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肝硬化并门脉高压致食道静脉曲张引起呕血、
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病情描述：
肝硬化并门脉高压致食道静脉曲张引起呕血、吐血.05年已将血管扎掉，现在扎起来的血管又爆裂出来了，担心大出血怎么办
病情分析：
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病情分析：
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可以做血管套扎，也可以用明胶海绵止血。另外需要积极控制肝硬化的原因，如抗病毒，抗血吸虫治疗等。
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肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的治疗及预防
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肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的治疗及预防
官方公共微信肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南（全）
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肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南（全）
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南中华医学会肝病学分会&中华医学会消化病学分会&中华医学会消化内镜学分会中华内科杂志, ): 57-72. DOI: 10.3760/cma.j.issn.16.01.015以下内容和版式版权归属中华医学会，未经授权不得转载或参消化科空间日推送消息。续前文五、急性EVB的治疗[2,24,46](一)药物治疗1一般处理肝硬化GOV急性大量出血者，早期治疗主要针对纠正低血容量休克、防止胃肠道出血相关并发症(感染、电解质酸碱平衡紊乱、肝性脑病等)、有效控制出血、监护生命体征和尿量，有条件者入住ICU。少量出血、生命体征稳定的患者可在普通病房密切观察。内科处理流程见。图1&肝硬化急性上消化道出血临床处理推荐流程2血容量的恢复保持有效(至少2条)的静脉通路，以便快速补液输血，根据出血程度确定扩血容量和液体性质，输血以维持血液动力学稳定并使血红蛋白维持在60
g/L以上，同时应该遵守输血管理规范，推广互助输血，以缓解血源紧缺的问题。需要强调的是，对肝硬化患者恢复血容量要适当，过度输血或输液可能导致继续或重新出血，避免仅用盐溶液补足液体，从而加重或加速腹水或其他血管外部位液体的蓄积。必要时应及时补充血浆和血小板等。有效血容量恢复的指征：(1)收缩压90～120
mmHg；(2)脉搏&100次/min；(3)尿量&17 ml/h；(4)临床表现为神志清楚/好转，无明显脱水貌。3早期降低门静脉压药物的应用：目前临床急诊常用降门静脉压药物包括血管加压素及其类似物(特利加压素)、十四肽生长抑素及其类似物(奥曲肽)。D'Amico等[]一项包括15个临床试验的Meta分析比较了急诊内镜治疗和药物治疗(血管加压素±硝酸甘油、特利加压素、十四肽生长抑素及奥曲肽)的效果及安全性，结果发现药物治疗具有更少的副作用，而疗效与内镜治疗相似。药物治疗是各级医院、各级临床医师均容易获得的可快速掌握的技能。因此，在怀疑食管静脉曲张破裂出血时，药物治疗应作为首选的一线方案。尽管部分患者应用β受体阻滞剂也可有效降低门静脉压力，但它可以降低血压和增加心率，因此在急性出血期不建议使用β受体阻滞剂。①血管加压素及其类似物血管加压素是治疗急性静脉曲张出血最常用的内脏血管收缩剂。人工合成的血管加压素为9肽，半衰期为10～20
min；其活性形式有精氨酸血管加压素及赖氨酸血管加压素两种。血管加压素通过激活血管平滑肌V1受体，增加肠系膜血管及周围血管的阻力，平均动脉压增加，心输出量减少，从而导致门静脉血流减少，门静脉压力下降；对窦性及窦后血管阻力无影响。血管加压素的多种副作用与它的强有力的收缩血管作用有关，包括心脏和外周血管缺血表现，如心律失常、心绞痛、心肌梗死、高血压、肠缺血。也可能因为血管加压素激活肾小管V2受体，出现水钠潴留或低钠血症。联合硝酸甘油(硝酸甘油40 μg/min，可增加到400
μg/min，调整以维持收缩压&90 mmHg)可以减少血管加压素的不良反应[]。血管加压素一次注射剂量为10～20 U，10 min后持续静脉滴注(0.4 U/min)，最大速度为0.9
U/min，随剂量的增加全身不良反应增加；如果出血停止，剂量逐渐减少，应每6～12小时减0.1 U/min，疗程一般为3～5
d。但近来发现，血管加压素突然中断，门静脉压并不增加。因此，在停药前逐渐减量似乎不必要。多数学者报道其首次控制出血率为50%～60%，停药24～48
h再出血率高达45%，约1/3患者出现明显的不良反应。目前国内一些基层医院仍没有特利加压素、十四肽生长抑素及奥曲肽等药物，临床仍在应用垂体后叶素，其用法、疗效与血管加压素相似，价格低廉。但是，垂体后叶素的疗效有限，副作用多，近年来临床应用有减少的趋势[,]。三甘氨酰赖氨酸血管加压素(glypressin，特利加压素)是一种人工合成的血管加压素缓释剂，其原形对平滑肌无影响，进入人体后其末端甘氨酰基脱落后才转化为具有活性的9肽血管加压素，其半衰期长，由于其缓慢释放机制，故不需要持续静脉给药。该药不引起全身血液动力学改变，因直接作用于肠系膜血管V1受体，具有活性的血管加压素浓度低，故其不良反应少而轻。近年来还发现，特利加压素可降低奇静脉及侧支循环的血流量，有效控制急性静脉曲张出血，并可降低出血相关的病死率[]。用法：特利加压素1
