子宫颈病变诊断与治疗规范化的建议
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　　子宫颈病变诊断与治疗规范化的建议-：郎景和 子宫颈病变是女性最常见的疾患之一，其最严重的情况是子宫颈癌。在妇女癌瘤中，宫颈癌的发生率仅次于乳腺癌，位居第二。在发达国家，其发生率明显下降，在很大程度上归因于对宫颈癌前病变的早期诊断和治疗。在发展中国家，由于宫颈筛查工作不完善，宫颈癌的发生率是发达国家的6倍，并且其中80%的患者确诊时已是浸润癌。近年，年轻宫颈癌患者有明显上升的趋势，可用人乳头瘤病毒感染(HPV)的增加予以解释，甚至可以说宫颈癌在某种意义上是个感染性疾病。 问题还在于宫颈癌前病变至发展成宫颈癌是一个较为长时间的过程，大约是10年。因此，宫颈癌是一种可预防，可治愈的疾病。关键的是进行筛查，防患于未然，及时发现早期宫颈癌，及时恰当的处理，治愈几达100%。与筛查同样重要的是对人群的健康教育，注意性卫生不但可以减少宫颈癌的风险，而且可以减少其他性传播疾病(STD)的风险。
　　(一).概念和范畴 　　1. 宫颈病变(Cervical Lesions)是一个尚未限定的，比较泛化的概念。系指在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、损伤、肿瘤(以及癌前病变)、畸形和子宫内膜异位症等。 　　2. 在这里我们可以将宫颈病变限定在宫颈上皮内瘤变(Cervical Intraepithelial Neoplasia, CIN)，即包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌，反应了宫颈癌发生的连续发展的过程。也是宫颈癌防治的重要阶段。鉴于HPV感染的特殊性和重要性，亦主张将HPV感染和亚临床湿疣(Subclinic Papillomavirus Infection, SPI)考虑其中。 　　3. 宫颈病变的检查和确定，包括临床物理学检查(诊视、触诊)、细胞学(传统的宫颈抹片及镜检、CCT即PapNET test、TCT即Thinprep pap test、autopap)、阴道镜检，活体组织采取和病理组织学诊断，以及必要的实验室PCR DNA检测分析等。 宫颈病变的诊断名称有个演变的过程，因而从观念和使用上亦常混杂不清。现多主张： 　TBS (The　 Bethesda system)宫颈细胞学分类逐渐取代巴氏5级分类，TBS的主要报告结果是，低度鳞状上皮内病变(Low grade Squamous Intraepithelial Lesion, LSIL)、高度鳞状上皮内病变(High grade Squamous Intraepithelial Lesion, HSIL)、未明确诊断意义的不典型鳞状细胞(Atypical Squamous cell of Undetermined Significance, ASCUS)和未明确诊断意义的不典型腺细胞(Atypical Glandular cell of Undetermined Significance,　 AGCUS)等。 阴道镜检的描述和名称亦显纷繁不一，1992年Coppleson提出的命名和分类多被采用。近年，Reid又提出新的评分标准(RCI)，是将最具特征的阴道镜图象，即边界、颜色、血管和碘试验四项，给予0-2的评分，并将总分与CIN级别相对照。这种分析使诊断数据化，便于评估病变的程度，选择合适的处理方式和范围。RCI尚未在国内推广。 宫颈上皮内病变(CIN)逐渐取代非典型增生等，它更能表达恶变连续过程和现代治疗考虑。一般认为CIN I、CIN II 相当于非典型增生轻度和中度;CIN III包括了重度非典型性增生和原位癌。 人乳头瘤病毒感染(HPVI)与CIN和宫颈癌有密切的关系，或因果关系。与HPVI有关的SPI具有潜在恶变能力，应视为CIN相关的早期病变。HPVI可分&低危&和&高危&两大组：低危组主要是HPV-6、HPV-11型，与性病湿疣有关，较少恶变;高危组主要是HPV-16、HPV-18，与CIN关系密切。 4. 宫颈病变的治疗有药物、冷冻、电凝、激光、电切和手术等多种手段，系根据细胞学、组织病理学结果，病人的年龄、婚育状况以及随诊条件综合考虑，并实施个体化处理。治疗的规范化是必要的。
