[转载]腹腔镜胆囊切除术：单孔与多孔同样安全
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Copyright &两孔腹腔镜胆囊切除术的临床应用--《山西医科大学》2013年硕士论文
两孔腹腔镜胆囊切除术的临床应用
【摘要】：目的探讨两孔腹腔镜胆囊切除术的临床应用及发展前景。
方法对2011年11月至2012年12月山西医科大学附属第一临床医学院采用两孔腹腔镜胆囊切除术治疗的26例患者临床资料进行回顾性分析。
结果3例患者采用经脐单孔腹腔镜胆囊切除术(Transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy, TUSPLC),术中遇到困难胆囊三角时,手术方式改为两孔,23例患者直接采用两孔腹腔镜胆囊切除术,26例均完成手术,无中转开腹及并发症的发生。
结论两孔腹腔镜胆囊切除术可作为TUSPLC处理困难胆囊三角的手术选择方式,也可作为胆囊切除术的常规术式,可以成为年轻大夫从传统腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)向TUSPLC过渡时期手术方式的选择,在处理某些困难胆囊三角时可作为首选术式。
【关键词】：
【学位授予单位】：山西医科大学【学位级别】：硕士【学位授予年份】：2013【分类号】：R657.4【目录】：
摘要5-6Abstract6-7英文缩写词表7-8前言8-10一、资料与方法10-12二、结果12-13三、讨论13-16四、结论16-17参考文献17-19附图19-21综述21-31 参考文献29-31致谢31-32个人简介32
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医学论文范文:二孔法针式腹腔镜胆囊切除术的临床应用
医学论文范文:二孔法针式腹腔镜胆囊切除术的临床应用
【摘要】& 目的 探讨针式腹腔镜在二孔法腹腔镜中的应用。方法 2007年6月-12月采用针式腹腔镜器械完成二孔法腹腔镜胆囊切除术50例。结果 50例手术均顺利完成，其中1例改三孔法手术，2例针式器械改普通5 mm器械，无手术并发症。结论 针式腹腔镜器械结合二孔法腹腔镜胆囊切除术同样安全可靠，而且创伤更小。
【关键词】& 胆囊切除术，腹腔镜;二孔法;胆囊
在熟练掌握二孔法腹腔镜胆囊切除术的基础上，我们于2007年6月-12月采用2 mm针式腹腔镜器械对50例患者实行二孔法腹腔镜胆囊切除术，获得较满意的效果，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 　一般资料 本组患者50例，男5例，女45例。年龄20～50岁，平均43.2岁，其中胆囊息肉样病变32例，慢性18例，均为择期手术，占我院同期行腹腔镜胆囊切除术患者总数的12%。
1.2 　手术方法 手术者及助手均站于患者左侧，采用全身麻醉，不留置胃管，于脐部作一约1.0 cm横行切口，以布巾钳提起脐周腹壁，以10 mm Trocar穿刺进腹，造气腹，气腹压力12～13 mmHg，置入30度腹腔镜(10 mm奥林巴斯电子腹腔镜)进行腹腔探查，主要了解脐部穿刺点下方有无肠管及血管损伤，于剑突下偏右侧作一2 mm切口，在腹腔镜直视下以针式腹腔镜用2 mm Trocar穿刺进腹，放入迷你抓钳提起胆囊，了解胆囊粘连情况及胆囊三角情况，判断能否行二孔法腹腔镜胆囊切除术，随后向左侧延长脐部切口约3 mm，穿刺置入5 mm Trocar，放置弹簧抓钳牵引，2 mm Trocar放置2 mm针式电钩，解剖胆囊三角，完全游离出胆囊管及胆囊动脉，随后2 mm Trocar放置迷你抓钳牵引，5 mm Trocar处放入5 mm连发钛夹(Tyco Healthcare)，钳闭胆囊管及胆囊动脉并切断，更换回2 mm针式电钩及弹簧抓钳，将胆囊从胆囊床游离，放入取物袋中，将脐部10 mm及5 mm戳孔间的组织切断，取物袋连同胆囊一起取出，结束手术。
