帕金森患者：吞咽困难当心吸入性肺炎
　　帕金森诊断正确率最高仅85% 早期识别帕金森病，非运动症状比运动症状更早出现
　　医学指导
　　广东省神经科学研究所所长、广东省人民医院神经科主任、主任医师王丽娟教授
　　广东省人民医院神经科三区副主任、副主任医师王丽敏
　　广州医科大学附属第三医院营养科主任医师闫凤
　　文/广州日报记者何雪华、黄蓉芳 通讯员靳婷、韩文青
　　&颤抖&、&僵硬&、&动作缓慢&才是帕金森病？错！治疗帕金森病，知道并使用六种常用药就行了？错！过了给药的&蜜月期&，只能忍受症状一天天恶化？错！&&
　　4月11日为&世界帕金森日&，帕金森病已成为老年群体常见病，人们对该病已不再陌生，但在早期识别、规范用药、治疗等方面，依然存在诸多误区。
　　专家特别强调，吞咽困难是帕金森病患者的常见危险症状，一旦出现，就不仅仅是食物摄入量充足与否的问题，而是关乎安全。因为吞咽困难会增加误吸以及吸入性肺炎的风险，增加死亡率与不良预后。
　　我国170万人
　　患帕金森病
　　帕金森病，已不再为国人陌生，它是一种很常见的中老年神经系统（黑质、黑质纹状体通路）变性疾病。
　　帕金森病到底有多常见？
　　世界上大约有400万人患有帕金森病。在欧洲65岁以上的人群中每10万人中有1600人患帕金森病，这个比例随着年龄的增长而增加。
　　而在，据国内一项调查显示，我国65岁以上人群帕金森病患病率男性为1.7%，女性为1.6%，与西方国家接近。我国约有170万帕金森病患者，据估计到2040年帕金森病的患病率将增加4 倍。
　　1.识病误区
　　出现颤、僵、慢才是帕金森病？
　　&患者绝大部分有运动症状才就诊，殊不知非运动症状早就出现了。&省神经科学研究所所长王丽娟指出，&颤抖&、&僵硬&、&动作缓慢&这样的帕金森&经典&症状为人所知，却又与不少病区别不开，导致帕金森的早诊率低，甚至误诊。研究显示，即便是最有经验的神经科医生诊断的帕金森病患者，最后经尸解证实的诊断正确率只有85%。
　　帕金森病多被误诊为&脑萎缩&、&脑血栓&、&颈椎病&、&腰椎病&、&甲亢&、&低血糖&、&痴呆&、&抑郁症&、&精神病&等疾病。不断有由于误诊而做错手术的帕金森病患者，结局是病情&越治越严重&、患者&越来越糊涂&。
　　专家纠偏
　　嗅觉减退、抑郁、便秘更早出现
　　在专家看来，早期识别帕金森，非运动症状比运动症状更早出现，更值得关注。
　　神经科学临床发现，帕金森病患者在发病就医前，经历过嗅觉越来越减退、睡眠很差或失眠、记忆力下降、小便频繁和/或便秘、抑郁焦虑等情况，有的非运动症状甚至已经持续达20年之久，但患者发病前根本没想过，这些是帕金森&运动症状前期&。
　　直到&颤抖&、&僵硬&、&动作缓慢&等运动症状出现，不少人还是会在轻微时拖个1~3年，直到已经影响生活和工作，才去就医。此时的患者，常出现拇指、食指、脚趾像在&搓丸子&或&数钞票&一样地抖动；身体变得僵硬不灵活，运动迟缓，比如&脖子&转动不灵活，走路拖步，手难系扣子，难解鞋带等，甚至腿硬得难以抬起，粘在地上；由于病变加重，患者出现少眨眼转眼球、表情呆板的&面具脸&，难起步、步小又快且停不住的&慌张步态&；&动不了&的情况加剧，病人大量流口水，少语，进食饮水易呛咳，直至都不能自行翻身，生活无法自理。
