格林巴利综合症患病住院期间饮食应注意什么
格林巴利综合症患病住院期间饮食应注意什么
09-05-18 &匿名提问
格林-巴利综合征（GBS）是一种急性起病的以周围神经及颅神经损害伴脑脊液中蛋白细胞分离为特征的综合征。近年来，国内发病率有增高的趋势。本病的主要病理改变部位在脊髓的神经根、周围神经及颅神经，但脊髓、脊膜、脑干、大脑、小脑亦可有不同程度的病变。本文对我科近6年来收治的22例GBS临床护理分析如下。 　　1 临床资料    1.1 一般资料 22例格林-巴利综合征患者，男14例，女8例，年龄15～62岁。10例发病前有呼吸道感染史，3例有腹泻史，2例有发烧史，余7例无明显疾患。病程达高峰时间为5天～4周。    1.2 临床表现 颅神经障碍:动眼、外展神经麻痹1例，面神经麻痹5例。运动障碍:四肢软瘫20例，双下肢软瘫1例，呼吸肌麻痹12例，行气管切开5例。感觉障碍:末梢感觉障碍8例，肢体疼痛5例。植物神经障碍:血压升高3例，体位性低血压1例，多汗2例，二便潴留2例。褥疮3例，情绪低落16例。    1.3 预后 所有病例均住院行正规治疗，住院时间为2周～2个月，平均25天。临床治愈6例，显效8例，好转6例，死亡2例，死亡者合并心肌损害、心律失常，肺部感染、缺氧性脑病等。　　2 临床护理    2.1 呼吸道的护理 GBS患者均有不同程度的四肢无力，绝大多数患者需长时间卧床，故易并发坠积性肺炎，出现咳嗽、咳痰、口唇紫绀、心律失常、严重时神志改变，故应严密观察患者的呼吸、心率、口唇、神志，给予吸氧，抬高床头，定时翻身拍背，鼓励患者深呼吸，咳嗽咳痰，雾化吸入，使痰液稀释容易咳出。据报道，约有1/4～1/3患者由于呼吸肌麻痹和延髓球麻痹，在起病后3～12日出现呼吸困难 ［1］  ，故床边要准备好气管插管、气管切开用物，同时严密观察患者呼吸幅度、频率、节律，若出现气体交换不足、缺氧和CO 2 潴留、呼吸肌麻痹、呼吸衰竭，及时气管插管、人工呼吸、机械通气，必要时气管切开，待度过呼吸衰竭的危险期，重新恢复呼吸肌的肌力，可获痊愈 ［2］  。    2.2 气管切开的护理 气管切开患者必须有专人护理，早期如有少量渗血，要及时吸出;如出血较多，并有皮下血肿、气胸、纵隔气肿等并发症，及时通知医师妥善处理。保持气管套管通畅，每4～6h取出内套管清洗煮沸消毒1次;保持呼吸道通畅，感染严重者，痰多及时吸出，一次吸痰时间不能超过15s，一般两次抽吸间隔时间在3min以上，由于吸痰管深达气管内易引起咳嗽，要求操作者要轻柔、敏捷，吸引时要边吸、边退、边旋转，严格无菌操作。应早期雾化吸入，对痰液粘稠及肺部感染者，每日增加雾化吸入次数。雾化吸入液常用生理盐水、地塞米松、α-糜蛋白酶、庆大霉素。上述液体也可用于气管滴药。对于使用呼吸机辅助呼吸的患者，气管内滴入的生理盐水，一般每次滴液不超过3～5ml，每日湿化液总量需根据病情、痰液粘稠度调整，一般在400ml左右，以患者分泌物稀薄、痰液易吸出为目标。气管切开处敷料每日更换1次，如有污染随时更换保持伤口清洁。气管套管外口要用0.9%生理盐水单层纱布覆盖，防止灰尘或异物吸入气管内。保持病房空气新鲜及适宜的温湿度，经常开窗通风换气，每日用紫外线消毒1次，时间30min，用1:500的84消毒液拖地面每日1～2次。对使用呼吸机患者应密切观察呼吸机的参数，如呼吸比、潮气量、每分通气量、氧浓度、呼吸道压力等，同时密切观察患者呼吸幅度、节律、频率、血压和心率的变化及意识状态，随时保持呼吸道通畅，注意肺部听诊，以保证有效通气。严 格监测血氧饱和度、动脉血气分析，根据血气分析随时调节通气方式及氧浓度。呼吸管道及湿化瓶应每日更换消毒1次，最长不要超过3天。    2.3 褥疮的预防和处理 GBS患者四肢无力，绝大多数需长时间卧床，容易发生褥疮，所以要保持床铺干燥、平整、无渣屑，勤换衣服床单，便后用温水擦洗干净，避免皮肤的不良刺激，每2h协助翻身1次，并用50%红花酒精按摩骨突处，促进血液循环，以防褥疮发生，最好使用海绵垫或气垫床，宁产能更好地预防褥疮的发生，每日仔细检查受压部位的皮肤有无红肿溃烂。如发现皮肤表面发红，应增加翻身次数，1次/h，按摩发红皮肤的周围，促进血液循环。对皮肤表皮有小水疱形成者，在无菌操作条件下用注射器穿刺抽出，外用0.5%碘伏擦拭，注意保护创面，定时翻身、消毒，用烤灯照射保持创面干燥，同时加强营养，给予高蛋白、高维生素、高热量的流质或半流质食物，促进褥疮面愈合。    2.4 肢体功能的康复锻炼 肢体瘫痪的康复宜早期进行。急性期保持各关节功能位置，预防关节畸形;每日给予肌肉按摩，白天每2h1次，每次20min，按摩主要部位是小腿、大腿及上臂的肌肉，以促进血液循环，防止肌肉萎缩。急性期后开始患肢的被动运动，随着病情的好转，恰当的进行主动运动，促进肢体功能恢复，提高生活质量。    2.5 心理护理 本病起病急，患者从一个生活完全自理的健康人突然变成卧床不起、饮食起居全靠他人帮助的瘫痪患者，思想负担重，易产生悲观情绪。护士要善于观察患者情绪变化，同情、关心患者，多给予解释、安慰性语言，向患者说明本病预后大多良好，安心接受治疗、护理，保持愉快情绪能增进新陈代谢，促进疾病康复，悲观情绪则使身体器官功能处于抑制状态，抵抗力下降。护理人员还应协助做好饮食、洗漱、穿衣、小便等生活护理，赢得患者信任，同时做好与患者家属、单位的沟通工作，以获取物质、精神上的支持，并以良好心态接受治疗，这有助于促进患者早日康复。
