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论伤寒话临床 郭子光教授.ppt 60页
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论伤寒话临床 郭子光教授整理ppt
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太阴病：腹满而吐，时腹自痛，食不下，自利，脉缓弱（病机：脏气虚寒）。少阴病：脉微细，但欲寐，无热恶寒，手足厥逆，心悸，下利或浮肿（病机：阳亡寒盛）。厥阴病：厥热交错，胸腹疼热，饥不欲食，消渴，吐蛔，久利，舌苔或黄或白滑，脉弦细或微弱（病机：寒热错杂，阴阳混淆）3、营卫不和案（长期不明原因的发热）邱小梁，女，56岁，工人。日初诊。现证：成天低热（37.5℃-37.8℃），手足心热和常自汗出，汗出后微有恶风之感，常须多披一件衣服，感到周身不适，似痛非痛，似软非软，眠食尚可，口中和，二便正常。察其形体偏瘦，精神欠佳，呼吸平均，面色红润，舌质淡苔白干，脉软缓辨治：营卫不和，卫强营弱。桂枝汤加青蒿、鳖甲、地骨皮等治之。处方：桂枝20g，白芍25g，炙甘草6g，生姜15g，大枣12g，青蒿20g（后下），鳖甲30g（酥制），地骨皮20g。嘱服3剂，1日1剂，每剂浓煎2次，分3次服，服药后稍事卧床休息，饮食清淡，忌吃大荤大油。4、阳明少阳并病案（外感高热）刘某某，女，74岁。日就诊。现证：高热，汗出，口渴，心烦躁，午后呈寒热往来之状，已三日未解大便，腹中隐痛如原状，舌质鲜红，光亮无苔，脉洪数。查体温40℃。辨治：此乃阳明少阳并病。用重剂人参白虎汤清泄阳明邪热，加柴胡等枢转少阳治之。生石膏45g，知母12g，粳米12g，甘草6g，沙参30g，柴胡18g，板蓝根24g，枳实9g。二剂，急煎，一日一剂，每三小时服药一次，日夜连服。并嘱每四小时自测体温一次，做好记录。6月4日，午后八时前往二诊，已服完二剂，得知病人昨晚午夜开始退热，今晨体温36.5℃，全天没回升，大便已解，腹中不痛，知饥欲食，察其精神爽快，舌上生层薄白苔，舌质正常，脉平静和缓，并云退热时微微汗出。书竹叶石膏汤加谷芽去半夏三剂，生津养胃，作善后调理。5、少阳病案之一（自发性气胸）唐某某，男，46岁，打工农民。日初诊。现证：自诉一身酸软乏力，往来寒热，右侧胸胁苦满，心烦，口苦，咽干，咳嗽，有少量泡沫痰，气短，心悸较前几日更甚，咳嗽、喷嚏时右侧胸胁更痛，因而不敢大胆进行，大便正常，饮食不香。有长期吸烟史。察其形体偏瘦，精神不振，面色萎黄，口唇微紫暗，呼吸短气，呈抑制性咳嗽，咳时呈痛苦面容。察其右侧胸廓明显高于左侧，右侧胸廓语颤消失，呼吸音明显减弱，舌苔白而干，脉濡数。当即在本校附院做CT检查（CT号：29126）：自发性气胸，胸腔积液（少量）、慢性支气管炎。再三嘱其住院治疗，患者因经济困难，坚持门诊中医药治疗。辨治：少阳不和，痰热结滞，形成“悬饮”。治以和解少阳，辛开苦降，清逐痰热之法，取小柴胡、小陷胸合方与服。柴胡20g，黄芩20g，法夏15g，泡参20g，炙甘草6g，黄连10g，全瓜蒌15g，生姜10g，大枣10g。1日1剂，每剂浓煎2次，日3夜1次与服。上方服4剂后易方如下：柴胡15g，黄芩15g，法夏15g，泡参20g，炙甘草6g，大枣10g，全瓜蒌15g，黄连10g，葶苈子15g，白芥子15g，茯苓15g，薤白15g，苏子15g。1日1剂，服4剂。患者至4月16日共服2诊方16剂，自觉已无任何不适，恢复原来一般体力劳动工作，因经济困难未再作CT检查。7、太阴病（腹泻）周某某，男，68岁，本市干部。日初诊。现证：腹泻一日七、八次，大便清稀如水样，腹中雷鸣，腹满隐痛，但无里急后重，恶心呕吐，口干欲饮，同时咳嗽吐泡沫痰（有长期吸烟史），食不下。察其形体瘦削，神疲肢冷，舌红少苔而润，脉沉微。用理中汤加连、梅、粟壳等治之。处方：党参15g，炒白术、干姜各15g，炙甘草5g，黄连、乌梅各10g，罂粟壳、广木香、茯苓、白芍、炒稻芽各15g。1日1剂，服2剂。1月24日二诊。上方服后腹泻、腹满痛及咳嗽立止，如桴鼓之相应。目前胃口不开，大便已三日未解，已停药一日又有些咳嗽吐泡沫痰，舌苔白润，脉沉细。其大便三日未解，并非胃腑结热，乃津液尚未恢复故也，稍假时日，津液恢复自愈，切莫又予通下，犯虚虚之戒。目前针对肺中痰饮处理。用六君子合苏杏二陈汤调治。8、少阴病（慢性心力衰竭）陈某某，女，59岁。本市退休教师。日初诊。现证：自诉畏冷怯寒，心慌心累，短气不续，动则更甚，不能平卧，脘腹胀满，下肢浮肿沉重，小便短少，不思饮食。察其精神不振，面色淡白，神疲懒言如欲睡状，语言断续，气短喘息，肝在胁下能扪及，双下肢浮肿过膝冰冷，按之如泥。舌质淡嫩苔白滑，脉沉细弱参伍不调，有时呈虾游状。用真武汤加味。处方：制附片（先煎1小时）30g，茯苓30g，白术20g，白芍20g，生姜20g，黄芪60g，红参20g，黄精20g，益母草30g，桂枝15g，猪苓20g，麦冬30g，砂仁10g(后下)。5剂，1日1剂，水煎服。嘱进低盐饮食，停服一切西
正在加载中，请稍后...《伤寒杂病论》论小便不利（不包括小便难等）达47次，审小便不利症虽不离膀胱，但其证机且不尽乎膀胱，详别其证机可涉及到诸多脏腑，其辨治用方也各有所异。因心主津液，肺主通调水道，脾主运化水津，肝主疏达水津，肾主气化水津，故五脏六腑证机均可引起小便不利。于此试将《伤寒杂病论》所论小便不利与脏腑证机之间的辨治关系，探析于次。
1．脾胃证机与小便不利
饮入于脾胃，脾主运化水津，胃为津液之府，脾主升则津得以游溢，胃主降津得以下行。脾胃功能失常则影响水津代谢则小便不利。
<font STYLE="BACKGroUnD-CoLor: #ffffff" COLOR="#0000FF" SIZE="4" FACE="楷体_gb脾胃水气证，如28条：“心下满微痛，小便不利者。”《伤寒论浅注》：“小便不利，则里邪无下出之路，总由邪陷入脾，失其转输之用。”其证机是脾胃之气不足而气化水津不及以变生水气；其治当运脾利水，以桂枝去桂加茯苓白术汤。又如156条：“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥、烦，小便不利者。”《注解伤寒论》：“小便不利者，为水饮内畜，津液不行，非热结也。”其证机是脾胃中气失调，气化不及，水气内停，壅滞气机；其治当化气行水以消痞，以五苓散。
<font STYLE="BACKGroUnD-CoLor: #ffffff" COLOR="#0000FF" SIZE="4" FACE="楷体_gb脾胃阳郁夹热水气证，如第十四5条：“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利。”其证机是脾胃阳郁，不能气化水气，水气内郁，郁而化热，热水郁相互搏结；其治以越婢加术汤，调理脾胃，行水清热，使水气得行，阳气得化。
<font STYLE="BACKGroUnD-CoLor: #ffffff" COLOR="#0000FF" SIZE="4" FACE="楷体_gb脾肾水气实证，如第十四11条：“病水，腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。”《医宗金鉴》：“水蓄于内，故小便不利也。”其证机是肾不得主水，脾不得制水，水气泛溢于内外上下；其治当泻水利水下水。
<font STYLE="BACKGroUnD-CoLor: #ffffff" COLOR="#0000FF" SIZE="4" FACE="楷体_gb脾肾水气虚证，如第十四12条：“病下利后，渴饮水，小便不利，腹满因肿者，何也？”其证机是脾肾虚弱，水气内停，遏阻气机，气不化津，津既伤而又不上承以为水气，水气溢于内外；其治当温阳利水，补益脾肾。
2．肾膀胱证机与小便不利
肾主气化水津，可使清者得以输布，浊者下输膀胱，以司水津新陈代谢；膀胱为津府之府，主气化尿液，可使尿液开合有序。若肾气或膀胱气化水津或尿液功能失常，则可引起小便不利。