mg每4小时1次，静脉注射或持续点滴，首剂可加倍；维持治疗特利加压素1 mg每12小时1次；疗程3～5
d，多数报道80%～85%患者出血可成功控制。临床经验发现，对于特利加压素控制出血失败者，可联合应用生长抑素及其类似物。②生长抑素及其类似物：十四肽生长抑素半衰期3～5 min，人工合成八肽生长抑素奥曲肽及伐普肽，其半衰期为70～90
min。生长抑素及其类似物影响门静脉高压症血液动力学的机制尚不完全清楚，有学者认为是由于选择性作用于内脏血管平滑肌，导致腹腔局部动脉收缩，门静脉血流量减少，从而降低门静脉压力。有的研究发现，生长抑素及其类似物能降低HVPG及肝脏血流量，随剂量的增加其降压作用并不增加，全身动脉压及血管阻力无变化；有些学者发现该药对侧支循环的影响比降低门静脉压力作用更大，表明生长抑素治疗食管静脉曲张出血可能是由于减少了侧支循环血流量，而不是降低门静脉压力。近年来认为，生长抑素及其类似物抑制了胃肠道血管扩张因子的作用，如胰高血糖素、血管活性肠肽、降钙素基因相关肽(CGRP)、P物质等，从而出现局部缩血管效应，导致门静脉血流量减少从而降低门静脉压力。用法：十四肽生长抑素250～500 μg/h，奥曲肽25～50
μg/h，持续静脉点滴，一般使用3～5 d。伐普肽最初50 μg静脉推注，然后50
μg/h输注，国内尚无伐普肽的应用经验。其控制首次出血率为80%～90%，副作用少。国内多中心研究发现，奥曲肽25 μg/h和50 μg/h在72
h内控制静脉曲张出血率分别为71.8%、91.7%[]。国产十四肽生长抑素及奥曲肽与进口药物具有相似的临床效果，但缺乏多中心随机对照临床研究。韩国Seo等[]报告了一项前瞻性、多中心、随机对照的非劣效性试验，比较特利加压素、生长抑素、奥曲肽早期治疗急性食管静脉曲张破裂出血患者的疗效和安全性。肝硬化上消化道大出血的患者早期被随机分配接受特利加压素、生长抑素或奥曲肽(特利加压素组261例，生长抑素组259例，奥曲肽组260例)，24
h内进行内镜检查，5
d内未接受挽救治疗作为出血控制成功的评价指标。结果显示，在早期内镜检查时，3组患者活动性出血率分别为43.7%、44.4%和43.5%，出血控制成功率分别为86.2%、83.4%和83.8%，未接受挽救治疗率分别为89.7%、87.6%和88.1%，再出血率分别为3.4%、4.8%和4.4%，三组间差异无统计学意义。因此认为，生长抑素及其类似物、特利加压素在控制急性静脉曲张出血的疗效相似[,]。最近国内Wang等[]进行了一项包括5个临床研究的Meta分析，比较血管加压素、特利加压素和生长抑素/奥曲肽初始控制食管静脉曲张出血的成功率、5
d后再出血发生率，结果表明血管加压素、特利加压素或生长抑素/奥曲肽治疗患者，不论是控制出血成功率，还是5 d以后再出血率均无明显差异。对于生长抑素及其类似物控制出血失败者，可换用或联合应用特利加压素。4抗菌药物的应用活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎症水肿，因此20%左右肝硬化急性静脉曲张出血患者48 h内发生细菌感染。Child-Pugh
C级合并糖尿病及肝癌患者特别容易发生感染。早期再出血及病死率与未能控制的细菌感染有关。尽管静脉曲张破裂出血死亡与感染的关系值得商榷，但研究表明，内镜检查前8
h预防性应用抗菌药物可减少菌血症和自发性细菌性腹膜炎的发生。肠来源的需氧革兰阴性杆菌是最常见的病原菌，但最近革兰阳性和喹诺酮耐药微生物越来越常见，其临床意义尚不清楚。国外多个指南中建议短期(7
d)应用氟喹诺酮类药物(环丙沙星或诺氟沙星)。由于医院内喹诺酮耐药菌的增加，短期静脉应用头孢三代类抗生素已被证明是有益的，特别是对高感染风险的晚期肝硬化、糖尿病及肝癌患者。因此，对肝硬化急性静脉曲张破裂出血的患者应短期使用抗菌药物，首选头孢三代类抗生素，若过敏则选择喹诺酮类药物，如左旋氧氟沙星、莫西沙星等，一般疗程5～7
d[]。5质子泵抑制剂(PPI)的应用：当胃液pH&5时可以提高止血成功率。临床应用的PPI种类较多，包括奥美拉唑、埃索美拉唑、泮托拉唑等。一般情况下，PPI
40～80 mg/d静脉滴注；对于难控制的静脉曲张出血患者，PPI 8 mg/h持续静脉点滴。Sreedharan等[]系统评价了6项随机对照试验的2
223例静脉曲张出血患者，在内镜治疗前应用与不应用PPI的患者的病死率差异无统计学意义，但是早期应用PPI可以减少内镜治疗需求。一项随机对照临床试验证明，PPI可减少EVL术后食管溃疡的大小，减少再出血发生，但该研究病例数较少[]。最近韩国学者也评价了PPI对内镜下组织胶治疗的影响，结果发现，66.7%接受PPI和75.0%没有接受PPI的患者再出血，两组差异无统计学意义，但没有接受PPI的患者有较长的出血时间[]。有研究报道，PPI可增加肝硬化静脉曲张出血患者发生自发性腹膜炎和死亡的风险[,]。最近Terg等[]的一项多中心大样本、前瞻性临床研究发现，肝硬化自发性腹膜炎与PPI治疗无关。迄今，没有证据表明PPI治疗肝硬化静脉曲张出血可以影响患者的临床结局，即死亡或再出血。如果PPI不可获得，临床上也可使用H2受体拮抗剂，如法莫替丁(80 mg/d，静脉滴注5～7 d)。目前没有足够的临床证据表明局部使用凝血酶、冰盐水(8 mg去甲肾上腺素/100
