼、刀鱼、塘虱鱼、青鱼、黄鱼、乌贼、鲫鱼、鳗、鲮鱼、鲳鱼、泥鳅、虾、淡菜、猪肝、鲟鱼。　　4、防治化疗副作用的食物，猕猴桃、芦笋、桂圆、核桃、鲫鱼、虾、蟹、山羊血、鹅血、海蜇、鲩鱼、塘虱、香菇、黑木耳、鹌鹑、薏米、泥螺、绿豆、金针菜、苹果、丝瓜、核桃、龟、甲鱼、乌梅、杏饼、无花果。
二、食管癌的术后疼痛护理要点
　　心理护理　　加强心理护理和有关食管癌术前术后的健康宣教，以减轻患者对疾病及预后的忧虑，增强战胜疾病的信心，向患者讲解止痛的重要性，消除对疼痛的恐惧、焦虑，及时报告疼痛，及时止痛以利于早期活动，减少术后并发症。在临床上，当患者被告知麻醉止痛药引起延缓切口愈合发生率极小，止痛后能利于早日康复时，患者都愿意接受麻醉止痛药。同时要创造良好舒适的治疗环境，如播放轻松的音乐可以缓解患者的紧张心理，并主动热情听取患者的主诉和要求，减轻对患者的刺激，以协同药物作用，提高止痛效　　药物止痛　　临床上，患者可在医生指导下，选用一些止痛类的西药进行直接止痛，但需注意的是，西药长期止痛容易产生依赖性。因此，也可咨询河南省现代医学研究院医院、中医肿瘤研究中心、中医食管癌研究所的中医专家们，用中药进行全身调理，加快伤口痊愈，减轻癌症给肌体带来的痛楚。　　通过排痰减缓伤口疼痛　　护理人员可用双手保护性轻轻按住伤口，在深吸气末做有效的咳嗽，定时到患者床边协助坐起，轻叩背部，帮助患者做有效咳嗽，如咳嗽频繁，要给患者胸部绷上胸带，可以适当地约束伤口，不至于伤口频繁地震动，咳嗽是预防术后并发症的一种有效措施。
三、食管癌术后护理问题
　　1.临床资料　　本组120例患者，男86例，女34例;年龄最大75岁，最小32岁;术前均有胃镜检查及X线钡餐透视确诊后行食管—食管吻合术或食管—残胃吻合术。　　2.护理体会　　2.1做好全身麻醉术后患者的护理　　2.1.1备好术后监护室及各种抢救物品、药品及器材　　如备好麻醉床、氧气、吸痰器、胃肠减压器、血压计、输液架、急救车等，使患者回房后能得到及时的安置与监护。　　2.1.2体位　　患者回房后，麻醉未清醒前，给予去枕平卧位，头偏向一侧，以防呕吐物、分泌物堵塞呼吸道发生窒息，若有舌后坠应置口咽通气道，待患者清醒后取出，躁动不安者应设专人监护，防止损伤、坠床及身上所带管道的脱落，必要时给予安定10mg静脉注射，待患者清醒、血压、心率稳定后，给予半卧位，抬高床头30度～45度以利呼吸及胸腔引流，及时排出胸腔内的积液、积气，促使肺复张，并可防止局部受压过久致褥疮发生，同时患者也因改变了体位而增加了舒适感。　　2.1.3生命体征监测　　密切观察患者的神志、体温、脉搏、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化及胸腔引流量的变化，并及时了解患者术中情况，做到护理患者心中有数。　　2.1.4吸氧　　给予鼻导管或鼻塞持续吸氧，每分钟2～4L，监测血氧饱和度变化，根据病情及血氧饱和度变化持续12～18h，以保证体内氧的供给，改善组织缺氧状况。　　2.1.5妥善固定好各种管道如胸管、尿管、鼻导管，堵塞十二指肠营养管管口，以防胃液逆流污染床单。　　2.2对胸腔闭式引流管的观察及护理　　2.2.1经常观察胸管引流是否通畅负压波动是否明显，并定时做管外挤压，若波动消失，引流量骤减，则有胸管堵塞的可能。　　2.2.2密切观察引流液的颜色、量及性质并记录24h总引流量。若术后引流量较多，血性黏稠、色鲜红，且每小时超过200ml连续4～6h，则提示胸内有活动性出血的可能[2]，应加快输液、输血速度，严密观察生命体征变化，为二次开胸做好准备，本组术后发现2例出血，1例于术后10h行开胸止血术治愈，1例因贻误时机致出血性休克抢救无效死亡。若引流不畅，可致胸内积液、积气，压迫肺组织引起肺不张而致心悸、胸闷、呼吸困难等症状，且胸内出血不能及时被发现而引起失血性休克，老年人还可致心率增快，引起心力衰竭、心律失常等心血管并发症。　　2.2.3对胸液性质的观察　　胸液呈鲜红色，量多则有胸内出血的可能，若呈咖啡色或黄绿色混浊样，脓性有臭味，则证明已发生吻合口瘘，若呈淡红色每日在1000ml左右，则有胸导管损伤的可能，本组发现吻合口瘘2例，经行空肠造瘘术后3个月后痊愈，胸导管损伤1例，于术后第6天经二次开胸结扎胸导管后痊愈。　　