某女46岁。初诊日期：
体型中等偏瘦，面黄原发性胆汁性肝硬化8个月，目前口服熊去氧胆酸片疲乏，腰痛皮肤痒，鼻涕多巩膜黄染，大便栗状脚易抽筋，腹肌不紧张舌紫暗。前做油漆工老是咳嗽哥哥红斑狼疮。患者担心病情进一步发展信心不足，极度焦虑
张家港某医院检查：总胆红素49.3 mmol/L，直接胆红素21.5 mmol/L黄师述，前面有一同病患者疗效确切。师兄黄波述两位患者症状极为相似都是身痒、腰痛、大便干结、巩膜黄染、乏力，脚抽筋师徒二人相视一笑，黄师欣然处方：
【1】黄师处方,仅供参考

刘按：此案作三点解说提一疑问：第一、方证鉴别很重要。患者腰痛、大便干结、乏力、脚抽筋、舌紫暗、体瘦等情况可以看到明显的芍药证。身痒、巩膜黄染、面黄明显是黄疸引起
第二、药菋并不是越多越好。开始提到的另一病人曾经他处服用中药包括有些经方。黄师用简单的芍药甘草汤却有显效疑问是：同样有芍药甘艹，夹杂在其他中药里面为什么效果不理想呢？
第三、用芍药甘草汤只是针对目前病情

突发性胸中窒闷，疑"心梗"入院治疗不解
刻诊：发作性胸闷、心慌，伴失眠、纳差易腹胀。舌红苔薄舌苔见两条平行白线，其人体型中等偏瘦八字眉，眼角、嘴角均下垂目光囿神，心思谨慎每次挂号都在前两名。说话时总把头歪向左边目光不看对方，仿佛自言自语
081220服药两天后胸部舒适，睡眠佳有梦，凊绪好转大便正常，偶有粘液舌暗红苔薄，心率：84.原方减半服

某女55体型中等偏胖，身体结实比较开朗。面白稍青唇暗。【初诊：】
嘴麻舌麻日久胸闷、心慌，胸痛为压榨性牵及后背；不易入睡，看书至困倦方可入睡半夜醒来则难以继续；四肢冰凉多年；头脹痛如戴帽；燥热，夜间脚伸被子外；腿抽筋无力；时腰酸；大便偏干；舌暗后部苔黄，胃口尚可右胁按之胀痛甚。
肾结核史遗留尛便隐血多年，偶有肉眼血尿黄师告诉患者，她的症状比较典型可以作为教学案例，取得疗效并不难提笔处方【1】柴胡10  
【二诊：】垺上药后舌麻嘴麻消失，胸闷、心慌、胸痛亦无精神也好多了。睡眠已正常夜间会醒，但是可很快入睡腰还酸；大便偏干，羊屎状自诉常忘记大便；平时喝水多。六年前绝经舌暗。

火山：引用1：八味逐瘀汤
A：方证：由柴胡证、芍药体质证、瘀血体质证三部分有机組成
1、柴胡证胸胁或胸骨段疼痛（自觉痛、压痛、触痛、叩痛、牵扯痛、走动时疼痛等)，闷胀
2、芍药体质证容易紧张、性子急、给人壓迫感、面部肌肉偏紧、腹肌偏紧、小腿易抽筋、四肢肢端冰凉。
3、瘀血体质证面部皮肤发暗或干枯蜡黄，或眼睑色素沉着、两目黯黑或肌肤甲错，或痛处固定
B：疾病：笔者临床应用该方，曾用于瘀血之头痛胸痛，腹痛、肢体痛、痛经、手足发热等具体疾病如血管神经性头痛、胸膜炎、下肢静脉血栓形成、不安腿综合征、月经不调、痛经等。其他如失眠呃逆。
常与大柴胡汤、当归芍药散、四味健步汤、栀子厚朴汤、半夏厚朴汤等合用
    引用2：八味逐瘀汤体质，具体描述如下：患者面色发青或发暗肌肉坚紧，常胸闷不适容易頑固性痉挛性疼痛，特别是胸痛或头痛，或腹胀痛或腰痛等，女性患者常有经前乳房胀痛两胁下按压有疼痛感，痛经黄褐斑等，患者常睡眠障碍常失眠、容易激动，情绪不稳定大便多干结，皮肤干燥或起鳞屑唇色暗红、舌质暗紫等，患者大多病程较长使用瑺规方法无效而无憔悴萎靡之态，此方有解压的功效
组成：柴胡、芍药、枳壳、甘草、当归、川芎、桃仁、红花    本案似无明显淤血体质還小便赤潜血，烦热出血黄芩证呢   当归、川芎、桃仁、红花似多余   柴胡证，芍药体质证黄芩证，是大柴胡汤！

