一般于术后6天还术中出血多少需要输血血应输多少为佳

原标题:妻子产后大出血,护士偷偷递给丈夫一张纸条…

每一位母亲都是超级英雄!愿她们平安、健康、幸福…永远!

妻子产后大出血,被送进了ICU重症病房。此时,在门口焦急等待的丈夫,突然收到了一张护士递给他的纸条…事情发生后,作者以日记的方式,记叙了当天发生的一切……

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媳妇的预产期,比预计的足足晚了一周,所以医生给她上了催产素。医生告诉我,孩子很大,但孩子她妈的骨盆结构还好,可以尝试自己生产。

她被接进了产房,我在外面等的时候发现手机没电也没带充电器…还好公司在附近,回去拿了个充电宝。与此同时,为了顺利开指,医生让媳妇出去走走,她从产房出来时,没看见我。

回到医院,第一件事给手机充电,开机就发微信问情况,大概开了一指,现在没办法出来了。我只能在产房门口苦等,买了点面包,准备熬上一宿。

  • 纸条写下前16个小时。

产房大门突然开了,我吓了一跳。医生见到我,只说了三句话:

“孩子顺利出生。”、“大人情况不太好”、“您跟我进来一下”。

我心头揪紧,紧随医生走进去,主治医生跟我摊牌:生产过程基本顺利,但媳妇生完以后,子宫收缩乏力。我不懂,他接着解释,“就像一个吹鼓的气球一下放了气,瘪了, 缩不回来。”

“现在出血点不止一处,而是整个创面。因为子宫无力,所以常规的止血方法,比如塞纱布、按压、涂药,均无效。”他看了我一眼,说:“可能会切除子宫。”

话音一落,就拿着手术书让我签字,我赶紧签,签完问医生能不能尽力保住子宫,毕竟切除后会对媳妇产生一辈子的影响。

医生没给准信,只是说尽力。拿着单子又进去了。

我赶紧给家里打电话,我爸我妈,她爸她妈,这个时候我脑子已经乱了,怕后面遇到点情况,一个人撑不住。

我只能选择相信医生,抱最好的希望。随后有护士来催我交钱,我补交了3万押金。

  • 纸条写下前14个小时。

4个老人还没来,医生又再一次叫我。血还是止不住。医生告诉我已经通知血管介入科的值班医生,让他们尽全力迅速赶到现场。

我赶紧问现在的情况,医生说切掉子宫这条路走不通了,我媳妇出血量太大了,只能采用另一个方案,就是做两个动脉栓塞,把两条子宫动脉死死堵上,这样才可能止血!

这个时候4个老人也到了,还没来得及解释,媳妇就被从产房推出来了,我的心态当时崩了,因为我从没见过这样的她。面无血色,白的吓人,无论我怎么喊她名字,她都没有应答。

我们5个人瞬间围上去,把她一路护送到血管介入科,大门关上了,我开始跟爸妈解释一切…

  • 纸条写下前12个小时。

我们5个人在门口等,仿佛过了好几个世纪。她妈妈一直在哭,我和老丈人一直在安慰。但其实我俩内心也是无比恐慌焦虑。

突然,介入科手术室的门被大力撞开,3个医生带着几个护士,推着我媳妇冲了出来,他们朝我们大喊:

“赶紧!去前面按电梯!!!!赶紧!!!”

我有一万句话,想问医生,我甚至不知道我媳妇现在的情况,但我听到后还是像触电一样弹起,也顾不得旁人,也来不及多想,沿着狭长的医院走廊猛跑,一边跑,我一边回头大喊,

“电梯在哪边!?左还是右!!左还是右!!!”

“左转,右转,最后左转”!

我继续跑,用100米冲刺的速度闷着头跑,心像掉进了万丈悬崖,到了拐弯处,我回头一撇,后面乌泱泱一群人,在我身后20米。

医生和护士推着我媳妇跑着很快,我现在还记得,那个担架车,快的就像要散架一样,发出稀里哗啦的响声,上面挂的几个血袋也跟着飞甩,差点掉出去。

其中有个小护士,一边跑,一边用手按着我媳妇的呼吸面罩,我爸妈,还有岳父岳母在旁边喊她名字。

我按了电梯往上的按钮,电梯来的时候医生正好推着媳妇到了面前,门一开,我和车同时抢了进去,医生护士随后。

她爸妈看到还有一点空间,马上跟了进来。我爸妈在外面,想进但又感觉进不去,我们给他们腾了点地儿,他们也挤了进来。

就这几秒,医生急的面红耳赤,在电梯里大喊:

“好不容易抢出来这几秒,全耽误了!不行等下趟!”

我赶紧按了关门键,电梯上升的时候,大家都沉默了,一个个大口喘着气。

我低头看她, 她已经没了生气,感觉不到呼吸,身体完全不动,我有种坏的预感。我刚想叫她,电梯门开了。

果不其然,我的预感成真了。电梯一出门就是重症医学科病房,那三个鲜红的字母——ICU。

我们5个人只能眼睁睁看着医生跑着把她推进去。干站在门口,不知所措。

这个时候我发现门上有个喇叭,似乎能和里面的医生通话,4个老人想问,我给拦着了,怕打扰医生。

这个时候我开始头痛欲裂,整个人还没从刚才紧张的情绪里缓过来,我爸还有岳父母这次开始扶着我,让我到旁边休息。

  • 纸条写下前11个小时。

一阵噪音后,喇叭里第一次有了声音。医生让家属都进去。

这是我第一次进到ICU,里面是一条狭长的通道,我们刚准备往里面走,就被医生带到了紧靠门的办公室里。

办公室很小很小,一张桌子,一个沙发,里面没人。我们5个人局促地坐在沙发上,这个时候来了个医生,我们抓住这难得的机会,问了下情况。

医生交代:“病人产后出现大出血,我们医院,用尽全力,调集了产科,介入科,ICU的医生和护士,正在抢救。一些手术现在需要家属签字。”

说完就递给我们一堆纸,我印象里大概有7、8份,我想都没想就全签了。

具体内容现在想不起来了,主要就是同意医生采取应急的措施保命,了解了各种可能的意外情况,了解输血可能造成的感染等风险之类的。

签完字,我们还想再多聊会儿,但医生让我再去交钱,我之前交的几万,现在不够了。

这个时候产科那边也来催我,孩子出生几个小时了,没大人管,让我去把孩子抱出来。

我懵了,这孩子抱出来,放哪呢?!

现在这情况,连大人的情况都生死未卜,我们5个人谁能顾上孩子呢。

还好,产科医生说,可以先暂时放在新生儿病房。不过他又告诉我,新生儿病房里可能有感染的风险。

我实在没得选,只能咬着牙,答应下来。

我把几万押金交了以后,卡里的钱已经剩的不多了。媳妇生孩子之前,有点闲钱就都去投资理财产品了, 现在想起来真是傻。

不过我又释然了, 毕竟我俩都没想过,生个孩子几千块钱的事,现在能演变成这样…

  • 纸条写下前10个小时。

终于见到小家伙了。儿子被包的严严实实, 我从护士那笨拙地接了过来,很不熟练地揽在怀里,看着他,我却笑不出来。

孩子感觉到了温度,睁眼看了我一下,哭了几声,随后又睡着了。

我问医生,这孩子有什么问题没?

我担心是因为媳妇之前做B超的时候,发现这孩子肾盂有点宽,也就是肾有点问题,尿尿会有点难度。

医生告诉我,什么问题都没有,各项指标正常,尿尿也很顺利,我才放心。

到了新生儿病房,值班医生一问,脸色一沉,告诉我们这儿不是托儿所,都是病孩儿,把健康的小宝宝放过来干什么!小心感染。

我只能不停赔不是,解释媳妇的情况,希望能让儿子跟这待个1、2天。

医生态度缓和了下来,让我去买奶粉,还有纸尿裤衣服等婴儿用品,他们可以帮着照看一下。

孩子安顿好后,我又返回了ICU。老人还在和医生聊天,看到我来,只是问了下小孩的情况,得知有地儿待他们就安心了。

这个时候医生跟我说了下最新情况。简单来说,进行手术后,依然还在出血,感觉就像是拧不紧的水龙头。

现在只能一直用多个输血通道保持输血,身上能插针的地方,都插了输血针,而且滴管速度已经调到最快了,基本是在往身体里注血。

医生又说,她的血色素非常低,身体无法正常凝血,即便已经注入了大量的血液,但那些血液马上又会像水一样流出来。

我问,那有什么办法吗?医生苦笑了一下,告诉我,媳妇刚刚做栓塞的时候有个小伤口,为了防止她流血,两个男医生找了两个沙袋,一直用力在大腿上按着,才稍微起了点作用。

目前医院正在想方设法调解凝血功能,但是也很担心出现DIC症状。

DIC我也是第一次听说。但听完已经冒出一身冷汗。

DIC中文叫血管内弥漫性凝血。一般孕妇死亡,基本都和它有关。身体内流失太多血液后,已有的血在血管里无法正常流动,很快就会形成血栓。

身体的脏器一旦出现血栓,马上就会停止工作,停止工作的脏器多了,人就不行了,救都救不回来。

我现在是明白了,媳妇身体内有两个战斗,一方面要止血,让血液凝固,不然会失血过多。另一方面也要让血液流动,防止血栓。

医生问我,进口药几千一支,效果很好,要不要用,因为医保没办法报销。

我回答,您尽管用,不要问我。虽然这么说,我心里是没底的,最后到底需要多少钱,存款已经不多了。

但下一秒我就下了决心,大不了把房子卖了。

医生说完就走了,临走之前又交代我去交钱,这样不会影响用药。

我把手上的卡刷了个遍,发现有点不够,又找4个老人凑了点,总算凑齐了。

第一次迎来好消息。有个医生出来跟我们说明最新进展。

他说,情况稳定一些了,虽然出血还没有止住,虽然身体各项指标还很异常,但,出血量少了不少;血,能在身体里存住了。

我们5个人如释重负,岳母明显已经到了极限,一下瘫到岳父怀里。

然而,医生接下来的几句话,让我们几个人的心又紧紧的缩了起来,而且很久都无法再放下。

医生告诉我们,我媳妇的命,目前来看是保住了。但是,由于她的出血量太大,时间太长,身体各个的器官都出现了供血不足的情况。

这样会到来什么样的后遗症,给身体造成什么样的损害,暂时无法估计。

这些器官里,最有可能的被损伤的,是大脑。

大脑对血液的需求最大也最敏感。长时间的缺血,很可能会产生不可逆的损伤,也就是说有可能会醒不过来,或者醒了也是个植物人,或者智力低下的残疾人。

就算大脑逃过一劫, 其他器官,比如心脏,肝脏,肾脏,不太可能完好无损。毕竟现在转氨酶、肌酐之类的指标数额,都高过标准值,结果谁也说不好。

这段医生说的话,我现在只能记得一些片段。然而,有一句话,却像雕刻在我心里了一般:

“现在大概,打了个平手。”

这句医生的原话,没有主语和宾语,但那一刹那,我就明白,

医生指的是,他们和死神,打了个平手。

完毕,他告诉我们,现在病人情况稳定了,我们也不用一直在门口等着,特别是老人,经历了这些,精神和肉体都需要好好休息下。

如果要探视,下午3点再来,半个小时时间,每次只能进去一个人,进去先要穿戴好防尘的防护服。

说完,医生又忙去了。就在我们聊天的间隙,很多护士都从我们身边匆匆跑过,手里拖着装满血袋的盒子…

我们5个人商量了一下,媳妇爸妈坚持不肯休息,我爸妈也不肯走,我只能先开好附近宾馆房间,让他们累了就去休息。

我开车回家,去取婴儿用品和奶粉。

从医院停车场回来,出口向东的一瞬间,一缕晨光打在我脸上,一轮旭日从地平线升起,金黄一片。

这是我一生中,最难熬最漫长的一夜了。也就在这个时候,我发现我哭了,情不自禁的,但我马上忍住了。

战斗还没结束呢,哪有时间哭!

到家以后,家门一开,一股熟悉的香气。我深吸了几口,想让自己记住这个味道。

毕竟,那时候的我还不知道,这个家,未来会变成什么样的模样。

东西收拾完毕,回到医院,把东西送给了儿子,问了下情况,一切正常,我又赶紧回到了ICU门口。

电梯坐上去,看到的是另外一家人。他们也是患者家属,看样子是等了整整一夜。

4个老人还在门口,憔悴不堪,但眼神里却流露出坚强。

两家人没有交流,但却都死死盯着紧闭的病房大门,想着自己的心事。

岳父岳母我爸我妈看到我来,马上过来,跟我说了一下情况。

通过他们的说明,以及以后我陆续从医生那里汇集的片段消息,我才知道,原抢救室里面的生死较量,比我们以为的还要凶险的多。

媳妇她在生产完大出血,被推入介入科做子宫动脉栓塞的时候,出现了狂暴的现象。

她用尽全力想要拔掉身上的氧气,拼命想翻身下床,后来还是几个男医生合力把她按住才行,这是人体失血后的正常反应。

后来子宫动脉栓塞做完,媳妇已经休克了。当时医生全楞了,有的还在摇头,感觉就是没希望了,无力回天了。

好在指挥抢救的一名女医生马上回过神,非常坚定地跟说:

“送ICU,现在就送ICU,那儿可以救她!”

然后就是一路狂奔。到了ICU,几个科室的精英都在,能来经验丰富的骨干都在。

即便这样,我媳妇当时也还是一条腿已经迈了过去,血压最低都低到40了,完全没有凝血能力,一个小针眼,都可以流成一条河…

天已经完全亮了。正常情况下,医院早就是熙熙攘攘,人头攒动了。可在ICU这里,死一样的寂静。

我们一家,还有他们一家,默默无言,满脸疲惫。有的时候,医生和护士出来,马上就成为焦点,所有人都盼着这一刻,希望能有好的进展,但所有人又怕这一刻,担心有不好的消息。

我忍受不了这样压抑的气氛,准备下楼抽根烟。让岳父母有事随时给电话。

我到了楼下,人山人海,也有不少孕妇从我身边走过,我看着这些人,虽然他们都身患疾病,但他们和躺在ICU里的媳妇相比,无疑是幸运的,我羡慕他们。

走到外面无人处,我抬起头,难得的好天气。但我无心欣赏,我开始狠狠地骂起老天爷。

“你为什么让我媳妇遇到这样的事,为什么是我媳妇!”

“我从小到大,都没遇到过什么好事,是不是我把坏运气带给了她,可你有什么,冲我来啊,你有种冲我来啊!”

“我求求你,老天爷,求你了,不要让她死,活着,活着就行,傻了也行,残疾了也行,你要让她活着,我照顾她,我看着她,我守着她!

