（赣南医学院第一附属医院& 江西& 赣州& 341000）
【中图分类号】R682&&& 【文献标识码】B&&& 【文章编号】（7-01
&&&&&&& 减退、慢性肾功能不全直至尿毒症，因此，即使膀胱压力不达到200cm H2O，持续的膀胱顺应性下降也可以造成上尿路损害。
1.2下尿路梗阻：正常的排尿机制，能在脊髓损伤患者康复过程中，常常遇到的问题是神经源性膀胱，对于神经源性膀胱的处理，许多临床医护人员容易忽略膀胱高压问题，神经源性膀胱治疗&首要目标为保护上尿路功能，保护肾脏功能，确保储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围内&[1]。
1 膀胱压力增高的两个关键因素：
1.1低膀胱顺应性：正常膀胱功能，会在膀胱内尿液逐渐增多的情况下，逐渐扩张，以维持膀胱内比较低的压力，一般压力维持在20-40ml/H2O 之间，如果膀胱壁的顺应性降低，扩张能力下降，或异常收缩，膀胱内压可随膀胱尿液增多而过度增高，当压力增高到一定程度时，上尿路尿液向膀胱内输送受阻，影响输尿管排空，当排尿期膀胱压力高于200cm H2O时，将逐渐出现输尿管扩张、肾盂积水、肾脏功能膀胱内尿容量达到一定程度时，诱发逼尿肌-括约肌协调活动，逼尿肌收缩，括约肌松弛，产生排尿过程，当下尿路梗阻，逼尿肌强烈收缩而无法排泄尿液，将导致膀胱内压力急剧升高，产生上尿路损害。
2 控制排尿活动的三个中枢：
2.1高级排尿中枢：位于大脑与脑干之间，包括皮质，丘脑、基底节、边缘系统、下丘脑和脑干网状结构，均不同程度参与调节排尿调控过程
2.2协调排尿反射中枢：位于脑桥，完成对下位腰骶膨大中枢小便排泄功能的协调工作，保持排尿所需各个结构的有序活动。
2.3脊髓排尿中枢：包括胸11-腰2发出纤维组成的交感神经、骶2-4纤维组成的副交感神经和阴部神经核，交感神经管理传入冲动并发出纤维支配逼尿肌和括约肌，副交感神经发出纤维支配逼尿肌收缩；阴部神经核支配尿道括约肌。
3 不同部位损害导致的排尿功能损害特点
3.1从脑桥到高级中枢之间的损害，因为协调排尿反射中枢至腰骶膨大之间结构保持完好，一般出现失去下行控制情况，不能随意控制排尿，而逼尿肌括约肌协同性通常正常，所以罕见膀胱压力增高的情况，而比较多见小便失禁。
3.2在脑桥与骶髓之间的区域发生的损害，骶髓排尿中枢失去上位运动神经元抑制，从而出现反射亢进的现象，容易产生逼尿肌过度兴奋，膀胱顺应性下降，常见一种称之为无抑制性神经膀胱的症状出现，如果伴随逼尿肌-括约肌协同失调，则容易出现膀胱高压，损伤上尿路。
3.3骶髓与效应器之间的病损，则基本属于周围神经损伤范畴，脊髓损伤可见，另外比如盆腔手术、糖尿病等也是常见原因，由于膀胱逼尿肌的运动支配主要来自于副交感，故必然出现逼尿肌收缩不良，导致尿潴留，如果感觉传入良好，则出现疼痛性尿潴留，后期膀胱感觉功能改变和大量剩余尿，这种情况，也不能排除出现膀胱高压的可能。
3.4感觉通路的损伤，骶髓以上损伤和骶髓以下的损伤，情况完全不同，骶髓以下的传入损伤，来自交感神经传入纤维损伤，由于反射弧的破坏，膀胱逼尿肌反射中断，因而具有高顺应性，低反射性的特征，因为反射弧的破坏，膀胱及下尿路肌群瘫痪多见，而骶髓以上的传入损伤，由于反射弧的完整性，情况正好相反，出现高反射性，低顺应性特点。
3.5完全性的脊髓神经通路损伤，也分不同部位特征，在骶髓以上的损伤，典型表现是反射性神经膀胱：充盈期尿失禁，有逼尿肌与括约肌协同失调；骶髓以下的完全性损伤，典型表现为自主性神经膀胱：排尿困难、压力性尿失禁，膀胱压力低、容量增大
&&&&&&& 从以上分析可以看出，只要是脊髓损伤，无论完全性损害或者不完全性损害，也无论节段高低，运动损伤或者感觉通路损害，都完全可能导致膀胱顺应性下降的产生。同时由于脊髓损伤导致神经通路受损，出现逼尿肌-括约肌协同失调；交感神经、阴神经功能失调以及伴随前列腺增生等因素，还可能导致下尿路梗阻，这两个关键因素，是膀胱高压导致上尿路损害的主要原因。
4 防范及处理膀胱高压策略探讨
&&&&&&& 分析近年的几个关于神经源性膀胱的诊疗护理指南[2]，以及许多文献中对于神经源性膀胱的处理方法[3]，可以看到，专门针对膀胱高压的处置方案并未形成成熟的意见，我们认为，评估环节与治疗环节，是两个膀胱高压的处理关键要素：
