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图像引导的精确放疗
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图像引导的精确放疗
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放疗，落寞的“抗癌大将”
新年的喜庆尚未完全消去，一条重磅新闻便砸向各大媒体――“全国每年新发肿瘤病例约为312万例，每分钟有6人被诊断为癌症”，又一波恐癌浪潮被随之掀起。在没有硝烟的抗癌战场上，手术、放疗、化疗堪称三元大将扮演重要角色，据世界卫生组织的统计显示，其三者对癌症治疗贡献率分别是27%、22%和6%。令人不解的是，放疗的作用与手术相当，但它在现实生活中并不为人们所重视。在西方发达国家中，约60~70%的肿瘤患者接受放疗，但在中国接受放疗的病人仅占30%。
放疗给人的印象总是神秘而可怕的。在以前，人们进入放疗科时常会发现许多病人脸上有一条条的红印子，看上去非常吓人，那些红印子是皮肤墨水用来确定放疗靶区用的。在影视剧里，放疗后疲劳、食欲不振、呕吐、大量脱发、皮肤溃烂、骨瘦如柴的画面让人心有余悸，不少人认为“就算放疗有效，最后命恐怕也会被折腾没了”，因此有的选择“宁愿等死，也不遭罪”。还有一类人认为放疗只是辅助治疗，无法根治癌症，做与不做关系不大，宁愿选择副作用小的中药。
广州军区广州总医院放疗中心副主任侯友贤主任医师指出，放疗技术从上世纪初的深部х线到50年代的二维传统照射技术、90年代的三维适型照射技术，发展到目前的调强放射治疗技术、图像引导放射治疗技术以及最新的螺旋断层放射治疗技术，可以说已经发生了翻天覆地的变化。放疗遭受如此冷遇，究其根本还是人们的陈旧观念所致。
指导专家：侯友贤，主任医师、教授、广州军区广州总医院放疗中心副主任
放疗是把双刃剑，你怎么看？
癌症终归是个死，何必再受折磨
相信奇迹，有机会就要试一试
视医嘱及经济情况而定
放疗副作用大，不放疗更安全？
临床上，不少癌症患者因恐惧放疗的副作用而放疗科面前却步，甚至认为放疗会致癌，加速死亡。侯友贤教授指出，这实际上是一种思维上的误区。“所有癌症的治疗都会有副作用，但是现代放疗的副作用恰恰要比手术、化疗的副作用小得多。因为它仅仅是一个局部治疗，是用射线这把无形的刀把肿瘤‘切’掉，没有切口，不损伤器官，更不会加速病人死亡”。
人们印象中精度不高、副反应大的放疗指的是常规放疗。常规放疗由于影像诊断和定位系统都只停留在二维平面上，医生看不到肿瘤后面的情况，就只能靠感觉和经验去掌握，如同盲人摸象，在这种大面积的照射下，肿瘤周围的正常细胞就像被挟持的人质一样被射线破坏，导致最终对肿瘤打击力小，副作用却非常明显。所以几十年来，人们对常规放疗心有余悸，对并发症的印象远多于其治疗效果。
现代放疗已经完全告别了敌我难分的“土炮时代”，而是进入了精准的“导弹时代”现代放疗在PET/CT的模拟定位下，在分子层面上深入分析肿瘤，按肿块的立体形态直接射杀，不再累及正常组织。医生敢于加大放射剂量，从而减少次数，缩短病人的放疗时间。效果比过去好得多，副作用也小。如TOMO刀（螺旋断层放射治疗技术）治疗原发性肺癌，不仅肿瘤病灶控制好，没有出现2级以上的放射性肺损伤；对原发性肝癌的肝内外病灶也能够“一扫而光”；对鼻咽癌更不会产生诸如口干、颞颌关节损伤等后遗症...
拓拇刀放疗更精确 避免“殃及池鱼”
减轻放疗副作用有招！
哪些癌症应选择放疗？
在人们眼中，手术始终是根治癌症的唯一办法，化疗、放疗都只是一种辅助治疗手段，往往是迫于无奈才会选择。但事实上，对于鼻咽癌、不能手术的早期肺癌等单纯放射治疗即可治愈；早期食管癌，前列腺癌，舌癌等 5 年生存率都与手术相似，而且美容效果较满意；对于放射高度敏感的肿瘤如恶性淋巴瘤、睾丸精原细胞六[U1] 瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、髓母细胞瘤、小细胞肺癌、晚期肺癌、食管癌等并用放疗可以明显提高疗效。
为什么对于这些癌症，放疗别具优势呢？有人把癌症形容为螃蟹，因为它的生长特点具有浸润性，手术仅仅通过肉眼并不能彻底切除肿瘤以及潜在的癌症细胞，是一些无手术空间的肿瘤如脑胶质瘤、鼻咽癌、胰腺癌等更是如此。与手术刀不同的是，射线这把无形的刀能穿过组织直接进入“敌军后方”侦查判断，并将其彻底捣毁。这也是现代放疗相较于手术的优势所在。
譬如低位直肠癌由于解剖位置及解剖特点，造成外科手术的难道较大，以前仍然是外科唱主角，但随着人们经济条件的改善和生活质量的提高，直肠癌患者在要求外科医生彻底切除肿瘤，清扫区域转移淋巴结的同时，也要求尽可能保留肛门括约肌功能、性功能和排尿功能，而低位直肠癌术前放疗可增加保肛率。此时，外科大夫不得不请出放疗科大夫，主动转换角色，先放疗尔后再手术...
