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社会医疗保险与商业健康保险协调发展研究
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社会医疗保险与商业健康保险协调发展研究
官方公共微信商业保险公司受托经办社会医疗保险的机制研究--《西南财经大学》2013年硕士论文
商业保险公司受托经办社会医疗保险的机制研究
【摘要】：商业保险机构参与新农合经办服务乃至其他类型的社会医疗保险服务是保险业服务医药卫生体制改革和医疗保障体系建设的重要方式和途径；是引入竞争机制,改革政府公共服务提供方式、创新社会事业管理的有益探索。有利于强化新农合经办服务意识,改进经办服务质量,提升经办服务水平；有利于提高商业保险机构开发非基本医疗保险产品的能力,满足城乡居民差异化医疗保障需求,促进多层次医疗保障体系建设。
然而商业保险机构参与新农合经办服务乃至其他类型的社会医疗保险服务,尚需要在经办机制上有所研究和创新,进而提高效率,协调好参保居民、政府主管部门和商业保险公司的关系。本文就是基于以上这几点,在商业保险机构受托办理社会医疗保险的机制方面做出相应研究,并力求有所创新。使之对现实中的经营活动有所帮助。
本文首先通过对新公共管理理论、公共服务市场化理论以及委托——代理理论中相关理论的阐述,为商业保险公司参与社会医疗保险经办提供了理论基础。而后,根据政府的参与度将目前的社会医疗保障模式分为政府包揽型、政府主导型和政府辅助型,包揽型的社会医保制度确实是人类社会进步的表现,也为居民享受医疗服务提供了便利和支持。但是政府包揽的医疗服务也造成了一定的效率低下问题；政府辅助型可以避免政府包揽而造成的低效率。但是存在着覆盖面未能达到全民覆盖,卫生费用不断增长的问题；而走中间路线的政府主导,商业保险公司经办的模式往往存在较高效率。在分类的基础上,本文继续分析对比了各种制度类型下商业保险公司的地位和作用以及社会医疗保险的参与主体及主体之间的互动关系,从理论和实践双重角度证明了商业保险公司可以成为社会医疗保险服务的参与主体。
在理论支撑的基础上,本文继续对社会医疗保险服务中的委托方和受托方进行了动因分析。在动因分析中,首先就全球性的社会医疗体制改革趋势进行了分析,发现当前世界各国的医疗体制改革都在走向中间化的路线,即中和政府和市场在医保制度中的地位和作用,这一路线有两大特点,第一,政府职能的转变,政府逐渐由权力中心向制度中心转变,从掌舵人与划桨者合体,向单纯掌舵人转变；第二,通过探索的管理式医保制度、社会医疗保险计划的市场化管理等手段越来越多地引入市场机制。之后,从政府角度,医疗保障体制改革、医疗保障管理体制改革两个维度分析了政府引入市场机制的动因,分析了政府举办社会医疗保险时所面临的基本医疗保险运行效率低下、补充医疗保险的作用基本化、医疗保障基金的资金来源和支出不稳定等问题,而此时引入商业保险公司可以对通过改善基金管理和优化服务质量解决效率问题、通过利用商业保险公司的组织网络,降低政府在管理社会医疗保险中的管理成本、通过商业保险公司的成本管理技术,有利于控制医疗费用的过快增长,降低社会医疗保险基金的运行风险。最后从可行性和必要性两方面分析了商业保险公司参与社会医保的动因和从中获取商业利益的可能性,可行性分析是基于社会医疗保险参与主体之间的利益相关程度分析进行的,必要性分析主要是分析商业保险公司从经办业务中获得经济利益的可能性、方式、渠道、显性收益和隐形收益等。
