医学知识_手术库
脑室穿刺和引流术
【 手术名称 】
脑室穿刺和引流术
【 别名 】
脑池穿刺和放液；cisternal puncture and tap
【 英文名 】
ventricular puncture and drainage
【 分类 】
ICD编码 】
&&& 应用解剖：脑室系统包括位于两侧大脑半球内对称的左右侧脑室，位于脑幕上中线部位，经室间孔与两侧脑室相通的第三脑室，中脑导水管以及位于颅后窝小脑半球与桥脑延髓之间的第四脑室(图4.1.3-1，4.1.3-2)。脑室穿刺仅指穿刺两侧侧脑室而言。
&&& 侧脑室在两侧大脑半球内(图4.1.3-3)，成狭窄而纵行的裂隙状，分为下列几部分：
&&& 前角(额角)：在额叶内，其上壁及前壁为体前部，外壁为尾状核头，内壁为透明隔。内下部有室间孔(Monro孔)，经此与第三脑室相通。 &&& 体部：为水平位裂隙，在顶叶内。上壁为体，内壁为透明隔，下壁由内向外为穹隆、脉络丛、丘脑背面、终纹和尾状核。 &&& 后角(枕角)：为体部向枕叶的延伸，系一纵行裂隙。形态变异很大，常较小，有时缺如。上外侧壁为体放射，内壁有两个隆起，上方者为后角球，系体大钳所形成，其下方为禽距，系距状裂前部深陷所致。 &&& 下角(颞角)：位于颞叶内，为一向下、前及向内弯曲的裂隙，内缘为终纹和尾状核尾部，末端连有杏仁核，下角底由内向外为海马伞、海马、侧副隆起。 &&& 体部和后角、下角相移行处为三角部。体部和下角内有侧脑室脉络丛，与第三脑室脉络组织在室间孔处相续。脉络丛球在侧脑室三角部。 &&& 穿刺部位：临床中常用的和有时采用的有以下几种： &&& 1.前角穿刺& 穿刺点在冠状缝前和中线旁各2.5cm，穿刺方向与矢状面平行，对准两外耳道假想连线，深度不超过5cm。 &&& 2.后角穿刺& 穿刺点在枕外粗隆上5～6cm，中线旁3cm，穿刺方向对准同侧眉弓外端，深度不超过5～6cm。 &&& 3.侧方穿刺& 穿刺侧脑室下角时，在耳郭最高点上方1cm，穿刺三角部时，在外上方和后方各4cm处。均垂直进针，深度约4～5cm。 &&& 4.经眶穿刺& 在眶上缘中点下后0.5cm处，向上45°、向内15°进针，深度约4～5cm，可进入前角底部(图4.1.3-4)。
&&& 1.因脑积水引起严重的病人，病情重危甚至发生脑疝或时，先采用脑室穿刺和引流，作为紧急减压抢救措施，为进一步检查治疗创造条件。 &&& 2.脑室内有出血的病人，穿刺引流血性脑脊液可减轻脑室反应及防止脑室系统阻塞。 &&& 3.开颅术中为降低颅内压，有利于改善手术区的显露，常穿刺侧脑室，引脊液。术后尤其在颅后窝术后为解除反应性颅内高压，也常用侧脑室外引流。 &&& 4.向脑室内注入阳性对比剂或气体做脑室造影。 &&& 5.引流炎性脑脊液，或向脑室内注入抗生素治疗室管膜炎。 &&& 6.向脑室内注入1ml或酚磺肽1ml，鉴别是交通性抑或梗阻性脑积水。 &&& 7.做脑脊液分流手术，放置各种分流管。 &&& 8.抽取脑室液做生化和细胞学检查等。
&&& 1.硬脑膜下积脓或病人，脑室穿刺可使感染向脑内扩散，且有脓肿破入脑室的危险。 &&& 2.脑血管畸形，特别是巨大或高流量型或位于侧脑室附近的血管畸形病人，脑室穿刺可引起出血。 &&& 3.弥散性脑肿胀或脑水肿，脑室受压缩小者，穿刺困难，引流也很难奏效。 &&& 4.严重颅内高压，视力低于0.1者，穿刺需谨慎，因突然减压有失明危险。
术前准备 】
&&& 剃去全部头发。除紧急情况外，术前应禁食4～6h，肌注0.1g(儿童酌减)。
麻醉和体位 】
&&& 一般用局麻。小儿或不合作病人，可采用基础或全身麻醉，取穿刺点在上方的体位。