　　帕金森病至今未有根治的办法，因此医学对患者最大的帮助就是控制病情进展，提升生活质量。最有效的办法，就是及时发现并控制非运动症状。目前，国际最新的帕金森病诊断标准已经是运动症状+非运动症状，有家族史的患者建议做核磁共振或更早的黑质改变否、脑灌注改变否的功能性影像学检查以排查。
　　2.服药误区
　　患者可自行购药或加药？
　　众所周知，帕金森的药物金标准&&复方左旋多巴已经问世，可有效控制帕金森病患者的运动症状，而多巴胺受体激动剂、左旋多巴代谢的酶抑制剂等新药的出现，更为帕金森病患者运动症状的治疗提供更多选择。
　　不过，神经科专家却发现，患者常闯服药误区。
　　最常见的就是自己加药量，因为药效是有特异性的，吃了患者感觉到疗效上来，舒服，但往往还没到规范的时间间隔，患者会觉得不适，于是又吃。&患者把药丸放在口袋，像找糖果一样，一翻一吃。&省医神经科三区副主任王丽敏说，规范服药是一天3~4次，有的患者一天吃8~9次；药物一般剂量是一天3~4片，患者竟敢吃十片八片。这样乱吃药，导致患者恶心、呕吐，甚至出现糊涂、乱说话、幻觉、病理性疯狂赌博或疯狂购物等精神科症状。
　　还有一些患者四处求医，重复看病，却往往隐瞒吃了药，导致影响医生的病情评价。即使医生未被&考&倒，为了评估病情，要让患者停药1~2周，有的患者不按医生要求逐渐停药，而是突然停药，就容易出现高烧甚至晕迷等&撤药综合征&情况。
　　除了几乎每天会碰到的乱加药、重复吃药问题，甚至有的患者自己买药吃。
　　专家纠偏
　　六类药都有禁忌症需个性化用药
　　患者服药，是以达到有效改善症状，提高生活质量为目标，必须坚持&剂量滴定&、&以最小剂量达到满意效果&。治疗强调个体化特点，不同患者的用药选择不仅要考虑病情特点，还要考虑患者的年龄、就业状况、经济承受能力等因素。尽量避免或减少药物的副作用和并发症，药物治疗时特别是使用左旋多巴不能突然停药，以免发生左旋多巴撤药恶性综合征。
　　六类常用的抗帕金森病药物主要包括抗胆碱能药、金刚皖胺、复方左旋多巴（苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴）、多巴胺受体激动剂、MAO-B 抑制剂、COMT抑制剂，每一种药都有相应的禁忌症，患者必须弄清楚禁忌症，制定个性化用药方案，切不可自行用药或加药。
　　3.护理误区
　　吞咽困难只会影响营养？
　　广州医科大学附属第三医院营养科主任医师闫凤介绍，帕金森病的病理生理改变有可能对机体整个营养生物化学过程产生不利的影响，肌肉强直与手部震颤使患者不能顺利地将盘中的食物送入口中；在能量代谢方面，震颤与肌强直导致静息能量消耗增加，患者所需能量常常高于同龄人；另一方面，抗帕金森药物的消化道副作用也常常影响食欲，或干扰营养物质的消化、吸收。
　　不仅如此，食物某些成分如高蛋白饮食、服药与进餐时间间隔不当还可能干扰&左旋多巴&在肠道的吸收，并影响其通过血脑屏障，不但降低了药物疗效，还增加了发生毒副作用的风险。
　　而吞咽困难，可以说是雪上加霜。对于部分帕金森病患者，尤其是进展至中晚期阶段时会逐渐出现咀嚼障碍、吞咽困难或者不同程度的自主进食功能损害，不仅导致饮食与营养摄入不足，患者出现消瘦、体重减轻与肌肉衰减。