癌症放疗的禁忌症和适应症
癌症放疗期间补充营养要“三高一多”
如何减少放疗副作用？
放疗是一种局部治疗手段，对射线照到的部位会产生一定的副作用。一般2公分以内的范围，会出现全身乏力、食欲下降等不需要处理的轻微副反应；中晚期、癌扩散范围较大的病人，照射射线剂量提到很高时，会产生像“地震”的副作用，根据部位不同可能会产生脱发、皮肤出现红斑、瘙痒、脱屑、黏膜溃疡、影响进食、恶心、呕吐等。
患者放疗之前详细了解放射治疗的注意事项，将会帮助其顺利完成治疗计划，早日康复。以鼻咽癌为例：要了解放射治疗过程中的反应如皮肤反应、颞颌关节反应、口腔黏膜反应等；在放疗期间避免阳光照射，皮肤出现瘙痒时避免抓挠，在皮肤没有完全恢复正常时避免用刺激的物质涂檫，包括洗澡时用的刺激性皂，等等。
癌症放疗开始后该注意啥？
放疗是什么样的？
癌症目前的治愈率能够大幅提高，重要的原因就是综合治疗的合理和广泛应用。目前我国癌症治愈率低于世界平均水平，很大原因在于很多患者惧怕手术或是放疗，总想先凭吃药解决问题，结果错失治疗大好时机。放疗看似双刃剑，但随着放疗水平的不断提高，放疗的副反应已经越来越小，对于大多数癌症患者来说，理性看待放疗、适时放疗十分重要。
精彩专题回顾
对于癌症放疗，我有话说
出品：39癌症频道　　鸣谢：广州军区广州总医院　　通讯员：曾顺香本站已经通过实名认证，所有内容由王凤玮大夫本人发表
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为何要选择影像引导的三维精确放疗（IGRT）？
一 为何要选择影像引导的三维精确放疗（IGRT）？&& 放疗是恶性肿瘤治疗的三大传统手段之一，在恶性肿瘤综合治疗中占有重要地位，许多癌症患者在治疗的某个阶段需要接受放疗。随着计算机技术、医学影像技术、图像处理技术的迅猛发展，以及放疗设备的不断更新，放疗技术已从二维普通放疗发展到三维适形放疗、调强适形放疗以及影像引导精确立体放疗（IGRT），使得放疗效果明显提高，而正常组织损伤大大减少，从而使患者的生活质量明显提高。尤其是影像引导放疗已被国内外专家评价为放射肿瘤学史上的一次变革，是21世纪放射治疗技术的主流，目前该技术国内仅有少数单位能开展。常规的适形及调强放疗存在以下问题：1. 分次放疗过程中病人在整个治疗流程中的位置偏移，研究发现有时这种偏移甚至大于1.5厘米以上，这样极有可能将需要治疗的肿瘤组织偏移出治疗靶区，使整个治疗失败；同时，过大的位置偏移有可能将过多的周围正常组织包括在内，可引起致命的损伤。2. 一个完整的放疗过程可能需2个月左右，随着疗程的进行，患者外形会出现变化，体表标记相对位置也会出现改变，进而引起治疗靶区的严重偏差。再次，随着放疗的持续进行，肿瘤会逐渐缩小、变形，靶区及重要正常组织器官的相对位置会发生变化，初始设计的治疗计划会与肿瘤实际情况不符，而且照射野附近的危及器官此时则有可能受到较高剂量的照射，带来不必要的损伤。3.无论肿瘤及邻近的正常组织都会受呼吸和空腔脏器蠕动的影响，在常规放疗过程中无法监测和调整这一误差。放疗中如何消除器官的生理运动的影响，如呼吸运动、膀胱充盈、小肠蠕动、肿瘤的增大和减小、以及器官的弹性形变等，是当前放疗研究的热点，这主要因为这方面的带来的误差远远大于摆位误差。影像引导的三维精确放疗（IGRT）的优点&&& 肿瘤精确放疗中存在系统误差和随机误差，简单的说就是由于技术员在进行每一次治疗时的摆位状态和分次治疗时病人解剖位置的变化，如呼吸运动、膀胱充盈、小肠蠕动、胸腹水和肿瘤的增大或缩小等引起的位置差异。尽管采用各种辅助摆位装置，并严格按照操作规程摆位，但摆位误差仍可能有数毫米，甚至更大，在适形和调强放疗中更为明显。芜湖市第二人民医院放疗科王银华&&& 近年来，出现将诊断用锥形束CT(CBCT)安装在直线加速器上，成为CT与直线加速器并为一体的尖端放疗设备，实现了影像学引导的精确放疗〔IGRT 〕，指在每次放射治疗前，用CBCT扫描肿瘤靶区及周围一定体积的三维图像，与治疗计划图像对比，如果发现有误差，随即调整患者位置，使肿瘤靶区回到治疗计划位置，使照射野完全“追随”治疗靶区。