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经耻骨联合上单孔腹腔镜直乙交界癌手术的临床应用的分析.pdf58页
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㈣㈣㈣㈣删㈣ Y261 8064 硕士学位论文 经耻骨联合上单孔腹腔镜直乙交界癌手 术的临床应用研究 硕士研究生：熊文俊 指导老师：李国新教授 摘要
背景 全球每年有超过100万的新诊断结直肠癌患者。结直肠癌在我国亦是最常
见的消化系恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率均居恶性肿瘤的前列，且呈逐年
上升趋势。在我国，结直肠手术仍是以癌灶切除为主，结直肠癌的好发部位依
次为直肠、乙状结肠、升结肠、降结肠、横结肠。据报道，我国结直肠癌中位
发病年龄为45．60岁，比欧美国家早10岁左右。近年来，我国结直肠癌有老龄
化趋向，且女性比例明显升高。 自NCCN．2010 Vl就规定仅早期结直肠癌 TlNOM0 适合做局部切除，而对
肠痛诊疗规范》已达到共识的外科治疗：整块切除联合区域淋巴结清扫，区域
淋巴结清扫需包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结三站。中国国家卫生部发布的 《结直肠癌诊疗规范》对结直肠癌手术的建议为：切除足够的肠管、清扫区域 目前所推荐的手术方式。 自1991年Jacobs等报道了世界上第一例腹腔镜结肠切除术后，腹腔镜技术
用于治疗结直肠疾病得到飞速发展。腹腔镜结直肠手术与传统开腹手术相比， 摘要
具有创伤小、疼痛轻、恢复快及美容等优势，其手术安全性、近期疗效及远期
肿瘤学效果均被多项大规模前瞻性随机对照临床研究所证实。然而，传统的腹
腔镜结直肠手术，需在腹部做3．5个腹腔穿刺u，完成腹腔内的血管离断、肠管
游离，再根据肿瘤大小，行一长约5cm的辅助切口取出标本完成手术，这并不能
满足许多患者更高的微创要求。随着微创理念的进步和技术设备的研发，经自 orifice仃ans一1啪inal
然孔道内镜手术 natural endoscopic
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结直肠癌肝转移MDT诊治经验
发布时间：&&来源：&&
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&&&&&&&&&患者男性，47岁，因“大便带血2个月”收住院。入院诊断：乙状结肠癌，肝多发转移。
　　中国医学科学院肿瘤医院是建国以来建立的首家肿瘤专科医院，50余年的发展历程，医院对各器官系统的肿瘤诊治都积累了丰富的经验，其中多学科综合治疗（MDT）的理念更是贯穿于患者的治疗始末。
　　本报特邀医科院肿瘤医院腹部肿瘤外科的专家，在介绍MDT团队运作模式和经验的同时，通过解析1例乙状结肠癌肝多发转移及腹膜后淋巴结转移患者的诊治过程，向读者展示多学科综合治疗在肿瘤患者，特别是晚期肿瘤患者治疗中所具有的重大意义。
　　MDT运作模式及经验介绍
　　MDT团队发展历程
　　中国医学科学院肿瘤医院是建国以来国内首家肿瘤专科医院，也是亚洲地区最大的肿瘤防治研究中心，早在建院之初就制定了以多学科综合治疗为模式的发展方向。