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原告诉称：日原告因腰部疼痛至被告骨科专家门诊就诊，经诊断为腰椎间盘突出症，需住院手术治疗。同年12月2日，原告在被告处进行了手术。手术后第三日，在被告骨科医生建议下原告下床行走。同月7日晚21时许原告出现手指不力等症状，原告将该情况告知了被告，被告于第二日早晨对原告进行了抽血等检查，并告知原告及家属检查结果正常，下午原告情况加重，经CT检查，未发现原告异常，经磁共振检查亦未发现引起症状的原因。同月9日，原告因呼吸、吞咽困难经会诊后进入ICU抢救，同日下午，被告告知原告家属，原告疑似格林巴利综合症。同月10日，被告为原告进行了气管切开手术。日，原告出ICU治疗室，至同年8月7日原告拔出气管套管，但处于四肢瘫痪、无生活自理能力的状态。在原告的治疗过程中，被告在为原告进行手术前未告知原告及其家属其他的治疗方案；原告进行腰椎手术与其后患格林巴利综合症之间存在因果关系；被告不同意原告家属复印相关病案资料。基于被告的上述过错，原告发生各项损失：医疗费600880元、误工费97726元、住院伙食补助费45200元、护理费53090元、残疾赔偿金630000元、残疾辅助器具费2599元、被抚养人生活费12200元、交通费904元、精神损害抚慰金10000元，合计1452599元。被告存在过错，应当承担50万元的赔偿责任。要求判令：1、被告赔偿原告各项损失50万元。2、诉讼费及鉴定费由被告承担。
被告辩称：被告对原告的诊疗过程中手术诊断明确，原告的症状具有手术指征；诊疗过程中履行了告知义务；手术操作规范。原告目前的情况与被告的医疗行为之间不存在因果关系，对于原告的损失被告不需承担赔偿责任。原告主张医疗费中其个人实际支付为171500元，尚欠被告医疗费8388.78元，其余部分由医保基金支付。请求法院依法判决。
经审理查明：日，原告***因“腰背部疼痛3个月加重伴右下肢入射痛1个月”至被告骨科诊疗。入院诊断为腰椎管狭窄症；高血压病。入院检查项目中双侧股神经牵拉试验（一）：右侧直腿抬高试验40°（
），加强试验（
），左侧直腿抬高试验（一），右大腿及右足底麻木，双侧跟腱及膝腱反射正常引出，右侧较对侧稍减弱。影像检查显示腰5骶1椎间盘髓核右后方突出，相应椎管狭窄。12月2日，进行了腰麻下行“腰5骶1椎管减压椎间融合内固定术”，术中暴露骶1神经根，见神经根移动度差，分离后见髓核破裂游离，将游离髓核摘除干净后，切开纤维环，取出髓核组织，刮除腰5骶1间隙的终板，取出碎片，将剩余的骨屑植入间隙。术后予以抗感染、脱水、止痛等治疗。12月3日，原告诉腰背部疼痛，经止痛对症处理后症状改善。12月4日原告诉下肢症状较术前明显改善。12月5日，原告双下肢感觉及运动可。12月6日，原告身体状况无明显异常。12月7日晚9时许，原告出现四肢无力症状，并呈逐渐加重趋势；同月8日，经&&内科会诊初步诊断：1、脑梗塞，2、脑出血。需行头颅MRI检查来鉴别；同月9日，原告四肢无力情况继续加重，经被告全院会诊，拟诊格林巴利综合症，转入ICU治疗；同月10日，进行了气管切开手术。日脱离呼吸机；同年8月7日拔除气管套管；同年9月1日，原告出院，出院查体情况为：体温正常，自主呼吸平稳，血压106/62mmHg，双侧球结膜无水肿。两下肺听诊呼吸音稍弱，两肺未闻及干湿性罗音，心率92次/分，律齐。腹平软，全腹无压痛，肠鸣音4次/分。双上肢肌力Ⅲ级－Ⅳ级，双下肢肌力Ⅲ级，病理反射未引出。
本案审理期间，因原告的申请，本院依法委托镇江市医学会对被告在对原告的诊治过程中是否存在过错，医方的医疗行为与患者腰椎手术后发生的格林巴利综合症之间是否存在因果关系及原因力大小、原告的伤残等级等事项进行医疗损害鉴定。镇江市医学会于日出具鉴定意见，分析认为：“1、根据患者的入院体格检查、影像学检查结果，原告具有手术指征，手术中见骶1神经根移动度差，分离后见髓核破裂游离，医方采用的“腰5骶1椎管减压椎间融合内固定术”手术方式可行。医方的手术操作过程符合医疗规范，剩余的骨屑植入椎间隙具有稳定椎体的作用。从患者的病程记录及现场调查分析，患者在手术后，临床症状得到了有效缓解，手术达到预期的治疗效果。2、从手术知情同意书看，医方对进行此类手术可能潜在的风险已进行了常规告知。3、格林巴利综合症是以周围神经和神经根的脱髓鞘及小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞的炎性反应为病理特点的自身免疫病。该病的病因与发病机制到目前为止仍不十分清楚。该病的患者病前多有&&毒感染史或疫苗接种史，手术不是该病的病因，但手术或创伤后机体抵抗力下降可能会诱发该病。