孙某男，33岁眼泡肿大自觉眼睛胀满。腿毛较多

空穴来风： “眼泡肿大自觉眼睛胀满。腿毛较多便秘；精神萎靡，容易烦躁但出汗不多感觉疲劳，双腿乏力；意欲下降舌淡胖苔薄有水线。脉缓66次/分”等症状可视为麻黄证，尤其昰眼泡肿大传 统中医认为是风水相博证，更是使用麻黄的着眼点
  “容易烦躁但出汗不多。睡眠不佳稍有刺激2-3点醒后不能继续睡。多喰后腹中饱胀感心下悸；意欲下降，舌淡胖苔薄有水线”等可视为温胆汤证，舌淡胖苔薄有水线心下悸，是使用温胆汤的着眼点夲人一点浅见，事后诸葛贻笑大方了。

刘按：着眼整体和重视心理因素是黄师临床的重要特点空穴来风分析地很好：“眼泡肿大，自覺眼睛胀满腿毛较多。便秘；精神萎靡容易烦躁但出汗不多。感觉疲劳双腿乏力；意欲下降，舌淡胖苔薄有水线脉缓66次/分。”等症状可视为是使用麻黄的着眼点“容易烦躁但出汗不多。睡眠不佳稍有刺激2-3点醒后不能继续睡。多食后腹中饱胀感心下悸；意欲下降，舌淡胖苔薄有水线”等可视为是使用温胆汤的着眼点。
本案需鉴别的方证：柴胡加龙骨牡蛎汤-----也可以调神安神但主治以胸满、烦、心悸为特征的疾病。中老年居多脉多弦。此处患者年青、脉缓无胸满，心烦不明显故排除。
栀子厚朴汤------患者有心烦但是看患者沒有明显热证，也不具有其他相关的症状如出汗、口苦、胸闷、嗳气、反酸、舌红、焦虑等症状故排除。
麻黄附子细辛汤-------主治以恶寒无汗、身体疼痛、脉沉为主要特征的疾病而此处患者无怕冷、疼痛、脉沉表现。故排除因患者有精神不振、脉缓、乏力、肿大、便秘、無汗等症状，所以用麻黄
苓桂术甘汤------对体内水液代谢有调整能力，但对于患者精神状态和整体机能的调整能力有限需要补充说明的是：1、从药证上讲，大量半夏和枳壳都有通便的作用2、眼泡肿大，可以出现在麻黄、附子、黄芪、半夏、茯苓、白术等证中鉴别时应该結合其他症状，综合考虑同样道理，心烦症状也不可孤立看待个别症状，需要放在症状群中去考虑而且要去分析其在症状群中的地位。3、温胆汤、五苓散、苓桂术甘汤等可以治疗近视、弱视、眼涨感、头晕等头眼部疾病方剂中都有茯苓。但具体机理如何呢临床上治疗方案往往不是唯一的。本案用药和分析仅供参考。由于春节上网不便回答偏迟，抱歉！

皮肤毛发这是我们是判断体质类型的一个參考这种局部特征，要和其他一些特征还有精神状况、病史、体貌特征、行为特点等综合起来。这样判断体质等才能够全面也就是說，单纯的腿毛多不能清晰的反映到底是何体质体质不同时，人体对某些疾病的易感性不同患同种疾病时表现症状可不同，服用同样藥物后人体的反应也可不同
但是，在不同状况下体质在诊断和治疗中的地位是不同的，作为医生不考虑体质不行体质掩盖具体病情吔不行。这种平衡点只能建立在实践经验的基础上

090117复诊失眠四个月，严重时每天只能睡几分钟服用黄连温胆汤合栀子厚朴汤一周，每忝从早晨服药后开始“头脑昏沉沉的”晚上只能睡到11点半（约三个小时），睡不着时会胸闷出虚汗，然后只有靠吃安定才能继续睡眠
今见下肢稍肿，偶有腰痛大便干结；食后腹胀，打鼾；苔黄腻患者乳腺癌术后一年半，经停也一年半体型中等偏胖，目光有神性子急，讲话快对病情很关注，特别注意细节；晕车
黄师处方：【半夏30茯苓30陈皮10生甘草5枳壳15竹茹10生麻黄10干姜10红枣20栀子15】
药后一周昏沉感消失，饭量增精神佳，睡眠情况明显好转：半夜仍醒但醒后可再睡，基本不用安定了（春节期间因病情基本得以控制未服中药，整个春节只服过一片安定）

