前段时间取了髓内钉，欢子 我该怎么做做恢复大腿

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2017-04-08 09:09 标签： 我该怎么做 英文
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验证码输入错误，请重新输入手术技巧：弯曲髓内钉取出法大全
髓内钉固定是长骨骨干骨折治疗的金标准，在临床中取得了良好疗效。一般情况下当出现软组织激惹、内固定失败、骨折不愈合等情况时才需要取出髓内钉。在临床中，我们还会遇到这样一种情况：当髓内钉留置体内时又遭遇创伤，这时会造成髓内钉在体内弯曲，对于这样的病例，应该怎么样取出弯曲的髓内钉呢？土耳其的 Kose 医生在近期的 Arch Orthop Trauma Surg 杂志上报告了他们取出弯曲髓内钉的经验，将文献中取出弯曲髓内钉的方法归为 6 类，并提出了相应处理流程。病例 1 39 岁男性，因摩托车交通事故导致左胫骨骨折住院，经髓内钉治疗，术后 6 个月恢复到受伤前活动水平。但是在小腿内侧存在窦道渗液，考虑为慢性骨髓炎，建议患者取出髓内钉和抗感染治疗，患者拒绝。在初次受伤后 23 个月，他再次因为摩托车事故造成左小腿损伤。体格检查发现左小腿外翻畸形，畸形顶点有一长约 2 cm 开放性伤口，双膝双踝功能良好，神经血管无损伤。X 线显示胫骨骨折，髓内钉在管状面成角 32°（图 1）。血沉和 C 反应蛋白升高。图 1. 髓内钉冠状面上弯曲 32°的正侧位 X 线（A 和 B ）；C：小腿外观照片手术方法脊髓麻醉止血带下仰卧位手术。首先尝试在透视下进行手动校正髓内钉的弯曲，但未成功。然后纵形切开骨折部位和窦道，对窦道和软组织进行清创。在髓内钉弯曲顶点使用 3 mm 钻头部分切断髓内钉，采用生理盐水冲洗抽吸金属碎屑。然后再对髓内钉进行手法校正，C 臂透视确认成功。然后采用标准的方法去除远端锁定螺钉，完整取出髓内钉主钉（图 2）。复位骨折，使用外固定固定。图 2. A：术中照片显示使用钻头部分切断髓内钉；B：手法校正髓内钉弯曲后的透视影像 C
取出的髓内钉外观图 病例 229 岁男性从楼梯上摔下导致右大腿畸形疼痛。在次之前 15 个月时，他因交通事故在另一家医院进行了右股骨顺行髓内钉固定。患者嗜烟，出现了骨折延迟愈合，在 5 个月前取出了远端锁定螺钉，进行动力化促进骨折愈合。在不扶拐杖时患者几乎不能负重。体检发现患者右大腿轻度内翻畸形，髋膝关节因为中度疼痛而活动受限，神经血管完好。X 线显示股骨干萎缩性骨不连，髓内钉向外成角 18°（图 3）。既往病例显示患者使用的是 10 mm 钛金属髓内钉。在腰麻仰卧位手术治疗，采用标准的方法取出髓内钉，未遇困难。然后进行充分扩髓，置入 11 mm 直径髓内钉。图 3. A 和 B 前后位 X 线片显示髓内钉向前向外成角 18°；C
取出的髓内钉外观图 作者检索 PubMed, Clinical Key/Elsevier 等数据库里关于弯曲髓内钉取出的文献，并将其分为以下 6 种。方法 1：未进行特殊处理直接取出该方法是利用髓内钉的弹性，希望髓内钉能够适应髓腔的形态，在取出时不要造成额外损伤或者骨折。主要适用于比较细的钛合金髓内钉，骨折较为简单，髓内钉弯曲成角小于 20°。有人认为股骨前弓和胫骨较宽的髓腔可以有助于取出弯曲髓内钉。该方法的优点是无需特殊的工具和设备，但是依赖于髓内钉的弹性，需要仔细评估髓内钉的强度和硬度。如果髓内钉材料为不锈钢，那么可能无法恢复原先的形态而且会造成骨折。作者的第 2 个病例就是采用这种方法。方法 2：闭合校正弯曲然后取出该方法是先通过闭合的方法手法校正髓内钉的弯曲，然后进行取出手术。有时需要一些特殊的器械工具进行三点支撑折弯校正。该方法的缺陷在于可能造成软组织、韧带的损伤。如果髓内钉弯曲的部位比较靠近骨骼干骺端，折弯需要的力臂较短，在骨质疏松性患者中容易出现医源性骨折。方法 3：部分切断髓内钉然后校正弯曲后取出这种方法是文献中最常用的方法。其原理在于在进行体外校正弯曲之前削弱髓内钉，暴露在髓内钉弯曲顶点后进行部分切断。该方法主要适用于髓内钉折弯部位易于显露的病例，例如患者的第一个病例，折弯部位位于胫骨内侧。但是如果是股骨外翻畸形，则存在损伤血管神经的风险。方法 4：完全切断髓内钉，然后分别取出该方法需要切开完全暴露髓内钉的弯曲成角部位。通过电动或者手动的金属切割锯或者牙钻等工具进行切割。通过持续性生理盐水冲洗减少热损伤和避免金属碎屑产生骨不连或者感染。当髓内钉被髓腔卡压时，需要进行纵向切开皮质。方法 5：沿骨纵轴纵向切开通过骨窗取出该方法需要纵向完全切开骨质形成骨窗暴露髓内钉。先从骨质中取出髓内钉近端，然后旋转 180°取出远端。取出髓内钉后使用钢板或者钢缆进行固定。其缺陷在于需要广泛的切开软组织和骨质，可能造成感染等并发症。方法 6：在钢板和复位钳帮助下校正弯曲文献报道中该方法只被用于股骨弯曲髓内钉。需要使用一块宽的钢板和两个持骨钳。将钢板放置在弯曲的突起部位，远近端使用持骨钳逐渐收紧钢板与股骨之间的距离，完成校正后常规方法取出髓内钉。对于严重内翻畸形或者骨质疏松的患者采用该方法需要慎重。也有学者采用微创置入钢板和复位钳的方法进行校正弯曲。弯曲髓内钉的处理流程图及方法选择针对弯曲髓内钉的取出，目前没有办法确定哪种方法效果更好更方便。需要根据弯曲角度、损伤部位、髓内钉直径材料、骨折形态、有无骨质疏松等具体情况具体分析每一个病例。弯曲角度可能是决定手术方案的主要因素。作者根据弯曲角度 20°为界限提出了一个弯曲髓内钉的取出流程和方案选择图。图 4. 弯曲髓内钉的处理流程和方法选择图（当弯曲小于 20°时，可以采用未进行特殊处理直接取出。弯曲大于 20°时先尝试闭合手法校正畸形，校正后的畸形小于 20°时直接取出髓内钉。但是如果失败，则依次采用部分切断髓内钉、完全切断髓内钉和纵向切开骨骼的方法进行操作。）本文源自丁香园编辑：程培训
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