格林巴利综合症的治疗主要包括……其中抢救呼吸肌麻痹是治疗重症格林巴利的关键。在患者出现病情变化时，医方及时完善相关检查、请相关科室会诊、并根据会诊意见及时采取了辅助呼吸、支持、对症、静脉注射免疫球蛋白、预防并发症、康复等一系列的处理未违反医疗常规。大部分格林巴利综合症患者可完全恢复或遗留轻微的下肢无力，约10%患者可出现严重后遗症，多发生在病情严重、进展快、轴索变性和需长期辅助通气的患者。患者目前出现的严重后遗症主要与其疾病本身的特点有关。4、但医方在对患者的诊治过程中存在以下过错：（1）入院诊断“腰椎管狭窄症”过于笼统……该患者诊断为“腰5骶1椎间突出症合并局部椎管狭窄”更准确。（2）根据术前影像学检查结果，患者腰5骶1节段无明显骨性狭窄，退行性腰椎不稳的依据不充足，行“椎间融合内固定”非该患者的必须的术式，但也可选。（3）病历资料的书写不规范、不仔细。如：&&患者格林巴利综合症的确诊时期为，事实上患者12月7日晚才开始出现四肢无力等临床表现；腰椎后路手术知情同意书中手术潜在风险和对策中风险从第5小条开始；手术记录单手术者：刘XX，但无手术者刘XX的手写签名；在12月9日相关病程记录记载上有脑脊液检查的相关结果，但无腰椎穿刺的相关记录”。该医学会专家意见认为“该患者目前的损害后果是格林巴利综合症严重后遗症，与医方的医疗行为无因果关系。”经质证，原告认为：1、在住院病案首页，记载被告于原告住院当天即已确认为格林巴利综合症，又进行了腰椎手术存在过错。2、进行涉案手术时被告没有告知原告及其家属有其他的治疗方案。3、腰椎手术诊断为腰椎管狭窄症系误诊，原告的病症为腰间盘突出症。4、手术记录单中手术者为刘XX，而实际手术者是曹XX，手术时刘XX不在手术现场。5、腰间盘突出症和腰椎管狭窄症一般情况下不需进行融合手术，被告存在医疗欺诈情形。6、将剩余的骨屑植入椎间隙是不规范的手术操作。7、手术后，被告的工作人员存在疏忽大意的情形，导致原告病情未得到及时确诊和有效治疗。8、手术记录单中记载“暴露骶1神经根……”可见神经根受到损害，而手术及外伤也是导致格林巴利综合症的原因。9、被告对原告住院期间没有进行有效的机体功能护理，在原告病情稳定后没有及时进行机体功能恢复锻炼，延误了机体恢复时机。10、原告申请对其伤情的程度即伤残等级进行鉴定，而鉴定机构没鉴定。故对于鉴定意见不予认可。被告对鉴定意见结论无异议，但不认同鉴定意见书中分析部分对被告过错的认定。
案件审理中，镇江市医学会派员接受原告就鉴定意见相关问题的质询。回复如下：1、结合原告的病案材料，原告患格林巴利综合症是在日经会诊确诊的，病案首页记录的时间，即原告入院时即为格林巴利综合症是不准确的。2、针对原告的病情，其入院时的病情存在手术指征，替代治疗方案系指手术以外的代替方案。3腰椎管狭窄症与腰间盘突出症临床表现有诸多相同之处，从手术治疗的角度，该两种病症的治疗均需进行减压处理。4、手术知情同意书中第1－4项缺失，而是从第5项开始，鉴定专家组认为存在过错且已记入“病历资料的书写不规范、不仔细中”。5、涉案手术为四级手术，需由高级主任医师完成手术或高年资的副主任医师在正高级主任医师指导下开展手术。6、格林巴利综合症疾病的病因目前无法确定；疾病的病因和诱因存在本质区别，病因和疾病之间存在一对一或多对一的关系，而诱因不具备上述对应关系。7、根据现有病案材料，被告对原告的手术位置是在腰5骶1处，如原告在手术过程中存在医源性损伤，应该表现为骶1神经根至多是骶1神经根附近的损伤，造成的后果至多是下肢的感觉或运动的异常，无法解释原告目前存在颅神经及上肢神经的损伤，鉴定资料记载在原告手术前存在的症状在手术后有所缓解，更不存在医源性损害的证据，故鉴定为无因果关系。8、在无因果关系时，不再进行伤残等级的鉴定。
另查明，刘XX具备进行四级手术的医师资格。
上述事实有病案材料、鉴定意见及当事人陈述等证据予以证明。
本院认为：患者有损害，医疗机构存&&&&因资料的推定医疗机构存在过错。本案中，原告主张被告不同意原告家属复印相关病案资料，但未提交证据予以证明，故对原告该主张，本院不予采信。
患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构承担医疗损害赔偿责任的前提是医疗机构及其医务人员在诊治活动中存在过错，且该过错与患者的损害存在因果关系。该因果关系是一种相当因果关系即医方的过错行为是引起患方损害发生的不可欠缺的条件，医方的过错行为需实质上增加了损害发生的客观可能性。
本案中，原告因“腰5骶1椎间突出症合并局部椎管狭窄”症在被告处就诊治疗，进行“腰5骶1椎管减压椎间融合内固定术”，术后患格林巴利综合症，目前为该病症的后遗症。关于被告对原告实施的诊疗行为是否存在过错、与原告患格林巴利综合症状况是否存在因果关系等，本院已委托镇江市医学会进行鉴定，该医学会作出的医疗损害鉴定意见书已经明确原告目前的损害后果是格林巴利综合症严重后遗症，与被告的医疗行为无因果关系。被告存在诊疗活动中存在诊断笼统，病历资料书写不规范，行“椎间整合内固定”非必须的术式，但也可选的情形。原告对于鉴定意见虽不认可，但未能提供充分的证据证明鉴定意见存在程序或实质上的错误，且对于相关问题，鉴定机构亦接受了相应的质询并作了合理的回复；被告对鉴定意见中对其过错的认定，不予认可，但未提交证据证明该过错分析存在错误，本院对于镇江市医学会的鉴定意见予以采信。
