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住院期间家属是否可以翻看病人病历？
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住院病案辅助检查结果不能归档的原因分析及对策
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由于住院病历不真实导致无法鉴定由医方承 担不利后果盈科律师事务所 医疗律师 刘东冬 【本文主旨】 《病历书写规范》第三条规定病历 书写应当客观、真实。同时，病历 也是医疗损害鉴定的最重要检材， 是确定医方是否应当承担损害赔偿 责任的重要证据。 进行医疗损害鉴定前必须解决病历 的真实性问题，只有真实的病历才 符合鉴定要求，才能继续进行医疗 损害鉴定。 由于绝大多数都是由医方单独制 作，故病历不真实导致无法进行医 疗损害鉴定的，应当由医方承担不 利后果。 【案情简介】 王某于日22时许因“外 伤致右足跟部疼痛，活动受限3小时 余”前往某医院就诊治疗，门诊医师 为李某，诊断为“右跟腱断裂”。手术 志愿书注明手术医师是李某，该志 愿书中的风险告知部分明确，手术 可能造成神经损伤、术后可能功能 恢复不良、跟腱愈合不佳、右足出 现功能障碍，王某有在该志愿书上 签名确认。次日0时50分，某医院对 王某行“右跟腱探查吻合手术”，手术 记录中注明手术医师为李某，术后 某医院对王某右下肢予以管型石膏 外固定，查房记录显示查房的分别 有李某、于某和陈某。王某 于日出院，共住 院20天。出院小结注明出院时 “切口 无红肿渗液。未拆线，患肢末端血 运、感觉正常”，出院医嘱为“1、加 强营养和注意休息；2、伤口定期换 药，次／2-3天，出院5天后视伤口 情况当地门诊拆线；3、不适随 诊，4、定期门诊复查（每周五上午 李某主任门诊），继续石膏外固 定，1月后门诊复查”。 王某出院后，因伤情恢复不佳，右 踝关节活动功能受限多次前往某医 院及多家医院门诊检查治疗，鉴定 为十级伤残。 2012年1月，卫生厅向李某发出《行 政处罚决定书》，以李某未亲自接 诊王某，未参与王某的手术治疗， 但在王某的相关病历记录、手术操 作志愿书、手术记录上签名为由， 对李某予以行政处罚。卫生厅向某 医院发出《行政处罚决定书》，以 陈某未取得《医师执业证书》，书 写王某的门（急）诊病历、出院小 结和出院通知书为由，对某医院予 以行政处罚。 双方均申请对本案所涉的医疗过程 进行医疗损害鉴定。某医院主张以 其提供的住院病案作为鉴定材料， 对此王某表示不同意。王某称李某 未参加诊断和手术，但病历却记载 李某为诊断医生和手术医生，故病 历不真实、不合法。 因双方经协商一致选定由中山大学 法医鉴定中心对本案所涉的医疗过 程进行医疗损害鉴定，一审法院依 法委托该中心进行医疗损害鉴定， 并在委托鉴定函中明确以某医院提 交的住院病案作为鉴定材料，且注 明李某确未参与术前诊断和手术治 疗的情况。该中心向一审法院发出 《答复函》，称该中心不对病历的 真伪进行鉴定，其经集体讨论后认 为缺乏鉴定基础，故不予受理。某 医院表示应当另寻途径进行鉴定， 对此王某表示病历不真实，缺乏鉴 定基础，故不需要再次鉴定。 【法院裁判】 一审法院认为：本案因住院病案部 分记录可能与事实不符而无法进行 医疗损害鉴定，只能通过双方提交 的证据材料，对本案事实进行综合 认定。某医院对王某进行手术前， 未采取任何辅助检查，没有尽到谨 慎义务。李某实际未参与接诊王 某，陈某当时并未取得《医师执业 证书》，即对王某作出的诊断的医 生缺乏相应的资质。