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小病别再往三甲医院跑了 需要转诊手续还报销得少
制图王辰翔
&&& 今后，头疼脑热的小病先去就近的医院诊疗，当地医院看不了的，再通过转诊手续到三甲医院治疗。11月10日，《山西省人民政府办公厅关于建立分级诊疗制度的实施意见》（以下简称《意见》）出台，12月底前，我省将全面推开分级诊疗。分级诊疗将遵循：基层医疗卫生机构、县级医院、市级和（或）省级医院自下而上或自上而下的顺序转诊。
&&& 未来，人力资源社会保障、卫生计生部门还将根据建立分级诊疗制度要求，制定不同级别医疗机构、不同病种和情况的差别化支付政策。逐步提高基层医疗卫生机构基本医保支付比例，降低属于下级医疗机构诊疗病种而到上级医疗机构诊疗人员的医保支付比例。
&&& 对越级首诊的患者医务人员需告知基本医保政策
&&& 小病就近看，大病再转诊，《意见》明确指出，今后我省将建立&健康守门人&制度，规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊。在县级医院与基层医疗卫生机构、与市级或省级医院之间建立长期稳定、规范顺畅的双向转诊机制，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。
&&& 按照目标，今年12月底前，我省将全面推开分级诊疗工作；到2017年，力争实现县域内就诊率达到90%的目标；到2020年，基本建立符合我省实际的分级诊疗制度。
&&& 城乡居民患病，原则上应选择居住地或发病时所在地附近的基层医疗卫生机构接受首次诊治。需要转诊的患者，按照医生建议、患者自愿、双向转诊的原则，一般遵循基层医疗卫生机构、县级医院、市级和（或）省级医院自下而上或自上而下的顺序转诊。常见病、多发病患者和诊断明确、病情稳定的慢性病患者应及时向下转诊。
&&& 参加城镇医保的居民首诊医疗机构，可根据实际灵活确定，一般不确定为三级医院。《意见》规定，对越级首诊的患者，医疗机构医务人员有责任告知其分级诊疗流程、基本医保政策，同时尊重患者的自由择医权。
&&& 参保患者在县域内转诊的程序和办法，将由各县（市）结合当地具体情况制定。
&&& 对于异地发病患者或急、危、重症患者，按照就近、就急原则进行治疗，由患者本人或其家属凭医生开具的诊断证明，在基本医保规定时间内到统筹地区基本医保经办机构办理备案。
&&& 小病到大医院治医保报销比例将降低
&&& 实施分级诊疗后，什么样的病种是符合双向转诊的？《意见》指出，将由省卫生计生部门制订全省常见疾病双向转诊指南。县级卫生计生部门结合县域实际情况，确定县级医院、基层医疗卫生机构分级诊疗病种范围，一般一年公布一次，并报省、市卫生计生部门备案。市级以上医院，结合功能定位和服务能力、诊疗特色，制订本医院疾病诊疗目录并主动公开。
&&& 今后，医保支付政策将随着分级诊疗的实施而发生变化。未来，人力资源社会保障、卫生计生部门将根据建立分级诊疗制度要求，制定不同级别医疗机构、不同病种和情况的差别化支付政策。逐步提高基层医疗卫生机构基本医保支付比例，降低属于下级医疗机构诊疗病种而到上级医疗机构诊疗人员的医保支付比例。上转患者实行累计起付线政策，下转患者不再重复计算起付线。
&&& 今后，属于当地分级诊疗病种范围的，但患者自行要求转外治疗或不履行转诊手续越级诊治的（急诊、抢救除外），将降低相应支付比例。不属于当地分级诊疗病种范围确需转外治疗的，按照基本医保现行政策执行。
&&& 县域内分级诊疗病种在县域内住院治疗，推行按病种、按床日付费，支付标准内的费用由基本医保基金按规定比例给予支付，超出支付标准以上的费用由医疗机构承担，不得转嫁给患者。在县域外住院治疗，实行病种限额支付，具体支付标准由统筹地区人力资源社会保障、卫生计生部门明确。
&&& 违规转诊小心医保定点资格被取消
&&& 实行分级诊疗后，社区卫生服务中心会有好医生么？《意见》指出，我省将在乡镇卫生院、社区卫生服务中心开设全科医生门诊，全面负责本医疗卫生机构全科诊疗和转诊工作。同时，将加强基层全科医生的培养、引进和使用，到2017年，每万名城市居民拥有两名以上全科医生，每个乡镇卫生院拥有1名以上全科医生。此外，我省将鼓励二、三级医疗机构向基层医疗机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程培训等服务，探索&基层检查、上级诊断&的有效模式。