&&& 1.颅骨钻孔穿刺法 &&& (1)用或液在头皮上划出正中矢状线，再以选定的穿刺点为中点划出头皮切口线，切口长度一般为3cm(图4.1.3-5)。皮肤以3%及75%乙醇或皮肤消毒液两次消毒，覆以无菌手术巾，并用切口膜或缝线固定于头皮上。
&&& (2)用0.5%做局麻。全层切开头皮及骨膜，用骨膜剥离器向两侧分离后，以乳突牵开器牵开。做颅骨钻孔。电灼硬脑膜后“十”字形切开。 &&& (3)以脑室穿刺针或带芯引流管经电凝过的皮质按预定方向穿刺入侧脑室。针头或引流管穿过脑室壁时可感到阻力突然减小，拔出针芯可见脑脊液流出。如需保留导管引流，则用镊子固定引流管，以中号丝线将引流管结扎固定于头皮上(图4.1.3-6)。
&&& (4)间断缝合帽状腱膜和皮肤切口。引流管接消毒过的脑室引流瓶。切口及引流管各连接处以消毒纱布包扎，防止污染(图4.1.3-7)。
&&& 2.颅锥穿刺法& 为减少手术创伤，近年来有人倡用细孔锥颅穿刺。锥颅工具有普通手摇钻或专门设计的颅锥，现以上海长征医院设计的套式颅锥为例介绍其操作方法。套式颅锥由带有T形手柄和刻度的三刃颅锥及3/4开槽的套管和固定螺旋三部分组成(图4.1.3-8)。
&&& (1)在头皮上标出穿刺点后，常规消毒，铺巾，麻醉。以尖刀在头皮上刺一小孔。根据X线片测出的颅骨厚度，将套管用固定螺旋固定在颅锥的相应部位，用颅锥连同套管锥透颅骨和硬脑膜(图4.1.3-9)。
&&& (2)拔出颅锥，保留套管。将带芯脑室引流管按穿刺方向经套管插入脑室(图4.1.3-10)，待有脑脊液流出后，拔出套管。引流管固定于头皮上，接脑室引流瓶。
&&& 此法不需切开头皮钻颅，简便快速，损伤小。锥颅后拔出颅锥保留套管在骨孔内，可防止头皮软组织与骨孔错位，穿刺针或引流管可沿套管顺利穿入脑室，避免了一般细孔锥颅的缺点。 &&& 3.经眶穿刺& 适用于无颅锥但需行紧急穿刺放出脑脊液降压者。常规消毒铺巾局麻后，在眶上缘中点下后0.5cm皮肤处用尖刀刺一孔，用小圆凿或斯氏钉或克氏针，凿穿眶上壁，换用脑室穿刺针或腰穿刺，按穿刺方向穿刺进入侧脑室前角底。 &&& 4.经前囟穿刺& 只适用于前囟未闭的婴幼儿。穿刺点在前囟侧角的最外端，用腰椎穿刺针在局麻下穿刺，不切开头皮。其穿刺方向同前角穿刺法，前囟大者平行矢状面，前囟小者针尖略指向外侧。
术中注意要点 】
&&& 1.正确选择穿刺部位。前角穿刺常用于脑室造影和脑室引流。经枕穿刺常用于脑室造影、脑室-枕大池分流和颅后窝手术中及术后持续引流。侧方穿刺多用于分流术。穿刺部位的选择应考虑病变部位，一般应选择离病变部位较远处穿刺。还应考虑脑室移位或受压变形缩小，两侧侧室是否相通等情况，以决定最佳穿刺部位及是否需双侧穿刺。 &&& 2.穿刺失败最主要的原因是穿刺点和穿刺方向不对，应严格确定穿刺点，掌握穿刺方向。 &&& 3.需改变穿刺方向时，应将脑室穿刺针或导管拔出后重新穿刺，不可在脑内转换方向，以免损伤脑组织。 &&& 4.穿刺不应过急过深，以防损伤脑干或脉络丛而引起出血。 &&& 5.进入脑室后放出脑脊液要慢，以防减压太快引起硬脑膜下、硬脑膜外或。
术后处理 】
&&& 术后应密切观察病人的意识、呼吸、脉搏、血压、体温和颅内压等情况。持续引流者，应注意保持引流管通畅，引流装置应保证无菌，定时更换，记录引流液量和性质。术后常规应用抗生素，防止颅内感染。严重颅内高压，术前视力明显减退者应注意观察视力改变。
&&& 1.脑室内、硬脑膜下或硬脑膜外出血。 &&& 2.急性脑水肿及颅内压突然增高。 &&& 3.视力突然减退甚至失明。 &&& 4.局部或颅内感染。
【 操作 】&&肚子腹水穿刺放水，老是往外流血咱回事，止不住。打止血针都不行
全部答案（共1个回答）
如果你的狗狗已经确诊为肝腹水，那么建议你最好在正规的宠物医院接受治疗，自行是很难治愈的，可以参考人类治疗肝腹水的方法。
顽固性腹水又称难治...