2.3对血压、心率的监测和体温的观察　　2.3.1血压、心率的观察应用心电监测仪严密监测其变化，术后每30min测记1次，稳定后改每2～4h1次，老年人术后常伴有血压偏高，可酌情减慢输液速度，并根据医嘱应用硝酸甘油静滴，效果良好，若偏低或有波动，应密切观察引流量，加快输液速度，必要时输血。发现心率增快、早搏、异位心率、房颤时应及时通知医生，及时给予处理。　　2.3.2对体温的观察　　术后每4h测记体温1次，至体温恢复正常后3天改为每日2次，若术后体温持续在38.5摄氏度左右或更高，则有食管癌术后严重并发症吻合口瘘的早期症状，应密切观察引流液的性质、颜色、气味，如发现异常，及时报告。并注意观察切口有无红肿、疼痛、灼热，并注意保护切口，避免局部受压过久，定时换药，观察切口敷料有无渗出。　　2.4保持呼吸道通畅　　术后在保证患者充分休息的情况下。鼓励其做有效的咳嗽及深呼吸，及时将痰液排出，防止发生肺不张，痰液黏稠不易咳出时，给予雾化吸入，每4h1次，使呼吸道湿润，痰液稀释，易于咳出。本组有3例患者因胆小、怕痛，不敢咳嗽致痰液堵塞支气管引起肺不张，出现术侧肺呼吸音减弱或消失，胸闷、呼吸困难、心慌、发热等症状，经纤维支气管镜下吸痰1～2次后，术侧肺复张，呼吸音正常。　　2.5保持胃管通畅及减压器的减压效能　　患者术后需行持续胃肠减压，及时抽出胃内液体及气体，保持胃处于空虚状态，以减少胃与食管吻合口的张力，促进伤口愈合，并可防止胃过度扩张压迫肺，影响呼吸功能，密切观察胃液的量、颜色及性质，防止胃管脱落，若致脱落，可将营养管拔出10cm左右，以代替胃管，效果良好。　　2.6做好口腔及皮肤护理　　术后禁食期间，给予口腔护理，每日用生理盐水漱口4次，嘱其勿咽下，保持口腔清洁、舒适、口唇湿润，防止口唇干裂及口腔感染。患者从入手术室后一直处于被动体位，回房后血压、心率稳定，应及时为其更换卧位，防止局部皮肤受压过久，抬高床头30度～45度，或扶患者坐起活动，次日及时拆除橡皮中单，保持床铺平整、干燥，预防褥疮。　　2.7心理护理　　患者因患癌症，害怕手术、疼痛而焦虑、恐惧、悲观、失望，应做好患者的心理护理，及时了解患者的心理异常，予以疏导，使患者树立战胜疾病的信心，积极配合手术、治疗及护理，安全渡过手术期。　　2.8饮食护理　　患者一般于手术后5～7天开始饮水及进食，应先试喝水，若无不适，再开始进流食，并注意观察患者进食后的反应，如有无腹痛、腹泻、反流等，宜少食多餐，保持每日6～8次，每次不超过200ml，应给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的流食，根据患者进食后的反应，逐渐改变进食的质和量，注意进食的温度，同时逐渐减少静脉输液量，并嘱咐患者进食后不要平卧，患者最好终生勿平卧，保持半卧位，以防发生倒流及反流性食管炎。
四、食管癌的术后并发症有哪些
　　首先是术后出血是食管癌主要并发症食管贲门癌切除后，在胃减压管吸引情况下可以看到，开始有少量血性液体吸出，数小时后逐渐变淡，最多不超过24小时即转清或为含胆汁样液体。食管贲门癌切除后，在胃减压管吸引情况下可以看到，开始有少量血性液体吸出，数小时后逐渐变淡，最多不超过24小时即转清或为含胆汁样液体。如持续为血性，即提示胃内有活动性出血。术后早期出血是头3天的主要并发症，与手术操作有密切关系。胃内容物转为正常后，饮食后再出血，称为迟发性出血。　　主要的还有这几个方面:吻合口瘘：这是食管癌手术后严重的并发症，一般发生率为5%左右。吻合口瘘发生率与手术方式、方法有一定关系。颈部吻合口瘘比胸内吻合口瘘发生率高;食管胃吻合口瘘比食管肠吹合口瘘发生率低。其发生原因主要与手术技术、吻合口有无张力、吻合口有无继发感染、病人手术前的营养状况等因素有关。吻合口瘘多在手术后4-6天发生，但也有迟至手术后10天或更晚发生者。如果吻合口瘘发生在胸内，则可有体温增高、心跳加快、胸痛及呼吸困难等症状，严重者可有面色苍白、多汗、脉搏微弱，烦躁或冷漠等休克症状。而颈部吻合口瘘则多数仅表现为低热，颈部有气体、唾液或食物残渣从颈部伤口溢出。一般颈部吻合口瘦经切开引流后多数可以愈合。