<font STYLE="BACKGroUnD-CoLor: #ffffff" COLOR="#0000FF" SIZE="4" FACE="楷体_gb肾阳虚滑脱证，如307条：“少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止。”《伤寒论译释》：“本证小便不利，既不同于热盛津伤的小便不利，亦不同于蓄水证膀胱气化不行的小便不利，……本证为下利过多津伤。”其证机是肾阳虚不能固摄，阴津因下利无度而内伤则小便不利；其治以桃花汤。
<font STYLE="BACKGroUnD-CoLor: #ffffff" COLOR="#0000FF" SIZE="4" FACE="楷体_gb少阴阳虚水泛证，如316条：“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利。”《伤寒内科论》：“膀胱气化水液不得肾阳的温煦则小便不利。”其证机是水气内盛而遏肾气不得固摄膀胱则小便不利；其治当温阳利水，以真武汤。
<font STYLE="BACKGroUnD-CoLor: #ffffff" COLOR="#0000FF" SIZE="4" FACE="楷体_gb肾阴阳俱虚腰痛证，如第六15条：“虚劳，腰痛，少腹拘急，小便不利者。”《金匮要略直解·》：“肾与膀胱为表里，不得三焦之阳气以决渎，则小便不利。”《经方辨治凝难杂病技巧》说：“肾气丸所主小便不利，乃由肾阳化气水不乃及，肾阴不足而尿源有损，既有阴不足，又有阳失气化。”其证机是肾阳虚既不得温煦其府，又不得气化水液，阴虚既不得滋养润泽，又不得充盈其府；其治以肾气丸，温补肾阳，滋补肾阴。
<font STYLE="BACKGroUnD-CoLor: #ffffff" COLOR="#0000FF" SIZE="4" FACE="楷体_gb肾不化水证，如第十三10条：“小便不利者，有水气，其人苦渴。”其证机是肾气虚弱，气化不及，水气内停而肆虐；其治以栝楼瞿麦丸，温肾润燥，益气化水。
<font STYLE="BACKGroUnD-CoLor: #ffffff" COLOR="#0000FF" SIZE="4" FACE="楷体_gb水气证机与肾的关系，如第十四19条：“少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通。”肾主水与气化水液，肾气虚弱，不能行使主水之职，水气内停，郁滞血脉而变生诸证；其治当温肾利水。
<font STYLE="BACKGroUnD-CoLor: #ffffff" COLOR="#0000FF" SIZE="4" FACE="楷体_gb水气病证，如第十四21条：“病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利。”其证机是肾与关元阳气虚弱，不能主水而为水气，水气内结而上逆以变生诸证。
<font STYLE="BACKGroUnD-CoLor: #ffffff" COLOR="#0000FF" SIZE="4" FACE="楷体_gb少阴热证，如第6条：“若被下者，小便不利，直视失溲。”《伤寒论译释》：“假使误用下法，反而夺其阴津，水源枯竭，则小便不利。”其证机是邪热损伤阴津，尿无化源则小便不利；其治当清热育阴生津。
<font STYLE="BACKGroUnD-CoLor: #ffffff" COLOR="#0000FF" SIZE="4" FACE="楷体_gb膀胱水气证，如71条，又如第十三4条：“若脉浮，小便不利，微热，消渴者。”又如126条：“伤寒，有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也。”其证机是夙体膀胱气化失调，邪气与水气相互搏结于膀胱，气化不利，津失所化则小便不利；其治当化气行水，以五苓散。
<font STYLE="BACKGroUnD-CoLor: #ffffff" COLOR="#0000FF" SIZE="4" FACE="楷体_gb膀胱瘀湿证或膀胱瘀热湿轻证或膀胱湿热气虚证，如第十三11条：“小便不利。”《金匮要略心典》：“小便不利，证情不同，治法亦异，所谓蒲灰散主之者，湿胜热郁之证也。”《医宗金鉴》：“小便不利而渴者，消渴水邪病也；小便不利不渴者，小便癃闭病也，……然必是水郁于血分。”其证机是湿阻膀胱而成瘀，瘀郁而为湿，湿瘀阻滞膀胱而不通；其治以蒲灰散，化瘀利湿，通利小便。或其证机是瘀阻膀胱，湿邪内生，湿与瘀相结而不畅；其治以滑石白鱼散，化瘀利湿清热。或其证机是膀胱气虚，湿热内生，湿热与气相互搏结而壅滞；其治以茯苓戎盐汤，清热益气，扶正利水。
3． 肝胆证机与小便不利
肝主疏泄，水津赖以输布，胆主气机，津液得以气化。若肝胆之气失和，疏泄升发不及则可引起小便不利。
<font STYLE="BACKGroUnD-CoLor: #ffffff" COLOR="#0000FF" SIZE="4" FACE="楷体_gb肝气郁滞证，如318条：“其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛。”其证机是肝气郁结而不得疏泄膀胱气化水液，则小便不利；其治以四逆散加茯苓，疏泄之中兼以渗利小便，通达膀胱，泄泻水气。
<font STYLE="BACKGroUnD-CoLor: #ffffff" COLOR="#0000FF" SIZE="4" FACE="楷体_gb肝胆湿热夹瘀血证，如第十五19条：“黄疸，腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之。”其证机是肝胆湿热内蕴而肆虐，阻滞气机而不得气化水津，水气蓄而不行；其治以大黄硝石散，清肝理血，利胆退黄。
<font STYLE="BACKGroUnD-CoLor: #ffffff" COLOR="#0000FF" SIZE="4" FACE="楷体_gb少阳胆热气郁证，如96条及小柴胡汤用法中言：“或心下悸，小便不利，或不渴。”《伤寒论译释》：“若胆失疏泄，影响三焦通调水道功能，水饮内停则小便不利。”其证机是少阳气化不利，水气不得下行而内停，上凌于心；其治以小柴胡汤去黄芩之寒凝，加茯苓以通利水道止悸。
<font STYLE="BACKGroUnD-CoLor: #ffffff" COLOR="#0000FF" SIZE="4" FACE="楷体_gb少阳胆热水气证，如147条：“胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者。”《伤寒内科论》：“邪在三焦，决渎失职，水气内停则小便不利。”其证机是少阳胆热内郁，气机不利，水气内停，水气与胆热相搏；其治当清热调气，温化水饮，以柴胡桂枝干姜汤。
<font STYLE="BACKGroUnD-CoLor: #ffffff" COLOR="#0000FF" SIZE="4" FACE="楷体_gb少阳病证，如107条：“胸满，烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者。”《伤寒内科论》说：“胆与三焦同为少阳，关系密切，胆邪影响三焦决渎之职，水道不畅则小便不利。”其证机是少阳胆气不和，气机郁滞，经气不畅；其治以柴胡加龙骨牡蛎汤。
4．肺大肠证机与小便不利
肺主通调水道，为水之上源，肺与大肠相表里，其以司体内水津新陈代谢。若肺气与大肠之气失和则可引起小便不利。
<font STYLE="BACKGroUnD-CoLor: #ffffff" COLOR="#0000FF" SIZE="4" FACE="楷体_gb寒饮郁肺证，如40条：“或小便不利，少腹满。”又如方药用法中言：“若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两。”其证机是寒饮郁肺而不得通行水道之小便不利，少腹满；其治以小青龙汤加茯苓以利水。