也可能是胃肠道出血，有没有吃到骨头或是之类的
这也不能怪你那里的医生，因为犬类很少患这样的疾病，我们认为，一般的鼻子出血主要原因有两个：一是外里造成的损伤，二是鼻子内部病变（息肉、溃疡等等），我们都知道，狗...
短时间或者冬眠期，不放水是没问题的（诚心为您解答，亲 请随手设为“好评”哦，对您没有任何损失的哦，谢谢啦！）
正常状态下，人体腹腔内有少量液体(一般少于200ml)，对肠道蠕动起润滑作用。任何病理状态下导致腹腔内液体量增加，超过200ml时，称为腹水(ascites)。
正常状态下，人体腹腔内有少量液体(一般少于200ml)，对肠道蠕动起润滑作用。任何病理状态下导致腹腔内液体量增加，超过200ml时，称为腹水(ascites)。
正常状态下，人体腹腔内有少量液体(一般少于200ml)，对肠道蠕动起润滑作用。任何病理状态下导致腹腔内液体量增加，超过200ml时，称为腹水(ascites)。
如何跟藏獒一起玩乐？ 如何跟藏獒一起玩乐？
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这个问题分类似乎错了
这个不是我熟悉的地区根据病情及需要做的手术决定，不能一概而论 如某些腹部大手术就需要引流，主要引流积液、积血、及分泌物
你好根据病情及需要做的手术决定,不能一概而论 如某些腹部大手术就需要引流,主要引流积液、积血、及分泌物
硬膜外引流管材质可以是硅胶或橡胶管,管径较粗(甚至可以用红色的不带气囊的老式橡胶导尿管代替,不过肯定是要消毒的),硬膜外引流管可以负压吸引.硬膜下引流管现在一般都用硅胶的,一般用于慢性硬膜下血肿或脑脊液引流,外接引流袋,不可以负压吸引.管径较粗脑室引
你好，这个情况你必须按医嘱治疗应该没有太大问题的，等引流干净之后再考虑择期的手术。
恭喜，证明引流非常成功，目前肾积水已经消失。常在拨出外支架术后会并发尿路感染的（会发烧的），输点消炎药也就好了。 所所说的伤口仍流水，那里肾造瘘口，拨管后就是一个洞，尿会从那里流出来，过几天瘘口会自动愈合的，如果你怕流尿多了，可以你儿子半卧位休息，就
这个最好问主治大夫，网上看病，不可靠。生命不是儿戏。
相同点：都是引流。。。。 不同点：部位不同：分别是脑室、胸腔、胆总管 引流物不同：分别是脑脊液（可含血液），胸腔积液或者积气，胆汁（可含小结石头） 用途不同：分别常用于降低颅内压、治疗气胸，血胸、胆总管探查后防止粘连和便于术后观察造影。
关于插管之后缝合的问题，我不太清楚，但是据我猜测，应该是由于插管大小和位置来决定最后缝合不缝合。 不缝合的话，利用肌肉的张力或者相互吸引的力，会自己长上（随口乱说，不专业别见怪）。 至于你去哪换，最好听从医院的安排，别自作主张，出了感染等问题就不好了
这是一个分流术后感染的复杂病例。目前患者有颅内压增高的临床症状，包括记忆力减退，痴呆，排尿问题，可能都和脑积水有关系。 对于该患者，首先应详细评估患者目前的脑积水状态和类型，推荐使用磁共振3D CISS序列成像，然后根据腰椎穿刺和脑脊液的检查结果，决
下一肋骨的上缘，也就是靠近第三肋，因为第二肋骨下缘有神经和血管通过，这样就不容易损伤到神经和血管了。
拔管时一定将凡士林纱条送到窦道的最底部、而且一定要塞紧，2-3天再地次换药，然后每次换药时将凡士林纱条往出拉一点，直到窦道完全长平愈合。总的是防止腹壁形成窦道。胆囊术后主要在饮食上一定要清淡，不能暴饮、暴食、禁大鱼、大肉、大油、高脂、高胆固醇、油煎油
到底进行几个手术 腹部放引流管是怎么回事 引流管流出不畅可能因为密封瓶的位置放高了 还有可能引流管堵塞了 也可能密封瓶负压不够
当然要拿出来，一般需要60-90天时间，复检无结石即可取出T型管，若有结石，可通过肠道镜取出结石。
一个月没有灌洗，没有换管子，应该1-2周左右灌洗，换管子才对，现在把不出来，说不定是管子在里面粘连，和组织长在一起了!
