重症加强治疗病房
Intensive Care Unit
卫生部：要加强管理重症治疗病房 减少医院感染-财经频道-金融界 规，制定本规范。
第二条 设置重症加强治疗病房的医疗机构按照本规范建设和管理。
第三条 重症加强治疗病房(Intensive Care Unit，ICU)负责集中救治各种原因导致的器官与系统功能障碍，危及生命或具有潜在高危因素的重症患者，及时提供系统、持
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中国重症加强治疗病房建设与管理指南（2006） 防褥疮床垫 re medicine,CCM)是研究危及生命的疾病状况的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。重症加强治疗病房(intensive cre unit,ICU)是重症医学学科的临床基地,它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功效停滞危及生命或具有潜在高危因素的
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intensive care unit
重症加强治疗病房
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intensive care unit
ICU（重症加强治疗病房）是重症医学的临床基地，集中着最先进的医疗设备和最前沿的医疗技术手段。
The ICU leaded by Dr Zhao is the topping general ICU of Heilongjiang which concentrate the most advanced armamentarium and medical technique.
目的了解近年来呼吸科重症加强治疗病房（RICU）肺癌患者院内下呼吸道感染病原菌分布及耐药情况。
Objective To investigate the pathogenic bacteria of nosocomial infection in patients with lung cancer in respiratory intensive care unit(RICU), as well as their drug resistance.
目的：探讨重症加强治疗病房（ICU）鲍曼不动杆菌耐药性特点及其与中医证候的关系。
Objective:To assess the relationship between the characteristic of drug resistance in Acinetobacter baumannii and the syndrome of traditional Chinese medicine(TCM) in intensive care unit(ICU).
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今日去我院某教授跟门诊，有一位中年女性患者因“反复失眠20余年”来就诊。在此之前我并不知道真正意义上的熊猫眼，不过今日可真的见识到了，特拍了一张照片：
刘某，女，32岁，第一次怀孕，停经已12周。该患者停经的第九周开始出现恶心呕吐，开始时呕吐尚不多，3-5次每天。后来呕吐逐渐加重，7-8次每天，呕不能食，呕出食物及黄胆水。
黄芪10克，党参（或太子参）10克，丹参10克，炒白术10克，薏苡仁15克，仙鹤草15克，白花蛇舌草15克，甘草5克。功能
益气活血，健运脾胃。主治
适用于治疗慢性萎缩性胃炎，或伴有肠上皮化生等
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中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南
摘要：重症医学是研究危及生命的疾病状态的发生发展规律及其诊治方法的临床医学学科重症加强治疗病房是重症医学学科的临床基地它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者及时提供系统的高质量的医学监护和救治技术是医院集中监护和救治重症患者的专业科室
