向勇& 张鹏& 朱正春
　　(四川省通江县人民医院胸外科& 四川通江& 636700)
　　【中图分类号】R734.2&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】A&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（0-01
　　一.临床资料
　　1．病例简介：
　　患者男，76岁，农民。因&咳嗽4个多月，加重10多天&就诊入院。入院前4个多月，患者受凉后咳嗽，咯痰，痰为黄色，不发热。患者当时自认为&感冒&，使用抗菌素(不详)后缓解。以后患者经常咳嗽咯痰。入院前10多天，患者病情加重，咳嗽咯痰加剧，痰为黄色，脓臭。外院及我院胸部CT提示右下肺包块，包块内有液平，考虑为肺脓肿，遂到我院诊治。患者否认结核、肝炎等传染病史,不吸烟，不饮酒。入院查体：体温37.2℃,脉搏78次／分，呼吸21次／分，血压84／60mmHg，神清，消瘦，自动体位，表情痛苦，意识清楚，语言清晰流利，慢性病容，检查配合。浅表淋巴结未及肿大，无压痛。胸廓不畸形，无压痛，右下肺呼吸音低，双肺可闻及少许干鸣音，右下肺偶可闻及湿鸣音。痰细菌学检查培养出细菌。胸部CT：1.慢支炎、肺气肿。2.左上肺肺大疱形成。3.左上肺可见增殖纤维灶，提示慢性感染所致。4.右肺下叶可见一团块影，大小约7.0CM左右。其内可见多个气体征象。边缘欠光滑，提示有脓肿所致，必要时进一步检查。5.右下胸膜局限增厚。6.纵隔内未见确切肿大淋巴结影。入院初步诊断:1.右下肺肺脓肿。2.慢性阻塞性肺疾病：慢支炎、肺气肿、左上肺肺大疱伴肺部感染。
　　2．诊治经过：
　　入院后完善相关检查，并抗感染、平衡水电解质等治疗，患者病情稳定后在全麻下经右第6肋间外侧切口行右肺下叶切除术。术中见：右侧胸腔未见明显粘连，右下肺包块位外侧基底段，直径约8cm，表面多个脓性包块，右下肺在斜裂处与右上肺尖后段及右中肺粘连。术中未见肿大淋巴结。术后切开右下肺包块，其内多个直径1-2cm脓腔，脓腔内大量坏死组织及脓性液。
术后右下肺病检结果为：高中分化鳞癌。切缘未见癌。术后抗感染等治疗，患者伤口愈合良好，复查胸部CT示右肺复张良好。术后两周，患者出院。患者放弃术后放化疗。
　　二.讨论
　　肺脓肿是多种病原菌引起的肺实质坏死形成脓腔的肺部化脓性疾病。临床特征为高热、咳嗽及咳脓臭痰。胸部X线显示一个或多发的含气液平空洞。空洞出现液平是肺脓肿的特点[1]。肺癌为起源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤。病因及发病机制复杂，目前尚不明确。但有一些高危因素，如吸烟等。近年来研究表明，慢阻肺(COPD)导致的肺功能损害可能是肺癌发生的一个独立危险因素[2]。肺癌的临床表现主要为刺激性干咳，痰血或咯血，胸痛，气短喘鸣，发热，减重等。胸部X线及CT检查，中央型肺癌主要表现为肺门肿块及支气管阻塞征象；周围型肺癌早期表现为局限性小斑片状阴影，边缘不清，密度较淡，随肿瘤增大，密度增高，呈圆形或类圆形结节影，常显示边缘毛刺，分叶状，胸膜凹陷征，支气管充气征各空泡征。癌组织坏死与支气管相通后形成厚壁、偏心、内缘凹凸不平的癌性空洞，容易误诊。
　　分析患者诊治经过，造成误诊的原因如下：1.对肺癌患者临床表现认识不足。该患者肺癌临床表现不典型，同时患有慢阻肺(COPD)。最初发病有受凉诱因，症状以反复咳嗽咯痰为主。病程中无发热，无痰血，曾咯脓臭痰，抗生素治疗能缓解症状。临床医生受到基础疾病及合并症影响，出现误诊。2.对胸部CT表现认识不足。癌性空洞多为偏心空洞，内壁不规则，可有壁上结节，近心侧边界清晰有分叶，远心侧模糊有阻塞征；肺脓肿壁厚，内壁无结节形成，空洞内常有液平[3]。本例患者胸部CT提示右肺下叶可见一团块影，大小约7.0CM左右，其内可见多个气体征象，边缘欠光滑。