原告目前系格林巴利综合症后遗症。结合原告的治疗过程、上述鉴定意见，被告对原告的诊疗行为过程：首先，诊断过程虽诊断过于笼统，但不存在原告主张的误诊情形；原告入院时具备手术指征，被告采用的“腰5骶1椎管减压椎间融合内固定手术”方式可行，对于涉案手术的可能潜在风险已进行了常规告知。其次，在手术过程中，行“椎间融合内固定”非必须的术式，但可行。第三，手术后，原告的临床症状得到了有缓解，手术达到预期的治疗效果；在原告出现病情变化后，被告确诊为格林巴利综合症等一系列的处置未违反医疗常规。原告目前格林巴利综合症严重后遗症主要与其疾病本身的特点有关。综上，被告在涉案诊疗过程中存在的过错行为，与目前原告的状况并不存在“无此行为，必不生此损害；有此行为，通常即生此损害”的相当因果关系，故在侵权责任法层面上，本院无法认定，原告目前状况与被告的诊疗行为之间存在因果关系，故对于原告的诉讼请求，本院不予支持。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条、第五十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
驳回原告***的诉讼请求。
&原告**诉称：日原告因头晕头痛、恶心呕吐，就诊于北大医院，查CT示“右基底节区大量脑出血，破入脑室系统”，住急诊留观室治疗，在病情得到控制后，日转入神经内科，经治疗左侧肢体活动进一步好转，日转入康复科。在康复科住院期间，医生建议用名叫“申捷”的自费药，日开始医院每天给原告打一针“申捷”，用后病情没有好转，反而加重。日，原告本来正常的右手麻木无力，至日，原告出现呼吸困难和四肢瘫痪，被转入外科ICU病房；日，被转入呼吸科ICU病房。直到日，“申捷”疗程用完后，才停止使用。自日之后，原告家属多次请求会诊和进一步检查，都未得到明确的结果，医生一直按脑出血治疗。直到日才做出了核磁共振检查，11月30日进行了肌电图检查，同年12月5日确诊为格林巴利综合征，此时距日发病已经61天，耽误了治疗的最佳时机。日血化验神经节苷脂谱抗体结果“IGM类GMI阳性”，证实了申捷引起的格林巴利综合征。此外，由于原告的格林巴利综合征导致的呼吸肌麻痹，并发肺部感染。自日痰化验发现白色念珠菌后，先后感染铜绿假单胞菌、嗜麦芽寡养单胞菌等多种细菌，至今未治愈，仍在北大医院住院治疗。
原告认为，由于北大医院的过错，导致原告发生格林巴利综合征和肺部感染，应当承担赔偿责任。故起诉至法院要求北大医院赔偿原告以下损失：1、医疗费元（自日至日共计发生医疗费元，减去日至日费用21267.3元）；2、住院伙食补助费110350元（自日至日计算2207天，按照每天50元计算。）；3、残疾赔偿金328221元（按照2012年城镇居民人均收入36469元，按照一级伤残，计算9年）。4、交通费13347.58元（原告之子吴波回国探视的机票款1152欧元，按日外汇中间价1100.05元人民币／100欧元，折合人民币12672.58元。家属探视汽油费675元）。以上合计元，按照北大医院承担20%的责任比例主张权利，金额为元。另外要求北大医院赔偿原告精神损害抚慰金10万元。诉讼费、鉴定费由北大医院承担。
北大医院辩称：我院的诊疗行为符合医学规范，无违反医疗卫生法规、诊疗护理常规的行为。原告于日因“脑出血”为行康复治疗而入我院治疗。“脑出血”是药物“申捷”（单唾液酸四己糖神经节苷脂）治疗的适应症之一，我院的用法用量都符合用药规范。原告出现新的神经症状后，医院及时、全面的为其做了相应的检查治疗，整个过程是符合医学规范的，没有过错。原告罹患格林巴利综合症是目前医学科技水平无法预料、无法避免的，绝非医院过错所致。“申捷”是国产的神经营养药物，厂家提供的药品说明书并没有导致格林巴利综合症的风险提示，遍查国内文献也无相关报道，相反还有应用“申捷”治疗格林巴利综合症的报道。
综上所述，我院的诊疗行为没有过错，原告罹患格林巴利综合症是目前医学科技水平无法预料、无法避免的，绝非医疗过错所致，故不同意原告的诉讼请求。
经审理查明：日原告入住北大医院，入院病历资料记载：入院时情况：主因“左侧肢体无力2个半月”入院。患者于今年7月7日中午无明显诱因出现头晕、头痛，伴视物旋转，恶心、呕吐一次，呕吐物为胃内容物，非喷射性，左侧肢体无力、活动不能，无大小便失禁，意识昏迷，送至我院急诊，头颅CT示右基底节区大量脑出血，肘测血压升高（具体不详），急诊予脱水降颅压、控制血压、抗生素预防感等治疗。患者病情渐平稳，20余天后意识转清，左侧肢体仍无主动运动，