中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南(2006)中华医学会 重症医学分会【引言】重症医学（Critical Care Medicine，CCM）是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。重症加强治疗病房（Intensive Care Unit，ICU）是重症医学学科的临床基地，它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。ICU应 用先进的诊断、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存 质量。重症患者的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志。重症医学的学科建设和ICU的组织与管理，应该符合国家有关标准。为促进我国重症医学的发展，规范我国医疗机构ICU的组织与管理，特制订《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》。【基本要求】（一）我国三级和有条件的二级医院均应设立重症医学科，重症医学科属于临床独立学科，直属医院职能部门直接领导。ICU是重症医学学科的临床基地。（二）ICU必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力的专职医护人员。（三）ICU必须配置必要的监护和治疗设备，接收医院各科的重症患者。【ICU的规模】ICU的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要，一般以该ICU服务病床数或医院病床总数的2~8%为宜，可根据实际需要适当增加。从医疗运作角度考虑，每个ICU管理单元以8到12张床位为宜；床位使用率以65~75%为宜，超过80%则表明ICU的床位数不能满足医院的临床需要，应该扩大规模。【ICU的人员配备】（一） ICU专科医师的固定编制人数与床位数之比为0.8~1:1以上。ICU日常工作中可有部分轮科、进修医师。ICU医师组成应包括高级、中级和初级医师，每个管理单元必须至少配备一名具有高级职称的医师全面负责医疗工作。（二） ICU专科护士的固定编制人数与床位数之比为2.5~3 : 1以上。（三） ICU可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件的医院可配备相关的技术与维修人员。【ICU医护人员专业要求】（一）ICU医师应经过严格的专业理论和技术培训，以胜任对重症患者进行各项监测与治疗的要求。（二）ICU医师应经过规范化的相关学科轮转培训。（三）ICU医师必须具备重症医学相关理论知识。掌握重要脏器和系统的相关生理、病理及病理生理学知识、ICU相关的临床药理学知识和伦理学概念。（四）ICU医师应掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能：（1）复苏；（2）休克；（3）呼吸功能衰竭；（4）心功能不全、严重心律失常；（5）急性肾功能不全；（6）中枢神经系统功能障碍；（7）严重肝功能障碍；（8）胃肠功能障碍与消化道大出血；（9）急性凝血功能障碍；（10）严重内分泌与代谢紊乱；（11）水电解质与酸碱平衡紊乱；（12）肠内与肠外营养支持；（13）镇静与镇痛；（14）严重感染；（15）多器官功能障碍综合症；（16）免疫功能紊乱。（五）ICU医师除一般临床监护和治疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术的能力：（1）心肺复苏术；（2）人工气道建立与管理；（3）机械通气技术；（4）纤维支气管镜技术；（5）深静脉及动脉置管技术；（6）血流动力学监测技术；（7）胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术；（8）电复律与心脏除颤术；（9）床旁临时心脏起搏技术；（10）持续血液净化技术；（11）疾病危重程度评估方法。（六）ICU医师每年至少参加1次省级或省级以上重症医学相关继续医学教育培训项目的学习，不断加强知识更新。（七）ICU护士必须经过严格的专业培训，熟练掌握重症护理基本理论和技能，经过专科考核合格后，才能独立上岗。【ICU的医疗管理】（一） ICU必须建立健全各项规章制度，制定各类人员的工作职责，规范诊疗常规。除执行政府和医院临床医疗的各种制度外，应该制订以下符合ICU相关工作特征的制度，以保证ICU的工作质量：（1）医疗质量控制制度；（2）临床诊疗及医疗护理操作常规；（3）患者转入、转出ICU制度；（4）抗生素使用制度；（5）血液与血液制品使用制度；（6）抢救设备操作、管理制度；（7）特殊药品管理制度；（8）院内感染控制制度；（9）不良医疗事件防范与报告制度；（10）疑难重症患者会诊制度；（11）医患沟通制度；（12）突发事件的应急预案、人员紧急召集制度。