结合患者病程中一直无发热，在诊断肺脓肿同时应考虑到肺癌。3.辅助检查完善不充分。患者反复咳嗽咯痰，CT发现肺部包块，术前只作了痰细菌学检查，而未作痰肿瘤细胞检查，也未作血液癌胚抗原检查，而导致术前误诊。4.对老年患者，尤其是患有慢阻肺的老年患者，肺癌发病率高的重视不够。伴随老龄社会的发展，老年人肺癌发病率以及发病年龄呈现逐年升高的发展趋势[4]。老年人合并慢阻肺,会增加肺癌的发生率。现在已经明确，慢阻肺是肺癌的主要高危因素之一，这是因为两者的高危因素相同，与吸烟、粉尘、空气污染有关。每年约有1%的慢阻肺病人会患上肺癌[5]。
　　通过本病例的分析总结，为尽可能减少老年肺癌患者误诊，提高老年肺癌患者的生命健康质量，临床医务人员在工作中应加强业务学习，增强工作责任心，不满足于一种疾病的诊断，加强对肺癌的警觉性，提高对肺癌的诊断技术水平。幸运的是本病例误诊，但没有误治。遗憾的是患者及其家人放弃术后放化疗等综合治疗措施。术后随访，1年后患者出现右侧胸痛。复查胸部CT，结果示右侧肺门肿块及双下肺多个肿块。考虑肿瘤复发转移。
　　参考文献
　　[1]郭茹;黄学锐;杜亚东;蔡宝云．肺脓肿表现的肺癌1例报道并文献复习．中国临床医生--72
　　[2]卢俊娟;孙圣华．慢性阻塞性肺疾病与肺癌的临床关系分析．中国当代医药-).174-175
　　[3]莫洪波．原发性支气管肺癌X线初诊误诊原因分析．柳州医学-).149-151
　　[4]马玉婷．老年人肺癌误诊原因分析及防治对策．中国医药指南-).178-179
　　[5]王桂芳．慢阻肺与肺癌是兄弟．江苏卫生保健：今日保健--7
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病情描述（发病时间、主要症状、症状变化等）：扫描显示胸廓对称，右肺下叶见一团块影，大小约4.1X3.7CM，平扫CT值约33Hu,增强后动脉期47HU，静脉期57HU,呈类圆形或分叶状，周围可见细毛刺，右肺下叶前，外基底段支气管大部分闭塞，远端支气管可见扩张及粘液储留。右侧肺门可见略大淋巴结，纵隔居中，其内未见肿大淋巴结。心脏大小正常，胸壁软组织未见异常。增强扫描后肝S4段动脉期见一点状异常强化灶，静脉期及延迟期未见确切显示。
诊断结论：右肺下叶占位性病变伴支气管不全阻塞，恶性病变可能大，建议支气管镜检。右侧肺门略大淋巴结显示.肝S4段点状异常强化灶，小血管瘤？。想得到怎样的帮助：是不是肺癌？如果是，是早期还是晚期。如何治疗。
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擅长：生殖器疣，病毒疣，肛门疣，软下疳等疾病
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问题分析：你好，看你说的病人的病情，那看现在考虑是有患了肺癌时，这样应该要去医院进一步检查看看才可以的意见建议：通常像这种情况，需要做气管镜来检查的，有必要还需要做个穿刺活检，通过这些检查后就可以明确病情了，然后在根据病情方面来进行对症治疗会有很好的效果的。请对我的回答做出评价，谢谢！
追问：以您的经验来看，良性的面大还是恶性的面大？如果是恶性的，通过手术可以根治吗？
回复：看检查方面，考虑是恶性的可能性大的，通常像确诊后，还是需要进行手术治疗的好
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指导意见：您好，根据您所描述的诊断考虑是肺癌恶性的，建议可以手术治疗，然后再进行放化疗比较好
如果手术治疗，可以彻底治疗吗？
回复：您好，这个要看手术当时的情况了，一般只有开胸后才能知道能不能完全切除
明白了，向这样的话病人还能生活多久？
回复：您好，一般手术以后没有转移的话，活个三年是没有问题的，还是得根据个人体质看，每个人都不一样的