影像学引导的精确放疗是目前世界上最先进的肿瘤放射治疗技术，它使得病人可以在肿瘤放射治疗的实际体位状态下获得病人的体位、重要器官及肿瘤解剖位置的准确图像，并通过实时地在线校正及放射治疗计划修订，使病人每次均获得最精确的放射治疗。 影像引导的放疗，在三维适形和调强放疗基础上进一步提高了射线照射的精确性，可以在确保肿瘤得到充分照射前提下，达到最大程度地保护正常组织，从而在提高生活质量的同时显著的提高了肿瘤患者的放疗及治愈率。下面以中心常见的鼻咽癌为例介绍本中心开展的图像引导的放射治疗的全过程。&&&& 一、CT扫描：患者取仰卧位，将用于固定患者体位的头颈肩热塑模予患者佩戴上，通过治疗室内的激光灯移动治疗床，对准治疗中心的标记线，使患者外于治疗体位。然后在治疗中心贴上金属标志物铅珠，后将治疗床旋转180°，将患者送入CTVision独有的82CM大孔径的CT内进行扫描。&&& 二、获取图像：医生根据患者的解剖结构、病灶的位置、范围及大小确定CT扫描的范围，然后再调整扫描层厚、层间距等参数便可扫描获得图像信息。将获取的图像经重建等处理后传至图像配准的工作站。&&& 三、图像配准：物理师将重建后传至工作站的CT图像利用金属标志物及特定的软件在横断面、冠状面、矢状面三个垂直平面上，根据外轮廓、骨性标志及靶区的范围等参考信息，通过平移和旋转某些解剖结构使其与治疗计划的图像相互匹配，以实现两种图像的校对。&&& 四、调整摆位：图像配准完成后，IGRT系统会自动计算出治疗计划内的等中心与加速治疗中心之间三维空间方向上的位移。经医生确认通过后，技师根据配准得出位移数据，重新调整治疗床，使治疗计划体位与实际治疗体位保持一致后开始该次的放射治疗。&&& 影像引导的三维精确放疗（IGRT）代表了目前放疗的最高水平放射治疗是治疗肿瘤的三大手段之一，影像引导的调强放射治疗被公认为是放射治疗100余年历史中的一个革命性进步。&&&& 在放射治疗的过程中，人体的各个器官（包括肿瘤组织）都是一直处于不断的运动中的，例如，呼吸、心跳、胃肠蠕动都会影响肿瘤的位置和形状。此外，每一次治疗时患者的体位都存在一定的变化，这种变化也将导致肿瘤位置的变化。因此，放射治疗总是存在着一定的偏差。IGRT技术正是校正这些偏差的最佳手段，它利用CT影像检查手段，跟踪患者的体位变化、呼吸、心跳等对肿瘤位置的影响，通过校正误差，从而将放射线集中在肿瘤组织，减少正常组织接受的放射线，减少副作用、提高疗效。IGRT技术具体实现方式有在线校位、自适应放疗、屏气、呼吸门控、四维放疗技术和实时跟踪技术。实时跟踪技术可实时探测、跟踪各种原因引起的靶区运动，代表放疗的理想境界。&&&& IGRT解决运动靶区的准确适形治疗问题，在提高了几何精确度的同时，也减少了正常组织的受量。在绝大多数病例中已证实IGRT减少了治疗的误差和正常组织的受照射体积。IGRT:一般适用于传统放疗能够治疗的各种肿瘤，但它更适合于临床上能更好从IGRT获益的情况包括：肿瘤接近敏感的正常组织、肿瘤的控制剂量远高于邻近正常组织的耐受量、位置误差引起的后果非常严重、器官移位的误差较大及复发的肿瘤等。如头颈部的鼻咽癌、喉癌、扁桃体癌、鼻腔鼻旁窦癌和腮腺癌等，颅内转移瘤、胶质瘤、垂体瘤、脑膜瘤等中枢神经系统肿瘤，、食道癌、及纵膈良恶性肿瘤，腹部的胰腺癌、、胃癌、宫颈癌、前列腺癌、直肠癌、肛门癌、肉瘤等恶性肿瘤，以及位于脊柱的血管瘤、骨转移癌及神经来源肿瘤。　　当今，放射治疗已经进入了精确定位、精确计划、精确治疗的新时代。IGRT将为控制肿瘤、减少副作用、提高患者生活质量作出巨大贡献。&254医院世界先进可行影像引导的三维精确放疗的瓦里安直线加速器&&&灰色为初始放疗定位时CT（用于放疗计划的设计），金色为影像引导放疗于治疗体位状态下锥形束CT扫描的验证CT影像，可见部分病人治疗时偏差很大。&&&&影像引导三维精确放疗中经CT引导调整位置后二次在线CT扫描的图像，可见吻合度非常好。&
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