（二） ICU的患者由ICU医生负责管理。患者的相关专科情况，ICU医生应该与专科医生共同协商处理。（三） ICU的收治范围：1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。【ICU病房建设标准】（一） ICU应该有特殊的地理位置，设置于方便患者转运、检查和治疗的区域并考虑以下因素：接近主要服务对象病区、手术室、影像学科、化验室和血库等，在横向无法实现&接近&时，应该考虑楼上楼下的纵向&接近&。（二） ICU开放式病床每床的占地面积为15~18M2；每个ICU最少配备一个单间病房，面积为18~25M2。每个ICU中的正压和负压隔离病房的设立，可以根据患者专科来源和卫生行政部门的要求决定，通常配备负压隔离病房1~2间。鼓励在人力资源充足的条件下，多设计单间或分隔式病房。（三） ICU的基本辅助用房包括医师办公室、主任办公室、工作人员休息室、中央工作站、治疗室、配药室、仪器室、更衣室、清洁室、污废物处理室、值班室、盥洗室等。有条件的ICU可配置其他辅助用房，包括示教室、家属接待室、实验室、营养准备室等。辅助用房面积与病房面积之比应达到1.5：1以上。（四） ICU的整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性，以减少彼此之间的互相干扰并有利于感染的控制。（五） ICU应具备良好的通风、采光条件，有条件者最好装配气流方向从上到下的空气净化系统，能独立控制室内的温度和湿度。医疗区域内的温度应维持在（24&1.5）℃左右。每个单间的空气调节系统应该独立控制。安装足够的感应式洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。（六） ICU要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，最好通过不同的进出通道实现，以最大限度减少各种干扰和交叉感染。（七） ICU病房建筑装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的总原则。（八） ICU的设计要求应该满足提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触病人的通道。（九） 除了患者的呼叫信号、监护仪器的报警声外，电话铃声、打印机等仪器发出的声音等均属于ICU的噪音。在不影响正常工作的情况下，这些声音应尽可能减少到最小的水平。根据国际噪音协会的建议，ICU白天的噪音最好不要超过45分贝(A)，傍晚40分贝(A)，夜晚20分贝(A)。地面覆盖物、墙壁和天花板应该尽量采用高吸音的建筑材料。（十） ICU应建立完善的通讯系统、网络与临床信息管理系统、广播系统。【ICU必配设备】（一）每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持。每张监护病床装配电源插座12个以上，氧气接口2个以上，压缩空气接口2个和负压吸引接口2个以上。医疗用电和生活照明用电线路分开。每个ICU床位的电源应该是独立的反馈电路供应。ICU最好有备用的不间断电力系统（UPS）和漏电保护装置；最好每个电路插座都在主面板上有独立的电路短路器。（二）应配备适合ICU使用的病床，配备防褥疮床垫。（三）每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。为便于安全转运患者，每个ICU单元至少配备便携式监护仪1台。（四）三级医院的ICU应该每床配备1台呼吸机，二级医院的ICU可根据实际需要配备适当数量的呼吸机。每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊）。为便于安全转运患者，每个ICU单元至少应有便携式呼吸机1台。（五）输液泵和微量注射泵每床均应配备，其中微量注射泵每床2套以上。另配备一定数量的肠内营养输注泵。（六）其他设备：心电图机、血气分析仪、除颤仪、血液净化仪、连续性血流动力学与氧代谢监测设备、心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种接头、急救药品以及其他抢救用具等）、体外起搏器、纤维支气管镜、电子升降温设备等。（七）医院或ICU必须有足够的设备，随时为ICU提供床旁B超、X光、生化和细菌学等检查。【ICU选配设备】除上述必配设备外，有条件者，视需要可选配以下设备：（一）简易生化仪和乳酸分析仪。（二）闭路电视探视系统，每床一个成像探头。（三）脑电双频指数监护仪（BIS）。（四）输液加温设备。（五）胃粘膜二氧化碳张力与pHi测定仪。（六）呼气末二氧化碳、代谢等监测设备。（七）体外膜肺（ECMO）。（八）床边脑电图和颅内压监测设备。（九）主动脉内球囊反搏(IABP)和左心辅助循环装置。（十）防止下肢DVT发生的反搏处理仪器。（十一） 胸部震荡排痰装置。《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》经过中华医学会重症医学分会反复酝酿、讨论制订，随着我国重症医学的发展与进步，本会将根据我国的实际情况适时做出修订。