只要做透视没有发现就不属于复发 我当时也是各种症状 不要担心，静心修养把
下一肋骨的上缘，也就是靠近第三肋，因为第二肋骨下缘有神经和血管通过，这样就不容易损伤到神经和血管了。
扁桃体这个特殊的部位是不能插管和放引流条的，脓肿形成了，就是切口排脓，吸引器洗净脓液及分泌液，然后抗感染治疗
你好，你的是后期并发脑积水，分流手术已经做了，术后多久？有无复查片子？可以拍个腹平片和B超，化验电解质等
从鼻腔插入的引流管大多是引流胃液的，大多要用负压引流，能够有效的引流胃液，对于有些不能进食的病人也可方便进食(可以把饭通过胃管打进去)。也有些细小的白色管子是引流胆汁的。你说的所谓的常规引流管大概是说在皮肤上切口然后插管进去的那种，那种引流大多不进去
两把止血钳交叉夹管------指的是用两把止血钳夹闭在引流管上，具体的夹闭方式是两把钳子夹闭在相邻的两个地方，起到确切的封闭作用，防止如果某一把止血钳松脱了，还有一把可以保证引流管的密封性。防止因密封不好造成气体及引流瓶内液体返流入胸腔内。
这个不能乱说的，有的会放两周左右，主要是为了引流用，窦道形成后就就可以拔掉，但这要做窦道造影，时间长不拔怕感染，拔早了不能引流，会出事，严重要做手术。平时要注意营养，注意管子的卫生!千万别一不小心碰掉。
手术后20天还保留腹腔引流管？可能是患者您术中炎症重，阑尾根部坏死。建议您按主刀医师指示正规诊治。
建议平时合理膳食，治疗肾炎要预防和控制并发症，促进机体自然恢复。 注意休息，适量散步，逐渐增加一些轻度的活动。另外可以使用抗生素预防感染。
你好，是坏死性胰腺炎吗？现在在医院还是家啊？如果在家，引流口有炎症，应该注意引流口消毒处理。
不同的是:胆道T管引流拔管前夹管观察l～2天,而腹腔引流管不用.
做的什么手术？不是开窗引流？手术后怎么还有2CM的囊肿？如果目前引流管没有东西引出，要么里面没有液体了，要么引流不通畅了，这时的引流管已经不起作用了，可以拔出。 上海东方医院-普外科-王维东副主任医师 查看原帖&&
首先你的胆囊B超是不是多发的泥沙样结石，手术之前有无黄疸，发病多久做的手术。还有你的胆囊究竟有没有切除。如果未能切除胆囊，你身上的管子就是胆囊造漏管。常规需带三个月，三个月后再返院行胆囊切除术。 如果切除了胆囊，那估计你的手术名称应该是：胆囊切除＋胆
用生理盐水冲管，除了可能感染，还可能加重脑水肿、加重颅内压、引起出血，而且可能冲进去抽不出等等！
你好，胆结石胆管收缩是需要用T管引流的。一般拔管时间为半个月左右，如果确定无引流物后，且伤口基本愈合，可以提前拔管。同理可以推后。
你好，胆结石胆管收缩是需要用T管引流的。一般拔管时间为半个月左右，如果确定无引流物后，且伤口基本愈合，可以提前拔管。同理可以推后。
你好，像这个引流管一整套系统下来起码要好几千。
1.体位：仰卧位，头胸部右腰部稍垫高，膝下放软垫使腹肌松弛。2.切口一般采用右上腹直肌切口，长约12cm，若病人肥胖或肋弓角宽，也可用肋缘下斜切口（kocher'sincision），外侧勿超过第9肋尖，不然将影响到很多运动神经。3.探查由于
脓气胸己4年，闭式引流管内经常出血、感染。建议到三级医院看胸外科专家门诊，拍片+胸部CT等检查。如脓胸局限，并无支气管胸膜瘘，肺部无病灶或病灶稳定，可以酌情脓胸纤维板剥脱术。
您好，应该不是这样子吧，应该是你一直在漏气而且好不了，医师才会建议你手术的，既然没好，拔管子会有生命危险，肯定就要签字了。
术后少许血性液体的引流应该是正常的现象。这个手术应该是颈胸腹三切口的手术吧？ 食管癌手术后，第一，就是饮食的护理，一般是禁食、水六七天左右。保持胃肠减压管的通畅。应该有空肠营养管或是空肠造瘘管吧？这个就是遵医嘱定时注入营养的流食。（注意饮食卫生，不要