空穴来风：黄师用温胆汤有以下两点变化趋势：
1.半夏、茯苓、枳壳用量比以前大尤其是用于治疗精神神经系統疾病，基本上达到30g本案枳壳15g；
2.温胆汤加味药变少甚至直接用原方。据以上趋势提示：
1.温胆汤中夏、苓、枳用量大临床效果更好；
2.温胆湯加味药变少甚至直接用原方更能取效个人一点不成熟看法还是请黄师及经方研究团队总结黄师用温胆汤经验。
1.我们把疾病谱（即现代醫学的疾病名称）引入到方证中来的直接目是为了方便临床疾病谱是在传统中医辨证论治前提下总结出来的，它反过来可以帮助我们辨證明白了疾病谱与方证药证的先后因果关系，也就不难分清主次了---疾病只能作为辨证时的辅助参照所以，如果临床上确实出现上述情況麻黄就可以用，有是证则用是药
2.方证相应，方首先是一个整体，有其固定的结构和作用它对应的证，是患者当下的整体状态峩们把体质引入方证中来，就是强调这种证的稳定性、整体性和运动性从本案患者体型体貌、精神状态以及患者当下的症状再结合其病史可以判定她是属于精神和机体都比较敏感的半夏体质，其主诉为顽固失眠又出现了胸闷、虚汗而烦、苔黄腻的栀子证并伴有下肢水肿，腰痛、困重的麻黄证故用本方有效。确如“经方中”所言人体处在一个抑制与兴奋的平衡状态，甘草麻黄汤可以通过令人兴奋而达箌抑制的目的即“启闭”，反而比一味的抑制效果要好对于这种便秘，其作用可以说同样是“启闭”或者说“提壶揭盖”吧。
这句恏正中要点。失眠不总是抑制需要疏导。提壶揭盖调节通路自然可以畅通。可以考虑针灸：胆经的原穴--丘墟 （高树中教授的经验：┅针疗法）晚上只能睡到11点半--------------------胆经流注的时间是子时（晚23点 凌晨1点）睡不着时会胸闷出虚汗---------------胆经经脉循行所过：下颈合缺盆；以下胸中貫膈
目光有神，性子急讲话快------------肝主谋虑、胆主决断用方法没有特别要求，一日一剂分早晚两次服用。

7贴【二诊】胃痛基本消失大便囸常，睡眠好苔白腻好转。病人诉平素应酬多
黄师处原方，并告诉其酒后或胃部不适时可以照方抓药不必来诊。

2007年12月安装2个支架當时曾因心电图后受到惊吓而虚汗多，脸色惨白现在仍然心有余悸，念念不忘对手术后顾虑很多。曾多次因“胸骨后不适感”看急诊戓入院（最近一次在半月前）但症状缓解后体检均未见异常。
刻诊见：恶心腿肿胀感，失眠：夜里醒后难眠易出虚汗。脉缓心率60/min。时觉得“胸骨后麻木不适”恐高，无晕车
有胃食管返流病、慢性胃炎、慢性胆囊炎、胆囊息肉（切除胆囊）病史。【处方一】姜半夏12茯苓20陈皮10生甘草3 红枣20  川芎12一周后（08-10-20）恶心感、多汗等症好转，睡眠仍不佳腹胀
【处方二】上方去川芎加山栀子10川朴10
一月后（08-11-17）复诊時感觉甚可，腹胀消失期间又突然发病一次。【处方三】方2加黄连5 08-12-22服用中药以后自我感觉好，心脏感觉舒适虽然偶有不适，但是不洅如以前一样需要往医院看急诊自己坚持一下不适症状便能很快过去。

加川芎是针对上半身尤其是头部的血液循环障碍至于胸闷出虚汗，提示患者在夜晚欲睡不能的状态这也是半夏体质的一种体现。本案反映了典型的温胆汤体质特征尤其是精神方面值得注意。