孩子我养,他父母我养,我没问题,我只求你,,我求你们,求你们……”

ICU此时显得更安静了,连医生和护士都不出现了。我们只好继续在门口,吊着心苦等。

我父母有点撑不住了,我把宾馆的地址告诉了他们,让他们回去休息,顺便让他们联系下月嫂的事情,这样孩子可以不用一直待在病房里。

爸妈答应了,走之前问老丈人一家是否也要走,他们拒绝了,我们三个人不敢多劝,其实心里都希望他们可以在这里。

不是因为别的,就怕万一,我媳妇不行了,她爸她妈还能见最后一面…

我爸妈走之前又说,晚上就来,大家换着盯着。

爸妈走以后,我抱了抱她妈,60好几的人了,这几个小时,哭完了这辈子的眼泪,眼睛都快睁不开了。

而她爸,则是个坚强的人,虽然一脸疲惫,但却很镇定,不慌,也没有明显的悲伤,倒是一直在给我,给媳妇她妈鼓励。

说媳妇从小身体好,这对她来说,不叫事。

我安慰了一下二老,随后下楼去买了点盒饭,拿上来后,老人说吃不下,不想吃。

我说,好歹吃一点,人是铁饭是钢,这种情况,我们不能垮啊!她还等着人照顾呢!

老丈人听了,叹了口气,点了下头,我们几个人坐在角落吃了起来,眼睛却不离病房门。

食物下肚,焦虑的心情缓解了一些,我开始冷静下来,脑子飞快地转,设想着未来可能的情况,毕竟不知道老人还能抗几天,但我不能倒下,战斗还很长,要有应对措施。

她想叫我,喉咙出不了声。她看了看旁边的护士,张了张嘴。护士懂了,给她一张纸。

第一句是,“宝宝还好?”

第二句是,“李涛(我的名字)在外面么”。

护士拿到外面,把我叫过去,偷偷塞给我,问我怎么回答。

我看到这张纸的时候,心脏开始了剧烈的跳动,随后,泪水像止不住一样,哗哗地往下流。

宝宝很好,一切正常,尿尿也没问题。我就在门外等她,我一直在,我就在她身边,离她很近。

等能探视了,我就进去看她。

短短几句话,正常说起来可能不到5秒,我却花了足足5分钟,因为我的喉咙一直很紧,哽咽到说不下去。

这是一个奇迹。这是母爱的奇迹。

在经历了这么多之后,在遭受了巨大的创伤之后,在鬼门关里走进去又被拉回来之后,醒来后第一句问的,是孩子。

只有母爱,才能跨越生死!只有母爱,才能爱你就像爱生命!

终于等到了探视的时间。我爸妈听闻消息提前赶了回来,看得出来,他们根本没睡觉。

探视的顺序自然不用说,她爸妈先后进去了,老两口都是红着眼睛出来的,我是第一次看到老丈人哭,但他的脸上也写满了欣慰。

到我了。我用最快的速度穿好衣服,戴好鞋套,跟着护士往里面走。我也是第一次看到ICU里面的样子:

布帘分割开了一个个小房间,仿佛像一扇扇生死门。

我开始紧张起来,激动的心情全无,经历了鬼门关的她,会被折磨成什么样子呢?

这24个小时里面,我无数次以为,这辈子,我们将再也无法相见。我无数次地后悔,为什么当时我要去拿那个该死的充电器,而错过见她最后一面!

现在,我马上就要见到她了,像是在做梦,一直疼痛难忍的头,现在也消停了。

她还活着。她还活着啊!

我走进去,眼前的她,全身浮肿,比她怀孕生产的时候,还要肿。脸也胖了好几圈,别人肯定不认识了,但我知道,这就是她。

我轻轻地在她旁边坐下,去牵她的手。

这是一双怎么样的手啊!每个手指都像胡萝卜一样肿!我的心又抽动了一下,

这连弯曲的费力的手,究竟是怎么拿住笔,写下那张纸条的…

我握着她的手,一遍一遍抚摸着,不敢用力,怕她疼。

她醒了过来,看见了,眼泪一下就出来了,顺着太阳穴流到枕头上,止不住。

我明白,媳妇,你受委屈了!你什么都没做错,为什么你要遭受这些!

她想说话,可嘴里却还插着呼吸机,身上贴满了各种管子,旁边监控设备上数字在不停跳动,旁边担架上挂着输血袋。

她睁着眼睛,定定地望着我,那个样子,仿佛她是第一次见到我,又仿佛这是我们俩最后一次见面。

我瞬间明白,她是要把我的模样,深深地刻在脑子里,一会儿我走了,她还能记住。

我打算说一些安慰的话,然而,我一张嘴,喉咙就卡住了。我用尽全力,去控制想哭的情绪,深呼吸了几口,对她说:

“没事的,没事的,我在呢,我们都在呢,都在外面陪着你呢…”

她听着,胸脯在轻微微微起伏,我知道,她是在抽噎。

我继续说:“宝宝没事,是个男孩!咱们的担心都是多余的!人家尿尿顺着呢!我把他放在儿科了,有人照顾他。等你病好了,我就带他来看你,咱们一起回家!”

她目光柔和了一下,但突然,眼泪忽然涌的更凶了,脸色焦虑不堪。

我一楞,明白她是在担心,担心我为了不让她操心,故意说孩子没事。

我赶紧解释,这次她终于放心下来。

时间到了,我又摸了摸她的脸,在额头上亲了她一口,告诉她明天准时来,然后一步三回头的出了病房。

出去后,医生把我们5个人叫到了一起,说明了一下情况。

她现在虽然醒了,但依然处在危险期,血色素大大低于正常水平,还需要不断输血。但出血基本控制住了。

抢救的时候,用了很多很多药物,这些药物对身体造成了大量的损伤,同时药物也需要身体花费很长时间去代谢。目前各个脏器的指标都很差,非常差。

这话我们都听懂了,就是让我们要有所心理准备,人是活过来了,但可能会有很严重的后遗症,最有可能是大脑的损伤…

听完这话,我并不惊讶。我早就有了足够的心理准备。大不了就是带着孩子和残疾的老婆过下半辈子。

只是我可怜的媳妇不知道要继续忍受多少年巨大的痛苦。

探视结束后,我们5个人都松了一口气,一起准备回到宾馆休息。

回到房间,躺在床上,我想着这24小时所经历的一切,媳妇悲惨的样子,只见了一面,匆匆安顿到病房里的孩子,老丈人一家的坚强和鼓励,我爸妈的陪伴…

终于再也压不住内心的情绪,开始放声大哭。

哭完以后,心情好多了,另一种情绪也由心底升起。那就是对医生们深深的敬意。

媳妇在那样的情况下,不仅顺利生产,而且还能活下来,目前来看没有太大的后遗症,已经是莫大的成就,是无数医生、护士彻夜不眠,用全力换来的。

我能想象到,死神以为媳妇的命被他握住了,可没想到这群医生却不信这个邪。

他们把死神的手指,一根手指一根地掰开,然后视死如归地和他对视,小心呵护着脆弱的生命,谨慎的步步后退。

直到带它脱离了死神的视线,再把它交还回爱人的手中,重新在人间享受平安喜乐。

想着想着,我沉沉地入睡了。

命运总不会轻易放过它想要戏弄的人。

早上起来第二天,我去新生儿病房探望儿子,却被告知,孩子出事了。

原来,就在今晨血检的时候,儿子c反蛋白高。我一听,肠子都悔青了。这是感染炎症的意思!果然不该放病房!

4个老人一听这事,慌了,这不是火上浇油吗!那边大人才刚刚脱离生命危险,这边孩子又病倒了!

我们一行人又急匆匆地跑到儿科,医生一看,说情况不是很严重,但是需要住院观察,不能马上出院。

4个老人在病房陪儿子,我一个人心里惴惴不安的回到ICU门口,最爱的两个人都被病魔折磨,一下子觉得天都塌了,我能做什么呢。只能寄托于医生了。

心情烦躁,我又跑到楼下抽烟。抬头一看就看到ICU的窗户,我一眼就看到了媳妇待的病床,目光像胶水一样粘在上面。

她现在什么情况呢,醒了没?痛苦吗?还在哭吗?

外面依然阳光明媚,不知道阳光能不能晒到她的病床。

好不容易熬到下午3点,到了探视的时间。这一次她的情况似乎好了不少,脸上的肿胀小了很多。

我第一时间把儿子的照片给她看,她看完以后又哭了,幸福,但又很悲伤。

刚当上妈妈,肯定很想抱抱自己的孩子,见见他吧。

当然,孩子生病的事,我没敢和她说。

探望结束后,医生说出血还在继续,但量很小很小了。血色素也在回升,但脏器的指标还是很糟糕,由于药物的作用,病人会陷入长时间的沉睡,不会感到很痛苦。

一大早,儿科那边打电话说,儿子吃了消炎药以后,c反蛋白正常了,可以抱回家了。

就当我们5个人欣喜前往新生儿病房的时候,ICU那边突然来了消息。

媳妇终于可以摆脱呼吸机了,医生让我们给她带点流食。

直到这个时候,我们5个人紧张的神经才松弛下来,这段时间以来,我也第一次看到丈母娘脸上出现了笑容。

下午的时候,我爸妈找的月嫂已经到了,我们几个人把孩子从NICU接了出来,由老人送回家。

我继续留在医院,准备探视媳妇。这一次,她已经可以说话了,不过声音嘶哑地像个老奶奶。

问的,说的,聊的,都是孩子。

媳妇从ICU转到了普通病房。这也意味着,这一次,死神是彻彻底底离她远去了。

回到病房后,我给她换了一身衣服,换的时候我看到她身上大片大片的淤青和瘀血,还有各种手术刀留下的伤口。这些伤口不仅疼在她身上,也是伤在我心里。

我必须小心翼翼,因为轻微的移动,都会让她喊疼。

医生来了,告诉我们她可能会一直低烧,其他器官的指标基本恢复正常了,除了肝肾。

我感到松了一口气,就算有后遗症也没关系,起码是活下来了!

就这样,我白天在医院,晚上就回去看孩子,尽量多拍视频和照片,拿给她看。我回家之前曾提出要把孩子抱过来,她却坚决不干,说医院都是细菌病毒,孩子太小,怕病着。

媳妇的情况一天天地在好转。血色素在缓慢提升,转氨酶、肌酐等指标,每天都在下降。就像今天的指标,只有昨天的一半。

医生和护士非常尽心,病房的严格管理让她得到了充分的休息,精神头也回来了。

她今天还让我带吸奶器,怕孩子不能按照最好的时间吃上母乳。

我能理解她的心情,但还是拒绝了,现在她身体里还残留着太多的药物,这样的奶水,喝了对孩子没什么好处的。

媳妇的身体情况继续好转着。可精神状态和心态,却每况愈下。

从她苏醒到现在,前几天在ICU还好,转到普通病房后,她的性子和脾气,越来越急躁了。

我能理解她,一是产后各项荷尔蒙紊乱,情绪出现问题是正常现场。二是经历过生死劫难后,医院对于她来说,是个牢笼,好像在这里永远也无法脱离危险一样。

今天陪她的时候,她一直在和我念叨要出院,说不喜欢这里,想要回家。

但她的身体还未完全恢复,我只能晓之以理动之以情,插科打诨再循循善诱,大小道理每天变着花样说。

万幸,指标终于正常了。在她情绪最后一根弦断掉之前。

又经过了一天的观察,医生说我们可以出院了。

孩子在我爸妈家,我问她直接去看孩子吗?她说不,坚持要先回家,休息好了,然后再带些自己衣物冼漱品在那边长住些日子。

我很奇怪,为什么她不第一时间飞奔到孩子身边?因为我知道她多想马上见到孩子,除了刚生出来时的匆匆一面,她还只是在手机里看过宝宝。

终于,我们回了到自己的小窝,瘫在床上,最熟悉不过的味道涌入鼻腔,我看着她,她看着我,我俩相视而笑,然后抱头痛哭。

心中压抑了无数天的悲伤委屈,巨大的恐惧和绝望,终于在这一刻随着眼泪爆发出来。

我们都以为她再也没机会回家了,两个人再也不可能相拥而眠。

曾经我们几乎万念俱灰,在死神的注视下瑟瑟发抖,看不到未来。生命就像空中的星辰,随时有可能陨落坠地。

现在,回到家的我们终于感受到,这一切真的已经结束了。

这一刻我恍然大悟,她按捺住对宝宝的想念,坚持先回到这里的原因是什么——因为这个家,这个我们俩共同拥有的地方,她要回到这个专属之地,回到她在生死之间还魂牵梦绕的地方。

只有回到这里,这一切才能终结,这场噩梦才能惊醒。她只有回到自己的世界之后,才能重新开始。为人妻,更为人母,开始余下半生的全新生活。

我们哭了笑,笑了哭,互相安慰鼓励着,说了很多很多话,描绘着三个人美好的未来。后来哭累了,不知不觉便抱着睡了过去。

我去医院交医药费余款。真正自费只花了2万,这个数字大大低于我的预算。感谢国家的医疗保险政策,我们真真是受益者。

费用明细单打了厚厚一沓,其中有两支药物,每支1㎎,每支价格5千,自费。我记得医生问过我一个药,它应该就是那一晚起到至关转折重要作用的那个。

明细中血的用量是35袋,每袋200ml。不算其他血制品,单看这一项,媳妇儿当时的输血量就在7000ml。人体内约有4000ml的血,这么算的话,她体内的血换了两轮。

医生最终的诊断是羊水栓塞,不过没有完全确诊。可能是因为忙着抢救,没有对血液中的羊水成分做检测。

查了无数资料,咨询了好多专家,我得到的都是同样的结论:在当时那种危急的情况下,能保住性命本来就是奇迹了,而且连子宫也保了下来!这一切都是仰仗于医生护士们的高超医术以及医院及时充足的血液供应。

对于医生们的救命之恩,我们一直不知道如何报答这无法言表的感激之情,思来想去,还是按着老路子,送了锦旗给产科和ICU。

旗子上的题字是我想的:“生死关头更显沉着冷静 医术高超共保母子平安”。

然而遗憾的是,当时把媳妇儿从死神手中夺回来的医生都在手术室里忙,因此没能亲手将锦旗递到他们手上。

媳妇儿检查出了高血压,虽然门诊医生说和当时的抢救关系不大,但我心里一直觉得这跟当时升压药用了太多有关系。不过服用了降压药,一段时间后就慢慢恢复正常了。

我们和孩子去了芽庄、冲绳。

我们和孩子坐了游轮、去了北海道。

我终于可以放下心来,黑色的潮水终于退尽,下面是平坦的细沙。

现在我们家里,每天都是欢声笑语。

这,就是这张纸条的故事。

每个孩子来到世间,都是母亲用豁出性命的勇气换来的。在科技发达的现在,全球每天依然有约830名产妇死亡。

对于母亲而言,生孩子就是在鬼门关上走一遭。

所以每一位母亲和自己的孩子,都是生死之交。

还记得前段时间一部很火的纪录片《生门》,最后的那首歌是这样唱的:

在出差的路上匆匆回答,

放下电话的我泪如雨下……

这首歌,只唱给妈妈听。

每一位母亲都是超级英雄!

