一文读懂：2016 年左心耳封堵术研究进展
心房颤动（AF）是最常见的心律失常疾病，在美国约有 600 万罹患此病，且人数仍在上涨。房颤随之而来的风险包括心衰、脑血管意外（CVA）、死亡等。其中脑血管意外（CVA）是一种极其严重的并发症，在部分人群中有相当高的发病率。降低脑血管意外（CVA）风险在近 10 年来已经成为热点，新的药物和机械治疗方法也取得了很大进展。来自美国约翰霍普金斯医院的 David Douglass Spragg 教授在 ACC 网站上总结了 2016 年左心耳封堵术的进展，让我们来看一下。一般认为，对于非瓣膜性房颤患者，脑栓塞的栓子是在左心房内形成的。尸体解剖及影像学研究表明，90% 的中央源性的血栓在左心耳形成。这使得对左心耳进行局部干预成了当前的热点。目前，一些管腔内（(WATCHMAN, AMPLATZER）及腔外（LARIAT）设备可以减少左心耳内血流进而减少血栓形成的发生率。AMPLATZER目前已经有两种腔内封堵装置面世，一种为 AMPLATZER Cardiac Plug（现已重新设计为 AMPLATZER Amulet），另一种为 WATCHMAN（波士顿科学）。两种封堵器都是经过左心房房间隔，在透视和经食管超声（TEE）指导下，封堵左心耳开口。从目前已经注册的数据来看，AMPLATZER 设备可以很大程度上减少脑血管意外（CVA）和出血事件的发生。最近，一个多中心报告表明，对 1047 名使用 AMPLATZER 封堵器的患者随访平均 13 个月，97.3% 的患者成功植入封堵器，5% 的患者出了急性并发症。这些并发症包括直接脑血管意外（CVA）和心包填塞。而在随访期间，脑血管意外（CVA）和短暂性脑缺血发作（TIA）的发病率都为 0.9%。相比于预期的 CVA 发病率，研究人员认为，AMPLATZER 封堵器已经降低了 59% 的风险，在出血事件上，也具有相似的效果（风险降低 61%）。随着 AMPLATZER 封堵器的使用经验逐渐积累和设备更新（AMPLATZER Amulet），它的临床疗效和安全性可能会提高。WATCHMANWATCHMAN 封堵器（波士顿科学）目前正在进行一系列更严格的前瞻性随进临床试验。在 PROTECT-AF 试验中，707 名 CHA2DS2-VASC 评分大于 1 分的患者被随机分为 2：1 两组，其中 WATCHMAN 封堵器为 463 人，华法林为 244 人。使用 WATCHMAN 封堵器的患者在 45 天时使用经食管超声（TEE）进行再次评估，如果左心耳封堵满意则停止使用华法林改用抗血小板药物。本次试验的主要终点是确定封堵器在心血管疾病、意外死亡及循环栓塞上是否不劣于华法林，研究中患者随访平均 18 个月。PROTECT-AF 试验确实证明了封堵器并不劣于华法林。然而，在围术期安全问题（心包栓塞）及患者选择上，美国食品药品监督管理局（FDA）需要对 WATCHMAN 封堵器进行更严格的调查。不过在另一项 PREVAIL 试验中并没有成功证明 WATCHMAN 封堵器在防止脑血管意外（CVA）、心血管疾病、意外死亡和循环栓塞上不劣于华法林药物治疗。但它肯定了 WATCHMAN 在预防缺血事件上不劣于华法林以及验证了设备的安全性。由于左心耳封堵术被认为是全身抗凝禁忌患者的最佳适应症，研究人员也对 150 例术后只使用抗血小板药物的患者进行了长达 14 个月的随访，缺血性脑血管意外的发生率明显低于预期。LARIATLARIAT 封堵器是一种管腔外的软组织套索设备，它在心包层面对左心耳进行封堵。在透视或者经食管超声（TEE）引导下，在左心耳开口处使用磁性轨道对左心耳进行闭合。近期，一个多中心的研究表明，712 名患者的急性手术成功率为 95.5%，30 例由于早期并发症及套索放置失败等原因手术失败。