&&& 未来，我省还将建立双向转诊机制。省、市级医院负责为上转患者提供诊疗绿色通道，把符合条件的患者向下转诊；县级医院负责县域内常见病、多发病诊疗，为符合条件的患者及时提供转诊服务；基层医疗卫生机构落实基层首诊并做好下转患者的继续治疗、护理及康复指导工作。
&&& 为规范分级诊疗，我省还将实行违规处罚制度。对于发生违反分级诊疗协议管理相关条款的，予以警告诫勉和通报批评，造成严重影响或后果的取消其基本医保定点医疗机构资格。
&&& 记者　要维维
责任编辑:段燕
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医保那些事儿给你说明白（图）
省人力资源和社会保障厅等单位的嘉宾做客本报
本报记者武六红摄昨日，省人社厅等单位4名嘉宾做客本报新闻会客厅 本报10月20日讯（记者 王斌）今日，省人力资源和社会保障厅等单位4名嘉宾做客本报新闻会客厅，通过本报热线电话（6，与全省各地60多名读者聊医保的事儿。嘉宾透露，明年起，太原市将提高居民医保住院费的报销比例，总体而言，提高10%。
10月19日，本报刊登此次新闻会客厅的消息后，已有读者提前打电话留下问题，请嘉宾解答。今日9时，新闻会客厅一开始，本报热线电话便响个不停，嘉宾们一一落座，逐个解答。4名嘉宾分别是省人社厅医保处副处长陈占良，省医保中心管理科科长侯志刚、征缴科科长李志安，太原市人社局医保处处长周峰。
灵活就业人员参保、异地就医报销、大学生参保报销、破产企业职工参保……各地读者结合自身，向嘉宾提出各种具体的问题，绝大多数得到当场解答。针对一些棘手的问题，嘉宾趁接电话的间隙，给有关负责人打电话落实；一些难以一时解决的，嘉宾挨个记录，并留下了读者的联系方式，表示将会尽量提供帮助。问答实录省内医保可以互相转接
问：我的朋友是太原市户口，参加过城镇职工医保，但现在朔州上班，医保关系能不能转移？
答：可以。7月1日起，我省范围内，城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗这三种基本医疗保障关系可互相转接，包括同一种制度内的转移和两种制度之间的转移，如太原的职工医保到临汾的职工医保、太原的新农合到职工医保。
问：我原来是在太原市社区参加的医保，想转成职工医保。可以吗？我无工作单位，属于个人办理转移，走怎样的程序？
答：可以，属于跨制度转移，居民医保没有缴费年限，职工医保最低实际缴费年限不得少于15年。若个人办理的话，可通过人才市场、就业指导中心等代办机构进行办理。
问：企业人员考上公务员后，医保怎样转呢？
答：个人账户全部转移，缴费年限累加计算，统筹不转移。由原来的医保经办机构开具参保（合）凭证，再出具当年个人享受的医保待遇凭证，之后，由新单位在新的就医地医保中心申请即可。长期在外，要申请异地就医
问：我在太原参加的医保，但单位是全国性的企业，需要我长期在外省工作，我生病后怎么报销？
答：可以到太原市医保中心办理异地就医手续，经太原市医保中心同意，您可以在外地选择一到两家定点医院看病报销。另外，长期在外省学习或退休后在外省居住的人，也可以办理异地就医。
问：我是省直的参保人员，在北京生活好几年了，能不能把医保关系转移到北京？
答：您可以到省医保中心办理异地就医相关手续。但您的医保关系仍然在山西，看病后要回来报销。
问：我以前在临汾参加的医保，现在太原长期居住工作，可以申请异地就医吗？
答：和省外不同，省内异地就医需要满足“异地一年以上”的要求。如果您在太原工作达一年以上，那就可以办理。但是，由于规定今年刚开始实施，异地就医的网络有的地区已经建成实施，还有的地区正在建设中，所以这些地区可能还不能马上使用，需要等段时间。
问：我在山西办的医保，现在广州看病住院，报销比例是按照广州的报，还是按山西的报销？
答：具体报销比例，按照您参保地比例执行。即广州住院后，按照参保地山西的医保规定比例报销。
问：我是太原的一名退休职工，前段时间听说山西和海南可以互相报销，不知道消息是否属实？