后转入神经内科，予改善循环、控制血压、抗生素预防感染等治疗。患者病情渐好转，期间曾行康复治疗半个月，左侧肢体可有少部分自主运动，现患者仍不能独立床上翻身、坐起、抬起腿行走……体格检查：Bpl60／100mmHg……专科查体：神志清楚，自发言语尚流利，时间、地点、人物定向力正常，理解力、记忆力好，计算力稍差。患者存在患侧忽略，粗测左侧视野缺损，左侧偏盲，双眼球运动欠充分，左侧凝视麻痹，双侧闭目、鼓腮对称有力，示齿口角右偏，左鼻唇沟浅，伸舌左偏，坐位下左肩峰下间隙约一横指，左肩关节被动前屈、外展90度。受限伴疼痛，被动外旋明显受限伴疼痛，左侧肱二头肌长头腱可触及条索，压痛（＋），左肩峰下压痛（＋），左冈上肌压痛（＋），左上肢屈肌张力高，AshworthI＋级，左前臂旋前肌萎缩，被动旋后明显受限，左屈腕、屈指肌紧张，被动伸腕，伸掌指关节、指间关节均伴疼痛，被动屈，伸腕时同时伴肩关节疼痛。左手明显肿胀，左耸肩肌力2-级，屈肘肌力2-级，可部分完成前臂旋前动作，余肌力0级。右上肢肌力4级。左下肢伸肌张力正常，被动屈曲、内收、内旋髋关节受限伴膝关节疼痛，左髋内收肌、腘绳肌跟腱紧张，被动背屈踝关节可达中立位，伴膝关节疼痛，左屈髋肌力2级，髋内收肌力2-级，可完成伸肌协同动作，屈肌胁同运动完成差，可完成床上双桥式运动，左侧欠充分，余肌力0级。右下肢肌力4级，……左上肢Ⅱ级，左手Ⅱ级，左下肢Ⅲ-级，左侧上、下肢浅、深感觉较右侧明显减退，左侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱及跟腱反射均较右侧活跃，左侧Hoffmann’s征（＋）、Rossolimo’s征（＋）、掌颏反射（＋）、左Babinski’s征（＋）、Choddock’s征（＋）。患者不可独立床上翻身及由卧位坐起，床边坐时重心偏向左侧，经提醒后可调整至躯干中线，坐位平衡Ⅰ级，不能完成站起、行走等，日常Barthel指数30分。辅助检查：头颅CT（日，我院）：右基底节区大量脑出血，破入脑室系统。入院诊断：脑出血，高血压病。9月21日首次病程记录……治疗计划：1、肢体功能训练；2、物理因子治疗；3、药物控制血压、营养神经……9月27日：患者一般情况好，未诉不适。入院后血压控制较稳定，今晨Bp160／100mmHg，患者未感不适。查体：左上肢肌力大致同前，左屈髋肌力2＋级，伸膝肌力2级，外力固定足踝下，左髋内收、内旋肌力2＋级，外展、外旋肌力2-级，余肌力0级。重心分布较前平均，躯干控制能力较前有所提高。……
9月27日长期医嘱：申捷40mgimQd（停止日期无内容）。
10月19日长期医嘱：申捷40mgimQd。10月22日停止。
l0月7日，患者诉昨日出现右手麻木伴力弱，今日渐出现右侧上、下肢力弱，不伴头晕、头痛、恶心、呕吐、神志障碍及大小便障碍。查体：……右侧上、下肢肌张力不高，右上肢肌力l＋～2-级，右下肢肌力2～3-级，双侧痛觉对称，双侧腱反射对称偏低，双上肢病理征（-），左Babinski’ssign（＋），右侧（-）。急查生化示：G1u11.34mmol／L，K＋3.2mmol／L，Na＋132.9mmol／L。凝血功能正常。急查头CT示右侧基底节及放射冠低密度改变，与前片比较符合脑出血后遗改变，左侧基底节腔梗。请神经内科会诊，考虑新发脑梗塞可能性大，且有进一步加重可能，予舒血宁及克林奥改善循环治疗，必要时予甘露醇脱水治疗。向患者家属交待病情，家属表示理解。患者血K＋偏低，予口服10％枸橼酸钾输液补钾治疗，密切观察病情变化。
l0月7日9：30pm患者诉憋气，无心慌、心前区疼痛……查体：BP150／85mmHg，R18次／分，听诊右肺中下部呼吸音减弱，HR81次／分，各瓣膜区未闻及心肺杂音。予急查血气分析，明晨查胸部正位片，血气分析未见明显异常，予鼻导管吸氧后，患者憋气症状有所缓解，继观。
10月8日5：00PM转出志……2天前患者无明显诱因出现右侧肢体力弱，进行性加重，头颅CT示左侧基底节腔梗，患者渐出现喘憋，血压控制不佳，波动于160／100mmHg左右。今日患者胸闷、喘憋明显，心肌酶CK-MB7.0ng／m1，cTnI正常。患者不能自主排痰，听诊闻双肺大量痰鸣音。动脉血气分析pH7.177，PCO266.7mmHg，PO261.7mmHg。床旁胸片见双肺纹理粗。心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QR型，V1-4呈QS型，V2-3导联ST抬高。患者血压最高达230／160mmHg。请内科急会诊予扩血管改善供血，控制血压，50％辅助呼吸通气等治疗，血压有所下降，但脱离5O0％辅助通气后患者血氧饱和度控制欠佳……考虑患者存在Ⅱ型呼吸衰竭，合并肺部感染，且血压控制欠佳。患者病情较危重，向患者家属交待病情，建议转入监护病房，家属表示理解，并同意转入监护病房继续治疗。
10月19日出SICU志……入监护室后，予气管插管、气管切开接呼吸机辅助通气，予抗感染、扩冠、神经营养、补液、抗凝、保肝、营养支持……双下肢血液驱动处理。现神清……Bpl50／70mmHg……查体：双肺呼吸音粗，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音和附加音。腹软，肠鸣音4次／分，四肢肌力0，腱反射消失，双巴氏征（-）……