　　上世纪70年代，我院临床肿瘤学专家最早提出了综合治疗的概念，即根据患者的全身情况、肿瘤病理类型、侵犯范围和发展趋势，有计划、合理地应用现有治疗手段，制定出个体化综合治疗方案，以期大幅度提高肿瘤治愈率、延长生存期、提高患者生活质量。
　　随着对肿瘤综合治疗认识的不断深入，这一概念在随后的临床实践中不断被加以完善和补充，并得到了同道的广泛认可。
　　我院建立了多学科的综合查房制度，一直坚持至今并不断完善。最初多学科查房主要关注术后辅助治疗的患者，所有经过根治性治疗的患者均需要经过综合查房讨论，确定下一步辅助治疗方案。
　　此后，多学科综合查房的内容得到逐步扩展，涵盖包括术前诊断和评估、治疗方案的设定、治疗过程中随访及治疗方案的更改等所有肿瘤诊治环节。
　　随着外科治疗结直肠癌肝转移（CRLM）技术的不断进步，新化疗药物及靶向药物的不断出现，治疗手段、治疗理念不断更新，我院在原来胃肠道肿瘤综合治疗组的基础上，成立了专门针对CRLM治疗的MDT，并积累了丰富经验。
　　优秀MDT团队的特点及优势
　　运行良好的MDT团队应该具备以下的特点和优势。
　　固定的人员组成&我院CRLM&MDT团队由影像诊断科、肝胆外科、胃肠外科、肿瘤内科、放射治疗科、介入治疗科、病理科等科室组成，各科均有副主任医师以上人员参加并相对固定。
　　我们要求每位参加MDT讨论的医生，不但要熟悉本专业的最新治疗理念及临床证据，也要熟悉其他学科的发展方向，掌握CRLM综合治疗的原则。
　　此外，还要明确本专业在不同期别CRLM治疗中所具有的地位、优势，乃至存在的缺陷。
　　完善的管理及组织形式&完善的组织形式是保证MDT良好运行及长期发展的基础。
　　我院CRLM的MDT团队由国内知名专家担任主席，各学科委派1名青年骨干担任秘书，在固定地点，每周进行1次多学科讨论。
　　在讨论之前，由各科秘书收集需要讨论的病例，并提前通知所有参加人员，每次讨论均有详细记录并归入患者病案，确定治疗方案后尽早给予治疗。
　　不断总结，自我提高&虽然CRLM综合治疗近年来有了极大进步，但仍存在许多争论和盲点，MDT模式一方面可以为患者制定目前最适宜的综合治疗方案，另一方面，通过对已往病例随访及治疗效果的总结，可不断提高团队中整体人员对疾病的认识。
　　同时，各学科定期组织相关专家介绍本学科最新研究进展，有利于所有参加讨论的医生掌握最新研究成果及临床证据，并用以指导临床实践，提高整体治疗水平。
　　发现临床问题，推动临床研究&通过高水平的MDT讨论，有助于发现目前需要解决的临床问题，也有助于发现目前临床试验证据可能存在的缺陷，通过多专家讨论有利于推动开展高水平的临床研究，有利于提高团队的学术水平。
　　多年实践表明，肿瘤综合治疗是目前CRLM以及绝大部分恶性肿瘤的最佳治疗模式，高水平的MDT团队是为患者制定最佳治疗方案的保证，也是提高本单位肿瘤治疗水平、提升临床研究能力及学术水平的最佳途径。
　　病例简介
　　患者男性，47岁，因&大便带血2个月&收住院。
　　治疗前检查及诊断
　　2011年4月
　　结肠镜检查：乙状结肠癌。活检病理检查结果（院内会诊）：腺癌。腹部及盆腔CT检查：考虑乙状结肠癌，腹膜后多发小淋巴结，肝内多发转移瘤。实验室检查：癌抗原19-9（CA19-9）&196.9&U/ml，癌胚抗原（CEA）&64.21&ng/ml。入院诊断：乙状结肠癌，肝多发转移。
　　治疗过程
　　2011年5月~9月