<font STYLE="BACKGroUnD-CoLor: #ffffff" COLOR="#0000FF" SIZE="4" FACE="楷体_gb阳明热结旁流重证，如242条：“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者。”《伤寒内科论》：“辨阳明热结重证，其津液为热灼，尿液生成之源匮乏则小便不利。”其证机是阳明邪热内结而壅滞气机，阴津为邪热所灼而不得下行；其治当攻下热结，以大承气汤。
<font STYLE="BACKGroUnD-CoLor: #ffffff" COLOR="#0000FF" SIZE="4" FACE="楷体_gb阳明水湿郁表证，如192条：“阳明病，初能食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼。”《伤寒内科论》：“其小便反不利，提示胃家转输功能失调，辨胃家本不当有小便不利，今反见之，则知阳明受邪，影响水液的正常代谢而致水湿停留。”其证机是阳明受邪而抗邪，水湿乘机郁于经气而不得下行，浸淫肌肤骨节。
<font STYLE="BACKGroUnD-CoLor: #ffffff" COLOR="#0000FF" SIZE="4" FACE="楷体_gb阳明虚寒固瘕证，如191条：“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕。”《注解伤寒论》：“小便不利者，津液不化也。”其证机是阳明胃大肠夙体虚弱，复加寒气侵入，寒气与虚气相互搏结，阳虚则气化水液不及，寒则水液转输受凝，故小便不利；其治当温补阳明，气化水湿。
5．湿热证机与小便不利&
湿热内蕴而肆虐气机，气不得正常气化水液而变为水湿，湿又与热结而梗阻气机，进而又加重湿热壅滞浸淫，以此而出现小便不利。
<font STYLE="BACKGroUnD-CoLor: #ffffff" COLOR="#0000FF" SIZE="4" FACE="楷体_gb湿热发黄证，如134条：“若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利者，身必发黄。”再如199条：“阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。”又如200条，复如206条，更如236条、260条，以及第十五9条：“脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄。”《伤寒溯源集》：“小便不利，则水不得下泄而湿停于里。”《伤寒贯珠集》：“小便不利，则热不得下泄。”《伤寒内科论·辨阳明病脉证并治》：“湿热交阻而致湿不得下则小便不利。”其证机是湿热蕴结，壅滞气机，湿不得下行，热肆虐于外；其治当清热利湿，以茵陈蒿汤。再则，辨湿热发黄证之小便不利对鉴别诊断具有一定的辨证意义，如125条：“身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。”《伤寒内科论》：“别大（小）肠蓄血与脾胃湿热所致发黄，审小便利否至为重要。属湿热者，治当清热利湿，宜茵陈蒿汤；属蓄血者，治当破血逐瘀，宜抵当汤。”
<font STYLE="BACKGroUnD-CoLor: #ffffff" COLOR="#0000FF" SIZE="4" FACE="楷体_gb酒毒黄疸证，如第十五4条：“夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。”其证机是酒毒湿热内结，湿热阻滞于中，气化不行则小便不利；其治清热利湿解毒，以栀柏大黄汤。
6．津血虚证机与小便不利
津亏血虚不能正常运行与输布、化生尿液不足则可小便不利。
<font STYLE="BACKGroUnD-CoLor: #ffffff" COLOR="#0000FF" SIZE="4" FACE="楷体_gb阳明津伤水气热证，如223条，如第十三13条：“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者。”其证机是邪热内扰，灼伤阴津，逆乱气机，水气内停；其治以猪苓汤，育阴清热利水。
<font STYLE="BACKGroUnD-CoLor: #ffffff" COLOR="#0000FF" SIZE="4" FACE="楷体_gb阴津损伤证，如59条：“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。”《伤寒论本旨》：“下多亡阴津，汗多亡阳津，故小便不利，勿妄治之。”其证机是正如仲景曰：“小便不利者，亡津液故也。”其治当育阴生津，且不可用利小便方法。
<font STYLE="BACKGroUnD-CoLor: #ffffff" COLOR="#0000FF" SIZE="4" FACE="楷体_gb阴血虚劳证，如第六5条：“短气，里急，小便不利，面色白，时目暝。”其证机是阴虚则气化津液乏源，血虚则阴津生成不足故小便不利。
7．阳虚寒湿证机与小便不利&
阳主气化水津，阳虚则不能气化水津，若寒湿内乘则易阻遏水津化生，病证多是小便不利。
<font STYLE="BACKGroUnD-CoLor: #ffffff" COLOR="#0000FF" SIZE="4" FACE="楷体_gb寒湿黄汗证，如第十四29条：“身疼痛，烦躁，小便不利，此为黄汗。”其证机是寒湿之邪侵袭，阻遏阳气而不得转输津液，湿遏而为水邪，寒水相得，水道不利则小便不利。
<font STYLE="BACKGroUnD-CoLor: #ffffff" COLOR="#0000FF" SIZE="4" FACE="楷体_gb阳虚肌痹证，如174条，又如第二23条桂枝附子汤用法中言：“以大便不硬，小便不利，当加桂。”其证机是阳虚寒湿浸淫，逆行于内，阻遏气机，气化不利，水气内结；其治当温阳化气祛湿。
<font STYLE="BACKGroUnD-CoLor: #ffffff" COLOR="#0000FF" SIZE="4" FACE="楷体_gb阳虚骨痹证，如175条，又如第二24条：“汗出，短气，小便不利，恶风，不欲去衣，或身微肿者。”《伤寒内科论》：“又阳虚于内，加上湿邪内淫，致三焦气化不利则小便不利。”其证机是阳虚气化水气不利所致；其治以桂枝附子汤加减。
<font STYLE="BACKGroUnD-CoLor: #ffffff" COLOR="#0000FF" SIZE="4" FACE="楷体_gb寒湿痹证，如第二14条：“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”其证机是湿邪肆虐气机，气不化湿，水气内结，水津运行不得经脾归肺下输膀胱且偏渗于肠道。
<font STYLE="BACKGroUnD-CoLor: #ffffff" COLOR="#0000FF" SIZE="4" FACE="楷体_gb湿病痹证，如第二16条：“若下之早，则哕或胸满，小便不利，舌上如胎者，以丹田有热，胸上有寒。”《注解伤寒论》：“若下之早，则伤动胃气，损其津液，故致哕而胸满，小便不利。”其证机是湿家之病，既有邪在太阳营卫肌肤，又有可下证，若用下法太早，正气内伤，气机不利，水气不得所化则小便不利。
&&&通关丸又名滋肾丸，首见于《兰室秘藏·小便淋闭门》，由黄柏、知母各一两，肉桂五分组成。本方药虽3味，但选药恰当，配伍精妙，寓意深刻，被后世医家誉为清热泻火、滋阴化气的代表方剂。