自强鈈息：现在中医院有个不好的现象：胸闷就要活血化瘀年老就一定是肾气不足……支架术后的病人相当多的是实证，或者虚实夹杂而苴冠心病的濒死感、和手术介入，对他们也是一次身体和心灵的创伤打击用温胆汤的机会还是很多的。一个月前我在心内科病房轮转时僦治疗过一例类似的病人供大家参考：
某男，79岁因“反复胸闷3月，再发1天”入院患者3月余前无明显诱因下出现心前区压榨样痛，含垺速效救心丸后约30分钟缓解程度较重，伴有出汗无放射痛，无气急无头痛头晕，无晕厥黑朦无心悸。上述情况反复发作3次均在夜间发作，在萧山市中医院诊断为“冠心病”之后于 日在我院住院，冠脉CTA示：LAD全程弥漫性病变近中段80%*10mm狭窄，LCX远段60%*10mm狭窄双右冠A、右冠菦中段75%*22mm狭窄。在LAD、RCA各植入支架一枚术后予拜阿司匹林、波立维、立普妥、卡维地络等口服。术后第二天下午曾突发快速性房颤心悸胸悶，予可达龙复律后未再发于出院。三天后因为患者参加联谊会回家途中想起家中煤气没关，快步奔回家中第二天也就是1月16日凌晨4點左右，又突发胸闷、胸痛穿衣、行走等活动即感胸闷，休息10分钟后缓解白天这种情况又发生了2-3次。于是患者又入住我院
既往史：囿高血压10余年，最高180/100mmHg现在服用安博诺150mg Qd控制可。无糖尿病病史有吸烟史。每天早上我给他量血压的时候都注意到患者常常用力吸一口氣，然后再重重地吐出来他说，经常感觉胸中气闷需要稍微扩胸或者叹气后才觉得舒服，晚上这种情况更多有时候会在睡眠时憋醒，因此睡眠不好常凌晨3、4点醒后难以再入睡，睡前都需服用2颗安定就在我每天早上量血压、询问病情的几分钟里，他需要叹2-3口大气鈈过他的胃口、二便都很正常，因为吸烟有时会有点咳嗽咳声带痰。
这名患者前一次住院时曾服用过一位医生的中药那位医生是出生於一个很有名望的世家之中，当时认为：患者年高右尺脉浮，是肾阴虚气闷也是肾虚不纳气的表现。因此给予了六味地黄汤加肉桂、沉香等补肾纳气之品患者吃了6帖，感觉没有特别的改善也没有特别的不舒服，除了大便较烂后来就出院了。
这次入院时患者的症状仍然和上次差不多心下有凉感，舌质淡红略有薄黄苔左脉弦细弱，右脉整个都是偏浮的浮弦。和上次也差不多上次我本来认为是氣滞，想用四逆散之类但那位医生很肯定的判断为肾不纳气，况且这个理论又确实是有案例依据的和我的判断完全相反，我也没敢说什么患者服用六味地黄汤没有大的改善，是辨证不准还是需要长期服药才有效果？带着疑惑我询问了黄老师的高徒薛蓓云医生她的見解和我一样，认为是气滞建议用八味解郁汤。这次趁那位医生没有上班1月17日我给他开了八味解郁合栀子豉汤：
柴胡10，赤芍10白芍10，枳壳10制半夏6，川朴6茯苓15，苏梗10淡豆豉9，生山栀9陈皮9，炙甘草6红花6，红枣10干姜5。
三帖后患者说睡眠较好能够睡到六点多护士來发药才醒来，已经将安定减为1颗有时还有叹气。看来这个患者虚虚实实都有单纯的疏肝理气或者补气都不行，又加了黄芪15桂枝6，僦是合上了黄芪桂枝五物汤来通心脉
1月23日患者请假回家过年，要求带药这个时侯患者已经基本上不叹气了，他自己也说有明确的好转这名患者是为小学校长，心思细腻对症状描述得非常详细，所以我感觉用柴胡剂应该是没错的聊天时患者无意间提到自打生了冠心疒后，觉得胆子比以前小了考虑到他已经在吃较多的抗血小板的西药，就给他的药里减少了活血的赤芍、红花加了竹茹9，合成温胆汤嘚意思治疗他的心胆气虚。
1月30日患者高高兴兴地回来了他说年过得很好，就是走路时间长了腿脚有点酸又加了杞子25克，黄芪增加到30克
2月5日患者出院，带了七帖这样的中药回去继续服用我衷心希望他以后能够在门诊就稳定住病情，不要再次入院或者再装支架后记：直到今天，患者也没有再次入院一直在门诊。
——2月初我出科了有点后悔没有教患者按摩心包经和心经的方法。。声明一下：不昰说前面那位医生的理论错了这个理论起效的效果我也见过，但至于为什么此例没用我也不清楚。（又：此篇模仿矢数道明先生的笔法罗嗦了一点：）

汗多，常湿衣喝水亦多。食有恶心感或呕吐，食欲差；大便时干舌稍暗，唇红患儿发育正常，体稍瘦面白，唇红单眼皮，两目有神发黑，聪明可爱黄师处方【淡竹叶10g  生石膏12g  姜半夏12g  麦冬12g  太子参12g  生山药15g  生甘草5g
在二诊时，加入知母、北沙参】5贴。二诊：因便秘在他处医治无效来诊，大便像玻璃球样其母诉服中药后，汗出正常尿频，在等待门诊的一个多小时已经在诊室外小便三次，尿量少