　　接受9个周期化疗＋靶向治疗（FOLFOX6+西妥昔单抗）后，肝脏肿瘤明显缩小，CA19-9&降至54.68&U/ml，CEA降至&18.26&ng/ml。MDT评价治疗效果，结肠原发病灶和肝脏转移病灶均为肿瘤部分缓解（PR）。
　　2011年10月
　　行乙状结肠癌姑息性切除术。
　　2011年11月
　　术后复查CT，发现肝脏肿瘤最大径增至7.4&cm，腹膜后转移淋巴结较前增多增大，CA19-9增至&295.2&U/ml，CEA增至&89.54&ng/ml，考虑疾病进展（PD），遂行肝多发转移瘤不规则切除术。
　　2012年1月~2月
　　行同步放化疗治疗腹膜后淋巴结转移。
　　患者检查图片资料
　　影像学检查
　　2011年4月新辅助化疗前腹盆CT
　　乙状结肠癌伴周围脂肪间隙内淋巴结转移；腹膜后多发淋巴结转移；肝内多发转移，大者7.2&&&5.4&cm（图1）。
　　2011年9月化疗后复查腹盆腔CT
　　乙状结肠扩张欠佳，局部肠壁略增厚，管腔略狭窄，同前大致相仿；乙状结肠周围脂肪间隙内索条影、斑片影及小结节影，部分较前缩小，大者约1.0&0.8&cm。肝脏多发转移瘤较前缩小，大者位于右前叶，大小约4.3&3.3&cm（图2）。
　　2011年9月化疗后复查肠镜
　　结肠距肛门18&cm溃疡型肿物，管腔狭窄（图3）。
　　2011年11月乙状结肠癌切除术后复查CT
　　乙状结肠切除术后，肝脏多发转移瘤较前增大，约7.4&5.7&cm；CT可见腹膜后淋巴结转移（图4）。
　　2011年12月肝切除术后复查CT
　　肝右叶Ⅵ、Ⅷ段切除术后改变，腹膜后多发淋巴结，最大径0.7&cm。直肠吻合口术后改变（图5）。
　　病理学检测及预后
　　2011年10月原发灶切除后病理学检查
　　直乙交界处中分化腺癌，癌组织退变不明显，符合轻度治疗后反应，肿瘤侵透深肌层达浆膜下脂肪并形成癌结节，淋巴结查见转移性癌（5/7），切缘未查见癌。
　　2011年11月转移瘤切除术后病理
　　术后标本大体表现见图6。
　　显微镜下所见：符合肝内多发转移性结肠癌，伴黏液分泌；癌组织退变不明显，治疗反应不显著；肝周围见灶性肝细胞脂肪变性伴汇管区炎细胞浸润。
　　免疫组化结果：CDX2（3＋），
　　CK20（2＋），CK7（－），CK19（2＋）。
　　放疗靶体积设定及&治疗后CT检查
　　2012年1月~2月术后同步放化疗治疗腹膜后淋巴结转移
　　放疗靶体积（图7），大体转移淋巴结（GTVnd）包括腹膜后肿大淋巴结，GTVnd三维外扩0.5&cm为计划肿瘤靶体积（PGTV）；大体肿瘤靶体积（CTV）包括腹主动脉旁淋巴结引流区及PGTV（腹主动脉旁a2及b1区），CTV外扩1&cm为临床靶体积（PTV）。
　　处方剂量，PGTV&60&Gy/2.4Gy/25f，PTV50&Gy/2.0&Gy/25f。
　　同步放化疗，伊立替康&40&mg/m2&d1，卡培他滨1600&mg/m2&d1~7，西妥昔单抗250&mg/m2&d1，每周方案，放疗期间连用2周、停1周。
　　期间骨髓抑制Ⅲ度，皮疹Ⅱ度，恶心呕吐Ⅰ度，对症支持后顺利完成治疗。
　　2012年3月复查CT
　　患者术后恢复良好，放疗后第1次复查，腹膜后淋巴结基本消失（图8），肝脏及乙状结肠未见明确复发转移迹象。
　　注：本文病例部分内容摘自蔡建强教授主编的《结直肠癌肝转移外科治疗策略与实践》一书。
　　MDT讨论荟萃
　　外科专家点评
　　大约23%~51%的新发结直肠癌患者会发现同时性肝转移，需要对原发灶和转移灶的可切除性进行系统评估，制定个体化综合治疗方案。