通关丸主治“不渴而小便闭，热在下焦血分也”。《兰室秘藏》指出：“热闭于下焦者，肾也，膀胱也，乃阴中之阴，阴受热邪，闭塞其流。”可见，本方证病因乃热邪侵袭，病位在肾与膀胱。李东垣提出：“热在下焦，填塞不便，须用感北方寒水之化，气味俱阴之药，以除其热，泄其闭塞。《内经》云：无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。若服淡渗之药，其性乃阳中之阴，非纯阴之剂，阳无以化，何能补重阴之不足也？”因此，李东垣首创清热泻火、滋阴化气的通关丸一方治疗小便闭塞。
方中黄柏味苦性寒，入肾与膀胱经，其性沉降下行，为泻肾家之火、清下焦湿热的良品。《珍珠囊》云：“黄柏之用有六：泻膀胱龙火，一也；利小便结，二也；除下焦湿肿，三也；痢疾先见血，四也；脐中痛，五也；补肾不足，壮骨髓，六也。”《药品化义》谓其“专泻肾与膀胱之火”。知母甘苦而寒，入肺、胃、肾经，亦具清热泻火之功，李杲谓其“泻无根之肾火”。
两药合用，用量俱重，泻下焦邪火之力更著。诚如《医学发明》所云：“上二味，气味俱阴，以同肾气，故能补肾而泻下焦火也。”又知母味甘，质地柔润，能滋阴润燥，既防热邪伤阴，又防苦燥伤阴，可使邪去而正安。
通关丸独特的配伍深得后世医家赞誉。如《医方考》云：“知、柏苦寒，水之类也，故能滋益肾水；肉桂辛热，火之属也，故能假之以反佐。此《易》所谓水流湿、火就燥也。”《绛雪园古方选注》云：“膀胱享大寒之气，肾感寒水之运，气运窒塞，故受热而闭。治法仍须用气味俱阴之药，除其热，泄其闭……以黄柏泻膀胱之热，知母清金水之源，一燥一润，相须为用；佐以肉桂，寒因热用，伏其所主而先其所因，则郁热从小便而出，而关开矣。”《历代名医良方注释》亦云：“泄热以为益阴之本，以泄为滋，以滋为通。”
历代医家对通关丸的应用发挥
以四物汤煎通关丸治疗下焦无血，气不得降，而渗利之令不行所致的淋涩。
将本方易名为滋肾通关丸，药物用量及比例均发生改变，以“肥知母三钱、川黄柏三钱、肉桂心三分”组成，用治湿热所阻，少阴无火所致的小溲不利，少腹胀痛。
用本方治下焦阴虚，脚膝软而无力，阴汗，阴痿，足热不能履地。
用本方治疮疡肾经阴虚，发热作渴，便赤足热。
&改本方名为家秘滋肾丸，用治肾痹，肾火上炎，腰痛遗精，小便时时变色，足挛不能伸，骨痿不能起。
&在本方基础上加滑石、木通，加强利尿通淋之功，亦用治热在下焦血分之小便不通，并兼治诸淋。
&在本方基础上加车前子、茯苓、萆薢、甘草梢更名为散癃汤，治膀胱热结癃闭，小水不利，睾丸牵痛，连于小肠，相掣而痛。
&&&在本方基础上加陈皮、半夏、茯苓等理气化痰之品组成滋阴化痰汤，治疗阴虚火旺之小儿尾骨痛。
在本方基础上加银花、黄芪、当归、熟地、牛膝、干姜、虎骨组成顾步汤，用治脾肾阴亏、湿热下注之足疽
滋肾丸、坎离丸、知母黄柏滋肾丸、大补滋肾丸、泄肾丸、通关滋肾丸
黄柏（去皮，锉，酒洗，焙）1两，知母（锉，酒洗，焙干）1两，肉桂5分。
《兰室秘藏》卷下。
热在下焦血分，口不渴而小便闭。肾虚蒸热，脚膝无力，阴痿阴汗，冲脉上冲而喘，及下焦邪热。
：将通关丸改成散剂，治疗26例肾绞痛，疗效显著。所治患者均有腰腹绞痛，尿频，排尿困难等症状，于就诊时立即用温开水送服上药1g，多数患者在3-5分钟内疼痛减轻，10分钟内疼痛大减，20分钟绞痛基本缓解。若数分钟内绞痛不减者，可继服药末1g。一般患者，首次服药后半小时再服药1g，此后可3小时服药1g，每日4次。经上述治疗后，一般于3天内绞痛可完全控制。
上为细末，熟水为丸，如梧桐子大。
&#9312;《医方集解》：肾中有水有火，水不足则火独治，故虚热；肝肾虚而湿热壅于下焦，故脚膝无力，阴痿阴汗；冲脉起于三阴之交，直冲而上至胸，水不制火，故气逆上而喘，便秘不渴。治当壮水以制阳光。黄柏苦寒微辛，泻膀胱相火，补肾水不足，入肾经血分；知母辛苦寒滑，上清肺金而降火，下润肾燥而滋阴，入肾经气分，故二药每相须而行，为补水之良剂；肉桂辛热，假之反佐，为少阴引经，寒因热用也。&#9313;《古方选注》：《难经》关格论云：关则不得小便。口不渴而小便不通，乃下焦肾与膀胱阴分受热，闭塞其流，即《内经》云无阴则阳无以化也。何则？膀胱禀大寒之气，肾感寒水之运，气运窒塞，故受热而闭。治法仍须用气味俱阴之药，除其热，泄其闭。治以黄柏泻膀胱之热，知母清金水之源，一燥一润，相须为用；佐以肉桂，寒因热用，伏其所主而先其所因，则郁热从小便而出，而关开矣。
每服100丸，空心白汤送下。药后顿两足，令药易下行，如小便利，前阴中如刀刺痛，当有恶物下为验。
滋肾丸（原书同卷）、坎离丸（《明医指掌》卷二）、知母黄柏滋肾丸、大补滋肾丸（《医林绳墨大全》卷六）、泄肾丸（《医部全录》卷二六五）、通关滋肾丸（《全国中药成药处方集》上海方）。本方改为汤剂，名“滋肾通关饮”，（见《丁甘仁医案》卷六
方名】加味通关丸（汤）
【处方】知母10克、黄柏10克、肉桂10克、熟附片10克、枳壳10克、升麻4.5克。
【用法】水煎服。
【适用病症】用于邪热客于下焦、肾关开合无能、膀胱气化无力、温养少火、升清降浊。
【按】“加味通关丸”源于李东垣《兰室秘藏》通关丸（又名滋肾丸）。原方仅知母、黄柏、肉桂三药组成，治疗热在下焦血分，而小便闭者。取知柏苦寒以泻下焦，并用少量肉桂以助气化，从而达到通利小便的作用。本方加大肉桂用量，更伍以附子，意在温养少火，取少火生气。又加用枳壳、升麻，使清阳升腾，浊阴自降，以获小便通利。
　通关丸，又名滋肾通关丸，出自《兰室秘藏》，方由黄柏、知母、肉桂组成，原主治“不渴而小便闭，热在下焦血分也”。李孔定主任医师善用此方化裁，治疗馒性尿路感染、前列腺炎、前列腺增生等，常以小茴香代肉桂，既能通阳化气，又无燥热伤律之弊，疗效颇佳。特选三例如下：
　　1&尿道综合征
　　周某，女，44岁。日初诊。2年前患者无明显原因出现尿频、尿急、尿痛之症，服三金片、氟哌酸等药物好转而停药。后因进食羊肉，前述症状复作，继服前药无效，症状逐渐加重，小便不畅，时有烧灼疼痛，并牵扯小腹拘急疼痛，自觉尿道口似有物堵塞，整日行坐不安，严重影响工作和生活。曾在市中心医院多次治疗，先后用抗生素口服、静注，并外擦百多邦、环丙沙星等软膏，症状均无改善。反复查常规、尿培养及阴道分泌物检查均未见异常。妇科检查：见尿道口充血、水肿，无新生物。西医诊力“女性尿道综合征”，欲切除尿道口肿胀组织以减轻症状，患者惧手术而前来求治于业师。症见小便频数，量少不畅，烧灼状疼痛，小腹胀痛，伴腰骰酸痛，阵作潮热，汗出，口渴欲饮，大便干结，数日一行。舌黯红，苔白少津，脉沉细。1年前已绝经。证属下焦湿热伤阴，兼肝肾不足，水不涵木，肝阳上亢。法当清热养阴，利尿通淋，滋补肝肾，平肝潜阳，业师以通关丸加减：药用黄柏30g，小茴香15g，知母30g，沙参30g，寄生50g，女贞子30g，石决明30g，郁李仁15g，赤芍50g，芦根30g，甘草10g。3剂后，小便畅通，次数明显减少，尿道口肿胀感及尿道灼痛减轻，大便转润，2日一行，舌上津回。久病初效，不宜改弦更张，仍守前法，原方去郁李仁、石决明，继进3剂，药后小便频急、灼痛之证得解，尿道口组织转为正常，仅感腰仍酸胀，舌淡红，苔白，脉细。遵吴鞠通“去邪务尽，善后务细”之原则，以二诊方去小茴香之温燥，加橘核15g行气，黄芪30g，白术15g益气扶正。继服5剂，诸恙悉除。
　　按：本例为小便不利．尿道口组织肿胀，犹如《难经·关格论》云：“关则不得小便”。业师以通关丸加减治疗，取黄柏苦寒，善泻下焦之火，合知母滋阴清热；小茴香行气通阳化气，辅以滋肾平肝、养阴利尿、活血缓急之品，使肾气充，气化行，湿热清，而小便利，愈顽疾于转瞬。
　　2&前列腺增生症
　　张某，男，62岁。日初诊。诉小便余沥已6年。近2月来小便艰涩淋沥疼痛，夜尿频数达7～8次，B超检查提示为前列腺中度增生。服国产及进口之西药均无显效，而欲求中医治疗。诊见舌黯淡，苔白厚少津，脉弦细。证属肾气虚衰，气滞血瘀，膀胱气化失司，湿热蕴结，业师予以清热益气、滋肾活血、软坚散结为治。药用黄柏30g，知母30g，小茴香12g，黄芪3Og，丹参30g，莪术30g，赤芍30g，海藻30g，枸杞30g，菟丝子15g，乌药12g，甘草10g。3剂后，小便通畅，疼痛缓解，夜尿减为3～4次，仍有余沥不净、分叉现象，守前方，黄芪量增为50g。继服20余剂,小便时无不适感,复查前列腺缩小，属轻度增生，遂将上方改为丸剂，长期服用，以资巩固。