ml盐水)、云南白药及静脉应用血凝酶、凝血酶原复合物、维生素K1等在肝硬化EVB的治疗中有确切疗效，应该避免滥用这类止血药。(二)内镜治疗[3,17]内镜治疗的目的是控制肝硬化急性食管静脉曲张出血及尽可能使静脉曲张消失或减轻，以防止其再出血。内镜治疗包括EVL、EIS及钳夹法或组织胶注射治疗胃静脉曲张(见特殊静脉曲张部分)。1EVL治疗适应证：急性食管静脉曲张出血；外科手术等其他方法治疗后食管静脉曲张再发急性出血；既往有食管静脉曲张破裂出血史。LDRf分型D1.0～D2.0曲张静脉适用。当曲张静脉直径&2.0
cm时，EVL治疗后近期再发大出血风险增加。(2)常用六环或七环套扎器，首次套扎间隔2～4周可行第2次套扎或EIS治疗，直至静脉曲张消失或基本消失。并发症：食管狭窄、大出血、发热等。2EIS治疗(1)适应证同EVL治疗。对于不适合EVL治疗的食管静脉曲张者，可考虑应用EIS。(2)疗程：第1次EIS后，间隔1～2周行第2、3次EIS，直至静脉曲张消失或基本消失。硬化剂：常用聚桂醇、5%鱼肝油酸钠。注射方法：曲张静脉内注射为主；每次注射1～4点；初次注射每条血管(点)以10
ml左右为宜，一次总量一般不超过40
ml，依照静脉曲张的程度减少或增加剂量。并发症：食管狭窄、穿孔、出血、纵隔炎、溶血反应(5%鱼肝油酸钠)、异位栓塞等。3药物辅助内镜治疗可以显著提高内镜治疗安全性和疗效，减少近期再出血。韩国学者Cho等[]随机双盲比较了特利加压素(43例，开始时2 mg静脉注射，然后1
mg静脉滴注，每4小时1次，连续3 d)和奥曲肽(45例，25 μg/h静脉点滴，连续5
d)联合EVL治疗早期再出血的疗效。最初止血率分别为98%(42/43)和96%(43/45)。5 d和42
d再出血率分别为12%(5/43)、28%(12/43)，9%(4/45)和24%(11/45)，特利加压素组和奥曲肽组之间差异无统计学意义。两组的42
d病死率相似，病死率高(48%)与42 d再出血有关。42 d再出血的相关危险因素包括Child-Pugh C级(AOR＝30.2，95%CI 7.7～117.9)、2级以上腹水(AOR＝6.6，95%CI 2.2～19.2)和晚期肝细胞癌(AOR＝4.6，95%CI 1.1～18.9)。认为特利加压素或奥曲肽联合EVL显示同样的安全性和有效性，与国内多数学者的研究一致。Abid等[]头对头比较了特利加压素和奥曲肽辅助内镜治疗静脉曲张出血的效果。324例肝硬化食管静脉曲张破裂出血的患者随机分入接受特利加压素(163例)、奥曲肽(161例)，并设立安慰剂对照。入组时急诊上消化道内镜检查仍有活动性出血在特利加压素组占16%，在奥曲肽组占25.5%(P＝0.034)；两组病死率(5.5%比4.3%)、控制食管静脉曲张破裂出血率(92.6%比95.6%)的差异无统计学意义；两组平均输血量无差异，未见心脏系统不良反应。特利加压素组平均住院时间短于奥曲肽组[(108.40±34.81)h比(126.39
±47.45)h]。因此认为，特利加压素不劣于奥曲肽辅助内镜治疗食管静脉曲张破裂出血的疗效。国内临床医生也有较多经验[,]。4自膨式覆膜食管金属支架(SEMS)经过药物或常规内镜套扎或硬化剂治疗后，仍有15%～20%患者反复出血或活动性出血不能有效控制(称为难治性静脉曲张出血)，而其他挽救治疗措施(如TIPS、外科手术)不可及或没有时机，严重威胁患者生命时，SEMS挽救治疗具有一定效果。Holster等[]最早报告了5例采用SEMS治疗难治性食管静脉曲张破裂出血，作为患者获得其他治疗机会的桥梁，全部患者初步止血成功，90%持续控制出血，2例14
d后取出支架，3例患者放置SEMS直至死亡(6～214 d)。Zakaria等[]报道了16例采用SEMS治疗难治性静脉曲张大出血的经验，15例成功放置SEMS，初始控制出血成功率87.5%，但住院病死率仍高达25%。SEMS可作为不适合急诊TIPS或手术且威胁患者生命时的有效挽救治疗方法，但国内迄今尚无临床应用的经验。5内镜治疗禁忌证(1)有上消化道内镜检查禁忌；(2)未纠正的失血性休克；(3)未控制的肝性脑病，患者不配合；(4)患方未签署知情同意书；(5)伴有严重肝、肾功能障碍、大量腹水患者。近年来，随着内镜治疗技术和危重症监护医学的进步，在ICU及麻醉科的支持下，对难以控制的失血性休克或肝性脑病患者，在征得家属充分理解和知情的基础上，在全麻插管下仍可采取内镜治疗。因此，肝硬化急性食管静脉曲张出血抢救时，应根据医师经验及医院的医疗技术条件确定内镜治疗的时机和方法。6跟踪治疗、长期随访首次治疗后1～2周进行内镜复查，静脉曲张尚未达到根除或溃疡完全愈合的患者，根据曲张静脉情况可行第2、3次内镜治疗，直至静脉曲张消失或基本消失。静脉曲张消失或基本消失后，一般每隔6～12个月复查1次。经过内镜治疗的患者，应终生内镜随访、跟踪治疗。(三)三腔二囊管压迫止血药物控制出血无效及无急诊内镜或TIPS治疗条件的情况下，使用三腔二囊管压迫可使80%～90%出血病例得到控制，但再出血率高达50%以上，并且患者痛苦大，并发症多，如吸入性肺炎、气管阻塞等。一般在药物或内镜治疗失败24
h内实施三腔二囊管压迫止血，作为挽救生命的措施，三腔二囊管压迫止血无绝对禁忌证。患者深度昏迷、不能配合操作或患方拒绝签署知情同意书者，不能进行三腔二囊管压迫止血。最近，国内Zhang等[]回顾性评估了83例三腔二囊管联合强化内镜密集结扎治疗食管静脉曲张破裂大出血的有效性与安全性。入院后，所有患者均接受12
h三腔二囊管压迫及常规药物治疗(血容量复苏、预防性应用抗菌药物、生长抑素)。24
h内所有患者进一步接受内镜下食管静脉曲张尼龙圈密集结扎术，每例结扎10～15环。所有患者三腔二囊管持续压迫12
h，均无严重并发症，98.8%有效止血，术后1周再出血1例，再次套扎后出血可控制。该研究认为，对于静脉曲张大出血患者，先实施三腔二囊管压迫止血，24