答：属实。目前，山西已经与海南签订协议。山西的参保人员可以实现在海南看病后，就地报销。这笔钱两省之间先互相垫付，按协议规定时间再结算。外地急诊住院3天内通知单位
问：我是太原市医保，如果我在外地出差或旅游，突然生病，急诊住院，住院的费用可以报销吗？
答：急诊住院可以报销，但是患者需要在3天内通知单位，单位要在7天之内通知太原市医保中心，经太原市医保中心允许后，可以报销。但当病情可以转院时，病人要及时转回太原的定点医院。如果在外地急诊，但没有住院，费用是不能报销的。
问：我是太原市平安公司的职员，单位给我办理的是太原市医保，我怀孕的时候回了老家临汾，在那里的医院生的孩子，在生育期间我发现了乳腺肿瘤，同时做了乳腺手术，生育和乳腺手术的钱都能报销吗？
答：您这两种情况，都不能报销，因为临汾的医院不属于太原市医保的定点医院。如果您是在太原市的指定医院生育，其间又做了其他手术，就都可以报销，生育由生育保险报销，手术由医保报销。
问：我是太原的市民，有事去北京，到北京当地的医院看病，医保能不能报销呢？
答：可以报销。要先到太原的医保定点医院，开一个需要转诊的诊断书，到医保中心备案，就可以了。但在北京的医院看病，相对而言，医疗费用高，报销比例低一些，个人需承担的医疗费用相对较高。灵活就业人员上医保要“挂靠”
问：我是太原市灵活就业人员，要自己上医保，能直接去医保中心办理吗？
答：不能办理，需要先自己找个社保代办机构才能办理，比如人才市场、劳动力市场等。
问：我是阳泉人，属灵活就业人员的医保缴费。据我了解我们的缴费方法有3种，可现在只能申请一种，相关部门解释说软件有问题，目前不可以更换。我想换一种缴费方式可以吗？
答：如果有政策执行，并且没有改动，您的申请完全合理。您要先了解清楚政策，或者了解政策有无变动，如果都没有问题的话，相关部门的回答就是不合理的，可以去主管部门人社局进行反映。
问：我属于劳务派遣人员，保险在太原市人才市场代办，现在医保中间断了两个月，能否将这两个月补起来？
答：可以。您赶快与太原市医保中心联系说明此情况。太原大学生每年缴费40元
问：太原在校大学生上医保，每年缴多少钱？多少学校参保了？
答：去年，太原市范围内的大学生开始参加城镇居民基本医疗保险，涉及全市51所高校。目前，参保大学生人数达到14.1万人。缴费标准为每人每年120元，个人和财政共同负担。普通大学生个人负担40元，低保大学生个人负担20元，重度残疾大学生不需缴费。个人负担的40元中，有25元属于学校门诊统筹，15元属于住院统筹。各地医保报销水平不一样
问：我父亲在忻州参加的医保，但与太原相比，忻州的报销比例要低很多，我咨询一下国家没有统一的标准吗？
答：国家没有统一的政策规定，按照参保地的规定执行。
问：太原市城镇职工医疗保险缴费水平如何，最多报销多少钱？
答：太原市城镇职工医疗保险，缴费时，个人缴费比例为2%，单位缴费比例为7%，每年最多报销23万，包括职工基本医保5万元/年,大病医保18万元/年。
问：您好，我父亲最近住院花费14万元左右，我要报大病医保报销应该怎么办？
答：住院费用超过5万元就可以办理大病医保报销，您可以和医院的医保科联系，咨询相关手续，等病人出院后，您可以到太原市社保大厦3楼 （原五一大厦），找中国人寿办理相关业务。太原居民医保明年起多报10%
问：我是太原的下岗失业工人，现在的职工医保费全由个人缴，有些吃力，可不可以选择其他的个人能承受的缴费方式？
答：您可以选择太原市居民医保，个人每年缴费180元，财政每年补助120元。但前提是终止与原单位的劳动关系。
问：太原市居民医保今后还提高报销比例吗？
答：太原市将大幅提高住院费的报销比例。在一个医疗年度内，居民医保起付标准以上、最高报销额以下的费用，报销比例一级、二级、三级医院，目前分别为60%、55%、50%，明年起，将分别调整为70%、65%、60%。总体而言，报销比例提高10%。
问：我的孩子今年两岁，最近因发烧感冒去省城某三甲专科医院看病，花了3000多元，而只给报销了600多元，报销比例为什么会这么低？
答：不同等级的医院报销比例不一样，三级医院报销要少一些。去医院看病用药，一定要用医保目录范围内的药品，才属于报销的范围。您的报销比例之所以低，应该是用药方面的原因，没有按照医保用药目录里用药。医保卡要记得修改原始密码