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神经外科重症管理专家共识2013版
神经外科重症管理专家共识 2013版滨州医学院附属医院神经外科神经外科重症单元的配置条件? 参考《中国重症加强治疗病房（Icu)建设与管 理指南》 （2006)的规范标准， ? 神经外科重症医学元作为一个功能单位，有副高级以上医 师全面负责医疗工作。建议有条件的医疗单位，医师人数 与床位之比为0.5 ~ 1:1以上，护 士人数与床
位数之比为2 ~3:1以上。 ? 建议单元规模以10-20张/100张床位为宜，每病床使用面 积不少于9.5 m2 ，建议15 ~ I8 m2 ，床间距应在1 m以上 [单人房间每床使用面积建议为 18 ~25 m2] 。床体需满足 体位变化要求，为重症病 房专用床。室内温度应维持在 24度。相对湿度 60%左右，可根据情况增加单间病房的 比例以及设 立单独的正、负压病房，必要时配置空气净 化设备。
神经功能监测? ? ? ? ICP CPP CBF 神经电生理 神经影像ICP CPP? 本共识建议颅内压监测指征： ? (1)颅脑损伤：①GCS评分 3 ~8分且头颅CT扫描异常（有血肿、挫裂 伤、脑肿 胀、脑疝或基底池受压）(B-2);②评分3 ~8分但 CT无明显 异常者，如果患者年龄& 40岁，收缩压& 90 mm Hg(l mm Hg = 0.133 kpa)且高度怀疑有颅内病情进展性变化时，根据具体情况也可以考虑 进行颅内压监测（c-3) [2];③Gcs 9-12分,应根据临床表现、影像资料、 是否需要镇静以及合并伤情况综 合评估，如患者有颅内压增高之可能， 必要时也行颅内压监测。 ? (2)有明显意识障碍的蛛网膜 下腔出血、自发性脑出血以及出血破人 脑室系统需 要脑室外引流者，根据患者具体情况决定实施颅内压监测 (c-3)。 ? (3)脑肿瘤患者的围手术期可根 据患者的具体情况 ? (4)隐球菌脑膜炎、结核性脑膜 ，合并顽固性颅内高压可以进行频内 压监测并脑室外引流附注控制颅内压 。????有创颅内压监测的方法有脑室内、 脑实质内、蛛网膜下腔、硬膜下和硬膜外。 脑室内置 管是目前的金标准，其在监测烦内压的同时可通过 释放脑脊液来降 低颜内压，该方法相对准确、漂移少。微小探头监测应该置入皮层下或者骨 板下至少 2 cm。颜内压探头的置人手术要严格遵守无菌操作规程（B-2)[11]， 监测的时程一般不超过14天。 进行颜内压监测同时应该关注脑灌注压（CPP)，为避免 灌注压过高造成成人 呼吸窘迫综合征(ARDS) ，重型颅脑外伤治疗指南建议脑灌注压不宜超过 70 mm Hg，并避免低于 50 mm Hg ( B- 3) ，对脑血流、脑氧及脑代谢的辅 助监测也有利 于脑灌注压的管理。 其他神经疾病重症患者的适宜 脑灌注压，以及年龄相关的脑灌注压参考值尚 缺乏关键性的证据资料。颅内压监测可指导临床治疗， 有研究显示：动态进行颅内压监测的患者，其在治疗期间高渗液体和过度换 气的使用强度明显降低 (P&0.01) 颅内压可随体位改变、咳嗽、躁动或压迫颈静脉、扣背、吸疲、鼻词等护理 操作 。 其中以压迫骨窗对颅内压影响 最明显。因此，护理过程中将患者床头抬高30。 各 项治疗、护理操作时应动作轻柔、集中进行，有效减 少各项护理操作对频 内压的影响。避免外部因素影 响下读取记录颜内压数值。脑血流监测? TCD 45-65ML.100G.MIN神经外科重症患者颜内压增高的控 制策略正常颅内压为5-15 mm Hg，病理情况下目前认为5 ~ 20 mm Hg是颅内压合理范围，个体颅内压的最佳 水平因人而异。合理控制颅内压对减少高颅压和低颅压导致的继发性脑损害十分关键。 ? 