h内进行内镜下密集结扎治疗是安全有效的。(四)TIPSTIPS临床应用已有近30年历史。TIPS是经颈静脉穿刺，在肝静脉和肝内门静脉分支之间创建一个减压通道以降低门静脉高压的方法，达到与外科分流相同的效果。TIPS优点是微创，但也可发生分流道再狭窄或闭塞和肝功能受损及肝性脑病。近年来聚四氟乙烯(PTFE)内膜支架应用于临床，明显降低了TIPS术后再狭窄及血栓形成的严重并发症，临床应用有增加的趋势[,,]。TIPS除了作为药物和/或内镜治疗失败患者的抢救治疗外，对于存在高风险治疗失败的患者，如Child-Pugh
C(&14分)或B级合并活动性出血的患者，在药物和内镜治疗控制出血后即应尽早行TIPS治疗，提出了实施早期TIPS的概念(72 h内，最好24
h内)[,]。一项包括4个随机对照临床试验的Meta分析报道，TIPS后静脉曲张再出血率(OR＝7.45，95%CI 3.93～14.15)、支架或吻合口狭窄(OR＝20.01，95%CI 6.67～59.99)、肝性脑病(OR＝2.50，95%CI 1.63～3.84)发生率均高于外科分流手术，而2年生存率、5年生存率显著低于外科分流手术，因此建议外科分流手术而不是TIPS[]。Orloff[]报告了包括2个随机临床试验的急诊外科分流手术治疗EVB患者(Child-Pugh
A/B级)53年的经验，发现分流术后持久控制出血，无吻合口狭窄，长期生存率及花费均较内镜治疗或TIPS好。TIPS为微创手术，需有丰富经验的介入医师操作与设备、器材和外科等后备支持，在急诊或基层医院该治疗方法常常不可及。术前需完善各种实验室检查、肝脏增强CT/MRI、门静脉系统血管重建等，了解肝脏的大小、形态、肝静脉与门静脉的关系、门静脉分叉的位置、分叉是否在肝外、腹水情况、脾脏是否切除等，判断手术成功的可能性和存在的风险。一旦药物或内镜治疗失败，TIPS应在早期(72
h内)实施，做好术前讨论和手术操作方案准备[]。TIPS适应证：存在高风险治疗失败的患者，如Child-Pugh
C级(&12分)或B级合并活动性出血的患者；食管静脉曲张大出血常规药物及内镜下治疗效果不佳；终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张出血等。TIPS禁忌证：救治急性食管胃静脉曲张破裂大出血时TIPS无绝对禁忌证。但在下列情况下应持谨慎态度，在征得患方充分理解和知情的基础上方可实施。(1)重要脏器(心、肺、肾等)功能严重障碍者；(2)难以纠正的凝血功能异常；(3)未能控制的全身炎症反应综合征，尤其存在胆系感染者；(4)肺动脉高压存在右心功能衰竭者；(5)反复发作的肝性脑病；(6)多囊肝或多发性肝囊肿(容易导致囊腔内出血)；(7)肝癌合并重度静脉曲张；(8)门静脉海绵样变性。由于内镜治疗技术的普及、TIPS的早期临床应用，其他放射介入治疗方法，如经皮经肝胃冠状静脉栓塞术，创伤大，临床已经很少开展。(五)外科手术药物或内镜治疗不能控制的出血或出血一度停止后5 d内再次出血，Child-Pugh
A/B级者行急诊手术有可能挽救患者生命；对Child-Pugh C级者肝移植是理想的选择[]。因此，外科急诊手术仅作为药物和内镜治疗失败的挽救治疗措施之一，而没有证据支持外科手术作为TIPS治疗失败的挽救治疗。目前国内外尚无高质量临床试验评价内镜治疗、TIPS与外科手术的效果及安全性。因此，肝硬化急性食管静脉曲张出血抢救时，应根据医师经验及医院的综合医疗技术条件确定外科手术治疗的时机和方法。推荐意见13对于急性EVB，生长抑素及其类似物、特利加压素均推荐作为一线治疗方法，疗程3～5 d (A，1)。推荐意见14抗菌药物可降低GOV再出血率及出血相关病死率，作为肝硬化急性EVB的辅助治疗(A，1)。推荐意见 15PPI可提高止血成功率，减少内镜治疗后溃疡及近期再出血率，作为合并胃黏膜病变或内镜治疗后的辅助治疗(B，1)。推荐意见16生长抑素及其类似物、特利加压素辅助内镜治疗可提高内镜治疗的安全性和效果，降低内镜治疗后近期再出血率，一般应用不超过72 h(A，1)。推荐意见17对于药物治疗失败者，根据医院现有的技术条件和医生的经验，早期实施内镜或TIPS治疗(B，1)。对于Child-Pugh评分B级或小于12分的C级患者，在行最初的内镜或药物止血后72 h内(最好24
h内)可考虑行TIPS治疗(C，2)。推荐意见18三腔二囊管压迫止血可作为药物或内镜治疗失败或无条件进行内镜/TIPS治疗的挽救治疗方法(B，1)(三腔二囊管压迫应在药物或内镜治疗失败后即使用，在血液动力学稳定后行TIPS或再次内镜下治疗)。推荐意见19麻醉插管及ICU可提高急诊内镜治疗EVB的效果和安全性(B，2)。推荐意见20推荐意见20：对于Child-Pugh A/B级患者，药物或内镜治疗失败者，早期外科手术仍是控制急性EVB的有效方法(A，1)。六、食管静脉曲张出血的二级预防急性食管静脉曲张出血停止后的患者再次出血和死亡的风险很大。对于未进行二级预防治疗的患者，1～2年内再出血率高达60%，病死率达33%。因此，二级预防非常重要。二级预防措施包括药物治疗、内镜治疗、外科或放射介入治疗[,,]。1．二级预防的目的根除食管静脉曲张，减少再出血率及病死率。2．二级预防的时机既往有食管静脉曲张出血史或急性EVB发生5
d后开始二级预防治疗，更早开始二级预防患者是否获益尚不清楚。二级预防治疗前，应该常规行增强CT/MRI检查及门静脉系统血管重建，了解肝动脉血供及门静脉系统侧支循环情况。常规B超检查明确门静脉系统有无血栓。3．食管静脉曲张再出血的危险因素目前临床证据显示，肝硬化Child-Pugh C级、门静脉血栓或癌栓、重度静脉曲张(直径&20