问：很多人在使用医保卡时需要密码，可是我的医保没有密码是什么原因？
答：每一张医保卡都有密码，您的医保卡估计是初始密码。我建议您尽快修改密码，以防医保卡丢失造成损失。修改密码时您需要带着医保卡和身份证，到太原市社保大厦3楼太原市医保中心IC卡服务窗口办理。
问：我母亲是太原市医保参保人员，今年3月份住院，当时把卡里的钱全都刷完了，之后，每个月的医保钱无法圈存到医保卡里，我该怎么办？
答：您可到太原市社保大厦3楼太原市医保中心IC卡服务窗口，工作人员会帮助您解决这个问题。办理时不一定要本人去，只要知道医保卡的密码即可。本版稿件除署名外采写：本报记者 王斌 杨帆 辛戈 王也
（ 责任编辑：世界杯
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本报讯（王培记者郝凌峰）每年一遍一遍挨家挨户收取村民的医保费，对于河北省任县各村的村干部来说，现已成为“过去时”。如今，通过一部智能手机，村民“足不出户”就能完成医保费缴纳，还能随时随地修改和完善个人信息，由此，任县城乡居民医疗保险缴费率先进入“互联网+”新时代。
今年4月，任县将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度进行了整合，建立了统一的城乡居民基本医疗保险制度，全县参保人员达33万人。随着基本医保参保人群的全覆盖，传统的现场现金缴费方式的弊端越来越凸显，按时完成难、假币辨认难、对账管理难……
任县现行的网上支付缴费方式，是由参保人通过手机扫描二维码，关注“建设银行河北省分行”微信公众号，进入缴费平台页面，填入整户身份信息后再以网上银行、微信支付等支付方式，自助缴纳医保费。这种线上支付让参保人可以突破时间和空间的限制，将线下费时费事的现金缴费直接移到互联网上来完成，参保人只要动动手指，足不出户即可轻松完成缴费，整户参保也大大提高了征缴工作效率。
对于那些原本在外打工需返乡办理医保的任县人来说，现在仅需一部智能手机，便可以在千里之外完成医保缴费，为他们节省了大量的时间和经济成本，方便、快捷、省时又省力。“现在政府服务真周到，处处为老百姓着想！有了这个平台，以后缴纳医保费再也不用来回奔波了，每年能省下千把块钱呢。”常年在天津打工的任县冯村村民刘群山说。
为了满足不同人群的需求，任县采取“缴费平台+自助缴费终端”相结合的方式，在县缴费大厅和10个乡镇区的便民服务中心，共安装了15部缴费终端和20部移动终端。同时，为每村配备1-2名协管员，这些协管员都是经过专门业务培训的，由他们帮助行动不便或年龄较大的空巢老人录入、核对身份信息。
[责任编辑:04版:客家文化展新颜
& &&& 往期回顾 & && &&&
城乡医保统筹农民就医没负担
&&&&&&&&本报记者吕兵兵&&&&“医院里送来了饺子，俺到食堂打了两份菜，这年就这么凑活着过了。”除夕夜，窗外早已响起了此起彼伏的鞭炮声，在山东大学第二医院心外科病房里，来自山东省宁津县杜集镇小刘村的农民刘元栋和妹妹两人，仅用十几分钟的时间就吃完了这顿注定不寻常的年夜饭。&&&&68岁的老母亲腊月二十六刚做了心脏搭桥手术，现在还在重症监护室里，刘元栋和妹妹在医院过年的心情可想而知。好在，与手术当天记者见到他时的满脸沉重相比，刘元栋的眉头已然舒展了不少。&&&&交谈得知，刘元栋能够舒展眉头，有两个原因。一是母亲的手术很成功，这几天已经逐渐恢复，再过几天就能出重症监护室了；二是记者帮他打听了现在的大病救助政策，这次母亲住院十多万元的花费，估摸着能报销65%以上，大大减轻了家庭负担。&&&&据了解，作为全国城乡医保统筹试点省份，山东自2015年起城乡居民医保正式并轨，实现了城乡全覆盖，参保人数居全国首位。同时，大病保险制度实现了全覆盖，取消了原有的按病种补偿的办法，全部实现按医疗费用额度给予补偿。&&&&山大二院医保部门人士介绍，刘元栋母亲李书玲的住院花费，合规部分可在医院报销40%，一般情况下总报销比例在30%左右，回到当地后再申请二次报销。宁津县人社局副局长柴德秀介绍，李书玲住院花费个人负担的合规医疗费用，1.2万元以上、5万元以下的部分给予50%补偿，5万元以上、10万元以下的部分给予55%的补偿。同时，今年宁津新推出了特殊疾病门诊报销制度，李书玲出院后到乡镇医院购买相关药物，报销比例可达87%。