您好，根据症状描述来看，食管破裂术后感染引起包裹性慢性脓胸，近期出现咳嗽的很厉害，有黄色的浓痰，痰中偶尔有颗粒状物体，痰味苦，可以适当口服氨溴索口服液及头孢呋辛酯胶囊，有很好的止咳、化痰及抗炎的效果，症状会慢慢消失。 治疗期间要多喝温开水，少吃辛辣促
外科治疗的肝脓肿主要为细菌性肝脓肿，随着CT、超声等影像学诊断的发展，使肝脓肿穿刺引流术或置管引流术成为目前临床上常用的治疗方法，且多数病人经此法治疗，效果满意，因此，传统的治疗方法应用大剂量抗生素，外科手术引流受到一定的限制。经皮置管引流技术操作简
不再产生胸水或胸水亮少于20ml一周即可 山东省胸科医院-呼吸内科-荣学东主任医师 查看原帖&&
一般是放在患侧的锁骨中线第二肋间，但是如果你考虑手术，有时候医生会考虑帮你放在一个胸腔镜手术可以借用的位置，这样术后就可以少一个洞，将来少一个疤痕。希望这是你需要的答案。
嗯嗯嗯，是这样处理的，化脓性阑尾炎恢复相对不会很理想，要是有继发的积液或者脓液要拆开伤口用纱布引流，切口会有胀痛和跳痛，局部有压痛红肿，你发烧了么没发烧还好啦。化脓性阑尾炎会形成局限性腹膜炎的。
1234567891011121314151617181920T型引流管拔除后胆漏的探讨 - 肝胆外科讨论版 - 爱爱医医学论坛
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T型引流管拔除后胆漏的探讨
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行胆总管切开探查时放置T管对胆总管可取得良好的支撑引流的作用，故被广泛的应用于临床。多在术后2周且经T管逆行胆道造影证实胆道无狭窄、无残余结石、胆总管下端通畅并见T管窦道形成完全即可拔除T管［4］。但常规拔除T管后，仍有少数患者可能出现胆漏。Corbett［5］&&对英国医生的问卷调查后推定其发生率约为0.84%，国内报道发生率为0.45%～10%［6］，我院的统计发生率约3.29%。
& & 3.1&&拔T形引流管后胆漏原因&&形成胆漏的原因有：（1）病人因素：病人因素是导致T管探查术后窦道形成不完全的主要原因。①年龄：年龄越大，组织修复能力越差，即胶原纤维构架能力弱，术后围绕T管形成窦道所需时间长，且不完全，窦道和腹壁粘连不牢固，易出现拔T管时因窦道撕裂及形成不完全所致胆漏。本组中胆漏病人平均60.3岁，无胆漏者平均53.6岁。②营养状态：营养不良者往往术前就合并低蛋白，而术后短期内又处于负氮平衡，加重了低蛋白血症。低蛋白影响细胞免疫功能，损害自身防御机制，而窦道形成的过程本身就是机体自我防护的体现。此外，血浆蛋白减少必将影响纤维蛋白的合成，导致窦道形成能力的下降。本组病人发生胆漏者血浆白蛋白水平(33.4±2.5)g/L较无胆漏者(37.9±1.7)g/L低。③慢性疾病：常见影响组织愈合能力的慢性疾病有贫血、肝硬化、腹水、白血病及等，本组中胆漏的10例患者4例合并糖尿病，胆漏病人的血红蛋白浓度低于无胆漏者。④放、化疗病人。（2）医源性因素：①术中解剖胆总管过长、影响血供。②胆总管切开部位非正前壁。③选取T管过粗，留置T管横壁过长、修剪不平。④缝合胆总管过密，缝线过粗，误缝T管，影响局部血供或形成胆瘘。⑤T管腹腔内行径扭曲、过长。⑥腹腔引流管和T管无间隔。⑦T管出腹壁戳孔过小。 ⑧药物：文献报道皮质激素对窦道形成的炎症反应，血管与成纤维细胞增殖期，肉芽组织成熟与胶原形成期都有抑制作用。此外应用皮质激素可有5.5％～14％的患者发生糖尿病，影响窦道形成，阿司匹林各种抗炎剂和精神药物的某些作用与皮质激素相似，本组胆漏病人中2例围手术期有应用皮质醇激素的病史。所以术前长期服用上述药物或抢救AOSC时应用大剂量皮质激素，拔管时间应推迟。（3）胆总管下段梗阻：胆总管下段残余结石或良性乳头狭窄致胆道梗阻，经T管造影可以诊断，此时拔T管易发生胆漏。（4）拔管原因：术中缝合胆总管切口固定T管时，若缝合过紧，拔管时缝线可撕裂胆管；若T管两臂过长或两臂之间末剪出缺口，拔管时阻力增加，或拔管时用力过大皆可致引流口撕裂扩大；术中误逢T管拔管时可发生胆瘘。有文章报道胆漏与T管横臂对窦道或胆总管壁的损伤有关，占73.7%［7］。