　　患者分类及治疗原则&根据肝转移灶情况，患者大致可分为3类：①不可切除肝转移灶（超过2个肝叶多发转移，病灶＞5个）；②潜在可切除肝转移灶（分布2个肝叶转移，病灶&4个）；③可切除肝转移灶（局限于1个肝叶转移）。
　　第1类患者，倾向全身系统化疗＋手术切除原发灶（预防原发灶导致的出血、梗阻、穿孔等）。第2类患者，依据全身状态、病情进展中原发灶和转移灶的生物学特性，选择切除原发灶＋系统化疗，再切除转移灶；或全身系统化疗后，同期/分期切除原发灶和转移灶。第3类患者，依据具体情况给予系统化疗，同期切除原发灶和转移灶；或分期切除加系统化疗。手术切除是CRLM患者获得根治性治疗和长期生存的最佳治疗方式。
　　本例患者治疗方案&本例患者属于第2类，经术前MDT评估全身状态、原发灶和转移灶情况，考虑原发病灶无明显出血、肠道梗阻、肠穿孔等首选手术的必要条件，选择先行新辅助化疗后分期切除原发灶和转移灶。
　　全身化疗可达到整体病情控制，稳定病灶；化疗期间可观察是否有肝内或肝外新病灶，为确定后续治疗方案寻找临床证据；虽然存在多叶肝转移灶，但都是较为简单的外科手术位置；分期切除间隙，转移灶短期变化不会影响肝脏结构和功能。
　　治疗结果&分期手术最大限度减少了一次手术创伤，并最大限度保证了根治性手术；未出现风险累积，增加患者并发症发生率及围手术期死亡率，为术后进一步辅助同步放化疗提供了有利条件，以取得较好的治疗效果。
　　肿瘤内科专家点评
　　手术切除是CRLM最有效且有可能获得根治的手段，但诊断时＞80%的肝转移灶不可手术切除。
　　CRLM切除术后，仍有75%~80%的患者在术后出现肝内复发和（或）肝外转移。提高CRLM切除率，减少术后复发，进一步提高患者无复发生存（RFS）和总生存（OS），是CRLM综合治疗面临的任务，化疗在这方面发挥了重要作用。
　　其他实体瘤肝转移灶的化疗多为姑息性治疗，CRLM的化疗则应依据患者预后不同，设定不同的治疗目的和策略。
　　此外，要充分考虑治疗对患者整体状况、肝功能、术后并发症的影响以及转移瘤的切除时机。
　　疾病分类及相应治疗原则&依据疾病状态、治愈可能性及患者全身状况，CRLM的内科治疗同样可分为3种，并采取不同的化疗策略。
　　第1种，可切除肝转移灶。有治愈可能，患者5年RFS为20%~30%。对这类患者应积极施行手术切除，根据转移灶的数目、原发灶状态及标志物等因素，决定联合术前新辅助或术后辅助化疗，消灭微小转移灶，进一步提高OS。
　　第2种，潜在可切除肝转移灶。这类患者如能获得肝转移灶切除，&5年生存率可达30%左右，有效的化疗是能否获得手术切除和长期生存的关键。应给予最强烈、有效的全身化疗，以达到降期和获得手术切除的机会，这种化疗也称之为转化性化疗。
　　第3种，始终不适合手术切除的肝转移灶。肝转移灶弥漫分布、肿瘤负荷巨大，或同时伴广泛、无法手术切除的肝外转移灶，或患者一般状况差、脏器功能无法耐受手术，治疗原则应为以姑息性化疗为主的综合治疗，目的是延长生存和提高生活质量。
　　本例患者治疗方案&患者初诊时即为乙状结肠癌伴肝多发转移，虽技术上可切除，但考虑原发灶周围已有淋巴结转移和局部进展，且肝内转移灶多发，经MDT讨论，首先采用新辅助化疗＋靶向治疗，待原发灶与转移灶缩小后再适时采取手术、放疗等治疗方式，取得良好效果。
　　放疗科专家点评
　　对于肝转移灶不可手术切除的结直肠癌患者，全身化疗＋靶向治疗是首选。近10年来，三维适形调强和立体定向放疗技术，成为仍然无法切除肝转移灶有效的治疗手段。
