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J Crohn’s Colitis：炎症性肠病患者中使用类固醇与血栓栓塞风险有关
近日，匈牙利研究人员报告，炎症性肠病(IBD)患者使用类固醇治疗后，其静脉血栓栓塞事件的风险增加，但使用生物疗法者并非如此。
&&&&&&&&近日，匈牙利研究人员报告，(IBD)患者使用类固醇治疗后，其静脉血栓栓塞事件的风险增加，但使用生物疗法者并非如此。
&&&&&&&&一般而言，IBD患者的静脉血栓栓塞(VTE)风险比非IBD对照组高1.5～3.0倍，大多数栓塞事件发生在ZBD急性发作期间。目前尚不清楚类固醇和抗肿瘤坏死因子&(抗TNF-&)是否会导致这种风险的增加。研究人员查阅了8项回顾性研究，包括40083例使用类固醇和18435例使用抗TNF-&治疗的IBD患者。结果发现，类固醇治疗的IBD患者比未接受此类药物的患者更容易发生VTE并发症(OR=2.2，P&0.001)。相反，使用抗TNF-&治疗的IBD患者VTE并发症发生风险明显低于类固醇治疗的IBD患者(P=0.005)。总体来看，研究结果强调了IBD治疗中生物疗法的重要性，特别是在有VTE危险因素的患者中。在进行药物选择时，医师应考虑到静脉血栓风险，尤其是对于有VTE家族史的患者。研究人员认为，这些研究结果显示了在类固醇治疗期间适当预防血栓形成的重要性。但仍需要进一步的研究来确定这些因素的确切权重，并期待着大量的前瞻性队列研究。
&&&&&&&&原始出处：
&&&&&&&&Patricia Sarlos, Kata Szemes, Peter Hegyi, et al.Steroid but not Biological Therapy Elevates the risk of Venous Thromboembolic Events in Inflammatory Bowel Disease: A Meta-Analysis.Journal of Crohn's and Colitis. Dec 6, 2017.
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邮&&&&箱：IBD饮食管理的指导和建议(R)医学论坛网-网聚医学的力量
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IBD饮食管理的指导和建议
&&&&&&&&&通常，饮食干预相当于单一食物成分的摄取，旨在通过饮食补充这些成分，比如维生素、Ω-3脂肪酸、纤维或益生元。饮食变化尤其可用于以下情况：改善微量元素缺乏；管理功能性肠道症状；预防肠梗阻；管理脂肪消化不良或吸收障碍；预防肾结石。
　　饮食是患者控制的主要行为因素。重要的是，IBD患者想要了解他们需要吃什么以改善他们的当前状态。而鉴定引发症状的食物是一个令人沮丧的反复试验过程。信息一般从传统或替代医疗从业人员，或已发表的文献或网络中寻求。2014年，两个著名搜索引擎发布了点击量为前30的检查结果，揭示了IBD患者食物选择的建议，但是这些建议通常不一致。另外，加拿大的一项成人IBD调查显示，IBD患者通常比一般人群更挑食，但是活动性IBD患者对含糖饮料的糖消耗更高，可能增加营养不良或营养过剩的可能。这些结获得了英国溃疡性结肠炎患者调查的支持，在这项调查中，遵守国家饮食指南的患者很少，而且挑食会导致营养不良。营养失衡的风险鼓励临床医生监测IBD患者的饮食摄入量，引导他们走出思想和概念的迷宫。除了使用独有的肠内营养（EEN）之外，大多数&最佳证据&指南并没有提供IBD患者饮食的建议。然而，饮食建议是一种比大众理解更加先进的科学，而且技能型的营养师作用重大。这一综述的目的是根据当前放入证据和实践来定义制定膳食的步骤或IBD患者的营养管理，并考虑可能强化的证据。
　　通常，饮食干预相当于单一食物成分的摄取，旨在通过饮食补充这些成分，比如维生素、&O-3脂肪酸、纤维或益生元。在我们看来，这种方法类似于药物治疗，只是其补充物质不是食物，其通常使用超生理剂量，而且给予的特定成分可用于隔离本身成分。事实上，饮食是关于食物的选择，它充分利用了个人味觉、饮食模式和其它生活方式问题。相比之下，药物干预治疗中，干预之前并未服药（先前并未进行药物疗法），或者说，相对于饮食补充，基础摄取可以忽略或通过剂量应用而超额。IBD患者的饮食管理分为四步，如图1，它描述了这四步用于当前常规临床实践的相对频率。接下来的讨论将集中于这一秩序中的各个领域。
　　饮食和营养评估
　　除了当前临床表现和考虑食疗的原因之外，一项完整的评估包括两个重要方面：通过饮食史了解个体饮食模式和饮食摄入量；评估患者当前的营养状况。
　　饮食史
　　了解饮食史是营养学家的一项基本技能，但是很少有临床医生在饮食史的执行和解释方面经过正式的培训。饮食史可以通过以下三种方式来完善：平时饮食摄入量的回顾性询问；24小时记忆法；会诊之前患者完成的3-7天饮食记录文件。其中，最后一种方法可能是最精确的饮食摄入量评估法，而且能够检测日常饮食变化，比如周末和工作日的对比（表1）。
　　营养状况评估
　　营养状况评估包括大量元素和微量元素（两种相互关联又相互独立的成分）状况的评估（表2，3）。
　　临床实践中的应用