　　米兰帕金森病研究所一项对210例帕金森病患者研究发现，28%的患者存在流体吞咽困难，11%的患者存在一般吞咽困难。然而，很多患者和家属对吞咽困难的认识仅限于&营养缺乏&的范畴，而忽略了吞咽困难给患者带来的安全隐患。
　　专家纠偏
　　吞咽困难会增加吸入性肺炎风险
　　闫凤介绍，吞咽困难不仅会导致患者营养不良，还会增加误吸及吸入性肺炎的风险，增加死亡率与不良预后。
　　她介绍，帕金森病患者的吞咽困难涉及到吞咽过程的三个阶段甚至全过程。一是口腔准备与运输阶段。首先在吞咽的开始阶段，由于咀嚼效能下降与舌震颤使患者在吸吮、咀嚼和转运食物或液体到口腔后部的口腔准备与运输阶段就变得缓慢或者不同步；二是咽喉阶段，当食物或液体被推至口腔后部并被挤压到喉部时，触发吞咽反射，正常情况下，咽至食管，通道打开，物或液体进入食道时，会厌部会关闭、屏住呼吸，以阻止食物或液体误吸进入气管与肺；但帕金森病患者由于咽喉、会厌部肌肉张力增高、不自主收缩等运动障碍使吞咽踌躇不定，吞咽反射建立与将食物挤压到喉部并关闭会厌、防止食物或液体吸入气管的不能很好协调，引起呛咳、误吸与吸入性肺炎，严重甚至发生窒息；三是食管阶段，由于胃肠道自主神经功能紊乱，使胃排空延迟、食道推送食物从食道进入胃的过程受阻。
　　&吞咽困难是帕金森病患者的常见危险症状，一旦出现，吃饭问题就提升到安全的高度，而不仅仅是食物摄入量充足与否的问题了。&闫凤介绍，然而，吞咽困难在早期常常不易察觉。许多患者往往是在并发、甚至是多次并发吸入性肺炎后才意识到。
　　她提醒，患者如果有下述症状，应高度警惕存在吞咽障碍的可能：第一，吞咽食物或液体时或是吞咽后，出现反射性咳嗽或呛咳；第二，进餐时总是感觉食物粘附于咽喉部；第三，吞咽食物存在噎食感，甚至是饮水时也发生哽噎、胸部梗阻感；第四，反复出现吸入性肺炎。
　　专家提醒
　　患者进食出现不适感应警惕
　　闫凤提醒，家属在护理有吞咽困难的帕金森病患者时，一旦发现患者进食固体或液体食物时出现不适感，即便是偶发不适，也应该给予足够的关注，以降低误吸与吸入性肺炎的风险。
　　首先，要注意进餐姿势的调整。患者在进餐过程中采取垂直坐位，并调整头部位置，吞咽时头部稍向前使下巴颏指向胸部，餐后可将手肘撑在桌面上，用双手托住下巴，维持垂直坐位20～30分。
　　其次，食物性状要避免坚硬的、脆的、含颗粒状的半流质（如米粥）或带核的食物，这些食物对咬合力要求较高，有一定咀嚼难度。可将食物切成半个茶匙大小或更小的块状。在症状进一步加重时，则可能需要通过改变食物物理性状或黏度，以降低吞咽难度。最常见方法有两种：一是将固体食物改成泥糊状，使食物的质地更趋于一致。其二，对于流体吞咽困难患者，使用增稠剂以增加黏度，有助于减少误吸。
　　第三，细嚼慢咽，每一口食物或液体应吞咽2～3次，进食下一口食物时应适当间隔停顿一会儿，避免发生呛咳。
　　第四，进餐时间过长会造成患者疲劳，可以采取少食多餐的进餐模式。
　　第五，避免辛辣、酸的和过于冰冷的食物，以减少呛咳的风险，同时，鼓励患者吞咽后轻轻咳嗽以清理喉部。
　　第六，严重吞咽困难、呛咳患者，应综合评估患者的胃肠道功能、误吸风险以及营养状态，酌情考虑置胃管或造瘘，建立肠内营养支持通路，以维持日常营养供给并规避误吸风险。
　　不要纠结服药&蜜月期&
　　与较多乱服药、滥服药的情况不同，也有患者对于服药有恐惧，因为知道药物控制症状的&蜜月期&一过，药效打折，甚至无药可用，有人甚至不肯服药。