神经外 科重症患者颅内压增高的控制策略如下： ? （1)体位：头位抬高30度 ，保持颈部和躯干轴线，通过增加静脉 回流来降低颅内压; ? (2)避免低血压和低有效血容量，通过CVP或Picco监测仪等监测血流动力学，避免脑低灌注引起的 脑缺血以及后续颅内 压增高（c-3)[l7]; ? (3)控制高血压，对于原发高血压 的患者，在保证脑灌注压的情况下，合理的控制血压，避免过度 脑血流灌注增加颅内压，增加再出血和血肿扩大的风险（C-3)[I71; ? (4)管理好重症患者气 道，严密监测血气分析，避免低氧血症，维持PC0230~35 mm Hg为佳，避免 过度通气后的脑血管痉挛和二氧化碳蓄积后的脑血管过度扩展及脑血流 过度灌注而增加颅内压；保 障P02 & 80 mm Hg, P02&95% ； ? (5)控制体温于正常水平或轻度低体 温以降低脑代谢率，必要时进行亚低温治疗； ? 6)必要的镇静措施，保持患者处于Ramsay镇静评分处于3 ~4分或Riker躁动镇静评分3 ~4分为佳 （c-3); ? (7)行脑室型ICP探头监测者，可以根据频内压水平适当通过脑室外弓I流来辅助控制烦内压，需注 意脑脊液引流量和速度的合理控制(C-3); ? (8)渗透性治疗，对于肾功能好、高颅压不易控制而脑水肿明显者，建议渗透性治疗的目标值为300 ~320 mOsm/L; 对于老年患者及肾功能容易伤害的患者，治疗目标可为290 ~ 300 mOsm/Lo 渗透性 治疗可选用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、人工胶体、高渗盐水。神经外科重症患者的镇痛镇静(一）目的与意义 神经外科重症及术后患者疼痛、躁动和兴奋可引起血压增高、心率增 快和焦虑,这些都会增加再出 血、颅内压增高、导管脱落和误伤等风 险，因此必须 进行处理。神经外科重症患者镇痛镇静的目的在 于： （1)消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系 统的过度兴奋； (2)帮助和 改善患者睡眠，减少或消除患者疾病治疗期间对病 痛的记忆； (3)减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为干扰治 疗，保护患者的生命安全; （4)诱导并较长时间维持一种低代谢的休眠“状态，减少各种应激和炎 性损伤，减轻器官损害，降低代谢减少氧耗氧需； (5)短效镇静有助于患者配合治疗和护理三、镇痛与镇静实施? 1. 镇痛治疗：疼痛评分&4分的患者可选用非留体类抗炎落 物（对药物过敏、急性出血事件或者 合并消化道馈荡时 禁用）、非阿片类止痛药、阿片类 止痛药物pl]。 2.镇静治疗：神经外科重症患者涉及判断和观 察意识问题， 镇静治疗要慎重，镇静治疗前要综合评 估患者镇静的必 要性和可行性。镇静治疗期间 Ramsay评分或SAS评分可达3 ~4分，Bls达65 ~ 85。应 及时、系统地进行评估和记录镇静效果，并随时调整镇静 药物及其剂量以达到并维持预期镇静水 F(c-3。 一般建议应用短效且不良反应可控的药物，如丙 泊酚、味达唑仑和右美托咪定。谵妄状态? 必须及时治疗。一般少用镇静药物，以免加重意 识障碍。但对于躁动或有其他精神 症状的患者则 必须给药予以控制，防止意外发生。 镇静镇痛药使用不当可能会加重请妄症状。氟哌 啶醇是治疗谵妄首选的药物（B-2），由于可引起 剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危 险，应用过程中须监测心电图。劳拉西洋或咪唑 达伦可用于紧张不安的谵妄患者。对某些氟哌啶 醇禁忌或 无法耐受的患者，建议准备抗精神病药 物，如獾交W氮平等。神经外科营养治疗? 1. 营养评估：使用传统的评估指标（如体重、白蛋白、前白蛋白等） 不能有效全面的评估神经外科 重症患者营养状况。应结合临床进行全 面评估，包 括体重减轻、疾病严重程度、既往营养摄入、并发疾病、胃肠功能等， 临床常用的营养风险蹄查与评估可选择营养风险蹄查2002 (NRS2001) 等工具，根据营养风险程度决定营养支持策略（B-2)[27-29] 。 2. 营养途径：肠内营养与肠外营养是可选择的营养治疗途径。经胃肠 道的营养补充符合生理需求，是优选的途径（B-2)[w。应尽早对患者 进行吞咽功能检查，洼田饮水试验简单易行。但是，对需要长时间肠 内营养的患者&4周，条件具备可以使 用经皮内镜下胃造瘦。长时间 经胃管肠内营养的患 者需要定时更换胃管（B-2) 。如果肠内营养不 能达到能量需求目标，可肠内营养与肠外营养联合提供。重症患者合 并严重胃肠应激性馈荡、出血及不耐受肠内营养患者选择肠外营养。 脑卒中、动脉瘤患者清醒后的24 h内，在没有对其吞咽功能进行评 估的情况下，不能让患者进食，包括口服药物。在患者病情有任何变 化的时候，需要重新进行吞咽功能评估。