　　临床医生应当掌握获得有效饮食史和评估营养状况的技能，因为饮食行为和营养状况异常较常见，不一定通过疾病活动度和BMI来预测，这样有助于营养师及时进行参照。对充分供应的微量元素进行干预可能有健康和症状获益。如果疲劳、焦虑和抑郁，对大量元素不足疗法的反应具有因果关系，用于更正营养状况的干预可能减轻一些挑战性问题&&心理并存病和疲劳，而且可能改善IBD对传统药物疗法的反应。这种干预研究已经得到批准。
　　影响疾病活性的饮食
　　很多患者发现饮食是代替常规药物疗法一种良好疗法。一个人吃的食物可能导致或减轻IBD的肠炎这种观点并不新鲜，而且使用肠外营养使肠休息的显著疗效已经证实这一观点，用食物代替元素或聚合、无纤维肠内营养治疗克罗恩病取得显著疗效。EEN发挥疗效的作用机制尚不清楚，而且它的成功还未成为食物选择的经验参考。
　　临床实践中的应用
　　用以减少炎症的饮食疗法列入治疗指南和当前临床实践受到限制。其中，EEN用于治疗活动性克罗恩病例外，至少在儿科实践中是个例外。EEN能够在不使用皮质类固醇的情况下诱导缓解和黏膜愈合，而且促进生长，对于耐受EEN的儿童来说，它是一种诱人的方案。只要是无纤维且专用的治疗方案就不会受到批判。与单纯的结肠炎相反，回肠和回肠结肠炎的疗效更佳。尽管EEN治疗成人患者已经列入指南，但是很少有良好的实施，主要是由于适口性问题，因此患者对EEN疗法的依从性更具挑战性。
　　如图1所示，可用于推荐的其它证据充分的潜在方案很少。改善维生素D缺乏的建议仅仅是基于骨骼健康。增加素来维持溃疡性结肠炎的改善有一些证据，但是尚不清楚使用哪种纤维素。个体化全面节食方案用于维持克罗恩病的缓解具有一定挑战性，而且获益增量并不大。目前似乎已经批准了口面部肉芽肿患者使用低食用化学品饮食。
　　饮食变化可改善症状
　　饮食变化通常用于减轻或预防症状或并发症。饮食变化尤其可用于以下情况：改善微量元素缺乏；管理功能性肠道症状；预防肠梗阻；管理脂肪消化不良或吸收障碍；预防肾结石。
　　微量元素缺乏
　　如表3所示，很多症状可以直接归因于微量元素缺乏。缺铁是最常见的也是很重要的，它与疲劳和/或贫血密切相关，可以通过全剂量铁输注来改善。如表3所示，IBD患者有缺镁、锌、叶酸、维生素B12和维生素D的风险。这些症状可以通过调控饮食，使用补充营养来改善，对于维生素D，日照可能有益于症状改善。另外，饮食建议可有助于预防这些缺乏症。
　　功能性肠道症状
　　大约三分之一的IBD患者发生与肠炎等级不同的胃肠道症状。尽管这种症状代表功能性胃肠道症状还是轻微持续炎症的临床表现尚存在争议，但是根据作者的经验，这种症状对抗炎症的递增疗法反应较差，可能是因为轻微炎症难治或患者已经接受了最大剂量疗法。然而，这种情况还未进行临床对照试验。现在，饮食是治疗功能性肠病的一种常见且有效疗法；它通常用于疾病稳定期，而且通常不需要主治医生的监督。已经使用的方案包括低FODMAP饮食，无麸质饮食和限制性饮食联合方案（比如不含小麦和不含乳制品的饮食）。
　　预防梗阻
　　有分析表明，大药丸通过克罗恩病的狭窄区域时会增加梗阻的风险。因此建议高危梗阻患者进行低不可溶纤维或全纤维饮食或进行低渣饮食，尽管这一疗法的研究有限。克罗恩病患者不应常规进行低渣饮食，因为2年的RCT报道显示，与自由饮食患者相比，低渣饮食患者的预后无差异。
　　脂肪消化不良或吸收障碍
　　不全（PEI）是IBD的常见并发症（在一项研究中达到22%）；然而，这一患者组可能是经过高度选择的。尽管如此，PEI不容易诊断，因为它很少与特定症状有关，或很少有警示临床医生存在PEI的症状。PEI通常与稀粪有关，而不发生腹痛，因此，很难与IBD相关症状区分。PEI的出现比较短暂，三分之二的IBD并存PEI患者在6个月后就达到了弹性蛋白酶的粪浓度正常化。PEI的饮食管理集中于通过足够剂量的胰酶补充该疗法来匹配脂肪摄入量，而不是限制脂肪饮食，因为特定脂溶性维生素的营养不良或营养充足与IBD有关。
　　预防肾结石
　　切除手术会增加肾结石风险。在克罗恩病中，当发生脂肪吸收障碍时，小肠切除和完整的结肠可导致草酸钙肾结石风险。致病因素包括与钙结合的脂肪酸，这导致草酸盐释放并吸收，体积收缩的浓缩尿增加，而且由于吸收减少而导致镁和柠檬酸盐尿浓度降低。由于缺乏碳酸氢盐和随后的尿酸化作用，接受回肠的患者患尿酸结石的风险也增加。这些情况下的饮食管理将包括预防脱水，钙补充物或增加膳食钙来结合可用草酸盐，还有低草酸饮食。这种疗法的有效性尚不清楚，但是被普遍推荐。
　　应用饮食预防IBD
　　与当前治疗指南中的有限信息相反，IBD患者的饮食管理有一定的证据基础。如图1所示的计划性分步疗法有很多。这种计划需要由临床医生和技能型营养师联合进行。关于饮食管理的描述较少，可能是由于鉴定引发IBD的方面存在困扰，但可以应用饮食降低炎症、缓解症状和改善营养状况，从而使疾病的影响最小化。这种方法只能通过饮食干预和评估的改善来鉴定。是时候使用常规药物救援替代疗法和网络中的饮食领域了。
　　编译自：Dietary management of IBD--insights and advice，Nat Rev Gastroenterol Hepatol，):133-46
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