吧,愿她们平安、健康、幸福…永远!

围术期输血是指在围术期输入血液(包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等)。成分输血是依据患者病情的实际需要,输入有关的血液成分;成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点。辅助治疗是指为避免或减少失血或输入异体血所使用的药物和技术。

本指南不具备强制性,亦不作医学责任认定和判断的依据。

1.?了解过去有无输血史,有输血史者应询问有无输血并发症;

2.?了解有无先天性或获得性血液疾病;

3.?了解有无服用影响凝血功能的药物,如华法林、氯吡格雷、阿司匹林等;

4.?了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况;

5.?运用临床结构化问卷法[1-5]了解患者出血史、家族出血史及详细用药史;

7.?了解实验室检查结果,包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定(包括ABO血型和Rh血型)、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及HIV抗体等,对有出血史的患者应进行术前血小板功能评估;

8.?术前重要脏器功能评估;

9.?告知患者及家属输血的风险及益处。

1.?填写《临床输血申请单》,签定《输血治疗同意书》;

2.?血型鉴定和交叉配血试验;

3.?停止或调整抗凝药物,可预防性给药改善凝血功能(如氨甲环酸和6-氨基乙酸等)。择期手术患者可推迟手术直至抗凝药物的效力消失;

4.?往有出血史的患者应行血小板功能检测,并判别血小板功能减退是否因使用抗血小板药所致[6];

5.?了解患者贫血的原因(慢性出血、缺铁、肾功能不全、炎症等),并根据病因治疗贫血,首先考虑铁剂治疗,排除缺铁因素,术前可使用促红细胞生成素;

6.?血液病患者术前应进行病因治疗和/或全身支持治疗,包括少量输血或成分输血、补铁、加强营养等;

7.?如患者选择自体输血且条件许可时,可在术前采集自体血;

8.?Rh阴性和其他稀有血型患者术前应备好预估的需要血量。

三、围术期输血及辅助治疗

1.?围术期输血相关监测

(1)?失血量监测:密切观察手术失血量(如吸引器和纱布计量);

(2)?重要脏器灌注或氧供监测:包括血压、心率、脉搏血氧饱和度、尿量、血红蛋白、血细胞比容(Hct),必要时监测血气和酸碱平衡、电解质、混合静脉血氧饱和度、pHi;

(3)?凝血功能监测:包括标准实验室诊断项目[7,8]如血小板计数、PT、APTT、INR、纤维蛋白原等,必要时应进行床旁及时凝血监测[9-11]如血栓弹力图(TEG)、Sonoclot等;

A.?除常规监测外,术中出血患者应在血细胞比容/血红蛋白和凝血功能的监测下指导成分输血;

B.?围术期应维持患者前负荷,但应避免全身血容量过高[12,13];严重出血时,应考虑动态评估液体反应性和无创测量心排血量的测定,而不应仅仅依赖中心静脉压和肺动脉楔压作为唯一判断血容量的标准[14-16];

C.?出现急性出血时,建议反复测量血细胞比容/血红蛋白、血清乳酸水平以及有无碱不足,以监测组织灌注、组织氧合及出血的动态变化;

D.?活动性出血患者,在避免高氧血症的同时,吸入氧浓度应该足够高,以预防动脉低氧血症的发生[PaO2<26.7kPa(200mmHg)][17,18]。

(1)?红细胞制品:浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、少白红细胞、辐照红细胞等,每单位红细胞制品中红细胞含量相当于200ml全血中红细胞含量。

(2)?输入指征:建议采用限制性输血的策略,血红蛋白>100g/L的患者围术期不需要输红细胞,血红蛋白在70~100g/L之间,根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及有无活动性出血等因素决定是否输红细胞。

以下情况需要输红细胞:

B.?术前有症状的难治性贫血患者:心功能Ⅲ~Ⅳ级,心脏病患者(充血性心力衰竭、心绞痛)及对铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效者;

C.?血红蛋白低于80g/L并伴有症状(胸痛,体位性低血压、对液体复苏反应迟钝的心动过速或充血性心脏衰竭)的患者,应该考虑输注红细胞[19,20];

D.?术前心肺功能不全、严重低血压或代谢率增高的患者应保持相对较高的血红蛋白水平(80~100g/L)以保证足够的氧输送;

E.?对于围术期严重出血的患儿,建议血红蛋白维持高于80g/L的水平[21]。

(3)?临床工作可按下述公式大约测算浓缩红细胞补充量。成人:浓缩红细胞补充量 =(Hct预计× 55×体重-Hct实际测定值×55×体重)/0.60。小儿:红细胞补充量=(Hb预计-Hb实际测定值)×体重×5(Hb单位为mg/dl)[22]。

A.?不能依赖输红细胞替代容量治疗;

B.?少白红细胞用于产生白细胞抗体患者;

C.?洗涤红细胞适用于自身免疫性溶血和对血浆蛋白有过敏反应的患者;

D.?对于行心脏手术的患者,建议输注去白细胞的红细胞;

E.?高原地区酌情提高血红蛋白水平和放宽输血指征;

F.?急性大失血无同型血源时,可适量输入O型血浓缩红细胞,并密切监测溶血反应。

(1)?血小板制品:手工分离血小板、机器单采血小板。

(2)?输注指征:用于血小板数量减少或功能异常伴异常渗血的患者。

A.?血小板计数>100×109/L,不需要输血小板;

B.?术前血小板计数<50×109/L,应考虑输注血小板(产妇血小板可能低于50×109/L而不一定输注血小板);

C.?血小板计数在(50~100)×109/L之间,应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输血小板;

D.?如术中出现不可控性渗血,经实验室检查确定有血小板功能低下,输血小板不受上述指征的限制;

E.?血小板功能低下(如继发于术前阿司匹林治疗)对出血的影响比血小板计数更重要。手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致的后果以及影响血小板功能的相关因素(如体温、体外循环、肾衰、严重肝病等),都是决定是否输血小板的指征。

A.?手工分离血小板含量约为2.4×1010,保存期为24小时;机器单采血小板含含量约为2.5× 1011,保存期为5天;

B.?每份机采浓缩血小板可使成人增加约(7~10)×109/L血小板数量;

C.?小儿输注血小板5ml/kg,可使外周血血小板增加约(20~50) ×109/L血小板数量[6]。

4.?输血浆?用于围术期凝血因子缺乏的患者。研究表明北美洲、欧洲的白种人维持30%凝血因子浓度或不稳定凝血因子仅需维持5%~20%,就可以达到正常凝血状况。

(1)?血浆制品:新鲜冰冻血浆(FFP)、冰冻血浆、新鲜血浆。

(2)?使用FFP的指征

B.?患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞(出血量或输血量相当于患者自身血容量);

C.?病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍;

D.?紧急对抗华法令的抗凝血作用(FFP,5~ 8ml/kg)。

A.?新鲜冰冻血浆内含全部凝血因子及血浆蛋白,规格常为200ml,100ml;

B.?每单位(相当于200ml新鲜全血中血浆含量)新鲜冰冻血浆可使成人增加约2%~3%的凝血因子,应用时需要根据临床症状和监测结果及时调整剂量;

C.?普通冰冻血浆用于因子Ⅲ和Ⅷ以外的凝血因子缺乏患者的替代治疗;

D.?不应该将血浆作为容量扩张剂;

E.?小儿使用FFP有致严重不良反应的风险[23]。

5.?冷沉淀?输入冷沉淀的目的是补充纤维蛋白原和(或)Ⅷ因子,纤维蛋白原浓度>150mg/dl,一般不输注冷沉淀,若条件许可,对出血患者应先测定纤维蛋白原浓度再输注冷沉淀。

以下情况应考虑输冷沉淀:

A.?存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度小于80~100mg/dl;

B.?存在严重伤口渗血且已大量输血,无法及时测定纤维蛋白原浓度;

C.?儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症及凝血因子Ⅷ缺乏症患者;

D.?严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。

围术期纤维蛋白原浓度应维持在100~ 150mg/dl之上,应根据伤口渗血及出血情况决定冷沉淀的补充量。一个单位冷沉淀约含250mg纤维蛋白原,使用20单位冷沉淀可恢复到必要的纤维蛋白原浓度。

6.?全血?用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者,或患者存在持续活动性出血,估计失血量超过自身血容量的30%。

对下列情况可考虑输入新鲜全血

A.?新生儿,特别是早产儿需要输血或换血者;

B.?严重肝肾功能障碍需要输血者;

C. ?弥散性血管内凝血需要输血者。

7.?大失血时药物辅助治疗

(1)?纤维蛋白原:血浆纤维蛋白原水平<1.5g/L或血栓弹力图指示功能性纤维蛋白原不足时使用[24,25],初次输注的纤维蛋白原浓缩物剂量为25~50mg/kg;

(2)?凝血因子ⅩⅢ浓缩物:应用于凝血因子ⅩⅢ活性<60%时,治疗剂量为30IU/kg[26,27];

(3)?凝血酶原复合物:若出现出血倾向增加和凝血时间延长的情况,建议使用凝血酶原复合物(20~30IU/kg)。如曾接受口服抗凝药治疗的患者[28,29],在运用其他凝血药品处理围术期严重出血之前,应给予凝血酶原复合物浓缩物(PPC)和维生素K;

(4)?重组活化凝血因子Ⅶ:大失血时,若传统的治疗手段均失败,可考虑使用重组活化因子Ⅶ[30],它还可用于治疗合并低温或酸中毒的凝血障碍[31,32],其使用剂量为90~120ug/kg,可反复使用;

(5)?氨甲环酸:应用于纤溶亢进时,可明显减少患者输血量[33,34],推荐剂量为20~25 mg/kg,可反复使用或1~2mg/(kg?h)静脉泵注维持;

(6)?Ca2+:维持正常的钙离子水平(≥0.9mmol/L)有助于术中止血;

(7)?去氨加压素:预防性应用可使甲型血友病和血管性性血友病患者术中出血减少,但重复使用可使疗效降低。

(1)?避免围术期低温,当体温<34℃将影响血小板功能和延长凝血酶激活;

(2)?及时诊断并有效治疗严重酸中毒和严重贫血,当pH<7.10也明显影响凝血功能。Hct明显下降也影响血小板黏附和聚集。

自身输血可以避免输注异体血的输血反应、血源传播性疾病和免疫抑制,对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。

1.?贮存式自身输血?术前一定时间采集患者自身的血液进行保存,在手术期间输用。

1)?只要患者身体一般情况好,血红蛋白>110g/L或红细胞压积>0.33,行择期手术,患者签署同意书,都适合贮存式自身输血;

2)?术前估计术中出血量超过自身循环血容量15%且必须输血的患者;

3)?稀有血型配血困难的患者;

4)?对输异体血产生免疫抗体的手术患者。

1)?血红蛋白<100g/L的患者;

2)?有细菌性感染的患者;

3)?凝血功能异常和造血功能异常的患者;

4)?对输血可能性小的患者不需做自体贮血;

5)?对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。

1)?按相应的血液储存条件,手术前3天完成采集血液(可一次或分多次);

2)?每次采血不超过500ml(或自身血容量的10%),两次采血间隔不少于3天;

3)?在采血前后可给患者铁剂、维生素C及叶酸(有条件的可应用重组人红细胞生成素)等治疗。

2.?急性等容性血液稀释(ANH)?急性等容性血液稀释一般在麻醉后、手术主要出血步骤开始前,抽取患者一定量自体血在室温下保存备用,同时输入胶体液或一定比例晶体液补充血容量,使手术出血时血液的有形成份丢失减少。待主要出血操作完成后或根据术中失血及患者情况将自身血回输给患者。

1)?患者身体一般情况好,血红蛋白≥110g/L(红细胞压积≥0.33),估计术中有失血量大,可以考虑进行急性等容性血液稀释。年龄不是该技术的禁忌;

2)?手术中需要降低血液黏稠度,改善微循环时也可采用。

4)?不具备监护条件;

5)?心肺功能不良患者。

1)?血液稀释程度,一般使红细胞压积不低于25%;

2)?术中必须密切监测患者血压、心电图、脉搏血氧饱和度、红细胞压积以及尿量的变化,必要时应监测中心静脉压。

3.?回收式自身输血?血液回收是指用使用血液回收装置,将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、洗涤、滤过等处理,然后回输给患者。血液回收必须采用合格的设备,回收处理的血必须达到一定的质量标准。体外循环后的机器余血应尽可能回输给患者。回收式自体输血推荐用于出预计血量较大手术如体外循环、骨科手术、脑外血管手术、胸腹腔闭合式出血手术及产科手术等,回收血的禁忌证如下:

(1)?血液流出血管外超过6小时;

(2)?怀疑流出的血液含有癌细胞;

(3)?怀疑流出的血液被细菌、粪便或羊水等污染;

(4)?流出的血液严重溶血;

(5)?和白细胞滤器联合使用可适当放宽使用适应证。

五、围术期输血不良反应

常见的输血反应和并发症包括非溶血性发热反应、变态反应和过敏反应、溶血反应、细菌污染、循环超负荷、出血倾向、酸碱平衡失调、输血相关性急性肺损伤和传播感染性疾病等。

1.?非溶血性发热反应?发热反应多发生在输血后1~2小时内,往往先有发冷或寒战,继以高热,体温可高达39~40℃,伴有皮肤潮红、头痛,多数血压无变化。症状持续少则十几分钟,多则1~2小时后缓解。

2.?变态反应和过敏反应?变态反应主要表现为皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒。过敏反应并不常见,其特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生,主要表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、神志不清、休克等症状。

3.?溶血反应?绝大多数是输入异型血所致。典型症状是输入几十毫升血后,出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异常出血等,可致死亡。麻醉中的手术患者唯一的早期征象是伤口渗血和低血压。

4.?细菌污染反应?如果污染血液的是非致病菌,可能只引起一些类似发热反应的症状。但因多数是毒性大的致病菌,即使输入10~20ml,也可立刻发生休克。库存低温条件下生长的革兰染色阴性杆菌,其内毒素所致的休克,可出现血红蛋白尿和急性肾功能衰竭。