mm)或伴红色征、血疱征是GOV再出血的高危因素。HVPG&18 mmHg可能是GOV再出血最可靠的预测指标，但需要临床进一步验证。4．药物治疗1非选择性β受体阻滞剂常用药物为普萘洛尔，见'四、EVB的一级预防'部分。卡维地洛是一种新的β受体阻滞剂，可通过阻断α受体而扩张血管，它可降低肝内血管阻力，较传统非选择性β受体阻滞剂更能降低HVPG[]。Sinagra等[]进行的卡维地洛与普萘洛尔血液动力学应答研究(5个研究，175例患者，HVPG较基线下降≥20%或≤12
mmHg定义为血液动力学应答)的Meta分析显示，从长期血液动力学应答看，卡维地洛优于普萘洛尔，二者的不良反应差异无统计学意义。Hobolth等[]研究发现卡维地洛与普萘洛尔对心脏、内脏(包括HVPG)及全身血液动力学(包括氧饱和度)影响无明显差异，从机制上未能解释二者临床效果的差异。值得注意的是，近年来研究发现，非选择性β受体阻滞剂可增加Child-Pugh
C级患者的病死率[,]。因此，该类药物适用于Child-Pugh
A/B级肝硬化并发EVB患者。卡维地洛国内应用经验较少，长期效果及安全性仍需要进一步研究[,]。2血管扩张剂血管扩张剂是一类通过抑制肝窦肌纤维母细胞主动收缩，从而降低肝内血管阻力或扩张门静脉侧支循环，降低门静脉压力的药物。这类药物有：硝酸盐、α2受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、5-羟色胺(5-HT)受体拮抗剂等。目前临床应用的证据和经验很少[,,]。近年来发现，肝硬化患者急性肾损伤与内脏血管扩张有关[,]。因此推测这些扩血管药物可能在肝硬化患者急性肾损伤中起不利影响。国外学者系统评估了4个比较β受体阻滞剂联合5-单硝酸异山梨酯(ISMN)和EVL预防再出血效能的RCT临床试验，结果发现两组再出血率相似，出血的相关病死率(RR＝0.76，95%CI 0.31～1.42)、总体病死率(RR＝0.81，95%CI 0.61～1.08)及其他并发症(RR＝1.26，95%CI 0.93～1.70)的差异无统计学意义。β受体阻滞剂联合ISMN与EVL均可预防食管静脉曲张破裂再出血[,]。3药物的联合应用部分肝硬化门静脉高压患者因各种原因对药物治疗无反应或不宜使用，故需采取联合用药。①非选择性β受体阻滞剂(普萘洛尔)与硝酸酯类药物合用：研究发现静脉滴注普萘洛尔和硝酸甘油的门静脉高压大鼠，其门静脉压力下降幅度较两药单用时明显。肝硬化患者合用普萘洛尔和ISMN(47±13)d后，降低门静脉压力的作用比单用普萘洛尔时更显著。这两种药物产生协同作用的可能机制有：硝酸酯类药物扩张静脉血管，降低门静脉及侧支循环的阻力，抵消了普萘洛尔使之增加的不利作用；硝酸酯类药物降低动脉血压，通过压力受体介导的内脏血管收缩，进一步减少门静脉血流量。②普萘洛尔与螺内酯合用：对普萘洛尔无反应的患者加用螺内酯(安体舒通)能降低食管曲张静脉压。近年来研究发现，螺内酯可降低门静脉压力，与减轻肝纤维化、肝内阻力和抑制肝星状细胞活化有关[,]。值得注意的是，这些扩血管药物可能在肝硬化患者急性肾损伤中起不利影响[]。总之，理想的降低门静脉压的药物应具备选择性作用于内脏血管床、能维持肝脏有效血液灌注及改善肝功能3个条件，但目前所有药物均不同时具备这3个条件。因此，寻找新的降门静脉压药物及评价药物的确切疗效有待于基础和临床进一步研究。5．内镜治疗[92]二级预防采用内镜治疗的目的是根除或基本使静脉曲张消失，减少再出血率及相关病死率。内镜治疗方法主要包括EIS、EVL，详见'五、急性EVB的治疗'部分。至于何时选择EIS或EVL或二者联合治疗，要根据医院的条件和医生的经验，仍需要更多的高质量循证医学证据。可参照中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张学组提出的'消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案'[]。6．非选择性β受体阻滞剂联合内镜治疗近年来，多项高质量临床研究证明，非选择性β受体阻滞剂联合内镜治疗是二级预防食管静脉曲张出血首选的标准方案。Kumar等[]对EVL联合普萘洛尔或ISMN是否比单纯EVL二级预防更有效进行了研究。静脉曲张破裂出血患者被随机分配到联合组[88例，EVL联合普萘洛尔(剂量滴定，以减少心率至55次/min)，或ISMN(40
mg/d)]及单纯EVL组(89例)。结果显示：2年内再出血率在联合组为27%，单纯EVL组为31%；多变量分析显示，存在腹水、血清白蛋白&33
g/L，HVPG&18
mmHg是静脉曲张再出血的独立危险因素。因此认为，EVL本身就足以防止肝硬化静脉曲张出血，联合普萘洛尔或ISMN后静脉曲张再出血发生率没有显著降低，相反会增加不良反应。但是，Funakoshi等[]也随机比较了单独EIS治疗、EIS治疗＋普萘洛尔及EVL治疗＋普萘洛尔预防肝硬化GOV再出血的疗效，结果显示普萘洛尔联合内镜治疗可显著减少6、12及24个月静脉曲张再出血率(OR＝2.20，95%CI 1.69～2.85)，24个月出血病死率显著低于单独内镜治疗(OR＝1.83，95%CI 1.16～2.90)。因此认为，普萘洛尔联合内镜可以作为肝硬化静脉曲张出血的标准二级预防方法。最近，Puente等[]系统评估了5个RCT临床研究(共476例)，比较EVL联合β受体阻滞剂或ISMN与任何一种单独治疗方式预防食管静脉曲张破裂出血的效果。结果显示，联合治疗可减少再出血的风险(RR＝0.44，95%CI 0.28～0.69)，并呈现具有低病死率的趋势(RR＝0.58，95%CI 0.33～1.03)，且联合治疗并未增加并发症发生。β受体阻滞剂联合ISMN与单独EVL相比，前者食管静脉曲张再出血率显著下降，后者再出血与食管溃疡发生率增加。因此，β受体阻滞剂联合ISMN可能是一种有效的替代内镜治疗的措施[,]。7．外科手术适应证为反复静脉曲张再出血、内镜或药物治疗无效；Child-Pugh