急性并发症包括 1 例死亡和 10 例经外科手术修复的心脏穿孔。随访的经食管超声（TEE）显示，2-5 毫米左心耳漏发生率为 6.5%，血栓发生率为 2.5%。目前，没有关于 LARIAT 封堵器的随机对照试验。对于非瓣膜性疾病的房颤患者，近年来药物治疗已经大大降低了脑血管意外（CVA）的发生率。但是，药物治疗也引发了一系列问题，其中包括出血事件的发生以及停药率等，左心耳封堵术治疗有其独到优点。然而近期美国临床电生理医生John Mandrola 在Medscape撰文表示，左心耳封堵不能预防缺血事件，且已有研究提示用Watchman封堵左心耳预防缺血性中风并未优于华法林。因而，身为医者，采取某种医疗手段时必须严格把握适应证，以审慎态度去看待先进技术，合理评估他的应用前景与疗效。
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父上房颤后脑梗，现在医生让做左心耳封堵术，布吉岛有木有人知道，想问下要花多少钱走不走医保
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【摘要】与左心耳封堵术相关的心包填塞是一类较为凶险的手术并发症，发生突然，进展迅速，若不能及时识别和有效抢救将迅速导致患者死亡。随着左心耳封堵术的广泛开展，心包填塞发生率有所增加，护士在救治心包填塞过程中积累丰富的护理经验，不断完善心包填塞的预警机制，将大大提升了救治的成功率。
【关键词】左心耳封堵术；心包填塞；护理
[中图分类号] R725.4&[文献标识码] A&[文章编号]（-02
&&&&&& 心房颤动是最常见的心律失常之一，血栓栓塞型并发症是心房颤动致死、致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见的表现形式。在非瓣膜性心房颤动患者中，缺血性脑卒中的每年发生率（约5%）是非心房颤动患者的2～7倍［1]。华法林是预防心房颤动血栓最有效的药物，但是它的有效治疗剂量的安全窗非常窄，有发生严重出血的并发症，需要频繁地抽血监测国际标准化比值，许多患者不能接受，因而放弃了抗凝治疗。
&&&&&& 左心耳是心房颤动患者血栓的主要形成部位，57%的瓣膜性心房颤动血栓和 90%的非瓣膜性心房颤动血栓均来自左心耳[2]。心房颤动时左心耳丧失收缩功能和血液淤滞是左心耳血栓形成的主要原因，理论上从循环系统隔离左心耳，可以预防绝大多数心房颤动导致的缺血性脑卒中。外科手术切除或缝合左心耳后，缺血性脑卒中的发生率降至原来的1/12[3]。但手术创伤大，一般在行瓣膜置换或冠状动脉搭桥等其他手术时完成，患者难以接受单纯的左心耳切除手术。左心耳封堵术是目前全球预防心房颤动患者卒中的治疗新趋势[4]。通过封堵左心耳来预防房颤时在左心耳内血栓的形成，从而降低房颤患者由血栓栓塞引发长期致残或病死的风险，同时可消除患者长期口服抗凝治疗的依赖性，为患者提供治疗新选择［5］。
&&&&&& 左心耳封堵术过程复杂，术后可能出现心包填塞等严重并发症。急性心包填塞是心脏介入诊疗中的严重并发症之一，一旦发生便会危及生命，而尽早识别和及时处理则可挽救生命。随着心血管介入诊疗技术的发展，各种介入器材的改进，复杂病变患者的增多，心包填塞发生率有所增加[6]，这就要求护士在介入时和术后完善各项护理预警机制，医护密切配合，从而大大提升救治的成功率。