故无法确认手 术记录是否反映手术的真实状况， 因此认定某医院对王某进行的“右跟 腱探查吻合手术”存在一定的过错。 王某右踝关节活动功能受限系右腓 总神经损伤，然而王某出院时某医 院未对其右下肢功能进行检测，且 出院记录、出院证中亦未记录某医 院有对王某应如何摆放肢体作出详 细医嘱，因此认定某医院对王某右 下肢予以管型石膏外固定过程中， 亦存在一定过错。另，王某右后跟 所受外伤与某医院无关，且某医院 在对王某进行手术前，已在手术 （操作）志愿书中明确告知该手术 可能造成神经受损、踝关节功能受 限的不良后果。故，综合认定某医 院承担80%赔偿责任。 王某与某医院均不服一审判决上 诉。 二审法院认为，由于某医院在病历 书写、签名等方面存在违法违规， 影响了对于门诊、手术、出院等重 要环节的事实认定，导致因鉴定材 料问题无法完成鉴定，依妨碍证明 理论，某医院对此应承担相应的不 利后果。同时，虽然本案缺乏鉴定 意见可以借助，但仍应根据可以查 明的事实以及医学常识、生活经验 等对医方的责任加以认定。综合分 析，原审酌情认定医方对患者的损 失承担80%的责任，基本符合本案 实际情况，二审法院予以确认，故 维持一审判决。 【律师说法】 医疗纠纷中，患方质疑病历的真实 性，特别是病历存在不规范涂改的 情况下更是如此。 本案，非手术医师在手术记录上签 字，部分参与诊疗的医师不具备执 业资格不能单独签署病历，且医方 对此不能作出合理的解释，故病历 不真实，不能客观反映诊疗情况。 由此鉴定机构认为病历不符合要求 不能进行鉴定，无法出具专业鉴定 意见。 在纠纷成讼的情况下，法官不能拒 绝裁判。法官在没有专业鉴定意见 可供参考的情况下可依据裁判规则 确定医方承担因病历不真实而不能 鉴定的法律后果，另又根据查明的 事实、生活经验最终合理分配法律 责任。
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为兴趣而生，贴吧更懂你。或年轻医生注意了：别小看写病历 ！
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年轻医生注意了：别小看写病历 ！
　　写病历，是住院医师规范化培训期间的必修课。但也有不少年轻医师在网上吐槽，花大量时间和精力来写病历，枯燥、乏味，简直是在浪费青春和生命。近日，北京市卫生计生委公布2014年北京住院医师规范化培训基地评估结果，北京协和医院对住院医师病历书写的严格质控受到评审专家的肯定。病历被称为北京协和医院的“三宝”之一，在这里，写病历从来不被看做是简单的码字活，而是医学精英人才成长的重要基石。
手写病历锤炼临床思维
　　“在医生成长过程中，写大病历是非常宝贵的锻炼机会。写病历不是各种检查结果的堆砌。当你觉得写病历很乏味无趣时，你可能还没学会怎么写好一份病历。”北京协和医院消化内科主治医师郑威扬说。
　　在电子病历普遍应用的当下，北京协和医院依然坚持临床见习、实习的医学生必须手写病历的传统：在每个病房，医学生需要完成至少4份手写病历。
　　北京协和医院内分泌科副主任医师朱惠娟说，20年前，当她还是住院医师的时候，也觉得病历书写和上级医师的反复修改非常繁琐，但现在她同样对年轻医生的病历书写“吹毛求疵”。“病历书写是住院医师在接诊患者后，对病史、查体、各种实验室检查结果的记录，是医生诊疗思路的记录和总结。病历不只是医疗文件，更是医生成长的重要资源。医生需要通过病历书写，不断锤炼临床思维能力，形成自己的诊疗模式。”