5.?循环超负荷?心脏代偿功能减退的患者,输血过量或速度太快,可因循环超负荷而造成心力衰竭和急性肺水肿。表现为剧烈头部胀痛、呼吸困难、发绀、咳嗽、大量血性泡沫痰以及颈静脉怒张、肺部湿啰音、静脉压升高,胸部拍片显示肺水肿征象,严重者可致死。

6.?出血倾向?大量快速输血可因凝血因子过度稀释或缺乏,导致创面渗血不止或术后持续出血等凝血异常。

7.?电解质及酸碱平衡失调?库血保存时间越长,血浆酸性和钾离子浓度越高。大量输血常有一过性代谢性酸中毒,若机体代偿功能良好,酸中毒可迅速纠正。对血清钾高的患者,容易发生高钾血症,大量输血应提高警惕。此外,输注大量枸椽酸后,可降低血清钙水平,影响凝血功能;枸橼酸盐代谢后产生碳酸氢钠,可引起代谢性碱中毒,会使血清钾降低。

8.?输血相关性急性肺损伤?是一种输血后数小时出现的非心源性肺水肿,病因是某些白细胞抗体导致的免疫反应。表现为输血后出现低氧血症、发热、呼吸困难、呼吸道出现液体。

9.?输血相关性移植物抗宿主病?是输血的最严重并发症之一。多于输血后1~2周出现,其机制是受血者输入含有免疫活性的淋巴细胞(主要是T淋巴细胞)的血液或血液成分后发生的一种与骨髓移植引起的抗宿主病类似的临床征候群,死亡率高达90%~100%。临床症状初期多为高热,全身皮肤剥脱和消化道症状为主,发展至终末期为骨髓衰竭。

10.?传染性疾病?输异体血主要是传播肝炎和HIV,核酸技术的应用减少了血液传播疾病的发生率,但迄今为止,疟疾、SARS、Chagas病和变异型Creutzfeldt-Jakob症仍无法监测。

11.?免疫功能抑制?输入异体血可明显抑制接受者的免疫功能,会影响疾病的转归。应严格遵循输血适应证,避免不必要的输血。

六、?围术期输血不良反应的防治

在全身麻醉状态下,输血反应的症状和体征往往被掩盖,不易观察和早期发现,并且还可能会被漏诊,应引起麻醉科医生的警惕。输血前应由两名医护人员严格核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型、交叉配血报告单及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常。准确无误方可输血。此外,在输血过程中应仔细、定时查看是否存在输血反应的症状和体征,包括荨麻疹、发热、心动过速、低血压、脉搏血氧饱和度下降、气道峰压升高、尿量减少、血红蛋白尿和伤口渗血等。

如发生输血不良反应,治疗措施包括:

(1)?首先应立即停止输血。核对受血者与供血者姓名和血型。采取供血者血袋内血和受血者输血前后血样本,重新化验血型和交叉配血试验,以及作细菌涂片和培养;

(2)?保持静脉输液通路畅通和呼吸道通畅;

(3)?抗过敏或抗休克治疗;

(4)?维持血流动力学稳定和电解质、酸碱平衡;

(5)?保护肾功能:碱化尿液、利尿等;

(6)?根据凝血因子缺乏的情况,补充有关凝血成分,如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物及血小板等;

(7)?防治弥散性血管内凝血;

(8)?必要时行血液透析或换血疗法。

叶铁虎,协和医院麻醉科主任医师、教授,博士生及博士后导师,任国家医药管理局药品评审专家及药理研究中心评审专家,中华医学会麻醉分会全国常委,中华医学会北京麻醉学分会主任委员,北京市临床麻醉和疼痛治疗质量改进中心管理委员会副主任委员,《中华麻醉学杂志》《临床麻醉学杂志》《麻醉与镇痛杂志》、Anesthesia and Analgesia中文版杂志等常务编委、编委、顾问等职。

长期从事麻醉药临床药理学研究及围手术期创伤与保护方面的研究,取得较好的成绩。是最先在国内倡导静脉靶控输注(TCI)、推广TCI静脉麻醉的专家之一,并完成多项新麻醉药物在临床的推广应用及临床药理学研究及围术期创伤与保护方面的研究课题。承担国家教委博士点基金项目及中央保健局基金项目。积极开发推广国内外本学术领域中的新概念、新技术、新药品,使它们尽早合理地在国内使用普及。发表有关研究论著100余篇,著书数部。获奖数项。在麻醉生理学及麻醉临床药理学领域有较深的造诣,是麻醉学术界的知名专家。

来源:人民卫生出版社《临床知识》约稿
作者:叶铁虎,协和医院麻醉科主任医师、教授;田玉科;吴新民;杨辉;岳云;姚尚龙;黄文起
编辑:环球医学资讯贾朝娟

  20世纪50年代以来,我国诞生了第一批中西医结合高级医师。l980年卫生部召开了中医和中西医结合工作会议,提出“中医、西医和中西医结合这三支力量都要大力发展,长期并存。”1981召开了全国中西医结合工作代表大会,成立了中西医结合研究会,建立了二十多个专业委员会,出版了全国性中西医结合杂志。  

第二单元 中医外科证治概要

  细目一:中医外科命名与专业术语
  一、疾病的命名原则
  中医外科一般是依据其发病部位、穴位、脏腑、病因、形态、颜色、特征、范围、病程、传染性等来进行。
  
如以部位命名者,有乳痈、子痈、对口疽等;  以穴位命名者,有人中疔、委中毒、膻中疽等;  以脏腑命名者,有肠痈、肝痈、肺痈等;  以病因命名者,有破伤风、冻疮、漆疮等;  以形态命名者,有蛇头疔、鹅掌风等;  以颜色命名者,有白驳风、丹毒等;  以疾病特征命名者,有烂疔、流注、湿疮等;  以范围大小命名者,如小者为疖,大者为痈等;  以病程长短命名者,有千日疮等;  以传染性命名者,有疫疔等。  另外,两种命名方法同时应用者也经常存在,如乳岩、肾岩翻花等,既含有部位,又具有疾病的特征。
  又名外疡,是一切外科疾病的总称。疡科即外科。
  有广义和狭义之分。广义地说,是一切体表浅显外科疾患的总称。狭义地说,是指感染因素引起体表的化脓性疾病。
  指体表外科疾病尚未溃破的肿块。
  指一切外科疾病溃破的疮面。
  指疮疡溃破后过度生长、高突于疮面或暴翻于疮口之外的肉芽组织。
  指气血被邪毒壅聚而发生的化脓性疾病。一般分为外痈和内痈两大类。外痈是指生于体表皮肉之间的化脓性疾患;内痈是生于脏腑的化脓性疾患。
  指气血被毒邪阻滞而发于皮肉筋骨的疾病。常见的有有头疽和无头疽两类。有头疽是发生在肌肤间的急性化脓性疾病,相当于西医的痈;无头疽是指多发于骨骼或关节间等深部组织的化脓性疾病,相当于西医的骨髓炎、骨结核、化脓性关节炎等。
  指肿疡基底部周围之坚硬区,边缘清楚。
  指肿疡之基底根部。一般多用于有头疽或疔的基底部的描述。
  患处已化脓(或有其他液体)后,用手按压时感觉内有波动感。
  指在疮疡的正邪交争中,正气能够约束邪气,使之不至于深陷或扩散所形成的局部肿胀范围。有护场提示正气充足,疾病易愈;无护场提示正气不足,预后较差。
  溃疡溃后疮口缩小或切口不当,致空腔较大如袋,脓液不易排出而蓄积于内,即为袋脓。
  痔有峙突之意,古代将生于肛门、耳道、鼻孔等人之九窍中的突起小肉称为痔,如鼻痔(鼻息肉)、耳痔(耳道息肉)等。由于痔的发病以肛门部最多见,故归属于肛门疾病类。
  指溃疡疮口处脓水淋漓不止,犹如滴漏,包括瘘管和窦道两种不同性质的病理改变。瘘管是指体表与脏腔之间有内、外口的病理性管道,或指溃口与溃口相通的病理性管道;窦道是指深部组织通向体表的病理性盲管,一般只具有外口而无内口。
  是指发于皮里膜外、筋肉骨节之间的或软或硬、按之有囊性感的包块,属有形之征,多为阴证。以痰取名的疾病大致有疮痨性病变(如流痰、子痰等)和囊肿性病变(如痰包、痰核等)两类。
  是症状,又是病名。泛指一切皮里膜外浅表部位的病理性肿块,非指西医之结核病。
  指病变部肿块坚硬如石,高低不平,固定不移,形似岩石,破溃后疮面中间凹陷较深,状如岩穴。岩与癌相同。
  “善”是指好的征象。在病程中出现善的全身症状表示预后较好。“五善”包括心善、肝善、脾善、肺善、肾善。心善为精神爽快,言语清亮,舌润不渴,寝寐安宁;肝善为身体轻便,不怒不惊,指甲红润,二便通利;脾善为唇色滋润,饮食知味,脓黄而稠,大便和润;肺善为声音响亮,不咳不喘,呼吸均匀,皮肤润泽;肾善为身无潮热,口和齿润,小便清长,夜卧安静。
  “恶”是指坏的征象。在病程中出现恶的全身症状表示预后较差。“七恶”包括心恶、肝恶、脾恶、肺恶、肾恶、脏腑败坏、气血衰竭(脱证)。心恶为神志昏惚,心烦舌燥,疮色紫黑,言语呢喃;肝恶为身体强直,目难正视,疮流血水,惊悸时作;脾恶为形容消瘦,疮陷脓臭,不思饮食,纳药呕吐;肺恶为皮肤枯槁,痰多音喑,呼吸喘急,鼻翼扇动;肾恶为时渴引饮,面容黯黑,咽喉干燥,阴囊内缩;脏腑败坏为身体浮肿,呕吐呃逆,肠鸣泄泻,口糜满布;气血衰竭(阳脱)为疮陷色暗,时流污水,汗出肢冷,嗜卧语低。
  外科疾病在其发展过程中按着顺序出现应有的局部症状者,称为“顺证”。如阳证疮疡表现为初起疮顶高突,红肿疼痛,根脚不散;脓成顶高根收,皮薄光亮,易脓易腐;溃后脓稠色鲜,腐肉易脱,肿消痛减;收口期疮面红活,新肉易生,疮口易敛。
  外科疾病在其发展过程中不以顺序而出现不良的局部症状者,称为“逆证”。如阳证疮疡表现为初起疮顶平塌,根脚散漫,不痛不热;脓成疮顶软陷,肿硬紫暗,不脓不腐;溃后皮烂肉坚无脓,时流血水,肿痛不减;收口期脓稀淋漓,新肉不生,色败臭秽,疮口难敛。

  无菌术是针对感染来源所采取的一种预防措施,由灭菌法、抗菌法和一定的操作规则及管理制度所组成。
  是指预先用
物理的方法彻底消灭掉与手术区或伤口接触的物品上所附带的微生物。
  常指应用
化学的方法来消灭微生物,例如器械的消毒、手术室空气的消毒、手术人员手臂的消毒以及病人的皮肤消毒等。
  细目二:外科手术器械和物品的消毒与灭菌
  一、化学消毒法(略)
  二、物理灭菌法:3种方法
  (一)高压蒸气灭菌法
  是目前
应用最普遍且效果可靠的灭菌方法。一般当蒸气压力达到l02.97~137.2kPa(1.05~1.40k9/cm2)时,温度能提高到l21℃~l26℃,持续30分钟,即可杀死包括细菌芽孢在内的一切细菌,达到灭菌目的。
  本法适用于一切能耐受高温的物品,如金属器械、玻璃、搪瓷器皿、敷料、橡胶、药液等的灭菌。
  适用于
金属器械、玻璃、橡胶类物品。在正常压力下,在水中煮沸至l00℃,持续15~20分钟能杀灭一般细菌,持续煮沸l小时以上,可杀灭带芽孢细菌。若在水中加入碳酸氧钠,配成2%碱性溶液,可使沸点提高至105℃,灭菌时间缩短至l0分钟,尚可防止金属制品生锈。在海拔高的地区,大气压及沸点均降低,每增高300cm高度,应延长灭菌时间2分钟。应用普通压力锅代替,锅内蒸气压力一般为1.3kg/cm2,温度可高达l24℃,灭菌时间10分钟即可。
  (三)干热灭菌法(略)
  细目三:手术人员和手术室的无菌原则
  一、手术人员和病人的准备
  (一)手术人员的准备
  (1)
穿无袖内衣或衣袖卷至上臂中上1/3以上。手臂皮肤有破损或化脓性感染者不能参加手术。
  (2)肥皂刷手法:先用肥皂及清水将手臂按普通洗手方法清洗一遍,再用消毒过的毛刷蘸肥皂水(或肥皂)顺序交替刷洗双手及臂,
范围从手指尖至肘上lOcm处。  (3)穿无菌手术衣:穿好无菌手术衣和戴好灭菌手套以后,肩以下的上肢、腰以上的前胸部和侧胸是无菌区,应注意保护。
  (二)病人手术区的准备
  1.手术前皮肤准备
  不宜在手术室内剃毛。如为无菌手术,须用2.5%碘酊和70%酒精涂擦,或用0.1%新洁尔灭溶液消毒,再用无菌毛巾等包裹。对外伤需施行清创术者,则应在手术室内于麻醉下进行。
  2.手术区皮肤消毒
  病人手术区皮肤消毒与手术人员的手臂消毒摹本上相同,区别是一般用涂擦法,仅在某些植入性手术用浸泡法。
一般由第一助手洗手后执行,先用2.5%碘酊棉球或小纱布团以切口为中心向周围皮肤顺序涂擦2遍,待干后再用70%酒精涂擦2~3遍,以充分脱碘。消毒范围应包括手术切口周围15cm的区域。如为腹部手术,可先滴少许碘酊于脐孔,以延长消毒时间。消毒步骤应该自上而下,自切口中心向外周,涂擦时应稍用力,方向应一致,不可遗漏空白或自外周返回中心部位。对感染伤口或肛门等处手术,则应白手术区外周逐渐涂向感染伤口或会阴肛门处。对婴儿、口腔、肛门、外生殖器、面部皮肤等处不能使用碘酊消毒者,可选用0.1%新洁尔灭、0.1%洗心泰、0.1%硫柳汞酊、0.75%PVP—I等,涂擦2~3遍,以免刺激皮肤或黏膜。  