　　肝转移灶放疗不仅可减轻局部症状，对仅有肝转移的患者还可延长生存期。研究显示，放疗可使患者1年局部控制率为70%~100%，中位生存期为1~2年，2年生存率为30%~80%。
　　对于可手术切除的直肠癌肝转移的盆腔放疗，尚无随机分组或前瞻性研究，这些患者盆腔放疗的意义不是很明确。回顾性研究显示，盆腔局部复发率较高的肝转移直肠癌术后，加盆腔放疗可能降低盆腔复发率，但这些患者远处转移率均较高（＞50%），预后仍然很差。
　　本例患者行新辅助化疗＋靶向治疗后，行原发灶及转移灶分期切除，术后发生腹膜后淋巴结转移再行同步放化疗。局部放疗可增加局控率，结合同时进行的全身化疗可进一步提高疗效。
　　影像科专家点评
　　在目前CRLM治疗中，人们迫切希望影像学技术能更加准确地识别肝内、外疾病，高质量的术前影像有助于可切除性的判断，这与切除方案同样重要。
　　需要接受术前化疗的CRLM患者，尤其是接受奥沙利铂＋伊立替康方案的患者，肝窦充血与脂肪变性可引发不可预知的肝脏病变。肝脏广泛纤维化或脂肪变时，发现肝实质病变会变得较为困难，这种情况下可出现假阳性和假阴性肝脏表象。因此，负责签发影像报告的放射科医生同时还要熟悉影像学检查前的化疗情况，从而更好地评估。
　　由于没有一种影像检查能同时满足这些要求，有时，为获得必要的术前信息需要进行多种影像学检查。例如，CT主要用于常规横断面成像，磁共振成像（MRI）能更好地识别隐匿性肝脏病变及其与主要血管的关系，而正电子发射体层摄影（PET）可更好地排除肝外病变，MRI还可对肝脏良性肿瘤与转移瘤进行鉴别诊断。
　　本例患者的治疗过程需要MDT团队合作，放射科、外科、肿瘤科和内科医生密切沟通，讨论病例及影像学资料，制定适当的治疗计划，有利于寻找最佳的治疗方式。
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直乙交界处癌
状态：就诊前
希望提供的帮助：
1. 术中所见位置在腹膜反折以上约8cm，手术及病理均按直肠处理。想问一下，这种直乙交界处的癌术后化疗是否按直肠处理？因为貌似结肠和直肠对T3N0M0的处理差别很大似的。
2. 术中所见大约是T4N2M0，比病理重，请问术中所见有否指导意义？
3. 术前肠镜未能通过，但仍有排气排便，只是排便时腹痛。做过肠镜后，肚子就不疼了，算肠梗阻么？
万分感谢！
所就诊医院科室：
北京大学附属第一医院 普通外科
治疗情况：
医院科室：
治疗过程：日行Dixon术
用药情况：
药物名称：生血丸
服用说明：一次5g（1袋），一日3次。
药物名称：甲钴胺片
服用说明：一次0.5mg（1片），一日3次
药物名称：利可君片
服用说明：一次20mg（1片），一日3次
药物名称：新德路生
服用说明：每天2支，肌肉注射
检查资料：
&副主任医师
我认为以病理结果为准，直肠乙状结肠交界癌&nbsp 2期，化疗建议联合方案6个月，肿瘤位置较高是否放疗可以咨询放疗医生。
状态：就诊前
万分感谢管大夫！所以您认为还是按直肠癌处理比较好了，对吗？谢谢您的认真回复和大力帮助！
状态：就诊前
管主任您好，