4.1评估：从膀胱高压的发生机制分析，针对膀胱高压，评估必须包括以下内容：
4.1.1泌尿系超声或膀胱尿道造影，该类方法虽然提供间接证据了解膀胱内压情况，但由于影像学检查的客观性极强，加上其无创无风险特征，决定了该方法具有相当大的推广价值，而且通过该类影像学资料，还有利于直观地了解肾、输尿管、膀胱形态，所以应当作为首选方案。
4.1.2膀胱压力测量的直接证据是充盈期膀胱压力容积测定与漏尿点压力测定[1]，此两类方法虽然准确，但相关设备价格较高，操作相对复杂，难以大量推广应用。
4.2.3尿常规、肾功能检查：作为两项临床常规检查，对于膀胱高压的评估仍然是至关重要，可以让我们根据检查结果充分判定泌尿系感染及上尿路损害的早期表现。
其他的评估项目，还包括自由尿流率、残余尿量测定、肌电图等等，对膀胱高压的针对性并不强，作为临床康复常规评估使用。
4.2处理：对于神经源性膀胱的康复治疗措施多种多样，包括行为训练、饮水计划、导尿技术、尿垫及集尿器应用、手法辅助排尿、盆底肌功能训练、各类电刺激、生物反馈治疗、药物治疗、手术治疗[2]等等，而作为膀胱高压的必须或者最适合的处理方案，我们认为主要在于以下3个方面：
4.2.1抑制逼尿肌过度活动的手段：
&&&&&&& 乙酰胆碱M受体阻滞剂的口服或膀胱灌注应用，是针对性强而疗效最为明确的方法，虽然伴随部分药物不良反应如口干等，我们仍然推荐作为首选方法。
&&&&&&& 盆底及骶神经电刺激作为非药物保守治疗方法，使用神经肌肉电刺激技术，经过肛门、阴道及骶后孔，能达到有效改善逼尿肌过度活动的效果，近年临床多有报道[4]-[6]，但此类方法在刺激的时候，由于骶神经属于混合神经，在电刺激的作用于副交感神经的同时，往往也对阴神经及感觉传入的交感副交感纤维同时刺激，理论上难以判定是否可能导致反射弧亢进及其他不利后果，目前尚无有力的循证医学证据。
4.2.2降低尿道出口阻力：&受体阻滞剂该方面运用的共同机制是选择地阻断膀胱颈、前列腺腺体内以及被膜上的平滑肌&1受体，降低平滑肌张力，减少下尿路阻力，缓解尿频、尿急、排尿困难，常用药物包括盐酸特拉唑嗪胶囊、萘哌地尔分散片、锯叶棕果实提取物软胶囊、酚苄明、坦索罗辛等，需要注意的是，其他常用的&受体阻断剂如酚妥拉明、托拉苏林、哌唑嗪等，容易导致体位性低血压，不适合于脊髓损伤患者使用。
&&&&&&& 另外，近年导尿管技术的进步，人们开始使用的双囊硅胶尿管，由于可以使用第二个气囊对尿道进行扩张，对于改善尿道出口阻力有相当好的作用。
4.2.3及时排空膀胱措施：包括有行为训练与间歇导尿技术，行为训练是通过患者的主观意识活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能，主要目的是达到在规定的时间间隔内排尿，由于其有效性及应用的便捷性，临床值得广泛运用。
&&&&&&& 间歇导尿技术，在大量文献中都有论述，作为能够降低感染、膀胱输尿管返流、肾积水和尿路结石的发生率的手段，是目前公认的最有效的保护肾功能的方法，与间歇性导尿相比，经尿道或耻骨上经路留置导尿管、反射性排尿、尿垫处理尿失禁等方法有更多更严重的并发症和更差的预后[7]。
&&&&&&& 对脊髓损伤后膀胱高压的处理策略，只要把握了评估与处置的两个基本环节，在清晰地了解其发生机制的前提下，并不一定需要大量昂贵复杂的设备与技术，特别是对基层医疗单位，简约实用的方法，便于推广并为广大患者带来真正的实惠。
参考文献：
[1]中华医学会泌尿外科学分会, 《神经源性膀胱诊断治疗指南》,2010
[2]中国康复医学会康复护理专业委员会, 神经源性膀胱护理指南(2011年版), [J]中华护理杂志,,104-108
[3]廖利民, 神经源性膀胱的治疗现状和进展,[J]中国康复医学杂志， ，201-205
[4]王俊等，体表骶神经电刺激结合盆底肌肉电刺激治疗脊髓损伤后神经源性膀胱，[J]中华物理医学与康复杂志，，268-270
[5]韩肖华, 脊髓损伤后神经源性膀胱的康复,[J] 中华物理医学与康复杂志,,188
[6]陈国庆等，骶上脊髓损伤后神经源性膀胱的电刺激治疗，[J]中国康复理论与实践，.