  一、麻醉方法的分类
  根据麻醉作用的范围与性质,目前大致将麻醉方法简单分类如下:
  1.针剌镇痛与辅助麻醉
  是根据中医针刺腧穴止痛的经验发展起来的一种特殊麻醉方法。按针刺部位可分为体针、耳针、唇针、面针、鼻针、头针、足针和手针麻醉等,目前最常用的是体针和耳针
  一、应用局麻药暂时阻滞机体某区域的神经传导,使该神经支配的部位丧失痛觉和肌张力,称局部麻醉(简称局麻)。
  (1)吸人麻醉:麻醉药经口鼻进入,通过呼吸道到达肺泡内,再进入体液循环,最终使中枢神经系统受到抑制而产生麻醉状态。
  (2)
非吸入性麻醉:麻醉药由静脉、肌肉或直肠灌注等方法进入体内,、从而使中枢神经系统受到抑制。现临床主要采用静脉麻醉。
  应用局部麻醉药作用于机体的某一部位使感觉神经传导功能暂时被阻断,从而达到麻醉镇痛的效果。
  (1)表面麻醉:将渗透性能强的局麻药与局部黏膜接触所产生的无痛状态称为表面麻醉。
  (2)
局部浸润麻醉:沿手术切口分层注射局麻药阻滞组织中的神经末梢称为局部浸润麻醉。
  (3)
神经阻滞:将局麻药注射于支配某一区域的神经干周围,使此部位产生局限性麻醉。
  (4)
区域阻滞:在手术区的周围和基底部注射麻醉药物,阻滞进入手术区的神经来梢,称为区域阻滞麻醉。
  (5)
椎管内麻醉:将局麻药物注入椎管内,使部分脊神经被阻滞,从而产生躯干某些部位的麻醉。根据注射间隙不同,可分为蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬脊膜外腔阻滞麻醉。
  单一的麻醉方法各有优缺点,
同时使用多种麻醉药物或多种麻醉方法使其相互配合,取长补短,从而取得较单一麻醉方法更好的效果,称为复合麻醉,临床亦称平衡麻醉。
  二、局麻药的不良反应与防治
  1.
中毒反应  指血液中的局麻药浓度超过机体耐受力所致的过量或相对过量性毒性反应。
  2.
过敏反应  局麻药本身不含蛋白质,故不会成为抗原,但其代谢产物可能与蛋白结合而形成特殊抗原,可导致过敏反应。
  3.
特异质反应  使用小剂量局麻药即出现严重中毒征象称为特异质反应,亦称高敏反应。
  细目三:椎管内麻醉
  
一、蛛网膜下腔麻醉  二、硬膜外麻醉  细目四:全身麻醉
  应用全身麻醉药有控制地使病人暂时丧失意识和全部感觉的方法,称全身麻醉(简称全麻)。
  全身麻醉分类:根据全麻药进入人体的途径不同,全麻可分为
吸入麻醉和非吸入麻醉两大类。非吸入麻醉中包括静脉麻醉、肌肉注射麻醉和直肠灌注麻醉等,临床上主要施用静脉麻醉。

第五单元 体液与营养代谢

  细目一:体液代谢与酸碱平衡
  一、体液的含量与分布
  体液是由
和溶解在水中的电解质有机物质组成的。
  
成人男性体液总量占体重的60%,女性为55%。  体液包括细胞内液和细胞外液两大部分。细胞内液男性约占体重的40%,女性为体重的35%。细胞外液(ECF)则男、女性均占体重的20%。
  正常成人24小时出入景为
2000~2500ml
  三、电解质含量与代谢
  体液的主要阳离子有
Na+、K+、Ca2+、Mg2+,阴离子有Cl-、HC03-、HPO42-和蛋白质。它们的正负总电荷数相等,而保持电中性,其半透膜两侧分子数亦基本相等,故渗透压基本相等,一般为290~310mmol/L。
  细目二:体液代谢的失调
  一、水和钠的代谢紊乱
  等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水,是外科临床中最常见的类型。即血钠浓度正常的细胞外液容量减少。
  ①轻度:缺水症状为口渴、少尿;缺钠症状有厌食、恶心、肢体软弱无力,体液丧失量约占体重的
2%~4%
  ②中度:当体液大量迅速丧失达体重的
5%(相当于细胞外液的20%)时,可出现血容量不足,表现为脉搏细快,肢端湿冷,“三陷一低”即眼窝下陷、浅表静脉瘪陷、皮肤干陷(弹性差)、血压下降或不稳。
  ③重度:体液继续丢失达体重的
6%~7%(相当于细胞外液的24%。28%)时,即可出现休克。常伴有代谢性酸中毒。若患者主要丢失胃液,大量失H+和Cl-则可伴发低氯低钾性碱中毒。
  ①积极治疗原发病,以减少水和钠的继续丧失。
  一般临床上先补给计算量的l/2~2/3,再加上每日NaCl需要量4.5g及水2000ml。
  (1)特征:水、钠同时损失,但
失水多于失钠;细胞外液减少且渗透压升高,细胞内液缺水程度超过细胞外缺水。临床以口渴为特征性表现。血钠>150mmol/L,血浆渗透压>320mmol/L。
  (2)临床表现:根据失水程度,将高渗性缺水分为三度:
  ①轻度缺水:失水量占体重的
2%~4%。除口渴外,无其他症状。
  ②中度缺水:失水量占体重的
4%~6%。极度口渴,乏力,眼窝明显凹陷,唇舌干燥,皮肤弹性差,心率加速,尿少,尿比重增高。
  ③重度缺水:失水量占体重的
6%以上。除有上述症状外,可出现烦躁、谵妄、昏迷等脑功能障碍症状,血压下降乃至休克,少尿乃至无尿,氮质血症等。
  ①积极治疗原发病,尽早解除缺水或失液的原因。
  ②补液量根据失水程度,可按体重百分比的丧失量来估计,
成人每丧失体重的l%补液400~500ml;也可根据血钠浓度计算。
  低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。即为伴有细胞外液减少的低钠血症。
  (1)特征:水、钠同时丧失,但
失钠多于失水。主要为细胞外液减少。
  (2)临床表现:根据缺钠程度,临床上可把低渗性缺水分为三度:
  ①轻度缺钠:每千克体重缺钠相当于氯化钠0.5g,
血清钠<135mmol/L。患者感乏力、头昏、手足麻木,但无口渴感,尿量正常或稍多,尿钠、氯减少,尿比重低。
  ②中度缺钠:每千克体重缺钠相当于氯化钠0.5~0.75g,
血钠<130mmol/L,病人除上述症状外,尚有厌食、恶心、呕吐,脉搏细速,血压不稳定或下降,脉压变小,浅静脉萎陷,视力模糊,站立性晕倒。尿少,尿中几乎不含钠和氯。
  ③重度缺钠:每千克体重缺钠相当于氯化钠0.75~1.25g,
血钠<120mmol/L。除有上述中度缺钠症状外,还有肌痉挛性抽痛、腱反射减弱或消失,病人神志不清、木僵乃至昏迷。常伴有严重休克、少尿或无尿、尿素氮升高。
  
血清钾正常值为3.5~5.5mmol/L。  1.低钾血症
  ①
神经肌肉系统症状:肌肉软弱无力,  ②消化系统症状:食欲不振、纳差、口苦、恶心、呕吐、腹胀,重则出现肠麻痹。
  ③
循环系统症状:因低钾引起心肌兴奋性、自律性增高,传导性降低。表现为心悸、心动过速、心律失常、传导阻滞,严重时出现室颤,停跳于收缩状态(习惯上把上述三方面表现称为“低钾三联征”)。
  ④泌尿系统症状:多饮、多尿、夜尿增多,严重时出现蛋白尿和颗粒管型,膀胱收缩无力而排尿困难。
  ⑤对酸碱平衡的影响:细胞内酸中毒和细胞外碱中毒并存。此外,因肾小管上皮细胞内缺钾,故排K+减少而排H+增多,出现代谢性碱中毒,同时排出反常性酸性尿。
  ⑥心电图:早期T波低平、双相倒置,继之S—T段下降、Q—T周期延长和U波出现,或T、U波融合。
  (2)治疗:治疗原发病,以终止和减轻继续失钾。
  重在预防,对长期禁食、慢性消耗和体液丧失较多者注意补钾,每日预防性补钾40~50mmol(氯化钾3~4g)。
  补钾原则与方法:①
尿多补钾:休克、脱水、缺氧、酸中毒、肾功能衰竭等未纠正前,尿量<40ml/h,或24小时尿量少于500ml,暂不补钾;②尽量口服:轻度低钾且能口服者,每次口服氯化钾1~2g,每日3次;③低浓度、慢速度静脉补钾:静脉输给的液体中氯化钾浓度不能高于3‰(即<40mmol/L),以每分钟应少于80滴(即<20mmol/h)的速度补给。
  
血清钾浓度>5.5mmol/L称高钾血症。  (1)临床表现
  ①神经肌肉传导障碍:血钾轻度增高时仅有四肢乏力、手足感觉异常(麻木)、肌肉酸痛;当血清钾>7.0mmol/L时,可出现软瘫,先累及躯干,后波及四肢,最后累及呼吸肌,出现呼吸困难。
  ②心血管症状:有心肌应激性降低的表现,如血压波动(早期增高、后期下降),
心率缓慢,心音遥远而弱,重者心跳骤停于舒张期。  ③心电图:早期改变为T波高尖,基底变窄;当血清钾>8.0mmol/L时,P波消失,QRS波增宽,QT间期延长。
  
立即停止钾的摄入,积极治疗原发病,切断钾的来源。  对抗心律失常。  降低血钾浓度,使K+暂时转入细胞内。  促使排钾。  细目三:酸碱平衡失调
  (1)有严重腹泻、肠瘘等病史。
  (2)有深而快的呼吸等临床表现。
  (3)pH值下降,SB下降,BE呈负值,PaC02呈代偿性下降,C02CP下降。
  (4)酸中毒程度的估计可比照C02CP。
  去除病因,纠正缺水,恢复肾、肺功能,输入碱性药。
  (1)呼吸浅慢,口周、手足麻木,面部及四肢肌肉小抽动,嗜睡、烦躁、精神错乱和谵妄等精神症状。伴低钾时,可有四肢软瘫、腹胀,严重时因脑组织缺氧可发生昏迷。
  (2)血气分析:pH值及HC03-。明显增高;PaC0。正常;SB、BB增大,BE值增大。
  (3)C02CP增高。
  (4)血Na+增高,K+、Cl-减少;尿Cl-减少,呈碱性,但低钾性碱中毒时可出现反常酸性尿。
  有呼吸功能受影响的病史,又出现一些呼吸性酸中毒的症状,即应考虑存在呼吸性酸中毒。血气分析有助于诊断:血液pH值明显下降,PaC02、C02CP增高,血浆HC0-3正常。慢性呼吸性酸中毒时血浆pH值下降不显著,PaC02增高,血浆HC03-有增加。
  (1)急性呼吸性酸中毒:尽快去除病因,保持呼吸道通畅,改善通气功能,必要时行气管插管或气管切开,或使用呼吸机。
  (2)慢性呼吸性酸中毒:积极治疗原发病,包括控制感染、扩张小支气管、促进咳痰等措施,改善肺泡的通气功能。

  细目一:外科输血的透应证及输血方法
  一次失血量在
500ml以内者,可以不输血;失血量在500~800ml时,输血与否视情况而定;若失血量在1000ml以上时,则必须及时输血。
  2.贫血或低蛋白血症
  3.凝血机制异常和出血性疾病
  输血可通过动脉或静脉径路进行。外科输血的途径
以静脉输注为主。
  细目二:输血不良反应及并发症
  
过敏反应、发热反应、溶血反应、循环超负荷、细菌污染反应、枸橼酸盐中毒、疾病传播等。  (二)防治
  包括荨麻疹、血管神经性水肿、支气管痉挛及过敏性休克等。治疗时首先应中止输血,并保持静脉输液通畅,可应用抗过敏药物,较重者应吸氧,并立即
皮下注射l:1000肾上腺素0.4ml,必要时行气管插管或气管切开术,以防窒息。
  发热反应是最常见的输血反应,多发生在
输血后1~2小时内,体温可达39%~41℃,症状持续l~2小时后缓解,体温亦逐渐下降。发热反应症状出现后应立即减慢输血速度,严重者停止输血,抑制发热反应的常用药物为解热镇痛药
  
停止输血、积极抗休克、维持循环功能、保护肾功能和防治弥散性血管内凝血(DIC)。  4.循环超负荷
  立即停止输血,半坐位,吸氧和利尿。
  主要措施为抗休克、抗感染。包括使用广谱抗生素、补液、利尿、降温、纠酸等。
  静脉给予l0%葡萄糖酸钙10ml。
  保证血源质量,防止血源污染,严格无菌操作。
  如凝血机制紊乱、高血钾症、高血氨、体温下降、酸碱平衡失调以及暂时性低血钙等,应密切观察病人情况,及时对症处理。

  休克是机体遭到强烈的损害性刺激后产生的一种以有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。
  按病因分为五类:
低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克。  二、中医病因病机
  
阴厥、阳厥、热厥、脱证。  三、病理生理
  有效循环血容量锐减及组织灌注不足是各类休克共同的病理生理基础,其他与休克有关的病理生理过程还包括微循环改变、代谢变化和重要器官的功能变化。
  细目二:休克的临床表现与监测
  一、休克的临床表现
  按照休克的发病过程可分为休克代偿期和休克抑制期,或称休克早期和休克期。
  
1.休克代偿期  表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、四肢厥冷、心率加快、脉压差小、呼吸加快、尿量减少等。
  
2.休克抑制期  病人表现为神情淡漠、反应迟钝,甚至可出现意识模糊或昏迷;出冷汗,口唇肢端发绀;脉搏细速,血压进行性下降。严重时全身皮肤、黏膜明显发绀,四肢厥冷,脉搏摸不清,血压测不出,尿少甚至无尿。若皮肤、黏膜出现淤斑或消化道出血,提示病情已发展至弥散性血管内凝血阶段。若出现进行性呼吸困难、脉速、烦躁、发绀,虽给一般的吸氧而不能改善呼吸状态,应考虑并发呼吸窘迫综合征。
  细目三:休克的预防和治疗
  一、休克的预防(略)
  (一)西医治疗原则
  