　　郑威扬还记得自己刚入行时，带教老师、消化内科方秀才教授告诉他，问病人病史时，不要带着本子去记，有闻必录，而要在脑子里把整个病史的轮廓勾勒出来，回来再写。这样写出来的病历简明扼要、思路完整。要从病人身上和病史中找到蛛丝马迹，提炼出来，加上自己的观点写出病历。在向上级医师汇报时，用精炼的语言说出病人最基本的特点，才有助于临床思维能力的提高。
　　朱惠娟提到，各种格式化、表格化的病历在临床应用日益广泛，一定程度上减轻了医生的书写负担，但在此基础上，绝不能忽略对诊疗过程个性化内容的分析和记录。
病历修改不是“纸上谈兵”
　　“写完病历，老师不是立即改，而是带着我去找到这位病人，当着我的面问病史、查体，甚至有一次告诉我，‘淋巴结你没有摸到，我摸到了’。然后，老师还让我口头汇报，再进行指点。”郑威扬至今还对自己临床见习时的情景记忆犹新。
　　绝不“纸上谈兵”，是北京协和医院多年坚持的病历书写教学传统。
　　在内分泌科，住院医师完成当天新收治住院患者的病历记录后，负责带教的主治医师次日会重新到病房对患者进行问诊、查体，在此基础上帮助住院医师修改病历。教授查房、全科大查房，都会对病历书写给予关注。“有时病历要修改多次，甚至推翻重写，直到写成一份合格的病历。”朱惠娟说。
　　在内分泌科，还有一项坚持多年的“小纸条”制度。总住院医师每周抽查每位住院医师的运行病历，把病历中的错误或逻辑混乱之处写在小纸条上，夹在病历中请住院医师修改。总住院医师还会每周向科主任汇报病历记录情况，并在每月一次的总住院医师全科汇报病历书写情况会上，通报大家易犯的错误。
　　“上级医师修改病历也是一个教学相长的过程，通过修改病历有助于上级医师自身临床思维的改进。”朱惠娟说。
“病历要带有强烈的主观判断”
　　在北京协和医院教学楼5层大厅，醒目张贴着2014年第三季度全院病历内涵质控结果。经专家组推荐，共有12份优秀病历、14份有待改进的病历向全院公示，负责病历记录的住院医师、主治医师姓名一一“上墙”。
　　该院教育处处长潘慧介绍，医院特邀知晓协和传统的多学科资深专家对病历的内涵质量进行检查，并将结果定期反馈和公示。2014年第三季度，专家组共抽查出院病历1033份，其中优秀病历占17.13%，良好病历占43.47%，中等病历占38.24%，差评病历占1.16%。
　　针对肝外科一位脾脓肿引流术后复发患者的病历记录，专家点评指出，手术指征仅是化验、辅助检查结果的堆积，对为何行剖腹探查、脾切除术表述不明确。还有一份皮肤科病历，罗列的大量资料和第一诊断无关；查体“左手握力9公斤，右手握力10公斤”误写为“左手9公斤，右手10公斤”，且该错误在病历中反复出现10次。
　　优秀病历则为大家树立了榜样。针对内分泌科一份高胰岛素血症原因待查、最终确诊为巴特综合征的病历，专家点评指出，入院后主治医师首次查房结合患者病情，对病因进行全面分析，层次清楚，并明确下一步检查方向；后经全科大查房讨论，最终明确诊断为少见的巴特综合征。病历完整记录内分泌科各级医师诊断意见，展示较高诊疗水平。
　　医学是一门探索性科学，没有医生能保证患者一来就能准确诊断，医生有时需要在治疗中不断修正判断。但出于规避医患纠纷的考虑，不少医院在病历书写中避开主观判断，在病程记录中缺乏对病例特点及病情的分析。
　　“协和依然鼓励医生在病程记录中充分反映对疾病的诊断思路。”朱惠娟说，一份没有分析、总结的病历，价值将大打折扣。而一份展现医生诊疗思路的病历，对今后遇到类似病例的医生将有很大帮助。
　　“病历是主观的，不是客观的，要带有强烈的主观判断色彩才行。”郑威扬至今仍然牢记着方秀才教导自己的这句话。
文/ 健康报记者 谭 嘉
图/源自网络
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