此外，她还可凭大病卡到民政部分申请一些救助。&&&&“政策好了，咱在医院过年也舒心。”刘元栋脸上露出了难得一见的笑容。&&&&其实，当初决定带着老母亲带省城做手术，刘元栋对这些政策并不了解。“就想着不能让俺妈再受罪了。她这心脏病好几年了，一到冬天就容易发作。去年11月一次，在县中医院住了半个月；今年1月18日又发作，在县人民医院住院十来天，保守治疗一直效果不好。”刘元栋说。&&&&“当时，全家决定来动手术，东拼西凑借了10万块钱。一看花钱太多，俺妈就死活不同意，好不容易生拉硬拽来了。动手术前，俺妈拉着大哥的手说‘俺这把老骨头又给你们添麻烦了，你们又得几年翻不过身来’，俺大哥当时眼泪就掉下来了。”刘元栋的妹妹说到这里也已言语哽咽。&&&&年夜饭匆匆吃完，在医院里也没法看春晚，刘元栋兄妹就与记者拉起了家常，说起了家乡这几年的变化，硬化路、自来水、宽带、数字电视都进家门了；家里的土地都种粮食，全靠机械，他们外出的打工收入逐年增加。&&&&“俺妈这病要是搁以前，咱农村家庭根本扛不住，动手术这事儿都不敢想。现在，省城大医院条件这么好，俺妈手术成功了，以后身体就好了。俺们兄妹再好好干几年，还能过上好日子。”这是刘元栋发自内心的感慨。
<INPUT type=checkbox value=0 name=titlecheckbox sourceid="SourcePh" style="display:none">骨折想刷医保卡，患者遭遇“两头难”
医院向患者要“无第三方赔付”，患者家属跑了两趟社区都没有开出来
&&□记者&王悦生&&阅读提示&&用医保卡看个病咋这么难呢？昨天，市民孙先生向大河报记者投诉说，姐姐不小心从楼梯上摔下导致骨折，去医院看病准备刷医保卡，医院说意外伤害要想用医保卡，必须由单位或社区开具一张“无第三方赔付”证明。孙先生代姐姐去社区跑了两趟，均被告知不能开证明。&&社区居委会也有苦衷：“病人受伤时我们又不在场，怎么证明没有第三方赔付过她？”为何用医保卡看外伤还要专门开证明？如果社区或者单位不给开证明，病人是不是就用不了医保卡呢？昨天，记者进行了调查走访。&&起因&|&&骨折就医不能刷医保卡&&昨天下午1点多，大河报记者在郑州人民医院的骨科病房见到了孙先生的姐姐，其右胳膊上缠着绷带，手背青肿。孙先生说，10月28日傍晚，他姐姐下楼梯时不小心摔倒，导致右胳膊骨折，医生说需要动手术治疗，预计花费2万多。&&孙先生提出用医保卡支付部分费用，医院告知他必须让单位或社区开个没有得到过第三方赔付的证明。因退休多年，孙先生的姐姐委托他去金水区经八路街道办省建社区开证明，但前后跑了两趟都被居委会工作人员拒绝。&&昨天下午3点，记者来到该社区居委会，一位李姓工作人员说：“没开过这种证明，上午也有个人来开，都没开！”她解释说，有没有第三方赔付，社区工作人员没去现场怎么会知道，所以没法开。最后，这位工作人员建议记者去郑州市医保中心问一下。&&记者又咨询了郑州大学第一附属医院、河南中医学院第一附属医院的医保科，得到的答复与郑州人民医院基本相同。&&解释&|&&不开证明是为避免有人骗保&&“要求开这种证明，是避免有人骗保。”郑州市医保中心一位杨姓科长说，遭遇交通事故或者意外伤害的病人，有的已经由肇事者等第三方进行了赔付，这样就不能再用医保卡支付治疗费用了。之所以要求社区开证明，是因为相对于医保中心，居委会对居民的受伤情况更了解。&&记者查询得知，《郑州市城镇居民基本医疗保险办法》中确有“交通事故、意外伤害等由他方承担医疗费赔偿责任部分的，参保居民就医发生的医疗费用，统筹基金不予支付”的规定。&&郑州市人力资源与社会保障服务热线的工作人员介绍，目前，还没有正式的文件对这项规定进行明确。&&那么，如果社区或单位拒开证明，该咋办？郑州市医保中心的杨科长坦言：现在还真没有其他太好的办法，一般情况下社区都是很配合的，真遇到拒开证明的情况，可找医保中心咨询，他们核实后会跟相关社区或医院协调。&&其他几种不能用医保卡支付就医费用的情况&&●自杀、自残的（精神病除外）&&●因斗殴、酗酒、吸毒所致伤病的&&●属于工伤保险（含职业病）或生育保险支付范围的
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