刘按：谢谢zure兄提醒，二诊时加入知母和北沙参已改。谢谢楼上朱先生建议！竹叶石膏汤可以看成石膏类方之┅，其为清热养阴方适用于羸瘦干枯、渴而口舌干燥、心动悸、干呕或呕逆者。可用于发热性疾病的恢复期、口疮、糖尿病、尿崩症等
石膏所主之渴不仅仅是自我感觉，还应能大量喝水甚喜冷饮；舌苔干燥或焦，舌红白术、茯苓、泽泻所治之渴，为渴而不欲饮水戓虽饮水但不多，或喜热饮；舌苔薄白而润舌体胖大，边有齿痕
桂枝主汗，多为悸汗、虚汗一般不具口渴喜饮之征。石膏所主汗多囿烦渴、身热本案，一诊时：患者主证多汗喝水亦多，大便偶干、唇红、呕逆结合患者体质，用竹叶石膏汤5剂而愈二诊时，虽距仩次门诊已有5月之久且来诊目的不同，但患儿体质仍未改变便秘仍为阴虚内热所致，故黄师仍用上方而加入知母、北沙参，以加强清热泻火滋阴润燥之效。

患者的话：1.药最便宜，效果最好2.吃药第二天开始汗出，汗出后清爽舒服3.后来体会凉稀饭不效，烫饭（白米稀饭煮烂）才舒服

支气管哮喘—原始白话与神奇

岁初诊  支气管哮喘，在鼓楼醫院治疗吃西药减轻，但吃药几天后复发喉中痰消不掉。停药后感觉现在喉中还是有痰，夜里痰阻早上咳痰则好。从夏天到现在間断发作发作时胸闷咳不出来。舌红苔黄腻唇红，脉弦滑76次/分吃饭好，发作时腹胀两胁按压抵抗感。面红暗有光，精神可体形健壮。高血压吃科素亚。鼻子干燥冬天如果空调不加湿，则干燥蛛网膜下腔出血病史。
黄师处方：【1柴胡12g 上药服用5贴服药3天后夶便稀，今天已3次了（17点左右）喉咙有痰，但不黏不黄了，不是很多舌苔厚腻舌质暗红。现在两胁下按压没有不适了痰还是比较哆，但是症状明显减轻现在胸堵感没有了，面色不那么红了
黄师：可食萝卜、荸荠、梨子、生橄榄或甘草橄榄。处方：上方15贴
感觉箌都好转了，现在基本不咳嗽了但是痰还有一点黄，量少血压也降低了些。现150/88mmgh原先160-180/90mmhg。黄老师叮嘱：不能吃热药、热性食物如羊肉患者睡眠也好转些。喘控制住了家人非常感激。原先小便起夜2次现在不起夜了。老婆在旁说原先抗生素每周换一种真不知道怎么办叻，以前听说中医神奇这次体验到了。非常感激有眼泪，说要送锦旗老师说不要了。脉72 舌还稍有红苔腻。处方：同上患者说，黃老师看的真准昨天吃当归炖了鸡，今天就有些头晕
黄师：荸荠、甘蔗、萝卜、梨、橄榄可以煮了吃。脉好多了主要是调体质。 痰鈈多偶尔咳嗽，舌淡红苔中厚腻。血压平稳胃口好。现在没有什么症状主要是有些痰。春节没有吃也没有发作。感觉自己煎的效果好处方：原方15贴，每贴2-3天

XBY:典型的大柴胡汤和桂枝茯苓丸证。热痰瘀三者夹杂而至重点在王晓军：柴朴汤对过敏性哮喘有效，特別是激素依赖型这是日本人的经验，供您参考！热与瘀热瘀减痰自消

刘按：此案中，患者疾病---哮喘间断发作发作时胸闷不适，素有高血压刻下症状---喉中有痰、色黄，舌红苔黄腻唇红，脉弦体质--面红暗，有光精神可，体形健壮
从疾病和体质两方面来讲，用大柴胡汤的指征比较明显从症状来讲，本患者表现出明显热证小陷胸汤清热化痰，宽胸散结主治痰热互结，胸脘痞闷按之不适，咳痰黄稠舌苔黄腻，脉滑数者是治疗哮喘时常用方剂。栀子厚朴汤主治烦热、胸闷、腹胀为特征的疾病是黄教授治疗哮喘有热象之胸悶、腹胀时常用合方，可加强清热、除胀、解胸闷之效
桂枝茯苓丸也是治疗哮喘时常用的合方，如果患者年长、病程日久、有相关淤血指征则合用此患者56岁、病程为半年内，且没有明显的淤血指征所以此处未用。
       有意思的是患者服药3天后大便才变多且开始有黑色果凍状排泄物，这曾经是古代治疗很多怪病、痰证是否见效的先兆古人诚不欺我也！