[7]陈忠, 神经源性膀胱尿道功能障碍的康复治疗,,[J] 中华物理医学与康复杂志,,213-216
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Detrusor sphincter dyssynergia
压力性尿失禁的特殊辅助检查_南京江宁男科 南京江宁男科医院 江宁男科网 南京江宁最权威的男科门户网站
仪器来观察膀胱的收缩与尿道的放松是否协调，如果膀胱收缩时尿道也同时收缩，再加上肌电图证实有活动信号，则可以诊断为逼尿肌括约肌协同失调(Detrusor sphincter dyssynergia，DSD)。
8、膀胱镜检查：
在女性压力性尿失禁中，膀胱镜检查可以发现一些尿动力学无法发现的问题
基于1个网页-
Detrusor-sphincter dyssynergia
detrusor-sphincter dyssynergia
detrusor external sphincter dyssynergia
圆锥马尾损伤组多为不完全性损伤，故而逼尿肌括约肌协同失调的发生率较低。
The cauda equina injury group showed a lower incidence of detrusor sphincter because most of these patients were incompletely injured.
目的探讨钬激光外括约肌切开术治疗逼尿肌-外括约肌协同失调（D SD）的技术方法、疗效和并发症。
Objective To explore the technique, efficacy and complications of external sphincterotomy with Holmium laser for the treatment of detrusor external sphincter dyssynergia (DSD).
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与泌尿系统相关的周围神经主要是骶丛分支阴部神经pudendal nerve：从骶丛发出后伴随阴部内动静脉出梨状肌下孔，绕坐骨棘穿坐骨小孔进坐骨直肠窝，贴此窝外侧壁向前分支分布于会阴部和外生殖器的肌肉和皮肤，其主要分支有：（1）肛（直肠下）神经anal nerve分布于肛门外括约肌及肛门部的皮肤(2)会阴神经perineal nerve分布于会阴诸肌(包括尿道外括约肌)和阴囊或大阴唇的皮肤（3）阴茎（阴蒂）背神经dorsal nerve of penis(clitoris)行于阴茎(阴蒂)的背侧，主要分布于阴茎(阴蒂)的海绵体和皮肤。
泌尿系统的神经支配以植物神经系统为主。
（一）肾：
交感神经:胸6~12脊髓侧角――经内脏大小神经和腰内脏神经――腹腔丛、主动脉肾丛――沿肾血管周围神经丛分布
作用：血管收缩
副交感神经作用：迷走神经背核――迷走神经――腹腔丛、肾丛
作用：血管舒张，肾盂收缩。
（二）输尿管：
交感神经：胸11～腰2脊髓侧角――内脏小神经和腰内脏神经――腹腔丛――肠系膜上下、肾丛――输尿管丛
作用：加强输尿管蠕动
副交感神经：脊髓骶部副交感核――经盆内脏神经――输尿管丛
作用：抑制输尿管蠕动
（三）膀胱：
交感神经：腰1～腰2脊髓侧角――经白交通支――交感干――腰内脏神经、腹主动脉丛、肠系膜下丛、腹下丛、盆丛――膀胱丛――膀胱
作用：血管收缩、膀胱三角肌收缩、尿道内口关闭、对膀胱逼尿肌的作用很小
副交感神经:骶2～4脊髓的骶副交感神经核――经2～4骶神经――盆内脏神经――盆丛――膀胱丛
作用:逼尿肌收缩 尿道内括约肌松弛
尿的排放：
（一）输尿管的蠕动将肾盂内的尿液送入膀胱