在动因分析之后,本文继续对商业保险公司受托经办社会医疗保险业务的机制进行了分析。机制分析中,首先将较为成熟的经办方式分为两类：全面委托经办的方式以及部分委托经办,其中部分委托经办又可以分为部分人群委托经办、部分功能委托经办,之后比较了在不同经办制度下,政府与商业保险公司的分工、盈利方式和实施反响。之后着重分析了在经办机制中政府与商业保险公司的权责关系,与具体分工。政府在社会医疗保险委托经营中具有设计制度和监督管理的权利,同时有通过税收优惠、财政补贴保费、提供管理费用等方式辅助社会医疗保险经办业务开展的职责。相对于政府而言,商业保险公司作为经办单位,在委托经营管理中的权责显得更加简单明晰。在委托经办的合同生效以后,商业保险公司有提供医疗保险服务的责任,同时有从中获得经济利益的权利。
在动因分析之后,分析了当前商业保险公司受托经营社会医疗保险业务过程中存在的问题。(1)与政府有关的问题,这主要体现：我国参与社会医疗保险的部门众多,诸多管理部门的同时存在带来了一定的管理紊乱;政府经办部门的定位存在不确定因素,随着改革的深入社保中心定位的不确定程度日益凸显。(2)与保险公司有关的问题,主要体现在：商业保险公司因自身固有的逐利性而带来的局限性；经办机制是否能够保持优势尚不明确；整个医疗保险市场存在的竞争有效性问题、服务难以量化的问题
最后,本文从流程优化、经办方式、制度结构衔接、运作绩效评估等方面提出了商业保险公司受托经营社会医疗保险业务的机制优化方式。其中包括：(1)社会医疗保险委托经营的流程优化,包括：给予保险公司一定的履约准备时间、加强医保信息系统的建立和相关信息的安全管理,建立封闭的信息系统等。(2)经办方式创新包括：①招投标方式的创新。包括分段竞标和选取多种类型保险公司参与竞标等方式,②项目资金管理方式的创新,建立医疗保险管理局银行专户,对保险资金划分为大病医疗风险储备金、商业保险公司的委托经办服务费和大病医疗补偿资金三个部分,进行分段管理。(3)通过商业保险公司经办医保,实现基本医疗保障衔接和统一的结构性创新.(4)从经办业务的效率与效果目标考核、风险管控与可持续性目标考核、服务质量目标考核这三个方面入手建立对商业保险公司的绩效考核体系
本文的创新点包括两点：第一,在对比研究国内外商业保险公司受托经办商业保险的多种方式后,分析当前我国医疗保险委托经办制度中上值得优化改进之处,提出了通过商业保险公司的参与实现医保制度结构衔接的方法。第二,提出了系统建立对商业保险公司经办社会医疗保险进行绩效考核的指标和方法。
本文的不足之处在于：第一,商业保险公司参与社会医疗保险经办实施过程之中,容易造成政府部门和商业保险公司的权责界限模糊,甚至导致政府部门的空心化,本文在如何保持政府部门专业能力以促进经办模式的长效化方面仍有研究的空间。第二,在存在考核的经办体系下,势必存在商业保险公司经过一段时间后由于经营能力、营利能力方面的不足而被淘汰出局的情况,本文相关退出机制方面仍有研究空间。
【关键词】：
【学位授予单位】：西南财经大学【学位级别】：硕士【学位授予年份】：2013【分类号】：F842.3【目录】：
摘要4-7Abstract7-9目录9-111. 绪论11-20 1.1 研究背景与意义11-13 1.2 文献综述13-17 1.3 论文的结构与内容17-18 1.4 本文的主要研究方法和创新点、不足18-20
1.4.1 本文的主要研究方法18
1.4.2 本文的创新点18-19
1.4.3 本文的不足之处19-202. 社会医疗保险业务委托经办管理的理论基础20-28 2.1 社会医疗保障制度安排与参与主体20-23
2.1.1 社会医疗保障的制度安排20-22
2.1.2 社会医疗保障制度的参与主体22-23 2.2 社会医疗保险业务委托经办管理的理论依据23-28
2.2.1 新公共管理理论23-24
2.2.2 公共服务市场化24-25
2.2.3 委托—代理理论25-283. 社会医疗保险服务委托和受托的动因分析28-37 3.1 全球性医疗保障改革的趋势分析28-31
3.1.1 医疗保障体制改革趋势分析28-29
3.1.2 医疗保障管理体制改革趋势分析29-31 3.2 政府将社会医疗保险业务委托于商业保险公司的动因分析31-33 3.3 商业保险公司受托经营社会医疗保险业务的动因分析33-374. 商业保险公司受托经办社会医疗保险业务的机制分析37-44 4.1 社会医疗保险受托经办的方式分析37-40