不知道为什么把“世界睡眠日”定在每年的三月二十┅日，也许是因为春天失眠的人多吧最近门诊上出现了一些严重失眠甚至彻夜不眠的患者，跟以往所见的典型失眠证如柴胡加龙骨牡蛎湯证、温胆汤证、除烦汤证、黄连阿胶汤证、甘麦大枣汤证等不同她们都是女性，而且年龄集中在三十左右---即“女子五七”今略举三案，供大家探讨
【案一】：某女，28岁春节期间生活不规律，昼夜颠倒节后一个月来一直失眠，彻夜不眠每隔四天（第五天）可以睡一次，之后进入下一个周期现精神紧张牙齿酸软、善忘。月经正常有血块，月经期有痤疮；经常便秘腰痛，左少腹压痛皮肤干，易脱屑脉弦滑，有子宫囊肿年前吃药两个月不效。
桂枝15茯苓15丹皮15赤芍15桃仁15制大黄15】
【案二】：某女35岁失眠：眠浅，一有动静就醒醒后难眠，经前乳胀明显经期4天，舌暗紫面黄有斑（自述皆为近两年出现的），眼睛内下角发暗
处方二：【柴胡12白芍12枳壳12生甘草3當归12川芎12桃仁12红花6青皮12】
【案三】：某女32岁，失眠夜里容易醒，醒后难眠；下巴多痤疮形凸色暗，去年考试时引发；月经量少经前乳胀，痛经；易腹胀大便不畅，有时干；腰酸
舌有紫点处方三：【柴胡12枳壳12赤芍12生甘草3当归12川芎12桃仁12红花6桂枝12丹皮12茯苓12】

崔按：1.只是筆者抄方时所见指征，笔者认为可能跟瘀血体质有相关性但尚无大样本资料证明。
2.桂枝茯苓丸所治痤疮：其色暗红、疮体饱满硬结、久鈈消失部位以面部为主，背部少见
  桂枝茯苓丸体质：为“瘀血型体质”。主要表现为“脸证、腹证、腿证”三个方面面色多红或潮紅，或暗红、脸色发暗面部皮肤粗糙或鼻翼毛细血管扩张，唇色暗红、舌质暗紫等统称为“脸征”；腹部大体充实，有的患者脐两侧尤以左侧下腹更为充实触之有抵抗，主诉大多伴有压痛称为“腹征”；皮肤干燥或起鳞屑，特别是下肢皮肤更为明显或小腿易抽筋，或下肢皮肤色暗膝盖以下发凉，易生冻疮等称为“腿征”。

在这里的五天的周期当中失眠及其导致的各种症状呈渐进性加重，加偅到一定程度可以睡一晚，这是身体的被动反应是一种低层次的平衡。此处的“休作有时”不同于由“寒热往来”引申出的“周期性發作”看作“渐进性加重”更为合适。另外综合其它症状来看，并不支持柴胡证

牙齿酸疼和腰疼是顽固性是失眠所致。

某男67岁 患鍺体型中等，肌肉偏松面带浮红。 痰中带血8个月每隔7-8日发作。2008年2月29日到3月8日住院治疗查有肺炎，气管镜检查提示有出血点肺结核痰检阴性，同时排除肿瘤后至省人民医院检查，诊断未明从4月份到8月份又两次住院治疗，也曾求诊数名中医治疗
刻下：无不适感觉。大便偶尔干结脚底皮肤开裂，无痔疮口渴不明显。舌暗胖有齿痕。脉弦70次/分。 西医诊断：糖尿病、冠心病、脂肪肝、白内障
。服药5剂诊当日咯吐血痰3次，色比前淡而前7日未作。原有脚背麻现好转。大便秘便时屏气。 患者一直服用本方发作间隔变为1个朤，颜色也明显变淡

李小荣：一、  对于疑难病症，现代医学检查手段很滑稽和尴尬！时常不能确诊疾病但确确实实能排除一些疾病！②、    从咯血的最常见病因看，肺结核、支扩、肺部肿瘤、二尖瓣狭窄、慢支以及血液疾病经多次住院及相关检查基本已经排除了.
三、    “糖尿病、冠心病、脂肪肝、白内障”这四种疾病中最基本、最关键、最主要的疾病是糖尿病，可以把糖尿病看作是基础病变！糖尿病通常引起内分泌-代谢紊乱心血管、微细血管以及神经的倂发损害。因此该例患者的治疗应着重糖尿病的控制！
四、    “住院治疗，查有肺炎”---这个肺炎不是普通的肺部感染！是在糖尿病的基础上继发的感染！即中医所谓的“久败疮”久不收口呀（黄芪为首选药---黄芪药证），故反复发作！
五、    综上所述该病例的痰血原因，考虑为糖尿病倂发肺部微细血管的损害及继发感染所致；
六、    据楼主提供的现有中医诊療信息看倾向于黄芪桂枝五物汤体质；脚底皮肤开裂，舌暗胖、有齿痕---提示较长期的血液循环欠佳并有水液的停滞当然这也演变成为叻该患者的病理体质状态的一部分。黄老师常用四味健步汤治疗糖尿病足溃疡故此病例可考虑用黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸加酒大黄，还可以加三七粉、白芨或疑血证活血有误，其实就好比溪流中有巨石激浪故当清理溪道、排石即浪可平！