　　王丽敏指出，帕金森病的病理，是产生多巴胺的大脑黑质神经元量减少，多巴胺分泌不足；药物功效是补充多巴胺，但病情进展后，多巴胺受体也减少了，药物补充失效了。医卫界认为，药物控制帕金森病情况最有效的时间为3~5年，因此称为与药物的&蜜月期&。
　　不过，凡事无绝对，医生根据患者个体不同而施药，患者依从性高；加上近年来不断有神经受体激动剂、神经保护剂等新药，均有助于&蜜月期&延长，延至8年或以上。&越年轻的患者，规范服药&蜜月期&愈长，有的小剂量有效控制期甚至达到20年。&王丽敏说，她的一名患者，配合度很好，至今服药8年，依旧90%的运动症状控制无碍，弹钢琴、下棋等毫不费力。
责编：王志胜
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?吞咽困难该如何治? ?
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不许抄袭答案
吞咽困难的康复治疗（一）康复训练可分为不用食物、针对吞咽功能障碍的间接训练（基础训练）和在进食的同时，通过调整体位及食物种类，应用辅助吞咽动作练习等的直接训练（摄食训练）。1．间接训练间接训练从预防废用性功能低下、改善吞咽相关器官的运动及协调动作入手，为经口腔摄取营养做必要的功能性准备。由于间接训练不使用食物，安全性好，因此适用于从轻度到重度的各类吞咽困难患者。间接训练一般先于直接训练进行，直接训练开始后仍可并用间接训练。常用的间接训练方法有：⑴口唇闭锁练习：口唇运动训练可以改善食物或水从口中漏出。让患者面对镜子独立进行紧闭口唇的练习。对无法主动闭锁口唇的患者，可予以辅助。当患者可以主动闭拢口唇后，可让患者口内衔以系线的大纽扣，治疗师牵拉系线，患者紧闭口唇进行对抗，尽量不使纽扣脱出。其他练习包括口唇突出与旁拉、嘴角上翘（作微笑状）、抗阻鼓腮等。⑵下颌运动训练：可促进咀嚼功能，做尽量张口，然后松弛及下颌向两侧运动练习。对张口困难患者，可对痉挛肌肉进行冷刺激或轻柔按摩，使咬肌放松；通过主动、被动运动让患者体会开合下颌的感觉。为强化咬肌肌力，可让患者做以臼齿咬紧压舌板的练习。⑶舌的运动训练：可以促进对食丸的控制及向咽部输送的能力。可让患者向前及两侧尽力伸舌，伸舌不充分时，可用纱布裹住舌尖轻轻牵拉，然后让患者用力缩舌，促进舌的前后运动；通过以舌尖舔吮口唇周围，练习舌的灵活性；用压舌板抵抗舌根部，练习舌根抬高等。⑷冷刺激（ice-massage）：冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练，可使之易于诱发且吞咽有力。将冰冻棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后嘱患者做吞咽动作。如出现呕吐反射即应终止刺激；如患者流涎过多，可对患侧颈部唾液腺行冷刺激，3次/日，10分钟/次，至皮肤稍发红。⑸构音训练：吞咽困难患者常伴有构音障碍，通过构音训练可以改善吞咽有关器官的功能。⑹声带内收训练：通过声带内收训练，以达到屏气时声带闭锁，防止食物进入气管。具体方法是，患者深吸气，两手按住桌子或在胸前对掌，用力推压，闭唇、憋气5秒钟。