　　按：六旬老人，肾气已衰，气虚血行瘀滞而致前列腺增生，肾气虚衰，膀胱气化不利，湿热血瘀互结，而小便点滴难出。业师以通关丸清热除湿，化气通阳；丹参、赤芍、莪术、海藻活血软坚；枸杞、菟丝子、黄芪滋肾益气。气旺血行，膀胱气化正常，小便涩痛之症始能改善。
　　3&非淋菌性尿道炎
　　黄某，男，31岁。日初诊。诉小便频急疼痛2年余，尿道口时有脓性分泌物，微痒，查解腺支原体阳性，西医诊为“非淋菌性尿道炎”，曾用先锋霉素、菌必治等抗生索及干扰素，仅有暂效，停药不久则复发，并逐渐加重。现伴腰酸痛、梦多、小腹坠胀不适，精神不振，舌函红，苔黄厚，脉细弱。业师认为属浊毒内侵，化热伤阴，．日久伤肾入络，法当清热解毒，养阴利湿，滋肾活血。
　　药用黄柏30g，知母30g，小茴香30g，萆薢50g，贯众30g，柳枝30g，大蓟50g，狗脊30g，杜仲30g，续断30g，丹参30g，红花12g，甘草10g。2日4剂。服5剂后前症显著减轻，苔转白润，浊热毒邪俱减，正气未可就复，仍守前法，前方去柳枝，小茴香减为12g,加黄芪30g增强其扶正托毒之力。继服10余剂，诸恙悉除，复查小便已无异常。嘱继服六味地黄丸1个月．至今未复发。
　　按：非淋菌性尿道炎，其致病微生物较多，中医治疗首当清热解毒杀虫，以萆薢、贯众、柳枝、大蓟等效佳，同时配合通关丸使用，助阳化气，增强解毒之力，慢性反复发作者，须大剂重用，并输以补肾益气活血之品扶正，俾浊清毒净，气旺肾强，则邪不复侵。正如《内经》所言：“正气存内，邪不可干”。&
小便不利论
秦子曰&#8758;小便不通，非一例也。在外感五运中，则有运气加临，伤寒门，则有热结膀胱，混热发黄，汗下亡津。阴症中，则有寒湿内结。内伤门，则有肺热，心热，肾热，水液偏渗，气化不及，真阴不足诸症，今立外感三条，内伤五条，虽或未尽治法，然亦可以为准绳
外感小便不利
运气小便不利
【运气小便不利之症】阳明司政，躁热加临，发热烦渴，小便不利，少阴司政。君火行令，发热舌赤，小便不利。太阴在泉，不得小便，病癃闭。厥阴司天。大便泻，小便闭，此运气小便不利之症也。
【运气小便不利之因】《内经》云&#8758;阳明司天，天气急，地气明，则民病癃闭。少阴司天，地气肃，天气明，则病淋闭。太阴在泉，湿淫所胜，则小便不利，不及则亦病癃闭。厥阴司天，风湿所胜，风邪入土，水谷偏走大肠，则病溏泄水闭。凡此运气加临，则小便不利矣
【运气小便不利之脉】右脉数大。阳明燥热，左脉数大。少阴之别，右脉濡缓，太阴湿淫，左脉浮弦，厥阴风邪。
【运气小便不利之治】阳明燥热，石膏汤、清燥汤。少阴君火，导赤各半汤。太阴湿胜，汤。水不及，清燥汤。厥阴风湿，汤。水谷偏渗大肠，四苓散。
麦门冬 枇杷叶 杏仁
导赤各半汤
川连 麦门冬 山栀 犀角
汤 见腹痛。
四苓散 即四苓散加。
伤寒小便不利
【伤寒小便不利之症】太阳病，发汗后，若脉浮，小便不利，微热消渴，此热结膀胱也。太阳误下，若不结胸，但头汗，身发黄，小便不利，又阳明病，但头汗，身无汗，渴饮身黄，腹微满，小便不利，此湿热所致也。若大下后，复发汗，小便不利，此汗亡津液也。若大便乍难乍易，时有微热，小便不利，此里热之症也。夏秋之交，身热便闭，此三时热病也
【伤寒小便不利之因】太阳病，卫中阳邪不得外解，内结膀胱之本，则自汗发热消渴，而邪下伏，身发黄而小便不利。阳明病，本多汗，今反无汗，则热不外解，内伏消渴，而小便不利。又阳明病，里有热结，肠有燥屎，则小便不利。三时温热之令，热邪不从外解，内伏小肠膀胱，则亦小便不利。
【伤寒小便不利之脉】身热脉浮，热结膀胱，动数变迟，太阳误下、右脉洪数。阳明湿热，六脉虚微，内亡津液。六脉沉数，里热便结。
【伤寒小便不利之治】热结膀胱者，仲景用五苓散，今推展羌活木通汤，阳明湿热，汤、平胃四苓散、猪苓汤。脉虚亡津液，生脉散合补血汤。里热便结，二便俱闭者，八正散。若温热病，小便不利，宜用清利之剂，如猪苓汤、导赤各半汤治之。
羌活木通汤
羌活（三钱） 木通（三钱）
即五苓散去。
拣冬 北五味
（三钱） 黄 （三钱）
车前子 木通
蓄 滑石 梢
导赤各半汤
阴寒小便不利
【阴寒小便不利之症】骨节烦痛，不得屈伸，汗出气短，恶风微肿，此寒湿相搏，小便不利也。少阴病，至四五日腹痛，其人或咳，或四肢重痛，或自下利，此寒湿内结。小便不利
【阴寒小便不利之因】风寒湿邪，搏于经络，阴寒主闭，湿邪主塞，每多身痛，而小便不利。又有寒湿伤于少阴，阴寒上冲，则咳嗽，阴寒下结关元，则小便不利。
【阴寒小便不利之脉】脉必濡缓，甚则濡迟。右脉濡迟，太阴寒湿。左脉濡迟，少阴寒
【阴寒小便不利之治】太阴寒湿，附子汤、术附汤。少阴水气者，真武汤。少阴阴
内伤小便不利
热结小便不利
【热结小便不利之症】喘咳面肿，气逆胸满，此肺与肠胃有热而小便不利，烦热闷躁，赤便闭，此心与小肠有热而小便不利。腰痛骨蒸，两足心热，此肾与膀胱有热而小便不利。
【热结小便不利之因】肺主通调水道，肠胃主传化水谷，上焦失清化之令，则不能下输膀胱，而小便不利。心与小肠为表里，心移热于小肠，则小便不利。肾与膀胱主下部，司小便，二经有热，则下焦热结，而小便不利矣。
【热结小便不利之脉】右寸洪数，肺经有热。寸数连尺，大肠之热。寸数连关，肺胃皆热。左寸细数，心经之火。左寸大数，小肠之热。左尺细数，肾火之诊。左尺大数，膀胱结热
【热结小便不利之治】肺经有热者，清肺饮、泻白散。大肠有热，汤。胃热胱结热，车前木通汤。
天花粉 玄参
桑白皮 地骨皮
汤 见湿热利。
川（三钱） （二钱）
导赤各半汤
知柏丸 即六味丸，加、。
车前木通汤
车前子（三钱） 木通（二钱）
偏渗小便不利
【偏渗小便不利之症】泄泻不止，水谷不分，腹中漉漉有声，或痛或不痛，小水全无，此水液偏渗于大肠也。
【偏渗小便不利之因】胃为仓廪之官，司纳水谷，小肠为受盛之官，化物出焉，然必藉脾气冲和，乃能营运分利，苟脾元失职，则胃中水谷不得消磨，小肠水谷混浊不化，于是阑门之泌别不清，水谷偏走大肠，而小便不利矣。
【偏渗小便不利之脉】右关弦大，胃家之病。右关弦细，脾气有损。左寸偏弦，小肠之
【偏渗小便不利之治】胃有痰饮者，二陈平胃散。胃火不清者，清胃汤。胃寒不能磨化者子汤。脾寒不能腐熟水谷，理中汤。中气衰弱，不能升降阴阳，补中益气汤。脾家有热，不能厘清降浊者，戊己汤，合泻黄散。
二陈平胃散
白 半夏 熟 浓朴
导赤各半汤
二味同煎。
川连（一钱） 药（五钱） （一钱）
藿香 山栀 石膏
气虚小便不利
【气虚小便不利之症】气怯神离，面色痿黄，言语轻微，里无热候，唇不焦，口不渴，欲便而不能，此气虚小便不利之症也。
【气虚小便不利之因】或元气素虚，或汗下太过，或病久气弱，或劳形气伤，或起居如惊，三焦气乱，皆小便不利之症也。
【气虚小便不利之脉】右寸脉弱。肺气不足，右关脉弱。中气不足，右尺脉细。膀胱气弱，左寸脉细，小肠气弱。
【气虚小便不利之治】肺气不足者，生脉散。中气不足者，补中益气汤。膀胱气弱，不及州都者，车前汤。
补中益气汤
车前子二味同煎。
阴虚小便不利
【阴虚小便不利之症】内热神衰，肌肉黑瘦，下午咳嗽，小水不通，此阴虚小便不利之
【阴虚小便不利之因】肺主生水，肺阴不足，则化源失令而小便不利。肝主施泄，肝阴不足，则亢阳癃闭而小便不利。肾主关门，肾阴不足，则水竭于下而小便不利。
【阴虚小便不利之脉】脉多细数。右脉细数，肺阴不足。左脉细数，肝肾阴虚。
【阴虚小便不利之治】肺阴不足，生脉散、固本丸。肝阴不足，海藏四物汤。肾阴不足，知柏天地煎，加玄武胶。肝肾俱虚，肝肾丸。
怀生地 怀熟地 天门冬 麦门冬
海藏四物汤
身 药 生 牡丹皮
知柏天地煎
身 药 天门冬 生
阳虚小便不利
【阳虚小便不利之症】憎寒喜暧，手足逆冷，小腹如冰，心胃无热，此真阳不足而小便
【阳虚小便不利之因】肝主施泄，肾主开阖，肝之真阳虚，则施泄无权，肾之真阳，则关门不利，此聚水生病，而小便不利之因也。
【阳虚小便不利之脉】左关沉迟，肝阳不足。两尺沉迟，肾阳不足。六脉沉迟，诸阳亏
【阳虚小便不利之治】乙癸同源，肝肾同治，以《金匮》肾气丸、八味丸主之。各经阳虚者，佐以理中汤。
