小儿麻醉的术前准备、麻醉前用药及诱导策略
小儿麻醉的术前准备、麻醉前用药及诱导策略本文介绍对即将进行麻醉/手术的小儿及其家庭成员进行评估和准备的经验，包括麻醉前用药、全麻诱导时双亲的伴随以及诱导方法的选择。还将介绍如何接近有恐惧心理的小儿以及如何处理早产、患有镰状细胞疾病、癫痫发作、肿瘤、合并上呼吸道感染以及已接受先天性心脏病手术的小儿等特殊问题。　　1 一般准备　　除了首先与外科医生沟通外，麻醉医生术前应主动让小儿及其父母了解关于手术室的情况，用院内杂志，影片和介绍手册让他们了解术前、术中和术后的全过程。术前评估时应详细了解现病史、目前的治疗措施、既往麻醉史、药物过敏史以及家族史（尤其是神经肌肉疾病和遗传疾病）。家族史的某些信息有助于我们选择麻醉用药，例如如果有肌肉发育不良的家族史，6岁以内的男童就应避免使用司可林。术前访视时应观察小儿对医生的反应以及离开父母时的反应。体检应着重于重要脏器，尤其是呼吸系统（解剖，扁桃腺大小，是否存在上呼吸道感染，是否有哮喘）和心血管系统（是否有心脏杂音）。通过上述资料可以确定是否需要麻醉前用药、选择何种麻醉前用药途径、是否有静脉穿刺困难以及手术室诱导时是否需要父母陪伴。在接近小儿时需要灵活处理，通常应该准备几种方案以备选择。　　尽管很多信息需要从父母那里获得，但是直接与小儿进行交谈十分重要。一定要让孩子认为他们始终是关注的焦点，因为他们都很聪明，如果发现自己不受重视或自己的问题没有得到满意的回答，他们会对将要发生的事情感到恐惧。如果看到父母难过，他们会预感到自己将有不好的事情发生，于是自己也会感到不安。患儿和他们的父母得到的信息越多，尤其是有关监测和安全的问题，他们的焦虑就会越少。麻醉的对象不仅包括孩子，还包括他们的家人！小儿和他们的家人的术前准备越好，麻醉诱导就会越平稳。小儿不同于成人，他们要确定他们不会感到疼痛，在手术中不会醒来，而且一旦手术结束醒来就能见到他们的家人。　　2 禁食　　有关禁食与术中安全关系的观点已发生改变。目前已阐明标准禁食的胃残余容量与麻醉诱导2到3h前患儿随意饮用清亮液体并无区别。事实上后者反而使患者的胃残余容量更小！而最重要的是，由于已避免长时间禁食，小儿不会感到愤怒，而且血容量正常，术中发生低血糖的可能性变小（表1）。有证据表明，对于成年患者禁食6h也已足够。　　3 麻醉前用药　　3.1抗胆碱药　　有些临床医师在诱导前给予阿托品（口服或肌注）以减少分泌物或增加心率。有报道显示，只有对于3个月以内的幼儿这种方法才有助于减少诱导期低血压的发生。因此建议除非不需建立静脉通道（如拆线术），麻醉医生应避免肌注用药方式以减少对患儿造成的伤害。　　3.2目前的麻醉前用药　　大部分常规用药（如抗癫痫药、抗生素和支气管扩张药）应在术晨给予。有些药物例如可能影响血小板功能的药物则应避免。　　3.2.1镇静药　　小于8个月的幼儿很少需要镇静药，大于这个年龄则会对陌生人产生恐惧。在美国最常用的镇静剂是口服咪唑安定。商品制剂口感良好，0.25～0.33 mg/kg（上限为15mg）的剂量可以提供良好的镇静/抗焦虑作用。对于拒绝口服的小儿还可肌注(100～150 μg/kg)（最大量为10mg）或直肠内给药（0.5～1.0 mg/kg, 极量20 mg）。静脉制剂的咪唑安定还可通过鼻腔给药（0.2～0.3mg/kg），不过大部分小儿会感到不适。而且药物有可能通过嗅神经直接作用于中枢神经系统，从而引起潜在的神经毒性。咪唑安定是唯一可用于任何年龄、包括新生儿的镇静药，大部分儿童给予咪唑安定后会比较合作。如果认为小儿在父母的怀中入睡比较合适，且父母也不需要陪伴到手术室，那
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品评校花校草，体验校园广场常用麻醉药；1、丙泊酚注射液；药品名称：丙泊酚注射液；曾用名：力蒙欣；【适应症】本品适用于诱导和维持全身麻醉，也用于加；【性状、成分】白色等渗静脉注射液，每毫升含双异丙；【吸收、分泌、清除】力蒙欣是一种起效迅速（30秒；【用法、用量】使用力蒙欣通常需要配合使用镇痛药；Ａ成人：麻醉诱导成人初始剂量每10秒约给药4ml；Ｂ小孩：力蒙欣不建议用于年龄小于3岁的儿童