⑺咳嗽训练：吞咽困难患者由于肌力和体力下降、声带麻痹，咳嗽会变得无力。强化咳嗽有利于排出吸入或误咽的食物，促进喉部闭锁。⑻声门上吞咽训练：声门上吞咽又称“屏气吞咽”，具体做法是由鼻腔深吸一口气，然后屏住气进行空吞咽，吞咽后立即咳嗽。这一方法的原理是：屏住呼吸使声门闭锁、声门气压加大、吞咽时食丸不易进入气管；吞咽后咳嗽可以清除滞留在咽喉部的食物残渣。⑼促进吞咽反射训练：用手指上下摩擦甲状软骨至下颌下方的皮肤，可引起下颌的上下运动和舌部的前后运动，继而引发吞咽。此方法可用于口中含有食物却不能产生吞咽运动的患者。2．直接训练直接训练的适应证是：患者意识状态清醒、全身状态稳定、能产生吞咽反射、少量吸入或误咽能通过随意咳嗽咳出。⑴体位：由于口腔期及咽期同时存在功能障碍的患者较多，因此开始训练时，应选择既有代偿作用且又安全的体位。开始可先尝试30o仰卧、颈部前倾的体位。该体位可利用重力使食物易于摄入和吞咽；颈部前倾可使颈前肌群放松，有利于吞咽。偏瘫患者应将患侧肩背部垫高，护理者于健侧喂食。⑵食物的选择：一般容易吞咽的食物具有下述特征：①柔软、密度及性状均一；②有适当的黏性、不易松散；③易于咀嚼，通过咽及食道时容易变形；④不易在粘膜上滞留等。应根据患者的具体情况及饮食习惯进行选择，兼顾食物的色、香、味等。⑶一口量：即最适于患者吞咽的每次喂食量。一口量过多，食物易从口中漏出或引起咽部滞留，增加误咽的危险；一口量过少，则难以触发吞咽反射。应从小量（1 - 4 ml）开始，逐步增加，掌握合适的一口量。⑷调整进食速度：指导患者以较常人缓慢的速度进行摄食、咀嚼和吞咽。一般每餐进食的时间控制在45分钟左右为宜。⑸咽部滞留食物的去除法：可训练患者通过以下方法去除滞留在咽部的食物残渣。①空吞咽：每次吞咽食物后，再反复做几次空吞咽，使食块全部咽下，然后再进食；②交互吞咽：让患者交替吞咽固体食物和流食，或每次吞咽后饮少许水（1 – 2ml），这样既有利于激发吞咽反射，又能达到去除咽部滞留食物的目的；③点头样吞咽：颈部后仰时会厌谷变窄，可挤出滞留食物，随后低头并做吞咽动作，反复数次，可清除并咽下滞留的食物。④侧方吞咽：梨状隐窝是另一处吞咽后容易滞留食物的部位，通过颏部指向左、右侧的点头样吞咽动作，可去除并咽下滞留于两侧梨状隐窝的食物。（二）其他治疗1．物理治疗：可应用低中频电疗法、肌电图生物反馈疗法等，增强吞咽相关肌肉的肌力，促进吞咽动作的协调性，达到改善吞咽功能的目的。2．针灸治疗：常用穴位有风池、翳风、廉泉、人迎、合谷、内关、金津、玉液等。
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央广网北京3月31日消息（记者冯会玲）中国卒中学会与雀巢健康科学公司宣布双方在吞咽障碍管理上建立合作联盟，联盟将致力于全面提高医师对于卒中管理的整体水平，特别是吞咽障碍及营养方面的技能。
据统计，全国大约有340-740万吞咽障碍人群。每年新发卒中患者约为250万，其中约有30-65%存在吞咽障碍，是院内吞咽障碍最大疾病来源。吞咽障碍给患者带来极大的痛苦，短期会导致误吸，其中50%会发展成吸入性肺炎，不仅增加住院时间，严重者还会危及生命。长时间吞咽困难会使患者摄入不足，导致脱水和营养不良的发生；由于进食水反复呛咳，患者多不愿与家人一起进餐，给患者带来极大的精神压力，因此吞咽障碍管理对于卒中病人的康复至关重要。