A级或B级；特别是年龄小于60岁者。目前仍缺乏高质量临床研究比较外科手术、内镜或药物治疗的成本-效果。外科分流手术可以显著降低GOV再出血风险，但术后发生肝性脑病的风险明显增加。以门静脉压力指导的外科断流手术也可显著减少术后曲张静脉再出血的风险，但术后门静脉血栓形成发生率高[,]。因此，要根据医院的条件和医生的经验，选择合适的外科手术方式作为二级预防的方案。肝脏移植是终末期肝病最有效的治疗方法，但是由于供体紧缺、肝脏移植技术的准入门槛，限制了其临床应用。8．TIPS作为药物、内镜治疗失败的选择方案。对于Child-Pugh
A/B级的患者，在内镜、药物治疗失败后优先考虑TIPS，在无TIPS治疗条件时再考虑外科分流术[]。迄今尚缺乏高质量临床研究比较TIPS、外科手术、内镜或药物治疗二级预防静脉曲张出血的效果及安全性。TIPS的注意事项见'五、急性EVB的治疗'部分。推荐意见21对于未接受一级预防的患者，二级预防可选择非选择性β受体阻滞剂或内镜单独治疗(A，2)或二者联合治疗(A，1)。推荐意见22对于已接受非选择性β受体阻滞剂一级预防但应答差的患者或不能耐受者，可改为内镜治疗(B，1)。如果内镜或外科手术治疗不可及，可以联合应用ISMN(B，2)。推荐意见23TIPS、外科手术可作为Child-Pugh A/B级患者药物或内镜治疗失败的挽救治疗(B，1)，根据医院的条件和医生的经验选择。TIPS应使用聚四氟乙烯覆膜支架(A，1)。推荐意见24Child-Pugh
C级者优先进入等待肝脏移植名单，根据医院的条件和医生的经验，选择合适的二级预防方法作为肝移植前的'桥梁'(B，1)。推荐意见25肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均禁用非选择性β受体阻滞剂(B，1)。七、特殊类型静脉曲张的处理(一)IGV(Lg型)的处理尽管胃静脉曲张破裂出血在肝硬化静脉曲张出血中的比例并不多，约占15%～30%，但具有较高的病死率，约占45%～55%。针对胃静脉曲张出血的防治研究较少，如何选择适宜的治疗方法一直是临床面临的难题。1各种防治IGV出血的方法的循证医学证据目前文献报道，预防与治疗肝硬化IGV出血的方法包括：内镜治疗、非选择性β受体阻滞剂、TIPS及外科手术。Mishra等[]比较了氰基丙烯酸酯注射液(cyanoacrylate)和非选择性β受体阻滞剂在胃静脉曲张破裂出血一级预防中的效果。肝硬化患者胃静脉曲张且根除食管静脉曲张(GOV1,
Le，g型)患者或IGV患者，均无胃静脉曲张出血史，被随机分配到氰基丙烯酸酯注射液组(Ⅰ组，30例)、β受体阻滞剂组(Ⅱ组，29例)或不治疗组(Ⅲ组，30例)，随访中位时间为26个月。结果显示，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组的胃静脉曲张出血发生率分别为13%、28%和45%，Ⅰ组存活率显著高于Ⅲ组(90%比72%)。Ⅰ组、Ⅲ组患者HVPG的中位数分别增加14～15、14～16
mmHg，而Ⅱ组HVPG降低12～14 mmHg。胃静脉曲张直径大于20
mm、MELD评分≥17分、门静脉高压性胃病是预测胃静脉曲张首次出血的风险因素。研究结论认为：高风险胃静脉曲张患者需要一级预防，以减少首次出血及相关死亡的风险。内镜下氰基丙烯酸酯注射比β受体阻滞剂在预防胃静脉曲张破裂首次出血方面更有效。Mishra等[]比较了消除食管静脉曲张的GOV患者、IGV患者内镜与β受体阻滞剂治疗的效果及安全性，既往有胃静脉曲张出血史。患者随机入组氰基丙烯酸酯注射组(33例，简称内镜治疗组)或β受体阻滞剂组(34例)，随访中位时间为26个月。结果发现，内镜治疗组的胃静脉曲张再出血率明显低于β受体阻滞剂组(15%比55%)，病死率也更低(3%比25%)。内镜治疗组基线和随访期间HVPG中位数从15(10～23)mmHg增加到17(11～24)mmHg，而β受体阻滞剂组HVPG中位数从14(11～24)降至13(8～25)mmHg。虽然内镜治疗组HVPG未降低，而在β受体阻滞剂组42%患者HVPG显著下降，但应答者中41%患者仍出现胃静脉曲张再出血。多因素分析发现，不同治疗方法、门静脉高压性胃病和胃静脉曲张大小(&20
mm)是胃静脉曲张出血的独立危险因素，胃静脉曲张破裂出血与病死率独立相关。因此认为，内镜氰基丙烯酸酯注射比β受体阻滞剂在预防胃静脉曲张出血和提高生存率方面更有效。Orloff等[]进行的一项包括580例肝硬化胃静脉曲张患者的前瞻性随机对照试验比较了内镜治疗与择期门腔分流手术的效果，在另一项临床试验中比较了70例胃静脉曲张出血患者紧急TIPS与外科门腔分流手术的效果。内镜治疗与择期门腔分流手术Child-Pugh
C级患者分别占28%和30%，紧急TIPS与外科门腔分流手术Child-Pugh
C级患者分别占40%和41%。结果显示，急诊或择期外科门腔分流术可持久控制胃静脉曲张出血者占97%～100%，而内镜治疗者此比例为27%～29%，TIPS持久控制胃静脉曲张出血者仅占6%。外科分流手术患者生存率最高。TIPS组、内镜治疗及外科分流手术后肝性脑病的发生率分别为50%、16%～17%和8%～11%。67%TIPS术后出现分流狭窄或闭塞，而外科分流手术患者此比例仅为0～2%。因此，这些证据支持外科手术治疗胃静脉曲张较内镜或TIPS更有效。Kochhar等[]回顾性比较了年共169例采用内镜氰基丙烯酸酯注射或TIPS治疗肝硬化急性胃静脉曲张出血的效果，其中TIPS组140例，内镜治疗组29例。两组的30