　　(二). 宫颈病变的重要性 & CIN是发生在癌前的病变，它的外表可以是正常的，但细胞学或组织学有了异常增殖的改变，也介乎于&病理医师眼下的病和病人的病&之间的，既具有上皮细胞的异型性，又保持一定的分化能力。在某种意义上有双向发展的可能性。 & 依其非典型增生的程度，CIN分为CIN I、CIN II和CIN III。有时它们的差别可能非常微小，然而CIN总体有15%可发展为子宫颈癌。我们很难预测每一例CIN的结果，它们都有进一步恶变发展的危险性，如CIN I、CIN II和CIN III发展为癌的危险分别为15%，30%和45%，甚至CIN I或CIN II 可以直接发展为浸润癌，而不经过CIN III (包括CIS)阶段。虽仍有一定幸运者不经治疗自然消退或逆转，但这对每个案例而言是难以估价和不应心存侥幸的。无论如何，CIN发展为原位癌为正常的20倍，发展为侵润癌为正常的7倍，这就是要对CIN予以重视和正确处理的理由。 & 宫颈病变的治疗有效地扼制其病变，即在CIN-早期侵润癌-侵润癌的连续发展过程中，由于治疗而予以阻断。在宫颈病变到癌的自然演变一般所10年左右，这将是重要的不可疏忽的时间。所谓宫颈癌是可以预防、可以治愈的疾病，其关键亦在于此期的及时诊断和正确处理。 & HPV感染及有亚临床湿疣具有的潜在恶变能力已引起高度重视，特别是HPVI患病的明显上升趋势。在西方，HPVI的发生率可达26%，70%的妇女在3年随诊中有HPVI。国人虽未达如此高度，但亦有报告在专科门诊可达10%。HPVI的危险因素有年轻女性、多性伴、吸烟、免疫抑制等，20-30岁是重点监视人群。 单纯疱疹病毒II型(Herpes Simplex Virus II, HSH II)亦是值得重视的感染危险，它使CIN增加两倍、原位癌增加8倍。 病毒及分型的检测及治疗也是宫颈癌防治的一个方面。特别是HPVE6/E7蛋白有较好的免疫原性，可用于研制HPV疫苗，以期在宫颈癌的治疗，防止复发和转移上开辟新的途径。
　　(三)、诊断问题 宫颈病变的诊断或宫颈癌的筛查之目的是发现CIN。 1. 首先是宫颈/阴道细胞学的筛查，美国妇产科学院(American College of Obstitrics and Gynecology，ACOG)1995年3月的建议是&所有有性活动或年龄超过18岁的妇女，都应每年进行一次宫颈细胞学抹片检查。当连续3次或3次以上检查均获满意且正常的结果，则可由医生决定对低度危险者减少检查次数。& 我国由于幅员广大、人口众多、经济文化和医疗卫生均处于发展阶段，难以做到上述普查规划，但医生和妇女均应竖立筛查意识，在条件允许的情况下，完善和实施筛查工作。 至少，应该重视宫颈病变的危险因素，即： 多个性伴或性伴有多个性伴 早期性行为 性伴有宫颈癌性伴 曾经患有或正患有生殖道HPV感染 HIV感染者 患有其他STD者 正在接受免疫抑制剂治疗者 吸烟、毒瘾者 有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病史者 低社会经济阶层 上述应接受细胞学筛查及随诊。 2. 细胞学检查或筛查的结果不是宫颈病变的最后诊断。 宫颈细胞学检查结果正常，定期随诊，并重复细胞学检查。 ASCUS和AGCUS在两年内每4-6个月重复进行一次宫颈细胞学检查，若发现问题，则应行阴道镜检及直接活检，或宫颈管诊刮(endocervical curettage, ECC)。亦有主张所有细胞学检查为ASCUS和AGCUS的妇女可直接接受阴道镜检查，而LSIL、HSIL则必须进行阴道镜检。 阴道镜检的目的是从视觉和组织学上确定宫颈和下生殖道的状况，全面观察鳞状细胞交界(SCJ)和移行带(TZ)，评定病变，确定并采取活体组织，做出组织学诊断，为进一步处理提供依据。 3. 宫颈活检、颈管诊刮和宫颈锥切都有重要组织学诊断价值，它们的意义和评价亦有所不同： & 宫颈活检(Cervical Biopsy)应在阴道镜下进行，事先做碘试验，选择病变最重的部位取材;病变是多象限的，主张做多点活检。活检应包括病变及周旁组织，以资判别界限;咬取的组织亦应有一定的深度，包括上皮及足够间质。标本要标记清楚、分别放置。组织学的诊断反馈和临床医师的视触诊和阴道镜检印象相对照，对提高医师的技术水平是有益的。
　　& 颈管诊刮(ECC)用于评估宫颈管内看不到的区域，以明确其有无病变或癌瘤是否累及颈管。ECC在下列情况最有意义：(1)AGCUS;(2)细胞学多次阳性或可疑，而阴道镜检阴性或不满意，或镜下活检阴性。颈管诊刮应注意掌握深度，一般不超过2-3cm，以免将宫颈内容带出;亦应避免刮及宫颈外口组织造成假性结果。 & 锥切在宫颈病变的诊断中仍居于重要地位。这包括传统的冷刀(Cold Knife Conization, 　CKC)和近年流行的环形电挖术(Loop Electro-surgical Excisional Procedure, LEEP)锥切也是宫颈病变的治疗方法。