常用麻醉药
1、丙泊酚注射液
药品名称：丙泊酚注射液
曾用名：力蒙欣
【适应症】本品适用于诱导和维持全身麻醉，也用于加强监护病人接受机械通气时的镇静，也可用于麻醉下实行无痛人工流产手术。
【性状、成分 】白色等渗静脉注射液，每毫升含双异丙酚10毫克，同时内含精制大豆油、精制蛋黄卵磷脂、甘油和注射用水等。
【吸收、分泌、清除】力蒙欣是一种起效迅速（30秒）、短效的全身麻醉药，通常从麻醉中复苏迅速。力蒙欣一次冲击剂量后或输注终止后，可用三室开放模型来描述。首相具有迅速分布（半衰期2-4分钟）、迅速消除（半衰期30-60分钟）的特点。 力蒙欣分布面广，并迅速从机体消除（总体消除率1.5-2升/分钟）。用力蒙欣维持麻醉时，血药浓度逐渐接近已知给药速率稳态值。当输注速率在推荐范围内，它的药代动力学呈线性。
【用法、用量】使用力蒙欣通常需要配合使用镇痛药。力蒙欣可辅助用于脊髓和硬膜外麻醉，并可与常用的术前用药、神经肌肉阻断药，吸入麻醉药和镇痛药配合使用。
Ａ成人：麻醉诱导 成人初始剂量每10秒约给药4ml（40mg），直至临床体征表明麻醉起效。大多数年龄小于55岁的成年病人大约需要2.0-2.5mg /kg的力蒙欣。超过该年龄需适当减量。ASAIII级和IV级病人，给药速率应更低，每10秒约2ml（20mg）。麻醉维持 持续输注或重复单次注射给予力蒙欣都能够达到较好的麻醉维持效果。麻醉维持所需的给药速率有明显的个体差异，通常4-12mg/kg/h的速率能维持令人满意的麻醉。重复单次注射给药应根据临床需要，每次给予力蒙欣2.5ml（25mg）至5.0ml（50mg）的量。 ICU镇静用于接受人工通气强化监护病人的镇静时，应持续输注力蒙欣。通常在0.3-0.4mg/kg/h的输注速率范围内，能获得令人满意的镇静效果。人工流产手术 术前以2.0mg/kg剂量衽麻醉诱导，术中若因疼痛刺激病人有肢体活动时，以0.5mg/kg的剂量追加。
Ｂ小孩：力蒙欣不建议用于年龄小于3岁的儿童。麻醉诱导用于小儿麻醉诱导时，剂量应根据年龄和/或体重调节。年龄超过8岁的多数病人。麻醉诱导需要约2.5mg/kg。低于这个年龄所需剂量可能更大。ASAIII级和IV级的小儿建议使用较低的剂量。麻醉维持持续输注或重复单次注射给予力蒙欣，维持麻醉所需的给药速率在个体之间有明显差异，通常9-15mg/kg/h给药速率能够获得令人满意的麻醉效果。
【给药方式】未稀释的力蒙欣也可直接用于输注。当使用未稀释的力蒙欣直接输注时，建议使用微量泵或输液泵，以便控制输注速率。力蒙欣也可以稀释后使用，但只能用5%葡萄糖注射液稀释，稀释度不超过1:5（2mg/ml）。用于麻醉诱导时，力蒙欣可以大于20：1的比例与0.5%或1%的利多卡因注射液混合使用。稀释液庆在给药前无菌制备，6小时内稳定。
【禁忌症】（1）已知对&力蒙欣&过敏者禁用。（2）妊娠妇女。（3）哺乳期妇女（国外资料）。（4）产科麻醉。（5）颅内压升高或脑循环障碍。（6）低血压或休克患者。（7）3岁以下儿童的全身麻醉。（8）12岁以下儿童重症监护（ICU）或麻醉监护（MAC）的镇静（国外资料）。
【注意事项】癫痫病人使用力蒙欣可能有惊劂的危险，对于心肺功能不全、血容量减少及衰弱的病人，使用力蒙欣时应谨慎。力蒙欣若与其它可能会引起心动过缓的药物合用时应考虑静脉给予抗胆碱能药物。脂肪代谢紊乱或必须谨慎使用脂肪乳剂的病人使用力蒙欣应谨慎。妊娠期间不应使用力蒙欣，但终止妊娠时，可以使用力蒙欣。产科、哺乳期间不宜使用力蒙欣。使用力蒙欣前应摇匀。输注过程不得使用串联有终端过滤器的输液装置。使用后所余力蒙欣无论多少，均应丢弃，不得留作下次重用。
【规格包装】 20ml：200mg