1例患者由于慢性炎症，胆囊管解剖困难，改三孔法腹腔镜胆囊切除术;2例患者由于角度问题，脐部施夹不理想，剑突下孔改5 mm Trocar并施夹，其余手术均顺利完成。手术时间20～60 min，平均35 min，术后未出现胆瘘等并发症。术后住院3～6 d，平均4.1 d。随访167例，时间3～6个月，复查B超未发现胆总管明显扩张及胆囊床包裹性积液。与我院同期完成的三孔法及二孔法腹腔镜下胆囊切除术相比，在手术时间、手术并发症及手术费用等方面无明显差异。
腹腔镜下胆囊切除术开展至今已经有20多年，腹腔镜下胆囊切除术已经成熟并成为胆囊切除病例的首选方案。随着手术器械的改进、手术经验的积累和手术操作的熟练，腹腔镜下胆囊切除术得到不断的改进，体现在手术操作孔的缩小和数量的减少：从初始的四孔到三孔，再到二孔，从1998年开始出现了针式腹腔镜(needlescopic)的相关报道[1]，可以使手术切口缩小至2.0～3.5 mm。近年来还出现了借助人体自然腔道的腔镜手术方式(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)[2-3]，借助特殊的软镜和手术器械，经过阴道和脐部行胆囊切除术，真正做到了体表无可见切口。每一次改进都体现了微创外科医师追求的目标：尽可能最小的手术创伤和体表的完好医学 全在.线提供。
二孔法腹腔镜胆囊切除术在国内的报道始于2001年[4]，期间出现了许多不同的改进，包括使用特殊带操作孔的腹腔镜[5]，腹壁穿线悬掉胆囊辅助手术[6]，克氏针辅助操作[7]等，2005年Lee等[8]报道了二孔法针式腹腔镜胆囊切除术。
我们在这些方法的基础上进行了一定的改进，其优点在于：①脐部采用10 mm+5 mm Trocar的组合，普通的腹腔镜器械就可以操作，使用我院目前的电子腹腔镜可以获得高清晰的视野，有利于胆囊三角的完全解剖。同时也避免了带操作孔的腹腔镜引起的镜头晃动、视野不良等情况[4]。使用5 mm的弹簧抓钳牵引效果较好，也避免了2 mm器械滑脱后可能造成肝脏及隔肌戳伤等情况。②我们采用穿刺技术进腹，脐部及剑突下操作孔均采用Trocar转换，这样可以避免漏气，同时也方便器械的转换。③剑突下采用2 mm Trocar，减小了体表可见的创伤，具有很好的美容效果。通过Trocar可以使用所有的针式器械，相比克氏针具有更好的灵活性，我们有2例胆囊息肉合并患者同时进行了胆囊切除、阑尾切除术，取得了良好的效果。
针式二孔法腹腔镜胆囊切除术也具有一定的局限性，主要在于：①牵引暴露效果不如三孔及四孔法腹腔镜胆囊切除术。②镜头和辅助牵引用的抓钳距离过近，配合不好时容易互相影响，我们的经验是利用30度镜头角度的转换，尽量使镜头和操作钳之间形成一定的角度，将影响降到最小。③针氏电钩过于柔软，不具有5 mm电钩钝性分离的作用，对解剖的要求更高，因此在粘连严重的及患者并不适用，勉强手术可能造成严重的后果，反而达不到微创的目的。④从脐部上钛夹对胆囊管的解剖要求较高，残余组织多时容易影响钳闭效果。因此患者的选择及手术的操作非常重要。我们的经验是尽量选取没有炎症发作的患者或者单纯胆囊息肉患者。这类患者胆囊三角没有炎症粘连，解剖比较容易，在高清晰的电子腹腔镜下可以做到胆囊管和胆囊动脉的完全解剖，这样有利于钛夹的完全钳闭，我们手术的50例患者无一例出现胆瘘。
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两孔法腹腔镜胆囊切除术在基层医院的应用体会.doc 7页
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两孔法腹腔镜胆囊切除术在基层医院的应用体会　　摘要目的：分享两孔法腹腔镜胆囊切除术（LC）在临床工作中的应用体会，并分析其应用价值。方法：对所进行的158例两孔法LC进行分析总结。结果：两孔法LC与常规3孔法相比较在手术时间、术中出血、住院时间、住院费用、病情恢复等方面差异无统计学意义。结论：在基层医院可根据患者要求开展两孔法LC，但不宜推广为常规手术方式。　　