开展洼田饮水试验的原因开展洼田饮水试验的原因脑卒中 常见的并发症吞咽障碍 脱水 营养不良 肺部感染 窒息甚至死亡?吞咽障碍洼田饮水试验优点&缺点? 优点: ?1.明确不同程度的吞咽功能障 ?2.给予相应的护理干预 ?3.避免不必要的留置胃管 ?4.及早予置鼻胃管鼻饲能有效减少肺部感染 的发生率 ? 缺点：洼田饮水试验方法? 洼田饮水试验――日本学者洼田俊夫提出的，分级明确清楚，操作简单，利于选择 有治疗适应症的患者，并要求患者意识清 楚并能够按照指令完成试验。洼田饮水试验方法? 患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需 时间喝呛咳情况。 1级（优）能顺利地1次将水咽下 2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下 3级（中）能1次咽下，但有呛咳 4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳 5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下 正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以 上或2级；异常：3～5级洼田饮水试验? 注意问题：?1.无需告诉患者正在做测试，以防紧张。 ?2.饮水量要准确。 ?3.饮食指导。治疗及护理干预? 讨论 ? 评估结果： ?3级：给予指导自行吞咽训练 ?4级：给予吞咽训练及指导自行吞咽训练 ?5级：留置胃管洼田饮水试验? 疗效判断标准：?治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级 有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2 级 无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评 定3级以上洼田吞咽能力评定法? 洼田吞咽能力评定法：学者提出3种能减少 误吸的条件，根据患者需要条件的多少及 种类逐步分级，分为1～6及，级别越高吞 咽障碍越轻，6级为正常。洼田吞咽能力评定法? 评定条件：帮助的人，食物种类，进食方法和时 间。 1级：任何条件下均有吞咽困难和不能吞咽； 2级：3个条件均具备则误吸减少； 3级：具备2个条件则误吸减少； 4级：如选择适当食物，则基本上无误吸； 5级：如注意进食方法和时间基本上无误吸； 6级：吞咽正常。吞咽训练? 吞咽――是不同肌肉在神经支配下协调完 成的生理过程。 ? 引发吞咽障碍的病理机制：主要与吞咽、 迷走和舌下神经的核性或核下性损害产生 的真性延髓性麻痹和双侧皮质或双侧皮质 脑干束损害产生的假性延髓性麻痹有关。吞咽障碍临床特征主要包括：?异常的唇闭合和舌运动 ?口清除能力的减弱 ?构音障碍及发声困难，异常的自主咳嗽及 咽反射 ?口和咽腔传送时间的延迟，咽部食物的残 留及吞咽启动的延迟或缺乏等吞咽训练方法? 训练步骤：? ①咽冷刺激，常规护理口腔后,用冰冻棉签 蘸少许冰轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁， 然后嘱患者进行吞咽动作，以刺激吞咽反 射，并嘱患者做空吞咽功能训练，每日上、 下午各刺激15 min；吞咽训练方法? ②触觉刺激及吸允训练，用手指、棉签或 压舌板等刺激面颊部内外、唇周、整个舌 部等，以增加这些感官的敏感度。并嘱患 者将戴手套的手指放入口中模仿吸允动作， 反复练习，直到产生中度吸允力量，每次 5~10 min，2次/min；吞咽训练方法? ③声门上训练，嘱患者充分吸气、憋气， 进行吞咽动作，然后呼气，最后用力咳嗽， 即利用憋气时声门闭锁后咳嗽排出喉头周 围残存食物； ? ④面部肌肉训练，包造括唇、舌、颌渐进 式肌肉训练、屏气、发声训练。?(二）营养治疗的护理要点? 1.体位及管道的留置：为了减少吸入性肺炎的 发生，床头抬高至少30° ，注意采取措施减少躯体下 滑带来的剪切力影响，避免压搭的发生。留置胃管 时应在测量的基础上多插入7 ~ 10 cm。 2.保证营养液的温度：建议采取加温措施或者 使用具有加 温装置的营养泵。 3.管道的维护：在留置管道时和每次喂养前都 应该检查管 道位置，并定时检查是否移位，以消除营养液误人肺内的 风险。为防止管道堵塞，建议每4小时用30 ml温水冲洗管 道1次，每次中断输注或给药前后用30 ml温水冲洗管道。 护理操作中应注意无菌原则，防止护理操作中的污染，喂 养器具应24 h更换1次。神经外科并发症? 中枢神经系统感染 ? 