d再出血率、住院时间及住院病死率的差异无统计学意义，白蛋白降低、高MELD评分和CTP评分、出血均与住院死亡显著相关。研究者认为，内镜注射氰基丙烯酸酯与TIPS治疗急性胃静脉曲张均有效，前者是一种安全、快捷的治疗方法，可以替代TIPS治疗胃底静脉曲张出血。但是，临床医生在选择时要综合考虑患者的情况、医院的技术支撑及医生的技术水平。韩国学者Joo等[]观察了内镜下注射Histoacryl(N-丁基-2-氰基丙烯酸酯)治疗胃静脉曲张的长期疗效和安全性。10年间共纳入85例胃静脉曲张患者，其中65例胃静脉曲张破裂出血后1周接受内镜治疗，其余13例为一级预防治疗，每次治疗注射Histoacryl的体积平均为1.43
ml，随访中位时间为24.5个月。结果显示：止血成功率为98.6%，再出血发生率为29.2%，其中76.2%为治疗后1年内发生再出血，合并肝癌或GOV2型胃静脉曲张的患者再出血率较高；治疗失败相关病死率为1.4%，主要死亡原因是肝癌或肝功能衰竭。因此认为，Histoacryl注射疗法是一种安全有效的治疗方法。进一步增加病例数，其研究结果相似[,,]。2内镜下组织胶治疗对IGV出血的一级和二级预防均适合(1)内镜下组织胶治疗的适应证：胃静脉曲张；急诊可用于所有消化道静脉曲张出血，在食管曲张静脉宜小剂量使用。(2)组织胶为α-氰基丙烯酸正丁酯或异丁酯，根据曲张静脉的容积选择注射剂量。疗程：一般注射1次，最好1次将曲张静脉闭塞，在曲张静脉栓堵效果不满意时可重复治疗，1～3个月复查胃镜，可重复治疗直至胃曲张静脉闭塞。注射方法：曲张静脉内注射，三明治夹心法，根据黏合剂性质采用聚桂醇、碘化油或高渗葡萄糖。(3)术后处理：同EIS，给予抗菌药物治疗5～7
d，应用抑酸药，疗程一般不超过2周。并发症：异位栓塞，偶有门静脉、肠系膜静脉、肺静脉栓塞、近期发生排胶出血、脓毒血症。(二)Le，g型胃静脉曲张的处理Le，g型胃静脉曲张即食管曲张静脉与胃曲张静脉相通，认为是食管静脉曲张的延伸，其内镜治疗方法同食管静脉曲张：(1)EIS：从食管曲张静脉内注射硬化剂可以对胃静脉曲张进行治疗；(2)组织胶注射：从胃曲张静脉注射的组织胶可以对食管静脉曲张起到治疗作用；(3)联合序贯治疗：首先对胃静脉曲张进行组织胶注射治疗，择期或同时再对食管静脉曲张进行EVL或EIS治疗。(三)少见部位静脉曲张的处理十二指肠静脉曲张、大肠静脉曲张也可选择EIS治疗，仅个案报道也具有较好的疗效和安全性。推荐意见26内镜下组织胶注射比非选择性β受体阻滞剂一级预防Lg型胃静脉曲张出血更有效，应根据医师经验、患者的意愿选择采用何种治疗方法(C，1)。推荐意见27对Child-Pugh A/B级患者，内镜下组织胶注射(B，1)、外科手术(A，1)、TIPS(B，1)均能有效控制Lg型胃静脉曲张急性出血及预防再出血。推荐意见28Le，g型胃静脉曲张的一级、二级预防方法同食管静脉曲张(C，2)。八、原发疾病的治疗引起肝硬化的病因包括病毒性、酒精性、胆汁淤积性、自身免疫性、遗传代谢、药物性肝病及寄生虫病等，应重视对原发疾病的治疗。乙型肝炎和丙型肝炎是我国肝硬化的主要病因，抗病毒治疗可减轻肝纤维化，降低门静脉压力，从而起到预防静脉曲张发生或出血的作用，具体抗病毒方案参考相关指南[,,]。其他原因所致肝病也应积极针对原发疾病进行治疗，以阻止肝硬化的进展，从而延缓门静脉高压等并发症的出现。扶正化瘀胶囊通过抑制肝星状细胞活性[]，发挥其降低门静脉压力、抗肝纤维化的作用，一项多中心、双盲、随机对照研究将181例食管静脉曲张患者分为食管静脉曲张轻度组、中/重度组、预防再出血组[]，轻度组患者随机分配接受扶正化瘀胶囊和安慰剂治疗；中/重度组患者随机分配接受扶正化瘀胶囊、普萘洛尔联用安慰剂、扶正化瘀胶囊联用普萘洛尔治疗；预防再出血组患者随机分配接受普萘洛尔联用安慰剂、扶正化瘀胶囊联用普萘洛尔治疗。随访时间为2年，结果显示：不论是否有食管静脉曲张破裂出血史，扶正化瘀胶囊能降低肝硬化食管静脉轻度曲张患者的累积出血概率，扶正化瘀胶囊联用普萘洛尔可降低食管静脉中/重度曲张患者的累积出血概率。此外，安络化纤丸[]、复方鳖甲软肝片[]等中药均有辅助治疗肝纤维化、肝硬化的作用。推荐意见29：需重视对原发疾病的治疗，如抗病毒和抗肝纤维化等治疗(A，1)。扶正化瘀胶囊、安络化纤丸、复方鳖甲软肝片等中药可用于缓解肝纤维化、肝硬化及GOV等(B，1)。九、待解决的问题[111]理论上讲，持续降低门静脉压力可有效地预防、治疗肝硬化门静脉高压相关并发症，药物治疗是防治肝硬化门静脉高压症并发EVB最重要的措施，迄今仍无理想的降门静脉压药物。因此，在未来寻找新的降门静脉压药物、药物优化组合或联合治疗的评价等仍需进一步研究。(一)HVPG测定是进一步深入临床研究的基础理想的药物至少应具备：选择性作用于内脏血管床，降低门静脉压；能维持肝脏有效血液灌注及改善肝功能；长期用药方便，依从性好。HVPG测定是评价降门静脉压力药物疗效的金标准，是诊断门静脉高压症最可靠的方法。因此，未来理想的降门静脉压药物应具备有效降低HVPG、对肝脏血流无影响或增加肝脏血流，同时逆转肝脏纤维化。但是，HVPG测定需要经颈静脉穿刺，为有创检查方法，因此临床未能推广应用。近年来，一些无创门静脉压力评估的方法，如增强CT扫描肝脾体积测定与HVPG具有较高的相关性[]，肝脏瞬时弹性测定与食管静脉曲张程度及HVPG相关[,]。因此，以无创HVPG评估的方法或模型来评价药物、内镜及外科手术治疗肝硬化门静脉高压症疗效是未来重点研究的方向之一。(二)目前药物的优化与联合近年来，国外较多高质量临床研究证明，非选择性β受体阻滞剂联合内镜治疗可以作为食管静脉曲张出血首选的二级预防方案。但是，一方面普萘洛尔由于价格便宜，临床面临药物短缺，另一方面，我国肝硬化患者普萘洛尔的应答率及最大耐受剂量仍不清楚。新的非选择性β受体阻滞剂——卡维地洛的疗效及安全性，特别是与联合内镜应用、适宜的'窗口期'及可耐受剂量值得深入研究。肝硬化胃静脉曲张出血的预防、治疗方法仍需要更多的临床研究证据。纠正肝硬化患者凝血功能异常及血小板后，是否影响二级预防的效果及临床结局尚不清楚。(三)重视肝硬化进展为肝癌的筛查肝硬化是发生肝癌的极高危人群，其肝癌年发生率为2%～5%，无论是否进行病因治疗或病因清除，都需要进行肝癌的筛查[,]。(四)新的研究动向1微生态制剂一项随机双盲安慰剂对照试验将94例肝硬化食管静脉曲张无出血史的患者随机分为3组：普萘洛尔＋安慰剂、普萘洛尔＋抗菌药物(诺氟沙星400