(1)一般紧急治疗,积极处理引起休克的原发伤、病。如创伤制动、太出血止血、保持呼吸道通畅等。  (2)补充血容量。  (3)积极处理原发病。  (4)纠正酸碱平衡失调。  (5)血管活性药物的应用。  (二)中医辨证论治
  1.
热伤气阴证  证候:患者神志淡漠,反应迟钝,身热汗出,口干喜饮,四肢逆冷,小便短赤,大便秘结,舌质红,苔黄少津,脉细数。
  治则:益气固脱,清热解毒养阴。
  方药:
生脉饮加清热解毒养阴之品。  2.热伤营血证  证候:精神恍惚,语声低微,唇甲紫绀,四肢厥冷,发斑出血,舌质暗紫有瘀点,脉数。
  治则:气血两清,益气补阴。
  方药:
清营汤加减。  3.阴厥  证候:烦躁不安,汗出,唇舌干燥,口渴欲饮,唇甲灰白或紫暗,皮肤干皱,肢体软弱无力,尿少或无尿,舌红少津。脉细无力。
  治则:益气固脱,养血育阴。
  方药:
人参养营汤加减。  4.寒厥  证候:精神萎靡,反应迟钝,大汗淋漓,身冷畏寒,口淡不渴,心悸胸闷,四肢厥冷,尿少或无尿,舌淡苔自,脉微欲绝。
  方药:
四味回阳饮加减。  5.厥逆  证候:面色灰白,精神恍惚或神昏,汗出身冷,Fl燥咽于,肌肤于皱,四肢厥冷,尿少或无尿,舌淡光滑无苔,脉微欲绝。
  治则:益气固脱,阴阳双补。
  方药:
保元汤合固阳汤加减。  6.阴脱  证候:大汗淋漓,烦躁不安,口燥咽干,皮干,静脉萎陷,尿少或无尿,舌质红而于,脉微细数。
  治则:益气固脱,养血育阴。
  方药:
独参汤合四逆汤加减。  7.阳脱  证候:神志模糊,语声低微,冷汗大出,身凉畏冷,四肢不温,尿少或无尿,舌质淡自或淡暗,脉微欲绝。
  方药:
独参汤合四逆汤频服。  

第八单元 围手术期处理

  围手术期的时间定义是指病人因需手术治疗住院时起到出院时止的期限”。我国的情况不尽相同,目前我国对围手术期的时间定义为“从确定手术治疗时起,到与此次手术有关的治疗结束时止”的这段时间。  细目二:手术前准备
  (1)长期使用利尿药物或低钠饮食,水、电熊质失调者,手术前需加以纠正。
  (2)贫血病人携氧能力差,对心脏供氧有影响,术前应少量多次输血纠正。
  (3)心律失常者,如偶发的室外期外收缩,一般不必特别处理;如有房颤伴心室率l00次/分以上者,用西地兰或口服心得安,尽可能使心率控制在正常范围。老年冠心病、心动过缓、心室率在50次/分以下者,术前可皮下注射阿托品以增加心率。
  施行大手术者要求血糖稳定在
9mmol/L左右,尿糖(+~++);术前一般停用口服降糖药或长效胰岛素,改用正规胰岛素,皮下注射每4小时一次。手术应当在当日尽早施行,以缩短手术前禁食时间,避免发生酮症酸中毒。如估计手术时间较长,可在输液中加胰岛素,按5:1(葡萄糖5g加胰岛素1U)给予。
  (1)术前2周停止吸烟。
  (2)鼓励病人练习深呼吸和咳嗽。
  (3)应用麻黄素、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙肾上腺素雾化吸人等。
  (4)术前3~5天使用抗生素。
  (5)经常哮喘发作者口服地塞米松,以减轻气管黏膜水肿。
  (6)麻醉前用药量要少,以避免呼吸抑制和咳痰困难。
  5.肾上腺皮质功能不全
  除慢性肾上腺皮质功能不全者外,凡是以往6~12个月内曾经应用激素治疗超过1~2周或正在接受激素治疗者,肾上腺皮质功能就可能受到不同程度的抑制,被视作肾上腺皮质功能不全。可从术前2天开始给予适量的激素,以提高对手术的耐受力。
  细目三:手术后监测与处理
  一、一般监测:
生命体征  1.心电监测
  2.动、静脉压监测
  二、
恶心、呕吐、腹胀、呃逆的处理
  予以持续胃肠减压,并可辅以止吐药。
  持续胃肠减压,放置肛管,高渗液低压灌肠等,有时尚需手术治疗。使用新斯的明0.5mg作足三里封闭,也可经胃管注入通里攻下药物,对非胃肠道吻合手术在6小时后口服可以减轻腹胀、促使胃肠蠕动的恢复。
  术后早期发生呃逆,可压迫眶上缘,短时间吸人二氧化碳,抽吸胃内积气、积液,给予安眠药、镇静药或解痉剂,针刺内关、足三里、天突、鸠尾等穴位。对顽固性呃逆可用利他林静脉滴注或采用颈部膈神经封闭。
  三、敷料处理与拆线
  
一般伤口在术后3~4天更换敷料,感染伤口在术后24~48小时更换。一般头面颈部在术后4~5天拆线;下腹部、会阴部7天左右拆线;胸部、上腹部、背部、臀部在9天左右拆线;四肢手术l2天左右拆线;关节手术或有减张缝合的在术后l4天拆线,也可采用间隔拆线。对年老、体衰、营养不良或伴有糖尿病者可酌情延缓2~3天拆线。  四、切口分类和愈合级别
  手术切口可分为三类:
一类切口:为无菌切口,以“Ⅰ”表示,如甲状腺、疝修补术;②二类切口:为可能污染切口,以“Ⅱ”表示,如胃肠道手术、胆道手术;③三类切口:为感染切口,以“Ⅲ”表示,如消化道穿孔、阑尾穿孔等。  切口愈合的级别也分三种:①甲级愈合:指愈合良好,没有不良反应的愈合,用“甲”表示;②乙级愈合:是指愈合欠佳,局部有炎症反应,如红肿、硬结、积液等,但未化脓,用“乙”表示;③丙级愈合:是指切口化脓,需切开引流者,用“丙”表示。  切口愈合的记录方法:如甲状腺术后切口愈合良好,记为“Ⅰ/甲”;如胃穿孔修补术后切口愈合欠佳,记为“Ⅲ/乙”;胃癌根治术后切口愈合良好,但切口局部发生血肿,记为“Ⅱ/乙”。  

第九单元 重症救治与监测

  细目一:心、肺、脑复苏
  (一)心跳骤停的类型
  根据心电图(ECG)、触诊或肉眼观察,心跳骤停可分为3种类型:
  1.
心脏停搏(心室停顿)  心脏完全处于静止状态,ECG呈现为一条直线。
  2.
心室纤维颤动(心室颤动)  心室呈不规则蠕动而无排血功能,蠕动幅度小为“细颤”,蠕动幅度大为“粗颤”,ECG振幅、波形和节律无规律。
  3.
心电机械分离  尽管ECG仍有低幅波图形(心室复合波),但心脏无机械收缩及排血功能。
  (二)心跳骤停的安全时限
  心肺复苏的成功与否主要取决于复苏开始的时间。确切的心跳骤停的安全复苏时限尚难确定。在常温下心脏停止活动3秒患者出现头晕,l0~20秒出现晕厥,40秒发生惊厥,30~45秒瞳孔散大,60秒呼吸停止、大小便失禁;
4~6分钟后脑细胞即出现不可逆性损害,10分钟后脑细胞死亡。  (三)心跳骤停的诊断
  准确及时地作出诊断是复苏成功的关键。要求尽可能在30秒内确定诊断。正在接受心电图或直接测动脉血压者,其心跳骤停可即刻发现。但在大多数情况下,须凭借以下征象确定:
意识突然消失,呼之不应;②大动脉搏动消失,颈动脉或股动脉搏动摸不到,血压测不到,心音听不到;③自主呼吸在挣扎一两次后停止,但在全身麻醉过程中应用骨骼肌松弛药后元挣扎表现;④组织缺氧后会出现瞳孔散大,对光反射消失,可作为间接判断心跳骤停的指征,在听不到心音或测不到血压时特别有参考价值;⑤突然出现皮肤、黏膜苍白,手术视野血色变暗发紫,应高度警惕心脏停搏。  (四)心肺脑复苏(CPCR)的基本过程
  CPCR是一个多环节的连续过程。目前国际上通行的方法是把CPCR划分为3个阶段共9个步骤,每一阶段各有3个步骤,并且按英文字母A~I的顺序排列。实际上各步骤并非机械地按字母排序进行,常视病情需要交叉实施。
  1.基础生命支持阶段
  基础生命支持阶段亦称初期复苏,是呼吸、心跳骤停时的现场急救措施,主要任务是建立人工呼吸和循环以迅速有效地恢复生命器官(特别是心脏和脑)的血液灌流和供氧。主要措施可归纳为A、B、c程序,即:A(airway)指保持呼吸道通畅,B(breathing)指进行有效的人工呼吸,C(circulation)指建立有效的人工循环。
  2.进一步生命支持
  进一步生命支持又称后续复苏,是初期复苏的延续,其目的是通过更为有效的呼吸和循环支持,争取心脏恢复搏动,自主呼吸恢复,保持循环和呼吸功能稳定,为脑功能的恢复创造基础。采取的步骤为:D(drugs)药物治疗;E(ECG)心电监测及其他监测;F(fibrillation)处理心室颤动。
  延续生命支持也称复苏后处理,包括G(gauge)病情判断,H(human mentation)神志恢复,I(intensive care)重症监护治疗。这三个步骤是在心肺复苏成功的基础上围绕脑功能恢复进行的。
  一旦发现呼吸停止,首先进行徒手人工呼吸。人工通气法大致可分两类:①无需借助器械或仪器的徒手人工呼吸法,其中以口对口(鼻)人工呼吸最适合于现场复苏。②利用器械或特殊呼吸装置的机械通气法,主要用于医院内和后期复苏。
  (1)
口对口人工呼吸:口对口人工呼吸是进行人工呼吸最简便有效的方法,与胸外按压共同组成CPR的最初急救措施。正常人呼出气的氧浓度为16%~l8%,二氧化碳浓度为2%~4%。若以2倍正常潮气量的通气量向人口(鼻)吹人呼出气,患者的Pa02达l0~11.3kPa而PaC02为4~5.3kPa。口对口人工通气要求抢救者每次吹气量能使患者双肺获得足够的充气,大多数成人一次吹气应不少于800ml,最多不超过l200ml。
  (2)口对鼻吹气:对某些特殊病例如牙关紧闭、口腔严重外伤等,宜进行口对鼻吹气。术者一手放在患者前额,另一手托起下颌,使头部后仰并使口闭合。术者深吸气后双唇包紧患者鼻部,从鼻孔吹进气体,直到胸部充分膨胀为止。将口移开,让患者凭其胸、肺的弹性被动自行完成呼气。
  (3)简易人工呼吸器:便携式人工呼吸器是最简便的现场急救用具,由呼吸囊、单向活瓣和面罩三部分组成,操作十分简便。一手将面罩紧扣于患者口鼻部,另一手将呼吸囊握于掌中挤捏,将囊内气体吹入患者肺内;松开气囊时呼出气体经活瓣排人大气,同时呼吸囊的自动膨起能自动从另一活瓣吸入新鲜空气。呼吸囊上还附供氧侧管,可与氧源连接,以提高吸入气的氧浓度。呼吸器接口还可与气管导管或喉罩等相接。
  人工循环建立的迟早与效果对患者预后有重要影响。主要方法是按压心脏,维持心脏的充盈和搏动,有效时可诱发心脏的自律搏动。
  (1)胸外心脏按压(ECC):是于胸骨上施加压力使心脏(或胸腔)的容积改变,从而推动血液循环的方法。正确的胸外按压可产生相当可靠的效果,动脉压可达10.7~l3.1kPa(80~100mmHg),可以防止脑细胞的不可逆性损害。
  1)体位:患者仰卧在硬板上或将患者移至地面;去枕以使头部不要高于心脏平面,否则因重力因素会使脑血流减少;抬高双下肢15°。
  2)按压部位:按压部位位
于胸骨中、下l/3交界处,按压频率一般成人为80~100次/分
  4)与人工呼吸配合:胸外心脏按压与口对口人工呼吸合为一体,被视为“标准CPR”。
  
单人CPR:每按压l5次,做口对口人工呼吸2次(15:2),频率为80~100次/分;每间隔2—3分钟观察颈动脉搏动和自主呼吸动作l次,以判断心跳、呼吸是否恢复。

  (一)按疼痛的程度分
  程度很轻或仅有隐痛。
  较剧烈,如切割痛或烧灼感。
  难以忍受,如绞痛。
  (二)按疼痛的病程长短分
  如发生在创伤、手术、急性炎症、脏器穿孔等的即刻疼痛。
  如慢性腰腿痛、晚期癌症痛等。
  (三)按疼痛的深浅部位分
  位于体表皮肤或黏膜,性质多为锐痛,比较局限,定位明确。
  内脏、肌腱、关节、韧带、骨膜等部位的疼痛,性质一般为钝痛,不局限,病人常只能笼统地说明疼痛部位。
  (四)按疼痛在躯体的解剖部位分
  可分为头痛、颌面痛、颈项痛、肩周痛、上肢痛、胸痛、腹痛、腰背痛、盆腔痛、下肢痛、肛门痛、会阴痛等。
  二、临床上常采用强度量表来进行评估
  (一)视觉模拟评分法
  在纸上画一长lOcm的直线,每厘米注明标号顺序,两端分别表示“无痛”(0)和“想象中剧烈疼痛”(10)。被测者根据其感受程度,在直线上相应部位做记号,以“无痛”端至记号之间的距离即为痛觉评分分数。0为无痛,4以下为轻度疼痛,4—7为中度疼痛,大于7为重度疼痛,l0为最痛或极度疼痛。此法简便易行,直观且易掌握,具有粗略的量化含意,是目前临床最常用的疼痛定量方法,也是比较敏感和可靠的方法。
  细目二:手术后的镇痛
  