& & 3.2&&处理&&拔T管后若出现腹痛症状及局限性腹膜炎体征可立即从原窦道置人橡胶引流管接负压吸引，禁食、补液和用抗生素。B型超声证实腹腔内局限性积液，可在超声定位下行穿刺抽液或腹腔置管引流。局限性胆汁性腹膜炎如处理得当，保守治疗可获成功。若胆漏较多，可适当配合生长抑素及生长激素的序贯治疗，前者可减少胆汁分泌，后者可促进瘘管愈合，也可经纤维内镜放置鼻胆管或留置肝胆管内支架管以促进瘘口愈合［8］。但仍需严密观察腹部体征变化，若出现急性弥漫性腹膜炎则需及时手术治疗，本组10例胆漏的病人中，1例再行开腹手术；9例于原T形管引流孔处置入引流管持续引流，历时3～20天后愈合。1例开腹手术者T形管周围无完整窦道形成（术后26天拔除T形管），于胆总管开口处置入一橡胶引流管体外引流，又经历33天后拔除，病人恢复良好。
& & 3.3&&预防&&预防措施有：(1)Ｔ管的安放:采用合适口径的橡胶Ｔ管，横臂长度适中，一般1.5～2.5ｃｍ为宜，两端剪成斜面，横臂剪去小于周径的一半，长臂连接处对侧剪去的三角形小窗在短臂对合后外凸0.1～0.2 ｃｍ为宜，缝合胆管不能过紧也不能稀疏，谨防缝到Ｔ管，并用注射器沿Ｔ管注入生理盐水以观察胆管壁是否渗漏及胆总管下端通畅情况。用游离带血管蒂大网膜固定于胆管壁，并将大网膜包绕Ｔ管周围促使窦道形成；Ｔ管的放置应遵循短而直的原则，避免长臂在腹腔内留置过长造成扭曲，皮肤戳口应尽量偏外以降低垂直高度，使Ｔ管内静水压下降，并将Ｔ管牢靠的固定于腹壁，禁止牵拉。(2)对愈合能力差有可能发生Ｔ管周围漏的患者，应加强营养，纠正水电解质紊乱，必要时行TPN治疗，并预防性应用抗生素，术后应用大剂量维生素A、C及微量元素锌有助于组织的生长修复，与皮质激素同时应用可部分逆转皮质激素的副作用。Ｔ管可接负压引流以减少Ｔ管周围漏的发生。(3)术中探查胆总管或取石动作应轻柔，不能施用暴力，必要时结合术中Ｂ超或胆道镜以防止胆道损伤或遗留胆道疾病造成流出道不畅。(4)胆总管探查Ｔ管引流术后，常规应在Ｗinsloiw孔处放置腹腔引流管，根据腹腔引流管引流量的多少、性质、有无胆汁，决定拔管的早晚，对胆漏的预防非常重要。（5）年老体弱，需延迟拔管时间，延至３周以上为宜，有时延至１个半月，甚至２个月后［9］，必要时带管出院嘱一定时间后再拔管。（6）注意T管的妥善固定防止误拔。（7）拔管前用注射器抽吸T管减压。 （8）拔管时操作一定要轻柔，最好用食指和中指轻压T管两侧，轻轻旋转T管，缓慢拔出T管。（9）拔出T管后，立即用细导尿管从原窦道轻轻置入，保留至无异常反应后再拔除。
& & 在我们的资料中，无胆漏病人T管拔出的平均天数是(24.3±6.5)天，10例拔T管后胆漏病人的平均拔管时间为(28.7±7.3)天，后者的时间更长。有人对30例置Ｔ管的病人在Ｔ管旁又另置一小管，定期经小管作窦道造影，以明确窦道是否完整形成，结果发现30例术后窦道造影完整形成时间分别为3天12例(40.0%)，5天13例(43.3%)，7天2例(6.7%)，9天2例(6.7%)，35天1例 (3. 3%)［10］。从病人的一般状况看，发生胆漏病人的血浆白蛋白水平和血红蛋白浓度均较无胆漏者低，且合并有糖尿病的较多，故此我们提出T形引流管拔除后胆漏的主要原因是病人的营养状态差，合并症多，而不是单纯延长T形引流管的保留时间就能避免的，T形引流管保留的时间长除了增加护理工作外尚可以造成水电解质丢失过多、胆道感染、T管压迫致胆漏、肠瘘乃至并发急性十二指肠溃疡大出血等［11］。我们的体会： （1）术中T管的放置遵守短而直的原则；（2）T管手术结束前可将大网膜覆盖T管周围，帮助窦道形成；（3）加强术后的支持治疗，提高病人的营养状态，对营养状态差的病人可适当延长拔管时间。