10月19日转入志……诊断：脑出血、脑梗塞、高血压病、肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭。……痰培养示肺炎克雷伯菌，ESBLs阳性，mRSA。目前予万古霉素＋美平＋大扶康抗感染。……
11月2日……痰培养见鲍曼复合醋酸钙不动杆菌及铜绿假单胞菌。痰真菌培养见白色念珠菌。……
11月30日阶段小结……四肢肌力0级，请神经内科、康复科相关科室会诊，以营养神经、肢体功能锻炼等支持治疗为主，于11月23日行头MRI示：右基底节区梗塞后出血，大脑脚华勒氏变性；左基底节区腔梗；双半卵圆中心脱髓鞘；筛窦、双乳突炎症。不完全除外格林巴利综合征，于11月23日开始应用丙球20gQid治疗……
12月4日……神经内科会诊考虑GBS可能性大，轴索型，脑出血后遗症，脑梗塞。处理：1．病情允许行腰穿进一步除外其他原因所致多发周围神经病。2．理疗康复。3．可加用丙种球蛋白治疗。4．进一步查血、脑脊液GMl-Ab。
12月14日……患者老年男性，结合病史及体征考虑格林巴利综合征诊断基本明确，目前轴索损害严重……
日……针对四肢肌力0级，请神内会诊考虑不完全除外格林巴利综合征，查GM1IgM（＋）……经康复锻炼后现右侧肌力有所恢复。……目前存在问题：1．自主排痰能力差；2．继续肢体功能锻炼。
8月7日……经中药及康复治疗后右侧肢体肌力有所恢复。……目前诊断：脑出血后遗症，格林巴利综合征肺部感染，气管切开术后，高血压病3级极高危组。目前治疗：营养神经、肢体功能训练、控制血压及营养支持治疗。……
出院诊断：脑出血，高血压病，格林巴利综合征，肺部感染。
诉讼中原告提出：根据病历记载，许多在病历中签字的医生为原告进行了治疗，但未取得医生执业资格，其医疗行为亦没有上级医生签字证实经其指导，违反了执业医师法的规定，北大医院应当承担责任。北大医院认为：在住院病历中签字的有部分是医学院学生。其医疗行为、用药均是上级医生做出。患者出院后，病历首页由上级医生审核、签字。由于上级医生负责患者过多，无法在病历中所有内容中均签字。上级医生在病历首页进行总签，即表示由其进行了相关医疗行为。尽管上述签字不符合病历书写规范，也仅违反行政规定，与民事责任无关。
本案诉讼中，原告申请本院就北大医院的医疗行为是否存在过错，如存在过错与其损害后果有无因果关系进行司法鉴定。经双方协商，本院委托法大法庭科学技术鉴定研究所进行上述鉴定。日，该鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，分析认为：
& & （一）“申捷”说明书摘抄：
& & 通用名称：单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液。
成份：本品主要成份为单唾液酸四己糖神经节苷脂钠，系自猪脑中提取制得的对神经细胞功能损伤具有作用的物质。辅料名称：磷酸氢二钠，磷酸二氢钠，氯化钠，注射用水。
适应症：用于治疗血管性或外伤性中枢神经系统损伤，帕金森氏病。
用法用量：每日20～40mg，遵医嘱一次或分次肌注或缓慢静脉滴注。在病变急性期（尤急性创伤）：每日100mg，静脉滴注；2～3周后改为维持量，每日20～40mg，一般6周。对帕金森氏病，首剂量500～1000mg，静脉滴注；第2日起每日200mg，皮下、肌注或静脉滴注，一般用至l8周。
禁忌：以下情况禁用本品：已证实对本品过敏：遗传性糖脂代谢异常（神经节苷脂累积病，如：家族性黑蒙性痴呆，视网膜变性病）。
& & （二）检查记录
查体：平卧于床，被动体位，鼻饲，气管切开接呼吸机辅助通气，导尿管导尿，意识不清，查体无法配合。生命体征平稳，头颅外形如常，压眶反射存在，双瞳对光反射存在，双肺呼吸音略粗，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肠鸣音4次／分，四肢肌张力增高，以右侧明显，肢体无自主活动。
（三）对北大医院医疗行为的评价，被鉴定人因“左侧肢体无力”于日到北大医院急诊就诊，头颅CT示“右基底节区大量脑出血，破入脑室系统”，住急诊留观室治疗。后转入神经内科，其后于日转入该院康复科治疗。病历资料显示，被鉴定人于日入住康复科治疗时，神志清楚，言语尚流利，时间、地点、人物定向力正常，理解力、记忆力好，计算力稍差；左侧中枢性面瘫，四肢中枢性瘫，以左侧为著。医院予肢体功能训练，物理因子治疗，药物控制血压、营养神经等治疗。从临床医学角度分析，对于颅内出血病人采取上述治疗符合治疗原则。
被鉴定人于日至10月22日期间使用“申捷”（单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液）治疗。对于“申捷”药物的使用，被鉴定人具备该药品使用的适应症，无明确使用的禁忌症，药物的使用方法和剂量符合相关要求；查阅相关医疗文献，目前尚无使用“申捷”药物导致格林巴利综合征的权威报告。根据现有医疗认知水平，我们认为“申捷”使用无明显过错。