《金匮》肾气丸
即八味丸。加、车前子。
按&#8758;小便不利，真阳不足者，用肾气丸。真阴不足者，用滋肾丸、知柏丸。热结膀胱者，用五苓散、车前木通汤。心移热于小肠者，用导赤散。此分经用方之大法也。然临症用治，又宜化出法外之法，例如家秘用导赤散，以利小便，有三等用法&#8758;一加以清上焦之肺，遵利小便莫如清肺之法也；一加川连以清中焦之心，遵清心火则小便自利之法也；一加以清下焦肾经之火，遵热结膀胱当清下焦之法也。
又如家秘用清肺饮，以利小便，亦有几等用法&#8758;左关脉数，肝胆有火，加、。
左寸脉数，心经有火，加川连、木通。右关脉数，阳明有火，加干葛、石膏。两尺脉数，肾与膀胱有火，加车前子、。又如用泻白散以利小便，亦有各条用法&#8758;若左关脉数，肝胆见症，加、。左寸脉数，心经见症，加木通、川连；右关脉数，肠胃有热，加、。左尺脉数，肾部有火，加、。膀胱有热，加车前子、滑石。按经照脉，对症用药，方能见效。仲景治伤寒热结膀胱，用五苓散，以散太阳表里，然难用于南方里热之人，家秘化立羌独木通汤。若表散里热，小便不利，用凉膈散以清肺，导赤各半汤以利小肠。若积滞下痢，小便不利，用槟黄丸、香连丸。若先见大便秘结，后见小便不利，用承气汤、八正散下大便。若先见大便泄泻，后见小便不利，用四苓散，实脾分利。更有妇人胎气不宁，小便不利，用养血滋阴，安胎升举。此皆因他病而致小便不利，治本病。治病当察何经主病，何经兼见，上观唇口眼鼻，则知上焦虚实寒热，下观二便通涩，即知下焦虚实寒热。
小便不利　　
小便量减少、排尿困难或小便完全闭塞不通。出《伤寒论·辨太阳病脉证并治》。因阴虚、发热、大汗、吐泻、失血等导致化源不足而小便不利者，治宜滋阴养血为主，不宜渗利，方用增液汤、人参养荣汤、十全大补汤等。因肺气失宣、脾虚不运、肾关不利、三焦决渎失常等导致水湿失运而小便不利者，治宜宣通肺气、健运脾胃、温补肾元、疏通三焦等法，方用生脉散加桔梗、实脾饮、八味丸、疏凿饮子等。因肺热气壅、热结膀胱、气机郁滞、瘀腐阻塞水道、肾元虚衰、胞转等导致尿蓄膀胱而小便不利者，可分别采用清肺、泄热、理气、化瘀、温肾、渗利等法。&
　　一般无疼痛，严重者成癃闭。《景岳全书。癃闭》：“小便不通是为癃闭，此最危最急证也。水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘，数日不通则奔迫难堪，必致危殆。”
　　「常见证候」
　　湿热蕴结：小便不通，或小便量少混浊短赤灼热，小腹胀满，口渴而不欲饮，或口粘苦，大便不畅，舌苔白腻，脉沉数。
　　热邪壅肺：小便点滴而下或不通，口燥咽干，烦渴欲饮，呼吸急促，或伴有咳嗽，舌苔薄黄，脉数。
　　肝郁气滞：小便不通或不爽，精神抑郁，心烦易怒，胸胁胀闷，少腹胀满，苔薄白或薄黄，脉弦。
　　尿道阻塞：小便滴沥，或尿细如线，时通时阻，小腹胀满疼痛，舌质紫暗或有瘀点，脉涩。
　　中气下陷：时欲小便而不得出，或量少而不爽利，小腹坠胀，神疲乏力，少气懒言，语声低微，食欲不振，舌质淡，脉弱。
　　肾气虚弱：小便不通或点滴不爽，排出无力，面色恍白，腰膝酸软，腹部寒冷，舌质淡，脉沉细而尺弱。
　　热病伤津：小便不利，身热无汗，烦渴，口干舌燥，便秘，初起发热恶寒，继之壮热汗出，舌红，苔黄而干，脉弦细而数
是指排尿困难，尿量少，以及小便闭塞不通等症状。又称“癃闭”。临床当辨清病变所在的脏腑以及寒热虚实的不同。
——小便不利，或点滴而出，色黄赤，少腹胀满，口渴不欲饮，大便不畅，舌红，苔黄腻，脉细数者，是湿热蕴结之小便不利。为湿热蕴结，膀胱气化不利所致。
——小便不利，或小便闭塞，呼吸急促，咽干，烦渴欲饮，舌红，苔黄，脉数者，是热邪壅肺之小便不利。为邪热壅肺，肺失肃降，膀胱气化失司，故小便不利。
——小便不利，尿量少，少腹满，发热恶寒，口渴但喝水不多，苔薄白，脉浮者，是太阳蓄水证。为太阳之邪入里，膀胱气化失司所致。
——小便不利，量少，伴发热恶寒，咳嗽，晨起颜面浮肿，继而周身浮肿，按之凹陷，舌苔白，脉浮数者，是水肿的风水证。为外邪侵袭，肺失宣肃，膀胱气化失职所致。
——小便不利，量少，颜面四肢浮肿，以下肢凹陷性水肿为主，神疲乏力，肢冷便搪，身重腰酸，畏寒喜温，舌淡胖，苔白，脉沉者，是阳虚水泛之小便不利。为阳气虚，膀胱气化功能失司所致。
——小便不利，或刺痛，或频数短涩，或少腹拘急，痛引腰部，或尿血，或尿中见砂石，苔薄，脉数者，是淋病之小便不利。为湿热或结石等结于膀胱，气化不利所致。
——小便不利，量少，伴壮热，大汗出，口干烦躁，大便不通，舌红，苔黄而干，脉洪大者，是热病伤阴之小便不利。为邪热炽盛，津液亏损，化源不足所致。
消渴小便不利淋病脉证并治第十三
&半夏&陈皮&茯苓&桂枝&甘草&白术&栝蒌霜
此二陈汤合苓桂术甘汤，是治痰饮之正法。
痰饮咳嗽病脉证并治&
&&&&&问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。
问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。
水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。
水在肺，吐涎沫，欲饮水。
水在脾，少气身重。
水在肝，胁下支满，嚏而痛。
水在，心下悸。
夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。
留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已（一作转甚）。
胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。
脉沉者，有留饮。
膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身目闰剧，必有伏饮。
夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。
脉双弦者寒也，皆大下后善虚，脉偏弦者饮也。
肺饮不弦，但苦喘短气。
支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。
病痰饮者，当以温药和之。
心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
苓桂术甘汤方
茯苓四两&桂枝三两&白术三两&甘草二两
右四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之（方见上）；肾气丸亦主之（方见脚气中）。
病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。
甘遂半夏汤方
甘遂（大者）三枚&半夏十二枚（以水一升，煮取半升，去滓）&芍药五枚&甘草如指大一枚（炙）（一本作无）
右四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升和药汁，煎取八合，顿服之。
脉浮而细滑，伤饮。
脉弦数者，有寒饮，冬夏难治。
脉沉而弦者，悬饮内痛。
病悬饮者，十枣汤主之。
芫花（熬）&甘遂&大戟各等分
右三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取九合，去滓，内药末，强人服一钱匕，赢人服半钱，平旦温服之；不下者，明日更加半钱。得快下后，糜粥自养。
病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。
大青龙汤方
麻黄六两（去节）&桂枝二两（去皮）&甘草二两（炙）&杏仁四十个（去皮尖）&生姜三两（切）&大枣十二枚&石膏如鸡子大（碎）
右七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗，汗多者，温粉粉之。
小青龙汤方
麻黄三两（去节）&芍药三两&五味子半升&干姜三两&甘草三两（炙）细辛三两&桂枝三两（去皮）&半夏半升（洗）