胸内吻合口瘘则需根据病人体质情况，吻合口瘘发生的时间，原先吻合方式等情况采用胸腔闭式引流、重新开胸吻合、吻合口瘘修补术及食管外置术等方式。同时应给予病人充分的营养，并保持水、电解质平衡。吻合口狭窄：一般吻合口直径小于1厘米为吻合口狭窄，是食管癌手术后另一并发症，病人会有不同程度吞咽困难表现。手术后吻合口狭窄多在手术后2～3周发生，也有迟至2～3个月后开始出现吞咽困难，多与吻合技术、吻合口感染、吻合口瘘及病人本身系瘢痕体质等因素有关。如经检查确诊是吻合口狭窄，可进行食管扩张，多可治愈。少数食管扩张失败者，可行食管内支架术及吻合口狭窄处切除，重新吻合等方法。肺部并发症：食管癌及贲门癌患者多为40岁以上病人，男性病人大多长年吸烟，患有慢性支气管炎或不同程度的肺气肿。手术中由于手术操作的需要，对肺要作较长时间的挤压和牵拉。手术后因胃放人胸腔，压迫肺，又因切口疼痛，病人不敢作有力的咳嗽排痰，因而可造成痰液在气管内潴留。加上麻醉过程中麻醉药物刺缴及气管插管对气管粘膜的损伤，容易引起支气管炎、支气管肺炎、肺不张等肺部并发症。这些肺部并发症多在手术后24～72小时发生，病人可有气急、呼吸困难、多汗、体温上升等表现，体格检查及胸部x线摄片可协助诊断。为防止发生肺部并发症，对于有慢性支气管炎、肺气肿的老年患者，手术前应作预防性治疗，可给予肌内注射抗生素及予以平喘化痰等治疗。吸烟病人入院后即应嘱其戒烟。一旦发生肺部并发症，要加大抗生素剂量，及时作痰培养及药物敏感试验以选择敏感抗生素。给予雾化吸入以利于痰液咳出，还应叮嘱并帮助病人咳痰，必要时可进行鼻导管吸痰和纤维支气管镜吸痰以及时清除呼吸道分泌物，早期促使肺扩张，改善呼吸功能。乳糜胸：正常人在食管中、下段位置附近有引流淋巴液的胸导管伴行，手术中在分离食管时有将它损伤的可能，如果食管癌向周围组织外侵严重，则手术中发生胸导管损伤的可能性更大。胸导管损伤在手术后24小时多能表现出来，胸腔引流管引流量多在每天500毫升以上。如果病人开始进食，引流量更大。病人可有胸闷、气急、心悸等症状，胸部摄片可发现胸腔内大量液体。一旦确诊乳糜胸，应及时作胸腔闭式引流，排除积液，使肺复张以利胸导管损伤处愈合。如经上述处理，严密观察2～3天后，乳糜液流量无减少，应再次开胸进行胸导管破裂处缝合结扎。不能拖延时间过长，以免病人营养消耗过多，增加手术危险性。单纯脓胸：单纯脓胸是指在没有吻合口瘘存在的情况下发生的脓胸。由于正常情况下食管腔内有细菌存在，因此食管手术属污染手术，手术后有发生脓胸的可能。其预防方法是在手术中严格区分有菌与无菌操作步骤，及时更换敷料、器械，冲洗胸腔。手术后保持胸腔引流管通畅。一旦发现脓胸应及时作胸腔闭式引流。　　其次是心律失常在食管癌术后的并发症中也不是最常见的，但比例却也不小。据临床资料统计，心律失常发生率为13%~36.5%，也有学者报道达50%以上。看来人们也是断断不可小觑的。此次，我们主要分析心律失常发生的原因何在。据专家研究，心律失常的原因很多，且互为影响。其中，手术应激反应和创伤是最常见的原因。另据文献报道，由于手术创伤疼痛导致心律失常占整个心律失常的43.5%左右，几乎都是窦性心动过速，无需特殊处理，48h内可自行恢复。术后低氧血症是心律失常另一个重要因素。心肌对缺氧的敏感，最早的病理生理变化是心率增快以代偿缺氧。造成低氧血症的原因主要有：开胸术后paoz明显降低,以术后第1~2天最低，第3天开始回升;术前低肺活量及术前合并心肺疾病、高血压、糖尿病的病人术后心律失常发生率较高;术后胸腔积液、胸腔积气、肺炎、肺不张、痰液阻滞、肺水肿、胸胃扩张、ards等都可使肺通气/血流比例失调，加重术后低氧血症;术前放疗患者，术后心律失常发生率较高，持续时间长，程度较其他类型的心律失常重，且更容易并发肺部并发症。在知晓原因之后，专家建议，对术后心律失常的预防应针对不同原因采取相应的措施，术前纠正水、电解质、酸碱平衡，改善营养状况，对心电图异常者应高度重视，积极治疗。术前有呼吸道疾病者，应加强术前呼吸道准备，改善肺功能。术后密切监护，常规吸氧，持续可靠地进行胃肠减压和胸腔闭式引流，协助排痰，保证呼吸道通畅，及时发现并处理影响心肺功能的其他并发症。
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