&&&&&& 患者，女，72岁，因&反复心慌3年，胸闷1月余& 于日10：40入院。患者3年前发现发颤，自服阿司匹林及倍他乐克等治疗，偶有心慌，其余症状不明显，1月余前不慎摔倒后出现头晕、胸闷等不适，于当地医院查头颅MRI示：右侧小脑半球异常信号，考虑小脑梗死，予抗血小板聚集，活血改善脑血供，华法林抗凝对症支持治疗后胸闷症状缓解，无肢体障碍、言语障碍、行走不稳等，今为求进一步治疗，收住入院。入院初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.心房颤动 3.脑梗死。入院后停用华法林，继续予琥珀酸美托洛尔缓释片控制心室率，曲美他嗪片改善心肌代谢，单硝酸异山梨酯缓释片改善心肌供血、阿托伐他汀钙片调脂稳定斑块。日在全麻下行左心耳封堵术，术中出现血压下降，食道超声检测发现心包积液量较前增多，急行心包穿刺抽出血性液体200ml，去甲肾上腺素升压治疗；术后转入ICU治疗，予预防感染、补液、抑酸等对症支持治疗治疗。9月13日拔除气管插管后生命体征平稳，转入普通病房。9月16日患者无明显胸闷胸痛，B超示未见明显心包积液，拔除心包引流管后予带药出院。
2.1 严密病情观察
&&&&&& 急性心包填塞临床表现为突然呼吸困难、胸痛、出汗、恶心呕吐以及意识障碍，监护显示血压突然明显下降、心率明显加快或减慢、或有ST段抬高，也可能先无任何自主症状而以血压突然下降伴或不伴心率改变为首发表现。在各种心脏介入治疗中要保持对心包填塞的高度警觉，经常询问患者有无不适，重视患者的每个主诉，为病情提供第一手资料。对出现不明原因的胸闷、胸痛、气短、出汗、恶心、呕吐、心率增快或减慢、血压下降、意识改变等，需警惕心包填塞的可能。有了症状、体征的变化，加上床边心脏超声检查有助于迅速确诊。同时心包填塞要与单纯迷走神经反射相鉴别，两者的症状基本相似，但体征不同。迷走神经反射的患者X线下心影正常，应用多巴胺后血压立即可回升。急性心包填塞有颈静脉怒张，心音遥远等体征变化，血压下降难以用升压药纠正[7]。血压下降伴有心率的改变是心包填塞特征性表现，需加强血压、心率的监测，并在护理记录单上做好记录，密切观察血压的动态变化。关注血压的下降幅度往往比具体的血压数值更有临床意义[8]，它对病情监测更为重要，因对于部分既往有高血压病的患者来说虽然此时其外周的血压水平在人群的正常范围内，但一定幅度的血压急骤下降可影响心、脑、肾等重要器官的血供，易导致各种不良事件的发生。
2.2 备好抢救仪器及药品
&&&&&& 心包填塞是一个来势凶猛的并发症，因此必须备好抢救仪器及药品。
仪器准备包括气管插管器械、简易呼吸器、吸引器装置、供氧设备、除颤仪、临时起搏器、心电监护仪连同经皮血氧饱和度监测与动脉有创压力监测、心包穿刺用物等，各个仪器性能良好，并处于备用状态。药品准备包括各种抢救用药及特殊用药，如多巴胺、肾上腺素、阿托品、鱼精蛋白、造影剂等药物于术前备好[9]。双腔静脉导管与心包穿刺包及引流袋同放一处以便取用；除颤板涂上导电膏，使其处于应急状态。程序化的术前准备，可在数秒钟内实施有效抢救。
2.3 积极护理施救
&&&&&& 一旦确诊患者有心包填塞，应立即进行紧急处理：予5 L/min吸氧；开通静脉通路；心率减慢时用阿托品提高心率或临时心脏起搏；快速补液，必要时输血以扩充血容量；静脉使用多巴胺等血管活性药；停用肝素抗凝治疗，必要时给予鱼精蛋白拮抗肝素作用（1 mg鱼精蛋白拮抗100 U肝素）。接着实施心包穿刺引流：患者取平卧位，取其剑突下进行常规的消毒，并铺上手术巾。在穿刺过程中，方向要与水平面呈30&左右，针尖在刺破心包时，会有突破感。根据患者心包内积血的增长情况和临床表现，对积血进行反复的、间歇的抽吸。穿刺完成后，护士要记录引流液的量、颜色、置管深度，每班清楚交接。
2.4 心包腔引流管护理
&&&&&& 尽量减少搬动患者，注意引流管道有无扭曲、堵塞及脱出等情况，根据心包积液量每日抽吸1-3次，观察引流液的性质、量，做好记录，及时关闭引流开关，防止导管凝固堵塞。保持敷料干燥清洁，每日给予消毒换药。48小时后引流袋内无液体流出，经心脏彩超确定心包积液基本消失，即给予拔管。拔管后伤口每日更换敷料，保持伤口清洁，促进伤口愈合。