术后镇痛最常用的药物是阿片类药如吗啡、哌替啶和芬太尼等。解热抗炎镇痛药因对锐痛和内脏痛效果较差,敏在术后镇痛中应用较少。局麻药常选用布比卡因,用于硬膜外镇痛,其作用时间较长,如浓度在0.2%以下不会阻滞运动神经,比较安全。
  术后镇痛是指设法减轻或消除因手术创伤引起的病人急性疼痛,它与麻醉的区别在于此时病人的感觉意识仍然存在。镇痛方式包括经不同途径给予某些镇痛药物,采用机械、电刺激及心理治疗等技术。
  1.
口服给药  对术后中、重度急性疼痛的病人不宜采用口服镇痛药,因口服给药难以筛选给药剂量、起效慢、作用时间长,并需病人胃肠功能正常才能奏效。习惯上一般采用全身给药,然后酌情经口服追加。
  2.
椎管内镇痛  (1)蛛网膜下腔镇痛
  (2)硬膜外腔镇痛。
  常见的不良反应有恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留和呼吸抑制。
  3.
胃肠外给药  在治疗处理术后中、重度疼痛对,胃肠外给予镇痛药仍是最重要的方法之一。
  (1)肌肉注射:与口服给药相比,肌肉注射镇痛药物起效快,易于迅速产生峰浓度。许多阿片类镇痛药可以通过肌肉注射给药。肌肉注射的缺点在于:注射部位疼痛,血药浓度的波动可能引起病人的呼吸抑制,并可影响临床镇痛效果。
  (2)静脉注射:单次间断静脉注射镇痛药物时,血浆药物浓度易于维持恒定,起效迅速。然而,由于药物在体内快速重新分布。单次静脉注射作用时间较短,所以需反复给药。
  (3)其他途径:近年来新的给药途径有经皮贴剂给药,如芬太尼、可乐定、东莨菪碱等,这种给药方法可产生和维持稳定的血药浓度。此外,经口腔黏膜吸收用药的镇痛药和苯二氮 类口含制剂也已用于镇痛治疗。
  细目三:癌症疼痛与治疗
  所谓癌痛治疗的
三阶梯方法就是在对癌痛的性质和原因作出正确的评估后,根据病人的疼痛程度和原因适当地选择相应的镇痛剂。即对于轻度疼痛的患者应主要选用解热镇痛剂类的止痛剂;对于中度疼痛应选用弱阿片类药物;对于重度疼痛应选用强阿片类药物。三阶梯的标准止痛药是阿司匹林、可待因及吗啡。  (1)第一阶梯用药:为解热镇痛药。代表药物为阿司匹林,替代药物有消炎痛、扑热息痛、布洛芬、双氯芬酸、萘普生等。此类药物还可依镇痛需要做第二、三阶梯药物的辅助用药。由于此类药物多有胃肠不良反应,且剂量增加其毒性加重,所以用了一段时间疼痛仍持续存在时应加用或改用第二阶梯药物。
  (2)
第二阶梯用药:为弱阿片类镇痛药。代表药物为可待因,替代药物有强痛定、羟考酮、曲吗多、右丙氧芬等,主要适用于第一阶梯用药后仍有疼痛的患者,可待因、右丙氧芬与解热镇痛抗炎药组成的复方制剂,如氨芬待因、安度芬、丙氧胺酚等可单独用于中度疼痛患者的止痛。
  (3)
第三阶梯用药:为强效阿片类镇痛药。代表药物为吗啡,替代药物有氢吗啡酮、羟吗啡酮、左马喃、美沙酮、芬太尼贴剂和丁丙诺啡等。这类药物主要适用于重度疼痛和应用了第二阶梯药物后疼痛仍持续存在的患者。

第十一单元 内镜、腔镜及显微、移植技术


  (一)C02气腹相关的并发症与不良反应
  气腹的建立必将对心肺功能产生一定程度的影响,如膈肌上抬、肺顺应性降低、有效通气量减少、心输出量减少、下肢静脉淤血和内脏血流减少等,并由此产生一系列并发症,包括皮下气肿、气胸、心包积气、气体栓塞、高碳酸血症与酸中毒、心律失常、下肢静脉淤血和血栓形成、腹腔内缺血、体温下降等。
  根据损伤血管的部位,大致可分为以下三类:
  (1)腹膜后大血管:包括腹主动脉、下腔静脉以及髂动、静脉、门静脉等大血管,虽然这类损伤发生率较低,但死亡率很高。
  (2)腹壁、肠系膜和网膜血管等。
  (3)手术区血管:如在行LC时损伤肝蒂血管,包括肝动脉、门静脉和胆囊动脉及其分支等。
  根据损伤脏器的不同可分为两类:①空腔脏器损伤:包括肝外胆管、小肠、结肠、胃、输尿管和膀胱等;②实质性脏器损伤:包括肝、脾、膈肌、肾、子宫等。
  腹腔镜手术的腹壁并发症主要是与戳孔有关,有戳孔出血与腹壁血肿、戳孔感染、腹壁坏死性筋膜炎和戳孔疝等。

  一、外科感染的特点
  1.多为混合感染。
  2.局部症状明显而突出,在局部病变基础上可引起全身反应,有的发展为全身性感染。
  3.被感染的组织常发生坏死、化脓等,使组织结构遭到破坏,愈合后形成瘢痕组织并影响功能。
  1.外科感染一般可分为非特异性感染和特异性感染两大类。
  (1)非特异性感染:又称化脓性感染或一般性感染,如疖、痈、脓肿、丹毒、阑尾炎等。特点是:①同一种致病菌能引起多种化脓性感染疾病;②不同的致病菌又可引起同一种化脓性感染疾病;③具有化脓性感染的共同表现,局部都有红、肿、热、痛和功能障碍等,它们的病程演变、治疗原则都相同。
  (2)
特异性感染:如结核病、破伤风、气性坏疽等。其特点是:①一种特异性感染疾病只能由特定的专一致病菌所引起;②它们的病程变化、临床表现、防治方法都各不相同。
  2.按病程可分为急性、亚急性和慢性感染。
  3.按感染发生的情况分为原发性感染和继发性感染、条件感染、医院内感染、二重感染。
  (1)
致病菌侵入:是外科感染的主要原因。致病菌靠黏附因子附着于人体细胞,靠荚膜或微荚膜抗拒吞噬细胞的吞噬和杀菌成分而在组织内生存繁殖。其致病作用在于所产生的胞外酶、外毒素或内毒素对组织细胞的直接破坏,或通过其神经血液毒性对机体造成损害。
  (2)
人体抗病力下降:人体的皮肤和黏膜具有屏障作用,阻止微生物人体内,偶尔少数微生物进入组织内,即被功能良好的白细胞免疫成分等消灭。若机体的屏障功能障碍或免疫功能低下将使感染易于发生。①局部因素:如创伤等造成的皮肤黏膜缺损、局部血循环障碍,或有组织坏死、异物、血肿等;管道阻塞使内容物淤积导致其中细菌繁殖侵袭组织。
  ②全身因素:包括营养不良,过度疲劳,患有糖尿病、尿毒症、恶性肿瘤,使用皮质激素,化疗、放疗等使机体全身抗病力下降,以及获得性免疫缺陷综合征(AIDS)时发生的条件感染。
  (3)
医源性因素:忽视无菌操作,违反外科原则,过分依赖抗生素使用、滥用抗生素也是引起感染的原因。
  (1)
外感六淫邪毒:六淫邪毒均可发生感染。由于六淫皆可化火,一切化脓性感染全表现为热毒、火毒的证候。外感六淫有一定的季节性,春季多风温、风热,发病快并多为阳证,如颈痈、丹毒等;夏多暑热夹湿,患病努欢热肿胀,流脓渗水,如暑疖等;秋多干燥,燥邪易致皮肤干燥皲裂,受邪生痈,如手足疔疮等;冬季多寒,寒致血凝气滞,易生冻疮、脱疽等。总之,火邪属热,热为火之轻,火为热之重,起病急,发展快,红、肿、热、痛皆有,如疔、痈、丹毒等。
  (2)
正气虚衰:正气存内,邪不可干;邪之所凑,其气必虚”。正气内伤,不足以抗邪,而致感染发生。其中包括情志内伤、饮食不节、劳伤过度等严重致病因素。
  
(1)局限吸收或形成脓肿:当人体抵抗力占优势时,一旦发生感染容易局限并且吸收,或形成脓肿。小的脓肿经治疗可自行吸收,较大的脓肿可经及时切开、引流而痊愈。
  
(2)转为慢性感染:人体抗病力与细菌毒力处于相持状态,感染灶虽能被局限,但不能很快被吸收消散。可形成溃疡、窦道、硬结,由瘢痕纤维组织包裹,不易愈合,形成慢性感染灶。当抵抗力再度下降时,又可急性发作。
  
(3)感染扩散:当致病菌毒力超过机体抗病力时,感染不易局限,可迅速向周围组织或脏器扩散,并可经淋巴管蔓延,引起淋巴管炎、淋巴结炎;或侵入血液循环,发生全身化脓性感染。严重者发生感染性休克、重要器官功能衰竭。
  五、临床表现及检查
  红、肿、热、痛及功能障碍。局部感染组织发生坏死时可形成脓肿。
  感染轻者可没有全身症状;感染较重者常有畏寒、发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、脉快、白细胞计数增高及核左移;严重者可伴有酸中毒及水、电解质紊乱。细菌入血可引起败血症、脓毒血症。重危病人可出现表情淡漠、血压下降、体温不升、白细胞计数下降。病程长者可有贫血和营养不良。
  (1)
使用抗生素:主要用于感染较重者,特别是全身性感染的病人。应合理、有针对性地使用抗生素。一般以临床表现、脓液性状、感染来源初步判断致病菌种,以药物的抗菌谱为依据,选择敏感的抗生素。
  (2)
对症处理。  (3)支持治疗。  2.局部治疗
  
(1)一般治疗:患部抬高或制动,不用外力挤压。  (2)药物外敷:用于浅部感染未成脓阶段。鱼石脂或硫酸镁外敷。  (3)物理疗法:湿热敷、红外线或超短波等。  (4)手术治疗:包括脓肿切开引流和切除坏死发炎的器官、坏疽的肢体等。  细目二:局部化脓性感染
  
疖是指一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。多个疖同时或反复发生于身体各部位,则称为疖病。常见致病菌为金黄色葡萄球菌。中医学亦称为“疖”。  (二)临床表现
  初起毛囊处有红、肿、热、痛的小结节,逐渐肿大并隆起,数天后中央部组织坏死,出现脓栓,红、肿、热、痛随之加重,中心部位变软,随后脓栓脱落,脓液排出,炎症随之消退而愈。
  一般无全身症状,若发生于循环丰富部位时,可出现全身不适、畏寒、发热、头痛、厌食等。
尤其是面部“危险三角区”的疖,如被挤压、碰撞等,感染容易扩散,沿眼内眦静脉和眼静脉感染到颅内,引起化脓性海绵状静脉窦炎。  (三)西医治疗
  1.以局部治疗为主。初起可热敷、理疗,用10%~50%鱼石脂软膏。如成脓有波动感变软时,可切开引流。
  2.面部疖应避免切开、挤压,并给予流食,少说话。
  3.面部疖和有全身症状的疖和疖病应给予抗生素治疗。
  4.有糖尿病者应同时治疗糖尿病。
  
1.暑疖  清热利湿解毒。清暑汤加减。  2.蝼蛄疖   补益气血,托毒生肌。托里消毒散加减。  3.疖病  祛风清热利湿。防风通圣散加减。阴虚染毒者宜养阴清热解毒,六味地黄汤加减;脾虚  染毒者宜健脾和胃、清化湿热,四君子汤加味。  二、痈
  
痈是多个相邻毛囊及其皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。好发于皮肤韧厚的项部和背部。致病菌多为金黄色葡萄球菌。感染常由一个毛囊底部开始,向皮下脂肪柱蔓延至皮下组织,并沿深筋膜向周围扩散,侵犯到四周的许多脂肪柱,再向上侵及周围相邻毛囊而形成多个脓头。糖尿病患者易患痈。中医学称为“有头疽”。  (二)临床表现
  早期在局部呈片状稍隆起的紫红色浸润区,质地坚韧,界限不清。随后中央形成多个脓栓,破溃后呈蜂窝眼状。中央部逐渐坏死,溶解,塌陷,像“火山口”,可见大量脓液和坏死组织。痈易向四周及深部浸润发展,周围有浸润性水肿,常有局部淋巴结肿大、疼痛。
  大多数病人有畏寒发热、食欲不振、白细胞计数增高等全身表现,易并发全身性化脓性感染。
  使用抗生素。应注意休息、加强营养支持、镇静止痛等。糖尿病患者应控制血糖。
  初起热敷、理疗、药物外敷;成脓后切开引流,切开时行“十”字或双“十”字切口。
  
1.热毒蕴结证  和营托毒,清热利湿。仙方活命饮加减。  2.阴虚火盛证  滋阴生津,清热托毒。竹叶黄芪汤加减。  3.气血两虚证  调补气血。十全大补汤加减。  三、急性蜂窝组织炎
  
急性蜂窝组织炎是发生于皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性弥漫性化脓性感染。致病菌主要是溶血性链球菌,其次是金黄色葡萄球菌,亦可以是厌氧菌感染。其特点是感染不易局限,扩散迅速,与正常组织无明显界限。感染可由皮肤或组织损伤引起,亦可由邻近化脓性感染直接扩散或经淋巴、血行感染而成。中医学称之为“发”。
  
由溶血性链球菌引起的急性蜂窝组织炎病变扩展迅速,不易局限,有时引起脓毒血症;由金黄色葡萄球菌感染引起的急性蜂窝组织炎则易局限形成脓肿;由厌氧菌感染引起的急性蜂窝组织炎可出现捻发音,常见于被肠道、泌尿道内容物污染的会阴部、腹部伤口,脓液恶臭,全身症状重。
  应加强营养支持、止痛,应用抗生素治疗。
  初起局部休息、理疗、药物外敷。脓肿形成应及时切开引流。
位于口底、颌下的急性蜂窝组织炎应早期切开减压引流;由厌氧菌感染引起的捻发音性蜂窝组织炎应作广泛切开引流,切除坏死组织,并用3%双氧水冲洗,湿敷伤口。
  1.
锁喉痈  散风清热,化痰解毒。普济消毒饮加减。  2.手发背
  清热解毒和营。仙方活命饮加减。
  清热解毒,和营利湿。仙方活命饮合萆薢渗湿汤加减。
  
丹毒是皮肤和黏膜网状淋巴管的急性炎症。致病菌为β一溶血性链球菌。其特点是蔓延很快,很少发生组织坏死和化脓,全身反应剧烈和容易复发。中医学亦称丹毒。
  好发部位为下肢和头面部。起病急,病人常有头痛、畏寒、发热等全身症状。局部表现呈片状红疹,颜色鲜红,中间较淡,边缘清楚,略为隆起。手指轻压可使红色消退,松压后很快又恢复鲜红色。红肿向四周扩展时,中央红色逐渐消退、脱屑,转为棕黄色。红肿区有时有水疱形成,局部有烧灼样疼痛。常伴有附近淋巴结肿大、疼痛。
足癣或血丝虫感染可引起下肢丹毒的反复发作,有时可导致淋巴水肿,甚至发展为象皮腿。  (三)西医治疗
  
注意休息,抬高患肢。局部及周围皮肤用50%硫酸镁湿热敷。全身应用青霉素或磺胺药。并在全身和局部症状控制3~5日后再停药,防止再发。对下肢丹毒伴有足癣者应积极治疗足癣,以减少丹毒复发。
  
(1)风热化火证:发于头面部。散风清火解毒。普济消毒饮。  (2)肝胆湿热证:发于腰胯胁下。清肝泄热利湿。龙胆泻肝汤或柴胡清肝汤加减。  (3)湿热化火证:发于下肢小腿处。利湿清热解毒。五神汤合萆薢渗湿汤加减。  (4)胎火胎毒证:多发生于初生儿。凉营清热解毒。犀角地黄汤加减。  (5)毒邪内攻证:凉营泻火解毒。清瘟败毒饮合犀角地黄汤加减。  2.外治
  