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采用B超引导经皮肝穿刺胆管引流的护理
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采用B超引导经皮肝穿刺胆管引流的护理
关键词 经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）护理 并发症
经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）做为一种微创的诊疗方法，在肝胆外科疾病的治疗中使用日益普遍，尤其对于改善重症胆管炎、阻塞性黄疸等患者的肝功能、降低胆压、降低血清胆红素水平、从而降低此类疾病的急诊手术率及死亡率，（1）提高其治愈率及提高病人生存质量的理想姑息治疗方法发挥着越来越大的作用。现将我科近期来行PTCD术患者的临床护理体会总结如下1.资料与方法1.1临床资料：胆道梗阻患者共23例，男10例，女13例，年龄34―72岁，平均年龄43.6岁，其中胆总管结石9例，肝胆管结石8例，胆管损伤4例，胆管下段癌1例，胆囊癌晚期1例，均有重度黄疸，总胆红素在200mmol/L以上，直接胆红素/总胆红素比值＞0.5，B超显示肝内外胆管明显扩张1.2方法：常规消毒铺单，所有病例均采用穿刺局部麻醉，一般采用仰卧位。B超下选择穿刺点，尽量避开大血管，先用碘伏局部消毒，再用1%利多卡因局麻至肝被摸，19G穿刺针刺入扩张的胆管内，拔出枕芯，取胆汁少许后，注入造影剂，沿针套将油针送入远端胆管，同时将针套送入远端导管，更换硬导丝，借助硬导丝留置7Fr导管，引流通畅，用缝线将引流管固定于皮肤上，再用一次性贴可舒敷料覆盖。2.护理2.1术前护理&& 护士主动向患者介绍医院的情况，医生的水平，先进的医疗仪器，像接待亲人一样热情周到，耐心细心的做好解释工作，取得病人的信任，为治疗奠定良好的思想基础，由于患者对PTCD术知识的缺乏，应该多与患者沟通，掌握患者的思想状况，消毒患者的焦虑心理，讲解有关PTCD术的目的及注意事项，消除患者的顾虑。术前需给予维生素K，使凝血酶原时间改善和接近正常，并禁食，给镇静剂。术前需给予维生素K，使凝血酶原时间改善和接近正常，并禁食，给镇静剂。2.1一般护理&& 患者术后安返病房后取平卧位，避免突然加腹压，监测心率、血压、体温，准确记录液体出入量。加强巡视，多询问病人，观察病人腹部症状和体征的变化，注意治疗前后对比，动态观察，发现异常及时通知医生。2.3PTCD引流管的护理2.3.1预防管道脱落& 在引流期间病人可正常活动，但要告诫病人病人在活动或是睡觉的时候，以防意外拉出，以胶布黏贴管路于皮肤之适当位置，用别针将引流袋固定于衣服或床垫上，引流管固定应低于穿刺部位，以免胆汁逆流引起感染。2.3.2观察引流液颜色、量、形状& 正常每日胆汁引流量为500―800ml，如胆汁鲜红色，且量多，说明有出血可能。可能与引流管移位有关，及时报告医生，调整引流管位置，必要时行经引流管造影检查。若引流量减少原因可能有以下情况①引流量逐渐减少，颜色变金黄色，浑浊度减轻，提示病情向好的方向发展，也可能由于引流后局部炎症的控制，胆管水肿减轻，胆道狭窄改善，胆管部分或完全通畅。②引流量骤减或停止，并发右上腹疼痛、发热、排除引流管受压、扭曲、可用少量生理盐水10ml―30ml冲管后回抽。若回抽物质为胆汁，一般为引流管开口紧贴胆管壁，调整引流管位置即可。