患者出现感染征象应积极留取脑脊液、痰液、尿液、伤口 分泌物、深静脉导管血、血液等标本进行病原学检验和药 物敏感试验。对于患者突然出现的意识变化或者神经体征 的变化，同时伴有高热，应 该进行腰椎穿刺（除非有腰 穿禁忌证) (C-3) [35] 。 高度怀疑频内感染时应在腰穿前首先进行影像学检查（B3) ，发热患者如果颅内有人工植人物，应获取脑脊液进行 分析(C-3) [35] 。 明确感染诊断后，进行必要的病灶控制 至关重要，如引流、清创等 ，因脑脊液引流及分流导致 感染的患者，强烈建议撤除引流及分流装置，再次分流须 等待脑脊液细胞数正常且反复培养阴性后实施。 同 时积 极寻找并清除其他可能感染的病灶。? 3.诊断方法和诊断标准： ? （1)体温：超过38 °c或低于36 °c 。 ? (2)临床症状：有明确的脑膜刺激征、相关的颜内压增高症 状或临床影像学证据。进 行影像学诊断时推荐进行MM平扫和增强检查,如果MRI不 可行，建议进行颅脑CT的平扫和增加检查（B-3)[l6]。 (3) 血液：白细胞、10 x 109/L或中性粒比例&80%。 （4)脑 脊液分析: 对怀疑中枢神经系统感染的患者，必须进行脑 脊液的常规、生化分析(除非有禁忌证）(A-3)及病原学查， 化脓性感染脑脊液典■改变：白细胞总数、500 x 106/L甚 至1000 x 106/L,多核& 80% 糖&0. 8 ~ 4.5 mmol/L (或者 &2/3血糖水平），蛋白质&0.45 g/L，细菌涂片阳性发现， 脑脊液细菌学培 养阳性。抗菌药物的选择及使用原则：? （I)临床诊断 为感染时，应根据流行病学特点以及当地抗菌药物 的敏感情况，尽可能在留取检验及培养抹本后，开始 经验性杭菌药‘物治疗, 。 经验治疗直接 针对高度怀疑的病原菌 （ A-3) l6d 。 后期应追踪病原学结果及药敏结果，及时调整治疗方案。 (2)抗菌药物的选择为易透过血脑屏障的产品，如果发生MRSA流行性 的中枢神经系统感染，建议静脉使用万古霉素治疗（B-2) 136]，替代 方案可为利奈唑胺 (B-2)[36l或者横胺甲基异恶唑（c-3)[w。 治疗尽 可能采用静脉途径（因患者多有颅内压增高，一般 不推荐腰穿o内注 射的给药模式，必需时可增加脑 室内注射途径。）（c-3)p7]。合并 多重细菌感染或者合并多系统感染时可联合用药。(3)根据药物血脑 屏障通透性以及患者的个体情况，中枢神经系统的感染一般建议使用 患者能够耐受的药物说明中最大药物剂量以及长程治疗(2 ~ 8周或更 长）。癫痫预防? 神经外科患者预防性AED的应用:(1)脑肿瘤：新确诊的脑肿瘤患者（包括原发 性肿瘤）AED不能顶防其首次发作，因此预防性AED不应常规用于新确诊的 脑肿瘤患者（G-3) [40] 。有癫痫发作高危因素的脑肿瘤患者开颅术后可以应 用AEDo 对于术后无抽搐发作的脑肿瘤患者，特别是那些病情稳定或正在经 历AED不良反应的患者（B-2)，应该在 手术第1周后逐渐减量并停用抗癫痫药物[4a]。对于无抽搐发作的脑转移瘤患 者，不椎荐常规预防性使用AED(A-1) [39] 。 已经抽搐发作的患者必要时可 以联合用药，但应该避免使用酶诱导性AED(BI [40J 。 （2)颅脑外伤：严重颅脑损伤的患者[典型表现为长时间的意识丧失，CT上表 现为颅内血肿或脑挫裂伤，和（或）凹陷性颅骨骨折]可应用预防性AED治疗， 开始为静脉途径负荷量，应在伤后尽早用药以减少伤后早期痛性发作（7 d内） 的风险（A- 1)[41] 不推荐在外伤7 d以后常规预防性应用苯妥英纳、卡马西平或丙戊酸来减少创 伤后晚期癫痫性发作(7 d后）的风险（A-1)[4I]。 (3)脑血管病：卒中后没有抽搐发作或没有亚临床发作的患者不做AED预防性 治疗（A-l) [13] ，但是对于之前有抽搐史、脑实质内血肿或大脑中动脉动脉 瘤的患者可以考虑应用（B-2)[42\ 卒中后有癫痫的患者应用AED进行治疗。???静脉血栓性疾病预防? 对于经历较大神经外科手术的患者，常规使用IPC预防血检形成（A1) [47] ，存在VTE高风险的患者，联合应用机械性方 法（Ipc或加压 弹力抹）和药物治疗（LMWH或普通肝素）（B-2)[47]。所有急性脑 卒中患者应鼓励早期活动和摄人足够的水分，以防止DVT和肺检塞发 生。蛛网膜下腔出血患者应该采取预防深静脉血检的措施（A-1) [46] 。 LMWH或普通肝素不应在动脉瘤 没有破裂或即将手术的患者预防应 用（A-3)[47l。普 通肝素的预防应用应该在动脉瘤术后24 h后开始应 用（A-2)[w。普通肝素和LMWH应该在颅内手术操作前后24 h停用 （A-2)M6]。 DVT预防的持续时间是不确定的，但是可以根据患者活 动情况确定。 