输尿管壁的平滑肌可发生每分钟1~5次的规则的周期性蠕动。这种蠕动可以将肾盂中的尿液输入膀胱。输尿管的末端斜行穿过膀胱壁，该段输尿管在平时受膀胱壁的压迫而关闭，仅在蠕动波到达时才开放。膀胱内压升高时，输尿管末端被压迫，尿液不会从膀胱倒流入输尿管和肾盂。
（二）膀胱排空是一个反射性的正反馈过程
膀胱和尿道的平滑肌受自主神经支配而尿道外括约肌受躯体神经支配
膀胱的逼尿肌（detrusor muscle）和尿道内括约肌受交感神经和副交感神经的双重支配， 交感神经末梢释放的递质是去甲肾上腺素，后者通过B肾上腺素能受体使膀胱逼尿肌松弛，同时通过a肾上腺素能受体是尿道内括约肌收缩，故能阻抑膀胱内尿液的排放。
副交感神经节后神经元末梢释放的递质为乙酰胆碱，后者激动逼尿肌的M型胆碱能受体，是逼尿肌收缩，但尿道内括约肌则舒张，故能促进排尿。
尿道外括约肌是横纹肌，由骶段脊髓前角发出的躯体神经纤维经阴部神经支配，其活动可受人的意识控制。发生排尿反射时，阴部神经活动受到抑制，于是尿道外括约肌松弛。
（二）膀胱内尿液充盈到一定程度时才引起膀胱内压的明显升高
尿液由输尿管进入膀胱，膀胱被逐渐充盈。膀胱平滑肌具有和其他平滑肌相同的特性，即当被牵拉时，起初平滑肌的张力增大，但以后平滑肌即松弛，张力回复到原先水平。当膀胱被尿液充盈时，膀胱内压起初有所升高，其升高的程度取决于膀胱充盈程度即膀胱的容积，
但经过一定时间后膀胱壁的平滑肌松弛，张力降低，膀胱内压也回降。在正常成人，当膀胱内液体的容积达到30～50ml时，膀胱内压开始升高；膀胱内液体的容积继续增加至200～300ml时，由于膀胱壁的上述特性，膀胱内压虽有升高，但升高并不明显，通常当膀胱的容积大于300～400ml时，膀胱内压才会明显升高。
（三）排尿反射是受高级中枢控制的脊髓反射
排尿反射（micturition reflex）是一种脊髓反射，也就是说，排尿反射在脊髓内就可以完成。但是在正常情况下，排尿反射受脑的高级中枢控制，可以由意识抑制或者促进。
当膀胱被充盈时，膀胱壁的牵张感受器被牵拉，其传入神经纤维将此信息经盆神经传入脊髓骶段的排尿反射低位中枢，其副交感传出神经纤维在盆神经中走行，到达膀胱逼尿肌，使逼尿肌收缩。如果膀胱充盈的程度较低，则逼尿肌进行短暂收缩后即自行舒张，膀胱内压也不会明显升高。膀胱继续被充盈时，上述排尿反射就频繁发生，逼尿肌收缩加强，膀胱内压升高。一般情况下，交感神经的活动在排尿反射中并不起重要作用。有人认为，交感神经活动使尿道内括约肌收缩肯能在射精过程中防止精液进入膀胱起一定作用。
当膀胱充盈的信息被传导到脑的高级部位时，能引起人的主观感觉。在正常成年人，当膀胱内的尿液容量达到大约150ml时，就开始引起尿意;当尿液容量达到400ml时，可产生较强的尿意。但是，人可以有意识的控制排尿，脑干和大脑皮层的一些部位的神经元的活动可以抑制或者易化排尿反射。在多数情况下，高级中枢对脊髓骶段的排尿反射低位中枢保持一定的抑制作用，甚至当排尿正在进行时也能够有意识的加强尿道外括约肌的收缩而终止排尿。当有意识排尿时，脑的高级中枢对脊髓的排尿反射低位中枢发生易化作用，使膀胱逼尿肌发生强烈的收缩，而尿道内括约肌则舒张，同时阴部神经的传出活动抑制，尿道外括约肌舒张，于是发生排尿。即使在膀胱内尿液很少时，也可以有意识的排尿。排尿开始时，一般先发生腹部肌肉收缩，盆底肌肉松弛，使腹腔内的脏器对膀胱产生向下的压力，膀胱逼尿肌（特别是膀胱颈部）受到牵拉，从而激起排尿反射。排尿一旦开始，会产生正反馈过程，由于膀胱收缩和尿流通过后尿道时能刺激膀胱和后尿道壁上的感受器，其传入冲动进入脊髓，通过反射再进一步加强膀胱逼尿肌的收缩和尿道外括约肌的松弛，这一过程不断反复进行，直到膀胱完全排空为止。
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