4.1.1 全面委托经办的方式37-38
4.1.2 部分委托经办的方式38-39
4.1.3 不同经办方式的比较39-40 4.2 社会医疗保险委托经营中的权责关系分析40-42
4.2.1 政府在社会医疗保险委托经营中的权责分析40-42
4.2.2 保险公司在社会医疗保险委托经营中的权责分析42 4.3 商业保险公司受托经办社会医疗保险业务过程中存在的问题42-445. 商业保险公司受托经营社会医疗保险业务的机制优化44-49 5.1 商业保险公司受托经办社会医疗保险的流程优化44-45 5.2 商业保险公司经办医保的结构性创新45-46 5.3 社会医疗保险委托经办的绩效评估及指标设计46-49参考文献49-53致谢53
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京公网安备75号《青岛市社会医疗保险办法》从日起实施，职工医保和居民医保参保人从日起按照新政策享受医保相关待遇。该办法适用于市南、市北、李沧、崂山、城阳、黄岛六区和即墨、胶州、平度、莱西四市区域内全体参保人。我市社会医疗保险分为哪两项制度?我市社会医疗保险分为职工社会医疗保险和居民社会医疗保险。城乡统筹后，职工医保和居民医保有哪些共同点?《青岛市社会医疗保险办法》不仅统一了职工医保和居民医保的体系框架，同时对保障项目、保障额度、目录范围等方面进行了一体化设计，更好地体现了社会制度的统一性和城乡的公平性。职工医疗保险与居民医疗保险主要有哪些区别?一是保障人群不同。职工医保主要保障的是有工作单位或个体从业的职工及退休人员;居民医保保障的主要是无工作单位的学生儿童及其他具有本市户籍且不属于职工医保参保范围的成年居民。二是缴费标准及来源不同。职工医保由用人单位和职工个人共同缴纳，不享受财政补贴;居民医保缴费标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上财政给予适当补贴文章出自，转载请保留此链接！。三是待遇标准不同。居民医保由于筹资水平较低，医疗待遇标准总体上低于职工医保，而且居民医保只建立统筹基金，不设立个人账户。四是缴费要求不同职工医保设立最低缴费年限，达到缴费年限(男25年，女20年)的，退休后不再缴费即可享受社会医疗保险待遇;居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇。本市参保人可以同时享受职工社会医疗保险和居民社会医疗保险待遇吗?本市参保人员不可以同时享受职工医保和居民医保两种保障待遇。参保人在外地已享受了基本医疗保险待遇，还可以再享受本市的职工社会医疗保险或居民社会医疗保险待遇吗?对参保人已经在外地参加了医疗保险的这种情况，《办法》明确规定，参保人员不得同时享受本统筹地区和其他统筹地区的社会医疗保险待遇。社会医疗保险参保人有哪些权利?社会医疗保险参保人按照规定享有各项社会医疗保险待遇，有权查询个人参保信息、待遇记录，对定点医疗机构提供的医疗服务享有知情权，对超出基本医疗保险药品目录、医疗服务项目、医疗服务设施范围和支付标准的费用享有知情权和选择权。社会医疗保险参保人必须履行哪些义务?社会医疗保险参保人应当遵守社会医疗保险有关规定，按照规定及时足额缴纳个人社会医疗保险费，就医购药时如实提供个人相关信息，并支付个人应当负担的医疗费用。最近更新：免责声明：本文仅代表作者个人观点,与本网无关。看完本文，记得打分哦：很好下载Doc格式文档马上分享给朋友：?知道苹果代表什么吗实用文章，深受网友追捧比较有用，值得网友借鉴没有价值，写作仍需努力相关百科：
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