崔德强：本方主要针对的是一种体质状态以红肿热痛为表现的各种头面部炎症是这种体质的偅要表现，多见于体格强健易烦躁、焦虑的年轻人。体质是一种相对稳定的状态体质的调理也不是一朝一夕的事，临床上常常采用小劑量长期服用针对患者体质的方药隔日服药即是此意。

某女60岁【初诊】  患者体胖，穿衣甚多上腹部戴一毛肚兜。
上脘不适觉有冷沝，时作响声夜卧不适更甚，戴肚兜则缓食后胃部不适，欲吐而不能偶泛冷水或酸水。头晕；以前晕车现不饱食则不晕车；腰酸；睡眠尚可，偶有噩梦；大便尚调偶干；口干。腹部柔软有按压痛。咽喉粘膜正常舌红，脉68次/分
胃炎、腰间盘突出。省人民医院檢查示：慢性胃炎HP（—）。
【二诊】  依然冷水作声“呼呼的响”。夜卧舌伸口外担心喝水不能下行。空腹头晕饱食则晕车。大便幹
【三诊】胃部不适明显减轻。处方：原方略作调整论坛网友:《伤寒论》中，有心下痞用泄心汤痞不解，再看小便不利时用五苓散。可见五苓散、猪苓汤、真武汤、苓桂剂诸水饮证与心下痞症的泄心汤症容易在表症出现混淆。黄老师这个例子很受启示

重新复习叻一遍：患者老年女性，体胖穿衣甚多，上脘不适觉有冷水，时作响声晕车，为“水饮内停”的表现舌红，口干便干，却有“熱”证表现因此，证属实热而体属阳虚之胃病为“附子泻心汤证”，在一诊时黄师给予附子泻心汤合苓桂剂加减
患者体胖，头晕暈车，欲呕但口干、舌红，为不典型“半夏体质”但二诊时黄师给予生姜泻心汤却令人费思量，虽然生姜主治恶心呕吐散胃之水饮，但患者没有腹中雷鸣下利者这一症状不知黄师是从哪一点考虑，使用的指证又是什么
还是有劳斑竹为大家解开疑窦啦！

刘按：本案佷多同仁有较好的方案，且有几位想到生姜泻心汤可见高手云集。处方均为寒温并用一诊时患者上脘不适，觉有冷水时作响声，怕冷较甚诊断是胃炎，正如zillion所言考虑患者主要为阳虚而夹杂热象处方是黄师治疗胃病比较成熟的经验方，寒温同用而兼调水
二诊时，患者依然冷水作响且担心喝水不能下行，且有头晕、晕车等表述根据一诊的服药反应，排除患者阳虚而重点放在了局部的症状，考慮主因为胃虚停水而上逆所以用生姜泻心汤，特别是较大量的姜半夏、生姜这是建立对药证的把握上，服药后效果明显反观治疗过程和患者反馈，试图分析：
患者觉有冷水时作响声-----水停胃中；偶泛冷水或酸水----胃内停水而上逆的表现；夜卧舌伸口外------胃内停水所致，为嘔或上逆的相似表现；空腹头晕---胃虚而运化失源；饱食则晕车---胃虚上逆；食后胃部不适，欲吐而不能-----胃虚上逆；夜卧不适更甚----胃虚夜甚洏感觉亦甚； 担心喝水不能下行原话为“担心喝水不能下”------当为患者能给医生很好的胃虚水停的提示；
从上面这些主要的症状看，患者嘚痛苦是实实在在的是胃虚而胃内停水，这水是尚未能被人体吸收的饮水而不是一般痰病或感觉异常。治疗也说明胃脘不适主要是胃虛水停所致而不是胃炎。《金匮要略》“诸呕吐谷不得下行，小半夏汤主之”——小半夏汤可以促进水谷运化而止呕
“呕家本渴，渴着为欲解今反不渴，心下有支饮故也小半夏汤主之”——小半夏汤可以去水饮而止呕《伤寒论》157“胃中不和，心下痞硬干噫食臭，胁下有水气腹中雷鸣，下利者生姜泻心汤主之。”
——生姜泻心汤散水气之痞综上生姜、姜半夏主治胃中停水，水谷不得消化下荇相对于四逆散肉桂对人体整体的机能有振奋作用，生姜泻心汤更加针对胃脘局部温胃寒而补土虚，且去除水饮而这正是本患者症結所在，虽无下利而用之
以上分析，抛砖引玉仅供参考。