关键词两孔法腹腔镜胆囊切除术基层医院应用价值　　AbstractObjective：WewanttosharetheexperienceoftwoholeLCinclinicalworkandanalyzeitsapplicationvalue.Methods：158casesoftwoholeLCinourhospitalwasanalyzedandsummarized.Results：ThetwoholeLCmethodandtheconventionalthreeholeLCmethodiscomparedinoperationtime，bleedingduringoperation，hospitalizationtime，costandillnessrecoveryandtherewasnosignificantdifference.Conclusion：Wecanaccordingtotherequirementsofpatientsinprimaryhospitalstocarryoutthe2holemethodLC，butshouldnotbeextendedtothenormaloperationmode.　　KeywordsTwoholelaparoscopiccholecystectomy；Basiclevelhospital；Applicationofvalue　　腹腔镜胆囊切除术（LC）现已广泛运用于临床，以其创伤小、恢复快等优点被医生及患者所接受。我院自1998年开展LC以来，已熟练掌握了LC操作技术，并用四孔法、三孔法及两孔法成功为患者施行了两千余例LC病例，并用常规腹腔镜器械尝试施行了多例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。现总结2010年至今两孔法LC病例158例，分析其在基层医院的临床应用价值，报告如下。　　资料与方法　　本组患者158例，男98例，女66例，年龄23～75岁，平均52岁，其中慢性胆囊炎合并胆囊结石105例，胆囊息肉样变42例，急性胆囊炎合并结石11例；有剖宫产史5例，阑尾切除史3例，合并高血压15例、合并糖尿病8例。所有患者入院后常规检查腹部B超、心电图、X胸片、血常规及血生化、凝血功能等，5例急性胆囊炎并结石患者及2例慢性胆囊炎胆囊结石患者有胆管轻度扩张、胆红素轻度升高，行MRCP、CT等检查排除胆管及胰腺等病变。急性胆囊炎并结石患者经抗炎治疗，症状体征好转后2～3天手术。　　手术方法：均取气管插管全身麻醉，术前不放置尿管，术中有胃内胀气明显影响操作时留置胃管。取脐上缘做10mm弧形切口，穿刺置入10mmTrocar，建立CO2气腹，压力维持10～12mmHg，置入30°腹腔镜，观察腹腔内脏器及网膜与腹壁黏连情况，于剑突下3～5cm在镜头指引下避开镰状韧带在其右侧穿刺置入10mmTrocar，作为主操作孔，脐上弧形切口左侧旁约0.5cm处穿刺5mmTrocar，置入弹簧牵引钳或分离钳。肥胖患者向左侧倾斜30°角及取头高脚滴位。用牵引钳提起胆囊体部显露胆囊颈，分辨清楚胆囊管、胆总管及肝总管位置关系，用电钩横形切开颈部及Calot三角区浆膜，用分离钳向下浆膜及其下脂肪组织，清楚显露出胆囊管、胆总管、肝总管及胆囊动脉，放松牵引钳，于胆总管上方0.5cm用生物夹夹闭胆囊管，在其上方用钛夹夹闭胆囊管，在两夹之间剪断胆囊管，用生物夹夹闭胆囊动脉并切断。切开胆囊浆膜并剥离胆囊肝床面至完全切下胆囊。电凝胆囊床止血，视术中情况决定是否留置引流。扩大脐上戳空取出胆囊，如胆囊炎症水肿较重或结石较大，亦可切开紧贴的两处切口使其融合成一个切口，经此取出胆囊。　　结果　　158例患者中有1例因过度肥胖、2例因黏连严重难以满意显露及操作，改三孔法完成手术。其余病例均用两孔法顺利完成。全部病例术后均无黄疸、高热、异常腹痛等症状。1例患者术中有少量渗血，2例炎症较重患者于剑突下留置腹腔引流管，术后1～2天拔出，引流管均未见继续出血及胆汁流出。手术时间20～45分钟，平均32分钟；术中出血3～20ml，平均6ml；术后剑突下创口疼痛12例，脐上创口疼痛8例，均为轻度疼痛可忍受，未给特殊处理，3～6天后好转；术后离床活动时间4～12小时，平均7小时；均于术后6小时给予饮水，术后次日进食低脂半流质饮食；住院时间3～7天，平均5天。分别于术后3个月、半年及1年随访，
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