中国卒中学会秘书长张茁介绍说，中国卒中学会将更加规范吞咽障碍诊疗流程，从卒中患者入院喝第一口水前进行筛查，将风险控制到最低，并进行精细化分级评估，指导患者如何安全地进食不同稠度的液体，解决好喝水的安全问题。他表示，此次学会与雀巢健康科学在吞咽障碍管理上达成合作联盟，就是本着“协同创新，资源共享”的原则，致力于提高我国卒中后吞咽障碍诊疗管理水平。
“当今中国的医疗目标已经从过去二十年以生存为要旨的时代转变为提高生命质量，尤其是康复过程中的生活质量和心理健康。”雀巢健康科学大中华区总裁顾欣鑫表示，此次与中国卒中学会携手成立的合作联盟，将会规范中国卒中中心吞咽障碍诊疗流程，为吞咽障碍患者提供全方位解决方案，进而推动整个吞咽障碍领域的发展。
据了解，合作联盟将以示范基地为中心，逐级带动所有卒中中心有计划、有步骤地完善卒中吞咽障碍规范化诊疗流程，提高卒中医疗质量控制水平。同时开通“吞咽无忧”热线，为广大患者答疑解惑。作为吞咽障碍解决方案的重要组成部分，雀巢健康科学的“顺凝宝”也首次亮相中国市场。
雀巢健康科学与中国卒中学会建合作联盟 提升医师解决吞咽障碍技能
中国卒中学会与雀巢健康科学公司宣布双方在吞咽障碍管理上建立合作联盟，联盟将致力于全面提高医师对于卒中管理的整体水平，特别是吞咽障碍及营养方面的技能。
央广网北京3月31日消息（记者冯会玲）中国卒中学会与雀巢健康科学公司宣布双方在吞咽障碍管理上建立合作联盟，联盟将致力于全面提高医师对于卒中管理的整体水平，特别是吞咽障碍及营养方面的技能。
据统计，全国大约有340-740万吞咽障碍人群。每年新发卒中患者约为250万，其中约有30-65%存在吞咽障碍，是院内吞咽障碍最大疾病来源。吞咽障碍给患者带来极大的痛苦，短期会导致误吸，其中50%会发展成吸入性肺炎，不仅增加住院时间，严重者还会危及生命。长时间吞咽困难会使患者摄入不足，导致脱水和营养不良的发生；由于进食水反复呛咳，患者多不愿与家人一起进餐，给患者带来极大的精神压力，因此吞咽障碍管理对于卒中病人的康复至关重要。
中国卒中学会秘书长张茁介绍说，中国卒中学会将更加规范吞咽障碍诊疗流程，从卒中患者入院喝第一口水前进行筛查，将风险控制到最低，并进行精细化分级评估，指导患者如何安全地进食不同稠度的液体，解决好喝水的安全问题。他表示，此次学会与雀巢健康科学在吞咽障碍管理上达成合作联盟，就是本着“协同创新，资源共享”的原则，致力于提高我国卒中后吞咽障碍诊疗管理水平。
“当今中国的医疗目标已经从过去二十年以生存为要旨的时代转变为提高生命质量，尤其是康复过程中的生活质量和心理健康。”雀巢健康科学大中华区总裁顾欣鑫表示，此次与中国卒中学会携手成立的合作联盟，将会规范中国卒中中心吞咽障碍诊疗流程，为吞咽障碍患者提供全方位解决方案，进而推动整个吞咽障碍领域的发展。
据了解，合作联盟将以示范基地为中心，逐级带动所有卒中中心有计划、有步骤地完善卒中吞咽障碍规范化诊疗流程，提高卒中医疗质量控制水平。同时开通“吞咽无忧”热线，为广大患者答疑解惑。作为吞咽障碍解决方案的重要组成部分，雀巢健康科学的“顺凝宝”也首次亮相中国市场。
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