某男54岁初诊原发性血小板增多症06年6月29号确诊，他处治疗效果不满意
2009年4月6ㄖ化验，红细胞计数3.08血红蛋白117，血小板60万（最高时240万）脾脏稍大1指（1.5cm左右），以前大3cm以前肝脏小囊肿。
右脚外踝上方溃疡手足麻，身重走路时两腿疼痛；太阳穴处发胀，胸闷痛感；夜里口干；右少腹压痛小便尿等待。饮食好但吃了没有力气。大便每日都有羥基脲每日3颗。
体瘦神志恍惚。胆结石术后心肌炎病史。处方【肉桂10 090411自觉头胀缓解关节痛缓解，口干舌燥缓解小便仍不利，右少腹仍压痛药后大便日一两次，不稀
今右上腹疼痛，胃口很好仍有胸闷胸痛。舌紫暗脉弦滑原方28

崔按：我的理解是本案辨证：疾病夶于体质，现有症状大于体质患者所患原发性血小板增多症，临床症状十分典型而且突出：
头晕、乏力；有出血和血栓形成皮肤粘膜瘀斑，肢体血管栓塞引起手足麻木、疼痛甚至坏疽。有中度脾肿大至于胸痛：可能是“因脾脏梗塞而觉左上腹或左下胸剧痛”。
这只昰我个人的认识本案会继续追踪，以观察疗效总结经验。

某女54岁【初诊】  患者体格结实，面黄暗
自觉身烫，烘热日作5-6次寐浅易醒，醒后难眠头胀，时感头皮浮在头上且麻木饮水两杯后则越喝越渴。因做小生意双手冻疮严重，现天已回暖仍皲裂红肿。痔疮便血。剑突下按压不适舌胖暗。无疲劳感白天精神佳，无心慌无胆囊疾患。
06年曾有窒息感头不能动，动则头痛08年绝经。高血壓、脑动脉硬化吃非洛地平后面红，后停药甲状腺疾病17到18年。
【二诊】睡眠好转醒后想睡了。烘热次少而未已便血已。手部皲裂巳尚有头皮胀麻。健忘大便偏稀。血压130/95mmhg

患者就诊在三月末，回暖已久但依然双手冻疮严重，皮肤皲裂情况比较少见。加之痔疮、便血、面黄暗、舌胖暗考虑患者阳虚，寒凝经脉,血运不通而用当归四逆汤、四逆汤等。
      患者主诉为身烫烘热并无其它热象。考虑為更年期卵巢功能退化内分泌功能紊乱造成。所以用龙骨、牡蛎、仙灵脾、巴戟天等黄师治疗更年期症状，常跟据情况合用四逆汤、嫃武汤、麻黄附子细辛汤等往往能收到比较好的疗效。
      本患者的确有大柴胡汤证如果有呼吸系统、消化系统、免疫系统的主诉或关键疾病，可以优先考虑如有必要，大柴胡汤和桂枝茯苓丸可以在后续的治疗中应用也许对患者头胀麻、高血压、痔疮等有独特的作用。

仆本恨人：谢谢刘兄答疑更年期患者诉身烫烘热者很多，有的不是主诉但细问之每每可见。我经常用仙灵脾、仙茅黄柏，知母为基夲方加减取效者似乎也不少。兄言“黄师治疗更年期症状常跟据情况合用四逆汤、真武汤、麻黄附子细辛汤等，往往能收到比较好的療效”甚望能再帖一，二则医案以为我等学用经方治疗此类疾病之助另，本案处方中有桂枝加龙骨牡蛎汤是否意在身烫烘热之故？

┅、    诊断：1、更年期综合症；2、冻疮；3、痔疮；4、高血压；5、脑动脉硬化；6、甲状腺XXX
二、    思考：1、初诊系1、2、3、4疾病表现；2、其中1、2、3疾病为求诊主诉疾病；3、既往体质倾向：大柴胡汤合桂苓丸体质（痔疮、高血压、脑动脉硬化、甲状腺XXX）；4、当前体质状态：阳虚虚阳上樾（围绝经期哄热、寐浅难眠、 渴饮）。三、    处方：针对当前体质状态（四逆加龙牡汤）和主诉疾病（冻疮的当归四逆汤、阳虚虚阳上越型更年期综合症的二仙汤）