若回抽物为脓栓而此前引流液为浑浊液或黄白色脓液，抽出阻塞物后继续观察，及时汇报医生，更换引流管，积极抗炎治疗。仍引流不畅者及时手术治疗。③引流量少，色淡，黄疸色深，则可能是肝功能衰退或引流管上方胆管阻塞。如引流量超过1000ml/d，则可间断夹管，将引流量控制在1000ml/d以内，并及时复查电解质，以防发生电解质紊乱。(2)2.3.3严格无菌操作& 每日更换引流袋一次，并观察伤口周围的皮肤情况，是否出现红肿，有无渗液情况。冲洗时按照无菌原则操作，在引流袋接口处，先用10ml无菌注射器慢慢抽尽引流管内余留胆汁，再用另一无菌注射器抽取含有抗生素的盐水2―5ml，缓慢注入（防止动作过猛致胆管内压力增高胆汁逆流入肝内胆管引起胆管感染），保留1―2分钟后，再慢慢回抽胆汁（注意抽吸压力不宜过大，易损伤胆管壁引起出血），反复冲洗50―200ml。每日可冲洗1―3次，直至引流通畅。应注意每次注入量应等于或小于每次抽取的胆汁量，且注入压力要小，缓慢注入以免感染胆汁入血，注入后不能抽出胆汁，则停止冲洗，调管后再给予冲洗。2.3.4胆汁外渗的处理& 患者由于长期携带PTCD引流管，有少部分患者会出现胆汁沿引流管外渗的现象。这种情况一是需要更换引流管或是调整位置，二是要加强局部皮肤消毒及时更换敷料，保持局部穿刺部位无菌、干燥，以免局部皮肤由于胆汁的浸湿而引起溃烂。2.4并发症的护理 ①胆汁性腹膜炎 早期多因胆管内压力过高，胆汁沿引流管外壁渗出至腹腔。术后4―5d多因穿刺口水肿消除，胆汁沿引流管渗出至腹腔或引流管脱出，胆汁从引流口流出至腹腔。一旦患者出现剧烈持续性右上腹痛、发热伴有腹膜刺激症状,白细胞升高，烦躁不安、肠鸣音消失，及时报告医生，同时进一步观察神志、生命体征变化，确诊后立即送手术治疗。②腹腔内出血& 胆管梗阻时间较长的病人，维生素K在肠管内吸收障碍，造成凝血因子合成障碍，另外，肝癌病人本身肝功能下降，凝血因子不足，容易出现腹腔内出血，胆管出血等情况。如患者面色苍白，血压下降，脉搏细数，心率加快，应及时报告医生。③感染性休克 梗阻性黄疸病人，由于细菌数多，内毒素吸收增多，易出现感染性休克。如患者出现深大呼吸，烦躁不安。体温持续高热，白细胞增多，血压下降，呼吸增快，四肢冰冷，及时报告医生，监测生命体征，必要时立即行手术治疗。3 讨论胆道梗阻在临床表现上有显著的黄疸特征，常并发感染和肝功能衰竭。紧急实施外科手术无法进行充分的术前准备，而且术中难以确保查清病变，往往只能是肝内病变肝外处理或者仅仅也是置管引流，不仅创伤大，时间长，而且使病人承受多次手术的痛苦。随着彩超，CT,MRCP等检查手段的应用普及，PTCD目前已更多的使用在胆道治疗上，采用微创的方法进行胆管引流，待病情好转再择期行胆道根治性手术，已取得了满意的效果。（3）以往在X线透视下进行PTCD，有一定的盲目性，且存在接触放射线时间长和有可能刺入大血管的缺点。近年来，随着B超引导技术的提高和广泛应用，使PTCD可以在B超引导下进行。注意事项：1肝内外胆管扩张明显，肝内II级胆管内径大于8mm者，一般首选自左肝外叶胆管进针。2进针或出针时一定要停止呼吸，这是防止出血的关键。3一定要在平静呼吸状态下屏气，这样皮肤与肝脏的穿刺孔错位小，导丝不会有明显弯曲，置管容易成功。刺中胆管拔除导丝后常有胆汁自针孔外溢或吸出胆汁过多，使胆管变细，如需再穿刺时常感困难。可以先用一细针穿刺，然后注入适量的生理盐水，使变细的外周胆管重新扩张，再重新穿置管，常获成功。选择病例的原则：估计原发病能手术根治者;不能手术但肝内无转移病变者。而肝内有癌肿，凝血酶原时间明显异常者并有出血倾向者或有严重肝硬变或有大量腹水者不宜做PTCD。同时PTCD作为低损伤性减压措施确有缓解中毒性感染危象，纠正休克，减轻黄
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