mg/d)、普萘洛尔＋益生菌。与单独应用普萘洛尔相比，益生菌提高了应答率(58%比31%，P＝0.046)，其效果与抗菌药物相似(54%)。因此认为，辅助应用益生菌可提高普萘洛尔的治疗效果[]。2新的治疗靶点尽管很难建立肝硬化GOV的动物模型，但是针对肝硬化门静脉高压症主要发生机制——肝内阻力增加、门静脉及其侧支循环血流量显著增加的基础研究已取得较好的结果。应用肝脏特异的NO供体(NCX1000)可显著降低肝硬化大鼠缩血管活性物质的作用，并降低肝内阻力。门静脉高压与显著的血管生长及新生血管有关。特别是内镜治疗食管新生血管、脾脏血管增生与过表达血管内皮生长因子(VEGF)、血小板衍生生长因子(PDGF)及胎盘生长因子有密切关系。近年来有关血管生成抑制剂、抗氧化剂、环氧化酶抑制剂、他汀类药物等的基础研究取得了令人兴奋的结果[]。肝硬化门静脉高压症转化医学的这些研究结果可能是未来新治疗靶点的重要依据。执笔：执笔：徐小元、丁惠国、贾继东、魏来、段钟平、令狐恩强、刘玉兰、庄辉专家组成员专家组成员名单(按姓氏汉语拼音为序)：安纪红(内蒙古自治区医院感染科)；陈红松(北京大学人民医院肝病研究所)；陈新月(首都医科大学附属北京佑安医院肝病综合科)；陈智(浙江大学医学院)；丁惠国(首都医科大学附属北京佑安医院肝病消化中心)；窦晓光(中国医科大学附属盛京医院感染科)；段钟平(首都医科大学附属北京佑安医院人工肝中心)；范建高(上海交通大学医学院附属新华医院消化科)；傅青春(解放军第八五医院肝病中心)；甘建和(苏州大学附属第一医院感染科)；高人焘(安徽省立医院感染科)；郭武华(南昌大学第二附属医院消化科)；韩涛(天津市第三中心医院肝内科)；韩英(第四军医大学西京医院消化科)；侯金林(南方医科大学南方医院感染科)；黄燕(中南大学湘雅医院感染科)；贾继东(首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心)；江家骥(福建医科大学附属第一医院肝病中心)；江建宁(广西医科大学第一附属医院感染科)；江应安(湖北省人民医院感染科)；姜慧卿(河北医科大学第二医院消化科)；李杰(北京大学医学部病原生物学系)；李军(江苏省人民医院感染科)；李树臣(哈尔滨医科大学附属第二医院感染科)；李武(昆明医科大学第一附属医院感染科)；李玉芳(宁夏医科大学总医院感染科)；林锋(海南省人民医院感染科)；蔺淑梅(西安交通大学第一附属医院感染科)；令狐恩强(解放军总医院消化科)；刘成海(上海中医药大学附属曙光医院肝硬化科)；刘景丰(福建医科大学孟超肝胆医院肝胆外科)；刘晓清(北京协和医院感染科)；刘玉兰(北京大学人民医院消化科)；陆伦根(上海交通大学附属第一人民医院消化科)；路青华(青海省第四人民医院肝病科)；罗新华(贵州省人民医院感染科)；马雄(上海交通大学医学院附属仁济医院消化科)；毛青(第三军医大学西南医院感染科)；茅益民(上海交通大学医学院附属仁济医院消化科)；梅浙川(重庆医科大学附属第二医院消化科)；南月敏(河北医科大学第三医院中西医结合肝病科)；聂玉强(广州市第一人民医院消化科)；牛俊奇(吉林大学第一医院感染科)；任红(重庆医科大学附属第二医院感染科)；尚佳(河南省人民医院感染科)；施瑞华(江苏省人民医院消化科)；石荔(西藏自治区人民医院感染科)；孙刚(解放军总医院消化科)；王邦茂(天津医科大学总医院消化科)；王磊(山东大学第二医院感染/肝病科)；魏来(北京大学人民医院肝病科)；吴浩(四川大学华西医院消化科)；谢雯(首都医科大学附属北京地坛医院肝病中心)；谢尧(首都医科大学附属北京地坛医院肝病中心)；辛绍杰(解放军第三〇二医院肝衰竭诊疗与研究中心)；邢卉春(首都医科大学附属北京地坛医院肝病中心)；徐红(吉林大学第一医院消化科)；徐列明(上海中医药大学附属曙光医院肝硬化科)；徐小元(北京大学第一医院感染科)；宣世英(青岛市市立医院消化科)；闫杰(首都医科大学附属北京地坛医院肝病中心)；阎明(山东大学齐鲁医院消化科)；杨长青(同济大学附属同济医院消化科)；杨东亮(华中科技大学同济医学院附属协和医院感染科)；杨积明(天津市传染病医院感染科)；杨力(宁夏医科大学总医院消化科)；杨玉秀(河南省人民医院消化科)；尤红(首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心)；张春清(山东省立医院消化科)；张岭漪(兰州大学第二医院肝病科)；张欣欣(上海交通大学附属瑞金医院感染科)；张跃新(新疆医科大学第一附属医院感染科)；张专才(解放军第二五三医院感染科)；赵景民(解放军第三〇二医院病理科)；赵龙凤(山西医科大学第一医院感染科)；赵守松(蚌埠医学院附属医院感染科)；诸葛宇征(南京市鼓楼医院消化科)；庄辉(北京大学医学部病原生物学系)；左维泽(石河子大学医学院第一附属医院感染科)秘书：曹颖(北京大学第一医院感染科)；古川(北京大学第一医院感染科)；张妍(首都医科大学附属北京佑安医院肝病消化中心)；张霞霞(北京大学第一医院感染科)参考文献（略）
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