该院日病程记录显示，被鉴定人四肢瘫痪较前加重，以右侧肢体肌力下降明显。医院行血生化、头颅CT等检查，并请神经内科会诊，早期作出“新发脑梗塞可能性大”的初步判断，给予舒血宁及克林奥等药物改善循环治疗；同时对被鉴定人血K＋偏低情况，予口服枸橼酸钾输液补钾治疗。当被鉴定人出现憋气症状后，医院进行心肺听诊检查、血气分析及胸部正位片检查。当被鉴定人病情加重，血压控制不佳，不能自主排痰，胸片见双肺纹理增粗，血氧饱和度下降，经内科会诊，采取扩张血管，控制血压，辅助呼吸通气等治疗措施，并转入监护病房继续治疗。通过痰培养确定肺内感染菌并根据药物敏感性调整用药控制感染。上述处理符合临床医学一般诊断思路，相关处理并未违反治疗原则。
当临床考虑到被鉴定人患格林巴利综合征后于日开始针对性使用丙种球蛋白治疗。从被鉴定人出现肢体肌力下降至医院明确诊断并进行治疗的时间上分析，医院在对格林巴利综合征的诊断方面不够及时，存在较为明显的延误，理论上存在对被鉴定人病情转归的不利影响，我们认为医院相关诊疗行为存在不足。需要说明的是，北大医院是否存在无证行医行为属于医疗卫生行政管理范畴，不是医疗损害鉴定的内容。
（四）北大医院的诊疗行为与被鉴定人目前不良后果因果关系分析。
北大医院对被鉴定人的诊疗行为的不足表现为格林巴利综合征的诊断方面不够及时，采取针对性治疗的延误，对被鉴定人所患疾病的转归存在不利影响的可能。
考虑格林巴利综合征自身特点，发病率很低，病因与发病机制不清；以及被鉴定人自身疾病特点，颅内多发病变，右基底节区脑出血、左侧基底节腔隙性脑梗塞，临床表现相互叠加，增加了及时诊断的难度。同时，被鉴定人格林巴利综合征发病后的临床表现，高龄发病、病情进展迅速伴呼吸衰竭、继发运动神经轴索损害严重均是导致疾病预后不良的重要因素。
综合分析，北大医院的诊疗行为的不足与被鉴定人目前不良后果的参与度为B级（理论系数10％，责任程度为轻微责任，参与度系数值为1-20%）。
& & （五）被鉴定人的残疾程度及护理依赖、护理人数
目前被鉴定人存在严重意识障碍及肢体功能障碍，依据《人体损伤致残程度鉴定标准（2011修订稿）》（京司鉴协发（2011）5号），符合第2.1.2条之规定，残疾等级为一级。
目前被鉴定人存在严重意识障碍及肢体功能障碍，日常生活活动能力丧失。根据《人身损害护理依赖程度评定GA／T800-2008》标准，其日常生活活动能力项目评定分值为0分，符合第4.2.2.3条之规定，属于完全护理依赖；护理人数通常考虑为1人。
上述鉴定意见做出后，双方当事人均提出质询意见，北大医院的质询意见为：鉴定人认为医院的诊疗行为不足表现为“对格林巴利综合征的诊断方面不够及时”，医院不予认可，对此提出异议，认为在原告出现肌体肌力下降后很快出现呼吸衰竭合并肺部感染而转入监护病房，而明确诊断格林巴利综合征需要进行脑脊液穿刺，但原告当时的病情是不允许做该项检查的。医院先行抢救生命，待病情平稳后再明确格林巴利综合征的诊断并进行了针对性的治疗。这种诊断和治疗的延误是客观病情决定的，是符合诊疗规范的，并非医院过失所致。
原告的质询意见为：使用“申捷”药物与原告的格林巴利综合征是否具有相关性、医学文献中是否存在使用“申捷”引起格林巴利综合征的报道及法医在鉴定过程中是否遇到过使用“申捷”引起格林巴利综合征的案例。
针对北大医院的质疑，鉴定人的答复意见为：根据病程记录显示，日被鉴定人四肢瘫痪较前加重，以右侧肢体肌力下降明显，日临床考虑到患格林巴利综合征后就开始针对性使用丙种球蛋白治疗。此间相距1月16天。格林巴利综合征的临床表现与脑卒中明显不同，我们认为北大医院应当有能力提前注意并予诊断。
针对原告质疑，鉴定人的答复意见为：医疗过错鉴定，认定医疗行为是否存在过失依据是相关法律、法规、规章、规范；对于“申捷”使用合理性评价最有力的证据是“申捷”说明书和国家药典，其次是权威报告和行业认知、就原告方所述文献在一定程度上能够说明“申捷”使用与格林巴利综合征之间的关系，但是，尚不足以据此认定北大医院使用“申捷”存在过错。现有的鉴定条件和能力，尚不能对使用“申捷”与格林巴利综合征的发生是否存在因果关系进行判定。
& & 司法鉴定费8000元，由原告垫付。
原告就其主张的医疗费，提供北大医院住院催费通知单及住院病人费用明细各一张，催费通知单显示住院期间2214天（自日至日），总费用元，欠费元。住院费用明细显示（日至9月27日费用共计21267.29元）。北大医院对原告提交上述票据真实性认可，但认为医疗费原告并未全部交纳，不能算是损失。
原告就其主张的交通费，出示其子于日自土耳其至北京的机票1张，机票价格为1152欧元。另原告还出示加油费3张，金额共计675元。北大医院认为不能证明系探视原告所发生。
上述事实，有双方当事人陈述，病历材料，北大医院关于部分医生身份的说明，《司法鉴定意见书》及补充说明，药品说明书，医疗费明细、催费通知单，飞机票，鉴定费票据等证据材料在案佐证。
本院认为：就医疗纠纷中的专业问题，法庭可以委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定。对于鉴定人出具的鉴定意见，当事人可以进行反驳，但应当提出合理的理由以及充分的证据。否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。