【贮藏】在2-25°C之间贮存，不得冷冻。
【有效期】暂定二年
药物名称： 七氟烷
药物别名： 七氟醚，七氟异丙甲醚，SEVOFRANE，TRAVENOL
说 明： 120ml；250ml。
功用作用： 为含氟的吸入麻醉药。其最小肺泡内浓度（MAC），在氧及氧化亚氮的混合气体中为0.66％；在纯氧中为1.7％；与恩氟烷者相似，为氟烷者的1／2。其半数致死浓度（LC50）／MAC比恩氟烷者大。诱导时间比恩氟烷、氟烷者为短，苏醒时间三者无大差异。麻醉期间的镇痛、肌松效应与恩氟烷和氟烷者相同。本品的呼吸抑制作用较氟烷者小；对心血管系统的影响比异氟烷者小；对脑血流量、颅内压的影响与异氟烷者相似。本品不引起过敏反应，对眼粘膜刺激轻微。
以2％～4％浓度进行诱导麻醉、以3％维持时，吸入后10～15分钟血药浓度达稳态，约360μmol／L；停药5分钟后则约为90μmol／L；停药60分钟后为约15μmol／L。血浆消除t1/2呈三相；2.7分钟、9.04分钟、30.7分钟。血／气分配系数为0.63（恩氟烷者为1.9，氟烷者为3.2）。本品主要经呼气排泄，停止吸入1小时后约40％以原形经呼气排出。它在体内可被代谢为无机氟由尿排出，按尿中氟量计，其代谢率为2.89％，比恩氟烷者（0.96％）高，比氟烷（15.7％）低。
临床上，七氟烷作为全身麻醉药应用。
用法用量： 麻醉诱导时，以50％～70％氧化亚氮与本品2.5％～4％吸入。使用睡眠量的静脉麻醉时，本品的诱导量通常为0.5％～5％。麻醉维持，应以最低有效浓度维持外科麻醉状态，常为4％以下。
不良反应：
（1）主要不良反应为血压下降、心律失常、恶心及呕吐等，发生率约13%。
（2）可产生重症恶性高热，与其损伤体温调节中枢有关。
（3）对呼吸、循环的抑制与麻醉深度相关。
（4）对肝、肾功能的影响类似于恩氟烷。
注意事项：
（1）本品的主要副作用为血压下降、心律失常、恶心及呕吐，发生率约13％。
（2）本品可产生重症恶性高热，可能与其损伤体温调节中枢有关。如出现时必须立即停药，采用肌注肌松药、全身冷却及吸氧等措施。
（3）对卤化麻醉药过敏者禁用本品。
（4）肝胆疾患及肾功能低下者慎用。
（5）本品可引起子宫肌松弛，产科麻醉时慎用。
（6）本品可增强肌松药的作用，合用时宜减少后者的用量
【商品名】 安氟醚；安利醚；易使宁；恩氟烷， 氟醚麻醉剂
【适应症】 本品作用比乙醚弱，一般用于复合全身麻醉，可与多种静脉全身麻醉药和
全身麻醉辅助用药联用或合用。
【用量用法】 吸入给药。
常规剂量 视病人情况及手术需要而定。须备用准确精密的蒸发器才能使用。（1）诱导麻醉，蒸气浓度一般要逐渐增至3.0%，以4.5%为极限。（2）维持全麻，蒸气浓度0.5%已足够，3.0%为极限。
常规剂量 用量酌减。余同成人。
【注意事项】
1、术后有恶心症状，少数病人全麻后会出现后遗性中枢神经兴奋。在脑电图上偶见癫痫样波。
2、可导致严重的呼吸抑制。呼吸频率基本保持不变或略有加快，但潮气量减少，以致降低了每分钟通气量。
【规格】 液体：每瓶２５ｍｌ、２５０ｍｌ。
4、米那索龙
【中文名称】： 米那索龙
【简写拼音】： MNSL
【英文名称】： Minaxolone
【所属类别】： 全身麻醉药\静脉麻醉药
【别名】米那索龙，胺乙氧孕烷酮，明醇酮，羟胺孕烷
【药理作用】 本品麻醉效能强，无镇痛作用。其麻醉发生迅速，用药后10～15秒钟神志消失。作用持续6～84分钟。它对呼吸、循环系统影响很小。
【适应症】 可用于全身麻醉诱导或小手术。
【用法用量】诱导麻醉时静注一般剂量为0.5mg/kg；最大剂量为1mg/kg。
【不良反应】 麻醉过程中可出现兴奋现象。可能发生过敏反应。
【规格】注射液，每支5mg（1ml）。
5、普鲁泊福
性状：注射剂。
功能主治：全身麻醉的诱导和维持，常与脊髓麻醉和硬脊膜外麻醉同时应用，并和通常的麻醉前给药如神经肌肉阻滞药，吸入麻醉药以及镇痛药同用，未见配伍禁忌。