作为诊断的锥切的适应症是：(1)细胞学检查阳性，阴道镜检阴性或不满意;(2)ECC阳性或不满意;(3)细胞学、阴道镜检和活体组织检查三者不符合或不能解释其原因;(4)病变面积较大，超过宫颈1/2者;(5)老年妇女SCG在颈管内或病变延及颈管;(6)怀疑宫颈腺鳞癌;(7)宫颈活检为微小浸润癌(Micro-Invasive Cancer);(8)怀疑或不能除外浸润癌。 宫颈活检不能完全代替锥切，活检通常采取4-5个点，所谓12个点的连续多张切片亦难盖全，特别是微小浸润癌的诊断或除外浸润癌，则不能以点活检为依据。 宫颈锥切是个很讲究的不可小视的手术。在年龄较大者或阴道镜观察不见的病例，锥切呈尖锥状;而较年轻者或阴道镜检不能明确者，以做蘑菇状为宜。 上述CKC的适应症也同样适用于LEEP。与CKC相比，LEEP亦有其优点，即可以在门诊进行，不用麻醉或仅用局部浸润麻醉，操作时间短、损伤小、出血少，技术简便、费用低等。 但在微小浸润癌、原位癌和妊娠妇女不宜用LEEP。 4. 在宫颈病变的检查中，应将HPV感染作为检查内容。湿疣的主要细胞学特征为：(1)核周空穴细胞(Koilocytes);(2)角化不良细胞;(3)湿疣外底层细胞。有条件的地方应进行HPV DNA检测和分型。宫颈病变的细胞学和阴道镜检查流程示意见附表1。 (四). 治疗问题 宫颈病变的程度不同，病人的情况有别，而治疗手段却有多种。
　　所以，宫颈病变的治疗应注意以下两点： 其一，根据CIN级别明确诊疗原则，使治疗规范化。 其二，对病人的年龄、婚育状况、病变程度、范围、级别，以及随诊、技术条件等综合考虑，做到治疗个体化。 1. 在CIN I的患者中，65%的病变可以自行消退;20%的病变持续存在，保持不变;只有15%的病变进展，也只是我们目前不能预测出这15%的患者。因此，我们将对CIN I者给予物理治疗。实际上，如果病人愿意，也有条件，是允许她们进行定期检查、严密监测的。 2. CIN II应进行物理治疗，如冷冻、电凝、激光等，它们各有其优缺点，但有效性无显著差异。它们的共同缺憾是都不能保留组织标本。LEEP也可以用于CIN II的治疗，效果同前，但能够保留组织标本做病理检查，不会漏掉一小部分未发现的宫颈原位癌和微小浸润癌。 3. CIN III有45%(有报告65%)发展为CIS或合并存在，CIN III本身即包括重度非典型增生和原位癌，故应行锥切，并可除外浸润癌。年龄较大者亦可直接行全子宫切除术。LEEP只适用于重度非典型增生，而不宜用于原位癌。LEEP治疗CIS后复发率是29%，而CKC后复发率仅为6%。 4. 任何级别的CIN，任何手段的治疗后，均应进行细胞学随诊，经术后3-6个月的第一次复查，确定日后的随诊计划。 5. 孕期的CIN，75%可在产后半年消退，故更主张保守观察。 6. SPI可用药物治疗。但若是HPV 16、18型，或合并CIN，或病变范围较大，或无随诊条件，应行物理治疗或LEEP。 各种宫颈病变的治疗建议见附表2。
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病理诊断:1、活检:宫颈CIN1-2，累及腺体，伴HPV感染；2:ECC结果:颈管粘膜见小块异型增生鳞状上皮。
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指导意见：你好，你这样的描述不能说明什么的啊，宫颈活检都是这几个点的，你现在是要等等结果看看的。
我现在特别担心TCT查出有不明意义的非典型鳞状细胞，ASC-US，医生让做了上面的活检，会是癌症吗？
回复：这个要看结果出来的，现在不能说明什么
这个会有些什么结果呢？
回复：你等活检结果出来再说吧
如果结果坏的话可以治好吗？
回复：可以手术
能治好吗？
回复：可以
问活检结果
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病情分析： 您好，根据您的以上这些内容的描述，您的情况考虑是宫颈病变的情况意见建议：您好，CIN即宫颈上皮内瘤变，分3级： I级：约30%发展为宫颈浸润癌，需切除可见病灶。对范围小，局限的病灶可采用冷冻治疗，范围大者或累计腺体的病变可采用激光治疗；对无明显病灶，可按炎症处理，且随访。2-3月后重复宫颈刮片，必要时活检。II级：可用冷冻治疗，有效率达92%-94%左右，或行宫颈锥切术。III级：无生育要求者行子宫全切术，年轻希望生育者可行宫颈锥切术，术后密切随访。
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目前只能是怀疑的。所以必须注意必要全面检查看。
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