问支气管镜检后患肺癌几率
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问题分析：你好，一般的情况下支气管纤维镜的检查，是非常准确的，一般是百分之一百的。意见建议：建议应该清淡饮食为主，避免酸、辣，禁刺激性的食物
问右肺下叶占位是不是肺癌
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问关于右肺下叶周围型肺癌
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问题分析：你好，病人这时看检查出有患了右肺下叶周围型肺癌的病情了，那如果说现在病人身体状况还好，癌症没有发现转移，并且病情适合手术治疗的话，那建议还是应该先进行手术治疗的好意见建议：而手术后常规是要进行化疗的，但因为化疗的副作用是比较大的，对身体上有很大的伤害，那在化疗期间能同时结合上中医的辨症来进行对症治疗，这样也是会有非常好的效果的
问右肺中叶周围型肺CA两肺及纵膈淋巴结转移是否有好的治...
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这种情况是应该注意看看是不是可进行手术治疗的然后进行化疗和中药的治疗看看的
问肺癌如何治疗最佳呢？患者是刚检查出来肺癌，右肺下叶...
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病情分析： 肺癌中期可分为偏早和偏晚两大类，需要仔细评估，一般来说。手术治疗后的效果最好，前提是手术能完全切除干净，此外是放疗，最后是化疗。当然，以上是指非小细胞肺癌。如为小细胞肺癌，如果肺叶切除能够切除干净病变，意见建议：首选手术，术后辅以化疗等治疗。否则，选择放疗和化疗。 早中期肺癌应以西医治疗为主，中医为辅；晚期应该是中西医并重。
问广西看肺癌哪个医院好
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肺癌的临床表现比较复杂，症状和体征的有无、轻重以及出现的早晚，取决于肿瘤发生部位、病理类型、有无转移及有无并发症，以及患者的反应程度和耐受性的差异。肺癌早期症状常较轻微，甚至可无任何不适。中央型肺癌症状出现早且重，周围型肺癌症状出现晚且较轻，甚至无症状，常在体检时被发现。
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右肺上叶可见团块影是怎么回事
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我妈妈63岁，先是得了蛇胆疮，在家里治了一段时间没治好，送到县医院治疗，结痂了，但是偶尔还会疼，然后住院治疗期间，做了CT，发现右肺上叶可见团块影，大小约为1.6*2.8CM,边缘可见分叶，毛刺，内可见空洞影，增强时可见不均匀强化现象，纵膈居中，气管、支气管未见明显阻塞征象，淋巴结未见明显肿大，两侧胸膜未见明显破坏。肝内可见结节影，未见明显强化征象。中间消炎水治疗了一个星期，又做强化ct,结果片子跟第一次一样，没有变化，医生说可能是癌，早期。但是，我妈妈不咳嗽不吐痰，能吃饭干嘛的，都正常，就是蛇胆疮留下了后遗症，会疼。
曾经的治疗情况和效果：
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16:49医生回答：
不是癌的话，那也是需要处理的，如果肿块还在啊，继续放任不管的话，会长大压迫的，蛇胆疮只能是针对病毒性治疗。支气管镜如果是在正规医院做的话，是没有什么风险的，只是检查的过程中可能有点不适。
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