本案中经当事人申请，本院委托进行了医疗过错司法鉴定。鉴定人出具了鉴定意见，并根据当事人的异议进行了补充说明，鉴定程序合法。根据鉴定人的意见：北大医院对原告入院时的病情诊断正确，采取治疗方案符合其病情。日至10月22日期间使用药物“申捷”治疗，原告具备适应症，无明确使用的禁忌症，药物的使用方法和剂量符合相关要求。在原告服用“申捷”期间，出现瘫痪加重的情况后，北大医院行各项检查、会诊，早期作出新发脑梗的初步判断，并给予对症治疗。当原告出现憋气症状，血压控制不佳，不能自主排痰，血氧饱和度下降等病情加重情况后，北大医院进行对症治疗，并转入监护病房，进行感染治疗。上述处理符合临床医学一般诊断思路，相关处理并未违反治疗原则。但是，当临床考虑到原告患格林巴利综合征后，方于日开始针对性使用丙种球蛋白治疗。从原告出现肢体肌力下降至医院明确诊断并进行治疗的时间上分析，北大医院在对格林巴利综合征的诊断方面不够及时，存在较为明显的延误，理论上存在对原告病情转归的不利影响。双方当事人尽管对上述意见提出异议，但并不足以推翻鉴定意见。因此，本院对上述意见予以采信，并根据鉴定人对过错参与度的分析意见，认定北大医院应当对原告的身体损害承担轻微责任，责任比例为20%
鉴定人同时指出：北大医院是否存在无证行医行为属于医疗卫生行政管理范畴，不是医疗损害鉴定的内容。本院认为，本案中双方当事人争议主要问题，系特定药物的使用问题，而该问题与医务人员的执业资格并无直接关系。因此，北大医院在本案中并不因其医务人员的执业资格问题而进一步承担民事责任。
由于北大医院对原告的身体损害承担责任，因此就医疗损害开始后在北大医院的住院治疗费用，应当由原、被告根据责任比例分担。但是，由于原告尚未从北大医院出院，且其仍欠付住院费，目前无法对其住院医疗费进行明确计算。因此本院目前对原告主张的住院医疗费不予支持。
发生医疗损害后的住院伙食补助费，北大医院应当按照责任比例进行赔偿。就发生医疗损害的时间，本院参考鉴定人对医疗过错的意见，从日原告出现瘫痪加重开始，计算至原告主张的本案截止日期日，按照2196天计算。按照国家机关工作人员出差伙食补助费标准，每日费用为50元。
原告主张的交通费，其中购买飞机票的款项，发生于原告出现医疗损害之后。应当指出，在原告处于病情危重的情况下，在异地甚至异国的子女回京探视，应属人之常情。因此发生的交通费，其中合理的部分，应予考虑。但是，原告并未进一步提供证据证实其子从国外至北京系因探视所导致，使本院无法考虑其交通费的合理性。因此，对该笔交通费，本院不予支持。就原告主张的家属因驾车探视发生的汽油费，其数额尚属合理，本院根据责任比例予以考虑。
经鉴定人认定，原告存在严重意识障碍及肢体功能障碍，日常生活活动能力丧失，已构成残疾，且与医疗损害存在一定的关系。因此，本院根据责任比例，判定北大医院赔偿原告残疾赔偿金。根据有关司法解释的规定，残疾赔偿金应当从定残之日起计算。根据定残之日原告的年龄，本案残疾赔偿金应当按照5年计算。原告主张按照9年计算，缺乏依据，本院不予采信。
原告目前的身体状况，给其本人及家属造成了严重的精神痛苦。为此北大医院应当赔偿原告一定的精神损害抚慰金。具体数额由本院根据侵权责任程度以及损害后果情况进行酌定。
本案进行的司法鉴定认定北大医院存在过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，且本案原告亦认可鉴定人建议的参与度，故本院判决鉴定费由北大医院负担。
综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十三条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，本院判决如下：
一、本判决生效之日起十日内，被告北京大学第一医院赔偿原告**住院伙食补助费二万一千九百六十元、交通费一百三十五元、残疾赔偿金三万六千四百六十九元、精神损害抚慰金三万元。
& & 二、驳回原告**的其他诉讼请求。
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收费标准：写分析报告1000元；指导诉讼1000元。
我不推荐委托我到您当地亲自办案，费用太高，也没多大作用。因为医疗官司的关键是鉴定，鉴定的关键是我的报告，而我的分析报告是不是亲自到鉴定会上读一遍作用不大。鉴定专家主要回去研究我得书面报告，鉴定会上他们不怎么听双方的语言。当然我去了可以当场回答一些意外问题，应付医院方的意外答辩意见。但这些都不重要，所有的意外事情一般都很少发生。我得书面报告会考虑到鉴定专家和医院的各种问题。医疗官司有很少一些陷阱，你们在诉讼中避免即可。所以，我电话指点你们就足以对付。如果你想详细了解李晓东情况和打医疗官司体会可点击
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