用法及用量：诱导麻醉：对病人均要调节本品的给药量，每10秒４ml（40mg）直至临床上产生麻醉作用。维持麻醉：因人而异，通常0.1-0.2mg／（kg／分钟）（6-12ｍｇ／小时／ｋｇ）可维持满意的麻醉效果。
不良反应和注意：诱导麻醉时一般比较平稳，极少出现刺激症状。在诱导过程中，因剂量的大小和预先给予的药物不同可产生低血压和暂时性呼吸暂停。在维持麻醉期间低血压有时需加用静脉输液和降低本品输注速率。在恢复阶段，仅少数病人发生恶心、呕吐和头痛。因此使用本品前不得和其他药物或输液相混合。老年病人应根据病人反应调节剂量。大于５
５岁的病人应减量约20％，本品必须由麻醉师使用，同时应备有人工呼吸机和供氧设备。
规格：注射剂：10mg／ml。 是否医保用药：医保 是否非处方药：处方 其它：本品不得应用于孕妇。
药物名称： 氯胺酮
药物别名： 凯他敏，KETALAR，CI-581
说 明： 注射液：100mg（2ml）；100mg（10ml）；200mg（20ml）。&BR&
功用作用： 静注后首先进入脑组织，脑内浓度为血浆浓度的6.5倍。氯胺酮为一种新的非巴比妥类静脉麻醉剂，先阻断大脑联络径路和丘脑向新皮层的投射，故意识还部分存在，痛党消失则明显而完全；随血药浓度升高而抑制整个中枢神经系统。作用快速但短暂，能选择地抑制大脑及丘脑，静注后约30秒钟（肌注后约3～4分钟）即产生麻醉，但植物神经反射并不受抑制。麻醉作用持续约5～10分钟（肌注者约12～25分钟）。一般并不抑制呼吸，但可能发生短暂的呼吸频率减缓和潮气量降低，尤以静注较快时容易发生。注入后可引起一定程度的血压上升和脉率加快，并可能引起喉痉挛。本品易通过胎盘屏障。
临床上主要适应为：①各种小手术或诊断操作时，可单独使用本品进行麻醉。对于需要肌肉松弛的手术，应加用肌肉松弛剂；对于内脏牵引较重的手术，应配合其他药物以减少牵引反应。②作为其他全身麻醉的诱导剂使用。③辅助麻醉性能较弱的麻醉剂进行麻醉，或与其他全身或局部麻醉复合使用。
用法用量：
（1）成人常用量：全麻诱导，静注
2mg／kg，注射应较慢（60秒以上）。全麻维持，1次静注0.5～1mg／kg
（2）小儿基础麻醉，肌内注射，1次4～8mg／kg
（3）极量：静脉注射每分钟4mg／kg；肌内注射，1次13mg／kg。
（4）本品静注要缓慢，以免心跳过快等不良反应的发生
注意事项：
（1）高血压并有脑出血病史者，高血压病人收缩压高于21.3kPa（160mmH）或舒张压高于13.3kPa（100mmHg）者，青光眼以及严重心功能代偿不全者忌用。
（2）本品过量时可产生呼吸抑制，此时应施行辅助（或人工）呼吸，不宜使用呼吸兴奋剂。
（3）对咽喉或支气管的手术或操作，不应单用本品，必须加用肌肉松弛剂。
（4）麻醉恢复期中少数病人出现恶心或呕吐，个别病人可呈现幻梦、错觉甚至幻觉，有时并伴有谵妄、躁动现象，为减少此种不良反应，需避免外界刺激（包括语言等），必要时静注少量短效巴比妥（但注意巴比妥与本品不可使用同一注射器）
7、枸橼酸芬太尼注射液
【药品名称】枸橼酸芬太尼注射液
本品主要成份为：枸橼酸芬太尼。其化学名称为：N-[1-（2-苯乙基）4-哌啶基]-N-苯基-丙酰胺枸橼酸
分子式：C22H28N2O?C6H8O7 分子量：528.60。
【性状】本品为无色的澄明液体。
【药理毒理】
本品为人工合成的强效麻醉性镇痛药。镇痛作用机制与吗啡相似，为阿片受体激动剂，作用强度为吗啡的60～80倍。与吗啡和哌替啶相比，本品作用迅速，维持时间短，不释放组胺，对心血管功能影响小，能抑制气管插管时的应激反应。本品对呼吸的抑制作用弱于吗啡，但静脉注射过快则易抑制呼吸。有成瘾性。纳洛酮等能拮抗本品的呼吸抑制和镇痛作用。
急性毒性LD50小鼠：皮下注射62mg/kg；静脉注射11.2mg/kg。
【药代动力学】
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