2.5 加强心理护理
&&&&&& 心包填塞的患者由于发病突然，发展迅速，并出现相应的临床症状，患者易产生紧张恐惧心理，紧张恐惧反过来加重出血，不利于病情控制。在进行护理抢救时多用安慰和鼓励性语言，关心体贴患者，解除患者不适，消除其恐惧，帮助患者树立战胜疾病的信心，同时要尊重患者和家属的知情权，及时告知介入治疗中出现的病情变化。抢救中护士沉着、冷静，忙而不乱，井井有条，给患者以信心支持，稳定患者的情绪，使其感到安全、可信赖而积极配合治疗。
2.6 提高风险意识
&&&&&& 急性心包填塞重在预防，首先要从意识上高度警惕。对于心血管介入术后发生胸闷、头晕、血压下降、心率加快的患者应仔细观察有无颈静脉充盈或怒张，有无奇脉，密切监测血压与心率的动态改变。操作经验和操作水平的提高，可使得并发症的发生率大大降低。护士在手术过程中提醒操作者动作轻柔，遇有阻力切忌粗暴，注意导丝的位置，导管的张力等等，给予相应的提示语，对防范也起到重要作用。
3小结&&&&&
&&&&&& 心包填塞是一个来势凶猛的并发症，护士应熟悉心包填塞的症状与体征，对出现不明原因的胸闷、胸痛、气短、出汗、恶心、呕吐、心率增快或减慢、血压下降、意识改变等，需警惕心包填塞的可能。影像示心影增大、心脏搏动减弱，床旁超声心动图发现液性暗区，是诊断心包填塞最准确和最直接的方法。补液、升压药、输血是抢救的基本手段，及时的心包穿刺引流是缓解心包填塞最有效的方法。心理护理对稳定病情起着不可或缺的作用。经保守治疗不能缓解者，实施安全转运，通过外科开胸修补是成功抢救必不可少的措施。总之，心脏介入手术中，心包填塞是最严重的并发症之一，及时发现，及时处理，加强防范，医护整体配合，从而保障患者的生命安全。
[1]黄从新，张澍，马长生.心房颤动：目前的认识和治疗建议[J].中华心律失常杂志，6-289.
[2]Onalan O，Crystal E.Left atrial appendage exclusion for stroke prevention in patients with nonrheumatic atrial fibrillation[J].Stroke， Suppl）：624-630．
[3]Garcia-Fernandez MA，Perez-David E，Quiles J，et al..Role of left atrial appendage obliteration in stroke reduction in patients with mitral valve prosthesis：a transesophageal echocardiographic study[J].J Am Coll Cardiol，）：.
[4]李响，沈向前.左心耳封堵术在预防心房颤动患者脑卒中的研究进展[J].心血管病学进展，）：221-223.
[5]姚晶，吴勇健.经皮左心耳封闭术预防房颤患者血栓栓塞的研究进展[J]．中国介入心脏病学杂志，）：206-208.
[6]邢适颖，王红雷，董平栓.心脏介入术中急性心包填塞的救治[J].中国综合临床，）：848.
[7]陈宏，李占全，张薇薇，等．18例心脏介入治疗患者并发急性心包填塞的临床分析[J]．中华急诊医学杂志，）：78-79．
[8]文渊，王梦洪，郑泽琪，等．与心血管介入相关婚0包填塞17例临床分析[J]．中国循环杂志，）：205-207.
[9]李晓彤.心脏介入治疗并发急性心包填塞的抢救与护理[J].使用临床医药杂志，）：31-33.
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