(1)外敷:红肿初起者可用金黄散外敷。  (2)砭镰法:适用于下肢丹毒,发于头面部者禁用。  五、急性淋巴结炎和淋巴管炎
  (一)急性淋巴结炎
  
急性淋巴结炎是致病菌通过淋巴管侵入所属淋巴结而发病,常继发于化脓性感染病灶。致病菌常为金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌。属中医学“外痈”范畴。
  急性淋巴结炎早期有局部淋巴结肿大和压痛,并常能自愈;病情发展则有局部红、肿、热、痛,并伴有全身症状。炎症继续向淋巴结周围蔓延,几个淋巴结可粘连成团,可发展形成脓肿。
  首先要及时处理原发病灶,如损伤、手足癣、感染灶等。同时抬高患肢,局部休息。形成脓肿应切开引流。早期应全身使用抗生素。
  
颈痈:散风清热,化痰消肿。牛蒡解肌汤加减。  腋痈:清肝解郁,消肿化毒。柴胡清肝汤加减。  胯腹痈:清热利湿解毒。五神汤合萆薢渗湿汤加减。  委中毒:和营祛瘀,清热利湿。活血散瘀汤加减。  (2)外治:初起可敷金黄散;脓成则切开排脓;溃后敷八二丹加药线引流;脓净可用生肌玉红膏收口。
  (二)急性淋巴管炎
  急性淋巴管炎是致病菌从破损的皮肤或黏膜侵入,或从其他感染灶蔓延到邻近淋巴管,引起淋巴管及周围组织的炎症。致病菌常为金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌。
中医学称为“红丝疔”。  2.临床表现
  分为深、浅两种。浅部淋巴管受累常在伤口或感染灶肢体近侧出现一条或数条“红线”,硬且有明显压痛。深部淋巴管炎看不到红线,但肢体明显肿胀和压痛,特别是淋巴管走行部位压痛更明显。伴有全身不适、畏寒发热、头痛、乏力、食欲不振等。
  首先要及时处理原发病灶,如损伤、感染灶等。同时抬高患肢,局部休息。感染严重者应全身使用抗生素。中医治疗以清热解毒为**,
方用五味消毒饮合黄连解毒汤加减。可外敷金黄膏或用砭镰疗法等。  六、脓肿
  脓肿是指在感染过程中,组织或器官内组织坏死、液化后,形成局限性脓液积聚,周围有脓腔壁形成。脓肿常继发于各种化脓性感染;或在局部损伤后血肿、异物存留、组织坏死继发感染而成;或由远处感染灶经血液循环转移而来形成转移性脓肿。
中医学中发于浅部的脓肿属“外痈”范畴,发于深部的属“流注”范畴。  (二)临床表现
  浅表脓肿多有皮肤黏膜感染史,局部隆起,红肿热痛明显,压之剧痛,有波动感,多无全身症状。深部脓肿多有外伤或原发性感染病灶,红肿和波动感不明显,但局部疼痛、水肿,有压痛,患处功能障碍。在压痛或水肿最明显处用粗针穿刺可抽得脓液,脓肿切开或破溃后有此处未愈他处又起的现象。常有明显的全身症状。
  浅表脓肿根据局部表现和波动感试验阳性即可确诊。深部脓肿则必须穿刺抽得脓液或B超等检查协助确诊。
  
有全身症状者应用敏感抗生素治疗并对症处理。脓肿已经形成应切开引流。  2.中医治疗
  
余毒流注证:清热解毒,凉血通络。黄连解毒汤合犀角地黄汤加减。  火毒结聚证:清火解毒透脓。五味消毒饮合透脓散加减。  瘀血流注证:和营祛瘀通滞,清热化湿。活血散瘀汤加减。  暑湿流注证:清热解毒化湿。清暑汤加减。  正虚邪恋证:益气补血,清热托毒。托里透毒散加减。  (2)外治:初起肿而无块用玉露膏、金黄散等外敷,肿而有块用太乙膏掺红灵膏外贴;成脓者宜切开引流;溃后先用八二丹药线引流,脓尽改用生肌散外敷。
  细目三:手部急性化脓性感染
  一、甲沟炎及甲下脓肿
  甲沟炎是甲沟及周围组织的化脓性感染。甲床下的感染化脓称为甲下脓肿。
中医学称为“蛇眼疔”。  1.西医治疗
  初期可用热敷、理疗,外敷鱼石脂软膏,并使用抗生素。少数可自行消退。已化脓时应切开引流,如甲下积脓时,应拔甲。
  一般不需内治,可用
金黄散等外敷。
  感染时脓液不易向四周扩散,肿胀并不显著,但形成压力很高的脓腔,因而引起非常剧烈的疼痛,并且压迫末节指骨滋养血管,容易引起末节指骨缺血坏死。初起,指端有针刺样疼痛,以后随组织肿胀,压力增高,迅速产生剧痛。当指动脉被压时疼痛转为搏动性疼痛,彻夜难眠。指头红肿并不明显,或反呈黄白色。轻触指头即产生剧烈疼痛。多伴有发热,全身不适,白细胞计数增高等。晚期,大部分组织因缺血坏死、神经末梢受压和营养障碍而麻痹,疼痛反而减轻。如不及时治疗,常因指骨缺血坏死,形成慢性骨髓炎。
  初起指端肿胀、疼痛并不明显时,采用热敷,并酌情使用抗生素或内服中药治疗。经上述处理,如炎症不能消退,一旦出现跳痛,指头张力显著增高时应及早切开减压、引流,不能等到波动出现才手术。切开后脓液可能很少,或没有脓液,但可有效降低密闭腔内压力,减轻疼痛和防止指骨坏死。切开时在患指末节侧面作纵切口,不可超过指关节。如脓腔较大,亦可作对口引流。
  证候:指端隐痛,继而刺痛,掀热肿胀,发红不明显,指末节呈蛇头状,舌红,苔黄,脉数。
  方药:五味消毒饮加减。
  证候:指端剧烈跳痛,触之痛甚;兼有畏寒发热头痛,全身不适,纳呆,失眠,舌红,
  治法:泻火解毒,透脓止痛。
  方药:黄连解毒汤合五味消毒饮加减。
  (2)外治法:早期可用金黄散等外敷;成脓则切开引流,切开后用八二丹药线引流,脓尽改用生肌散外敷。
  三、急性化脓性腱鞘炎及滑液囊炎
  
手掌侧化脓性腱鞘炎及滑液囊炎中医学称为“蛇肚疔”。  (一)临床表现
  1.病情发展迅速,24小时左右即可出现剧烈疼痛和明显炎症。
  2.手指末节外,患指呈明显均匀肿胀,皮肤高度紧张。
  3.轻度屈曲,使腱鞘处松弛位,以减轻疼痛。任何轻微的被动伸指动作,均能引起剧烈疼痛。
  4.每个腱鞘都有压痛,化脓时没有波动感。
  5.伴有全身不适、发热症状。
  化脓性腱鞘炎若不及时切开减压引流,腱鞘内脓液积聚,压力迅速增高,可致肌腱坏死而丧失患指功能。感染亦可向近侧蔓延到手掌深部间隙和滑液囊,甚至经滑液囊扩散到腕部和前臂。
  小指腱鞘炎可蔓延到尺侧滑液囊,拇指腱鞘炎可蔓延到桡侧滑液囊,引起滑液囊炎。此时,同时还有小鱼际或大鱼际处的剧烈肿胀、疼痛和压痛。
  
早期治疗与脓性指头炎相同。如治疗无好转,应及早切开减压引流,以防止肌腱受压坏死。腱鞘炎切口做在手指侧面,切口不能超过指关节,不能损伤指神经、血管。滑液囊感染切口分别做在小鱼际和大鱼际处。  2.中医治疗
  参照“脓性指头炎”。
  四、
掌深部间隙感染  中医学称为“托盘疔”。  (一)临床表现
  手掌深部间隙感染时,掌心凹陷消失,隆起,皮肤紧张发白,压痛明显。中指、无名指、小指半屈位。手背肿胀严重。伴有高热、头痛、脉快等全身症状,白细胞计数增高。鱼际间隙感染时,大鱼际处和拇指指蹼肿胀,压痛显著。掌中凹陷存在,示指半屈位,拇指半屈并外展,活动受限,不能对掌。同时伴有全身症状。
  早期行理疗、外敷药物,并使用大剂量抗生素。短期内无好转时,应及早切开引流。掌中间隙感染切口作在掌横纹中1/3处,作横形切口,或在中指、无名指蹼间作纵切口,长约1~1.5cm;鱼际间隙感染时,在大鱼际偏尺侧波动感最明显处,或在拇指、示指指蹼虎口处作切口。
  参照“脓性指头炎”。
  细目四:全身性感染
  当致病微生物经局部感染灶进入血液循环,并在其内生长繁殖和产生毒素,引起严重的全身性反应者,称为全身性感染。多年来,在全身性感染中习惯的几个用词是“毒血症”、“菌血症”、“脓血症”和“败血症”。随着对感染病理生理的进一步认识,医学界的用词已有变化,当前常用的是脓毒症(Sepsis)和菌血症(Bacteremia)。
  
脓毒症:为有全身性炎症反应表现,如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。  菌血症:脓毒症的一种,即血培养检出病原菌者。但其不限于以往多偏向于一过性菌血症的概念,如拔牙、内镜检查时,血液在短时间出现细菌,目前多指临床有明显感染症状的菌血症。  全身性感染不仅由于病原菌,还因其产物内毒素、外毒素和它们介导的多种炎症介质对机体的损害。严重者可致感染性休克、多器官功能不全综合征(multiple   全身性感染属中医学“走黄”、“内陷”范畴。  一、诊断
  
骤起寒战,继以高热可达40℃~41℃,或低热,起病急,病情重,发展迅速;  头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀,面色苍白或潮红,出冷汗,神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷;  心跳加快,脉搏细速,呼吸急促或困难;  肝脾可肿大,严重者出现黄疸或皮下出血瘀斑等。  如病情发展,感染未能控制,可出现感染性休克及急剧发展为多器官功能障碍乃至衰竭。
  脓毒症的临床表现尚因感染致病菌种的不同,存在某些差别,根据临床上常见的致病菌可分为三大类型。
  (1)
革兰染色阳性细菌脓毒症:主要致病菌是金黄色葡萄球菌,它们的毒素能使周围血管扩张,阻力降低。多见于严重的痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓性感染等。临床特点:可有或无寒战,发热呈稽留热或弛张热。病人面色潮红,四肢温暖、干燥,多呈谵妄和昏迷。常有皮疹、腹泻、呕吐,可出现转移性脓肿,易并发心肌炎。发生休克的时间较晚,血压下降也较缓慢。
  (2)
革兰染色阴性杆菌脓毒症:常为大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌所引起,多见于胆道、尿路、肠道和大面积烧伤感染等。它们的毒素可以引起外周血管收缩,管壁通透性增加,微循环瘀滞,并形成微血栓,细胞缺血、缺氧。临床特点:一般以突然寒战开始,发热可呈间歇热,严重时体温不升或低于正常。病人四肢厥冷、发绀、少尿或无尿。有时白细胞计数增加不明显或反见减少。休克发生早,持续时间长。
  (3)
真菌性脓毒症:常见致病菌是白色念珠菌。多发生在原有细菌感染经广谱抗生素治疗的基础上。总的说来,其临床表现酷似革兰染色阴性杆菌脓毒症。病人突然发生寒战、高热(39.5℃~40℃),一般情况迅速恶化,出现神志淡漠、嗜睡、血压下降和休克。少数病人尚有消化道出血。周围血象常可呈白血病样反应,出现晚幼粒细胞和中幼粒细胞,自细胞计数可达25×109/L。
  1.白细胞计数明显增高,一般常可达(20~30)×109/L以上,或降低、左移、幼稚型增多,出现毒性颗粒。
  2.可有不同程度的酸中毒、氮质血症、溶血,尿中出现蛋白、血细胞、酮体等,代谢失衡和肝、肾受损征象。
  3.寒战发热时抽血进行细菌培养,较易发现细菌。
  全身性感染应采用综合性治疗,主要是处理原发感染灶、抑制和杀灭致病菌及全身支持疗法。
  
(1)原发感染灶的处理:对明确的原发感染灶,作及时彻底的处理,包括清除坏死组织和异物、消灭死腔、脓肿引流等。
  
(2)抗菌药物的应用:可先根据原发感染灶的性质及早联合、足量应用估计有效的两种抗生素。再根据细菌培养及抗生素敏感试验结果,指导选用抗菌药物。
  
(3)支持疗法:补充血容量,纠正电解质紊乱和维持酸碱平衡,输注新鲜血,纠正低蛋白血症等。
  
(4)对症治疗:如控制高热,四肢厥冷者应注意保暖等。
  
(5)减轻中毒症状和防治休克:病情严重时,可在大剂量使用抗生素的同时应用肾上腺皮质激素,可以减轻全身炎性反应和中毒症状,并注意防治休克及重要器官功能衰竭。
  
疔疮走黄  治法:凉血清热解毒。  方药:五味消毒饮合黄连解毒汤加减。  火陷  治法:凉血解毒,泄热养阴,清心开窍。  方药:清营汤加减。  干陷  治法:补养气血,托毒透邪,佐以清心安神。  方药:托里消毒散加减。  虚陷  治法:温补脾肾。  方药:附子理中汤加减。  细目五:特异性感染
  破伤风是由
破伤风杆菌侵入人体伤口,缺氧环境下生长繁殖,产生毒素所引起的一种特异性感染。它以局部或全身肌肉持续性收缩和阵发性痉挛为特征表现。
  1.
潜伏期  通常为6~12天,潜伏期越短,症状越重,死亡率越高。
  在出现典型症状之前多先有头昏头痛、失眠、乏力、烦躁不安,伤口局部疼痛,附近肌肉有牵拉感,咀嚼肌酸胀,反射亢进。一般持续l0~24小时。
  经短暂前驱症状后,很快出现典型表现:
  (1)
肌肉持续性收缩:全身肌肉呈持续性强烈收缩,距中枢越近、循环越丰富的肌肉群越先发生。先是咀嚼肌,以后顺序为面肌、颈肌、背腹肌,最后是膈肌和肋间肌。开始时感到咀嚼不便、张口困难,随后则出现牙关紧闭。面部表情肌收缩时,出现蹙眉,口角缩向下方,呈苦笑面容。颈项肌收缩时,颈项强直,头部后仰,不能点头;腹背肌收缩时,使腰部前突,头足后屈,呈角弓反张状。四肢肌肉收缩时,呈屈膝弯肘,半握拳状。呼吸肌收缩痉挛,则可发生呼吸困难。
  (2)

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