使用抗血小板治疗治疗缺血性卒中患者，可防止DVT/肺检塞发生（Al)f28\ 预防剂量的LMWH或 普通肝素可以谨慎用于存在DVT/肺检塞高 风险的 急性缺血性脑卒中的患者（B-2) [28] ，同时应高度警惕出血 风险。补液? 体液管理 神经外科重症患者的体液管理是与其他系统疾病不同的一个重要方面， 维持脑灌注压和正常颅内压是基本保障。神经外科重症患者常常涉及 体液平衡管理的问题，因此作如下原则性建议：（1)围手术期或脑损 伤后早期的液体补液原则为个体化的充分补液而非限制补液，不规范 的补液会增加患者的病死率[47j。提倡对需要大量补液患者常规实施 cvp监测。重型脑外伤患者可保持等或轻度高血容量；蛛网膜下腔出 血患者，尽量维持等容状态（cvp 5 ~8 mm Hg)；明确有脑血管痉挛 时，则需要保持高血容量（cvp&8 mm Hg) (G-3)[191。对于围手术期 的患者，应该警揭补液过量。提倡CVP监测下的出人量平衡，控制输 液速度，防止短时间内大量输入低渗或高渗液。(2)液体治疗的时机和 种类：多发伤导致失血性休克的治疗一般要遵循尽早使液体达到设定 液体量的原则。在复苏治疗的液体选择上，一般主张早期应用晶体液 大量补液，不主张直接应用血管收缩剂。没有证据显示胶体液复苏优 于晶体液。尽量避免使用低渗液体及10%葡萄糖。血容量补 充不足，极易导致脑缺血的发生。?对于容量补充&50 ml/kg的患者，推荐价格相对更便宜、更容易获得和不良反 应更小的等渗晶体液（B-2) 19 。对于血容补充超过60 ml/kg的需大量补液患 者，在补充晶体液的同时，增加胶体溶液，胶体液包括白蛋白 、轻 乙基淀粉、明胶解液、葡聚糖注射液等（B-2) 。但是要高度重视胶体液潜在 的肾功能损害及凝血障碍等不良反应。甘露醇能够迅速提高血紧渗透压从而 达到降低颅内压的目的，甘露醇在0. 25 ~ 1 g/kg的剂量时即有明显的降颜压 效果，根据病情调整，频率为1 次/4 ~ 6 h,维持血浆渗透压在300 ~ 320 mosm/L，甘露醇的利尿作用，会造成高钠血症和血浆渗透压改变，因此应该 进行有效血架渗透压监测(B-2)w，在肾功能障碍、心衰、肺水肿时根据检验 和检查结果慎用或停用。高渗盐水可以减少液体总人量、促进术中液体循环 和降低颅压，其降颅压起效较甘露醇更快、效果更持久，且在甘露醇降颅压 无效后应用高渗盐水仍可能有效。临床使用高渗盐水降颅压应该对血纳水平 和尿量进行监测，维持血Na离子在145 ~ 155 mmol/L，血浆渗透压在300 ~ 320呼吸系统管理? 7)呼吸支持的终极目标是达到正常生理状态， 呼吸机设置的调节应维持SP02 & 95% ,Pa02&80 mm Hg,PaC02维持在35 45 (过度换气时30~35 mm Hg).循环系统管理? 神经外科重症监护单元应该开展脑灌注压和脑血流监测。 在进行颅内压监测之前, 平均动脉压应该维持 &80 mm Hg ，以确保良好的颅 脑灌注压。有条件的医院可以进一步开展脑的氧代 谢监测和脑功能监测。贫血是常见的严重硕脑损伤 后的继发改变，应尽量避免。血色素尽可能维持& 100 g/l-或红细胞压积&0.30。 继发于频脑损伤的高血压也 时常发生，当收缩压&160 mm Hg或平均动脉化 &1 10 mm Hg时可引起血管源性脑水肿，并使颅内压升高。高血 压往往是对颅内低灌注的生理性反射，在原因未能去除前， 不要育fi降血压，以免引起脑缺血 ，除非收缩压：&180 ? mm Hg或平均动脉压& 1 10 mm Hg. 如果有硕 内压监测，可在脑灌注压的指导下管理患者血压。消化系统管理? （ 1)应激性债 危险因素：GCS评分 &10分；机械通气超过48严重的颅脑或脊髓 损伤；手术时间 &4抗凝 剂的应用；大剂量糖皮质激素应用；1年 内曾有消化 道出血史；心、肺、脑复苏术后;休克;严重颅内压增 高;烦内感染；缺 血性或出血性卒中。(2)药物预 防:使用药物预防，应根据患者的危险 因素，胃肠功 能，经济能力以及对药物的不良反应等情况，严格疾病的个体化来确 定（c-3)[58\预防药物主要包括质 子栗抑制剂（如埃索美拉唾等）(A-l) [58] 、H2受体抑制剂(A-1)“” 、胃黏膜保护剂(A-l) [58] 。研究表 明:与 使用H,受体抑制剂相比较，使用质子栗抑制剂能够显著减少消化道出 血（B-1)，而H2受体抑制 剂的预防效果V明显好于胃黏膜保护剂及抗酸剂胃黏膜保护剂及抗酸 剂的预防效果无显著差别 ，不推荐使用喊性抗酸剂药物预防(A-1) [59] 。用药 疗程一般建议3 ~7 d，危险因素越多，预防药物使用 时间应越长(A1)59，对于反复出血患者首先应明确出血原因并进行相应治疗