右八昧，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。
膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。
木防已汤方
木防已三两&石膏十二枚（鸡子大）&桂枝二两&人参四两
右四味，以水六升，煮取二升，分温再服。
木防己去石膏加茯苓芒硝汤方
木防已二两&桂枝二两&人参四两&芒硝三合&茯苓四两
右五味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈。
心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。
泽泻五两&白术二两
右二味，以水二升，煮取一升，分温再服。
支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。
厚朴大黄汤方
厚朴一尺&大黄六两&枳实四枚
右三味，以水五升，煮取二升，分温再服。
支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之（方见肺痈篇中）。
呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之（《千金》云：小半夏加茯苓汤）。
小半夏汤方
半夏一升&生姜半斤
右二味，以水七升，煮取一升半，分温再服。
腹满，口舌干燥，此肠间有水气，已椒苈黄丸主之。
己椒苈黄丸方
防己&椒目&葶苈（熬）大黄各一两
右四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增，口中有津液。渴者加芒硝半两。
卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。
小半夏加茯苓汤方
半夏一升&生姜半斤&茯苓三两（一法四两）
右三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服。
假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。
泽泻一两一分&猪苓三分（去皮）&茯苓三分&白术三分&桂枝二分（去皮）
右五味，为末，白饮服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。
《外台》茯苓饮&治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食。消痰气，令能食。
茯苓&人参&白术各三两&枳实二两&橘皮二两半&生姜四两
右六味，水六升，煮取一升八合，分温三服，如人行八九里进之。
咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之（方见上）
夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日，一岁，宜十枣汤（方见上）。
久咳数岁，其脉弱者可治，实大数者死；其脉虚者必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。
咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之（方见上文肺痈中）。
青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者；与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。
桂苓五味甘草汤方
茯苓四两&桂枝四两（去皮）&甘草三两（炙）&五味子半升
右四味，以水八升，煮取三升，去滓，分三温服。
冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。
苓甘五味姜辛汤方
茯苓四两&甘草三两&干姜三两&细辛三两&五味半升
右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止老，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。
桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤方
茯苓四两&甘草三两&细辛二两&干姜二两&五味子&半夏各半升
右六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人逐痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。
苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方
茯苓四两&甘草三两&五味半升&干姜三两&细辛三两&半夏半升&杏仁半升（去皮尖）
右七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半开，日三。
若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。
苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方
茯苓四两&甘草三两&五味半升&干姜三两&细辛三两&半夏半升&杏仁半升&大黄三两
右八昧，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之（方见上）。
消渴小便不利淋病脉证并治第十三：（脉证九条&方六首）
&&&&&厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐，下之不肯止。
寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳；虚则卫气不足，劳则荣气竭。
趺阳脉浮而数，浮即为气，数即为消谷而大坚（一作紧）。气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。
男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之（方见脚气中）。
脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之（方见上）。
渴欲饮水，水人则吐者，名曰水逆，五苓散主之（方见上）。
渴欲饮水不止者，文蛤散主之。
右一味，杵为散，以沸汤五合，和服方寸匕。
淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。
趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。
淋家不可发汗，发汗则必便血。
小便不利者，有水气，其人若渴，栝蒌瞿麦丸主之。
栝蒌瞿麦丸方
栝蒌根二两&茯苓三两&薯蓣三两&附子一枚（炮）&瞿麦一两
右五味，末之，炼蜜丸梧子大，饮服三丸，日三服，不知，增至七八丸，以小便利，腹中温为知。
小便不利，蒲灰散主之；滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。
蒲灰七分&滑石三分
右二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。
滑石白鱼散方
滑石二分&乱发二分（烧）&白鱼二分
右三味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。
茯苓戎盐汤方
茯苓半斤&白术二两&戎盐弹丸大一枚
渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之（方见中暍中）。
脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。
猪苓（去皮）&茯苓&阿胶&滑石&泽泻各一两
右五味，以水四升，先煮四昧，取二升，去滓，内胶烊消，温服七合，日三服。
伤寒大白·卷四·小便不利
太阳热结，小便不利，仲景用五苓散，家秘用羌独木通汤。阳明热结，小便不利，仲景用猪苓汤、木通汤、六一散。另有风湿相搏，身肿身痛，小便不利，用通苓散、羌活胜湿汤。有肠胃热结，大便闭涩，小便不利，用八正散。有心热遗于小肠而不利者，导赤各半汤。有上焦肺热而不利者，清肺饮。有水饮停结而不利者，用平胃四苓散合二陈汤。有误汗太过，津液外亡而不利者，用生脉益气汤。有误下太过，中气损伤，津液内耗而不利者，用生脉建中汤。若论运气便闭，《内经》有阳明司天之政，天气急，地气明，民病癃闭，此言燥热加临也，宜用白虎汤、清燥汤。又云少阴司天之政，地气肃，天气明，其病淋，此言君火行令也，宜用泻心汤、导赤各半汤。又云太阴在泉，湿淫所胜，病小腹肿，不得小便，此言土败浸淫也，宜用平胃五苓散。又云水不及曰涸流，其病癃闭，此言火炎燥土，金不生水也，宜用清肺饮、凉膈散。又云厥阴司天，风淫所胜，民病溏泄，土受木克，不能分利小便，水谷偏渗大肠，先用羌防胜湿汤散风祛湿，随用五苓散、猪苓汤分利阴阳。另有食滞中焦，小便赤涩黄浊，此即中气不清，溲便变色，宜用辛温化滞保和散，加砂仁、豆蔻，合苍术平胃散。若妄用寒凉，则食滞凝结。另有三阴里寒，而小便不通，此是阴症寒闭也。真阳不足者，金匮肾气丸；中气虚寒，气化不及州都者，补中气汤。外有水肿而小便不利，呃逆而小便不利，女科胎前而不利，跌扑伤损而不利，另具本门杂症中。
太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮小便不利，微热消渴者，与五苓散主之。
发汗后，又大汗出，则表邪已解，胃中干欲饮水，故以水治其干渴，可以令愈。若脉尚见浮，则表邪未散，又小便不利，微热消渴，此太阳热结膀胱。
太阳病身黄，脉沉结，小腹硬，小便不利者，为无血也。此辨小腹硬是水是血。同一身黄，脉沉结，小腹硬，而以小便利为蓄血，以小便不利为溺结。
大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便，必自愈。
此言汗下太过，津液外亡下竭，勿用劫利膀胱，则病必自愈。
伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
小便不利，里热者多，然尚见少阳太阳表证，故立散表法门。
阳明病，发热汗出者，此为越热不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必黄，茵陈汤主之。伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤。
此条详注发黄。言表汗未透，热瘀于内，故发黄。而小便不利，腹微满，用茵陈汤去湿热则黄退便利，腹满亦减。
病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥粪也，宜大承气汤。
此症有结粪微热，加以小便不利，故下大便，则小便利。详注不得卧。
泽泻猪苓茯苓白术桂枝
阳明小便不利，用猪苓汤。太阳之邪热，内结膀胱，而小便不利，用此方。但白术凝滞，桂枝辛热，必得里无郁热者，可用。
羌活木通汤见发热。
桂枝五苓散，外解太阳表邪，内利膀胱小便，但南方热令不用，家秘化立。羌活解太阳之表，木通利膀胱之里。
猪苓白茯苓泽泻滑石阿胶木通
阳明热结，小便不利，不用五苓而用此方，家秘以黄芩易阿胶最效。
六一木通汤即木通汤调下六一散。
前条以羌活木通汤，双解太阳；此条又以滑石、木通，分利阳明。
木通猪苓茯苓车前子淡竹叶甘草麦门冬
此方通利小便，家秘加川连，清心胃之热；加桔梗、黄芩、石膏清肺胃之热；加生地、黄柏、知母，清肾火以滋真阴；气化不及，加人参以助肺气。
羌活胜湿汤
羌活防风苍术黄柏泽泻茯苓广皮甘草
此方散表胜湿，兼用泽泻、黄柏清利下焦，极得表里分消之妙。
车前子瞿麦萹蓄滑石山栀甘草稍木通大黄
前后热结，二便不利者，用此方。家秘加通草、枳壳，其力更专。
导赤各半汤见发热。
导赤散，治血热小便不利者。今合泻心汤则气血兼清，且木通、川连同用，引心火下通小便；生地、川连同用，凉心血而心火自清。人但知川连凉心火，而不知心主血，同生地其功乃全。
桔梗黄芩山栀连翘花粉玄参薄荷甘草
利小便莫如清肺，此方不用利小便药，然深得利小便法。
平胃四苓汤即平胃散合四苓散。
利小便忌燥药，今因中焦水饮痞塞混浊，故用辛散，亦利水一法也。
生脉补中汤即生脉散合补中益气汤。
膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。此方以生脉润津液，补中助气化。家秘加车前子，其效更速。
生脉建中汤
人参麦门冬五味子白芍药桂枝甘草
上方以生脉散与补中汤同用，此方又与建中汤同用，一以益气，一以滋血，开二大法门。
白虎汤见口渴。
阳明燥热，则肺受火制。此方清上焦燥火，则小便自利。
桑叶石膏甘草人参阿胶杏仁麻仁麦冬枇杷叶
此方详注喘逆门。石膏与杏仁同用，清肺火，佐以阿胶、麦门冬润肺燥；火伤气旺；益以人参、甘草；肺燥大肠亦燥，佐以麻仁，则下焦火泄，小便自利。
金匮肾气丸
生地牡丹皮泽泻猪茯苓山茱萸山药车前子附子肉桂
手少阴心主火旺而小便不利，用导赤各半汤；足少阴肾经火旺而小便不利，用知柏六味丸；足少阴肾经火衰，而小便不利，用此方以补水中之火。一方治热极小便不利；一方治水虚小便不利；一方治火虚小便不利。外感小便不利，不应列入火衰方法，此因外感互发内伤也。
大陷胸汤见结胸。
陷胸汤丸，原非利小便方法。今因结胸症，见小便不利，治结胸，即是利小便。
茵陈蒿汤见发黄。
先小便不利而身黄，利小便则黄退。身黄而小便不利，清湿热，则身黄退，而小便自利。
柴胡桂枝干姜汤见寒热。
因表邪而小便不利，先散表邪。今以少阳症兼见太阳，故用此方。
真武汤见腹痛。
癃闭是由于肾和膀胱气化失司而导致尿量减少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证、其中又以小便不利，点滴而短少，病势较缓者称为“癃”；以小便闭塞，点滴全无，病势较急者称为“闭”．&&
&“膀胱不利为癃，不约为遗溺”，&“三焦……实则癃闭，虚则遗溺”，阐明了本病位是在膀胱，膀胱和三焦的气化不利，可导致本病的发生。唐代·孙思邈在《备急千金要方》中载有治小便不通的方剂13首，其中以葱叶除尖头，内阴茎孔中深三寸。微用口吹之，胞胀，津液大通，便愈、这是最早创导尿术治疗小便不通的记载。元·朱丹溪认为小便不通有“气虚”、‘血虚”、‘有痰”、“风闭”、“实热”等多种不同的原因，他还根据辨证论治的精神，运用探吐法来治疗小便不通。为提壶揭盖法。明·张景岳把癃闭的病因归纳为4个方面；因火邪结聚小肠膀胱者，此水泉干涸而气门热闭不通；有因热居肝肾者，则或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通；有因真阳下竭，无海无根，气虚不化而闭的；有因肝强气逆，移碍膀脱，气实而闭的。火在下焦而膀胱热闭不通者，可以利之；肝肾实火不清者，可去其火，水必自通；肝通气逆，癃闭不通者，可破气行气。中医对本病的严重性也早有认识。在《医部全录·大小便门》中记载了《备急千金要方》中的一段话：“人有固时疾，瘥后得闭塞不通，遂致夭命，大不可轻之。”说明癃闭也可引起死亡，告诫我们不可忽视。&&
[西医相关疾病]&&癃闭包括西医学中各种原因引起的尿储留及无尿症。如神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿路结石、尿路肿瘤、尿路损伤、尿道狭窄、老年人前列腺增生症、脊髓炎等病所出现的尿储留及肾功能不全引起的少尿、无尿症，均可参考本节内容辨证论治．&
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