非常感谢您的回复。术后主治医生给病人（男，70岁，体重43公斤）的建议是口服希罗达。手术是日做的，我们4月7日开始服用，大约第八周吧。因为第四周（3月17日）查血时中性粒细胞较低（1.6），休养了两周，到第六周（3月31日）时查血，中性粒细胞未变（1.6），打了3针增白针，中性粒细胞到了1.8，于4月7日开始服药。现在过了一周（4月14日），验血时发现中性粒细胞变为1.4了，所以主治大夫把药停了，又开了3针增白针，两周后复查血象，发现似乎中性粒细胞未有明显提升。主治大夫就让再调养一个月。经过一个多月的调养，我们今天去查血，中性粒细胞已经达到1.9了，只是主治大夫认为没必要口服化疗药了。他觉得已经术后4个月了，而且各项检查都健康，他怕口服化疗药反而会影响身体。
我目前的主要疑虑是：口服希罗达到底有多大副作用呢？之前病人血象一直不太好，现在开始康复了，我觉得主治大夫的顾虑有一定道理，而且病人70岁，分期是IIA，所以不口服化疗药也行，只是还是想口服化疗药是不是心里更踏实些呢？因为术前和术中所见（请参见之前附件）似乎比较严重，病理分期确实比预想好很多。我听说以病理为主，只是想口否希罗达是不是心里更踏实些呢，而且不是说术后半年内化疗都可以么？另外，除此（口服化疗药）我们还可以做些什么呢？
另外就是最近病人似乎出现疝气，主治大夫建议秋天可以手术。我在想是不是再小的手术都可需要调养吧（老百姓讲的伤元气），病人体质一般，要最近做疝气手术么？似乎外科对于这些禁忌较少，我只是有些担心，不会影响之前的病和身体的康复吧？还是过几年再做疝气手术呢？
期待您的意见和建议！
万分感谢您的大力帮助和指点迷津！
&副主任医师
尊重病人的选择，外科咨询疝气的问题
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2.点击中的"免费咨询"描述病情
3.成功后，医生会在24小时之内回复
疾病名称：直乙交界处直肠癌&&
希望得到的帮助：步主任您好，
手术是日做的，术后按照主治医生的建议从4月7日（第8周）开...
病情描述：病人男，70岁，身高155厘米，体重43公斤，2013年年底开始发现便血，2015年1月初肠镜诊断为直乙交界处中分化腺癌，肠镜显示距肛缘18厘米直乙交界处见环周肿物，质脆，易出血，肠腔狭窄未能继续进...
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希望得到的帮助：请教李主任，现在的情况是应该按此方继续服药还是需要调整药方？谢谢！
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曾经治疗情况和效果：
7月21号中医院李杰李主任给开了一个方子，图片附上，放化...
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病情描述：14年3月发现便血曾多色黑，共约2个月检查，距肛门9公分，保肛病理为高中分化腺癌，侵至肌层（T2N0M0）。3月12日在哈医大手术，术后化疗5次，9月26日吃中药
疾病名称：结直肠腺癌肝转移术后&&
希望得到的帮助：医生，您好。因为患者是结直肠腺癌肝转移，也就是意味着身体其他部位可能也有癌细胞转...
病情描述：患者2012年肠镜发现恶性病变，行结直肠癌手术治疗，术后未化放疗。2014年体检发现肝占位，2015年于华山医院普外科行左半肝切除术，术中诊断为肝转移癌，术后病理：肝左叶腺癌，符合结直肠腺癌肝...
疾病名称：结直肠多发息肉&&
病情描述：年前找您开的膏方快用完了，想再去找您开药。膏方固然方便但就是价格贵了些，长期服用的话经济上有些困难，我想看看冯大夫能否给开成汤药方，回来自己熬着喝。在这里我先说声谢谢了。
疾病名称：直肠腺癌，手术才能知浸润程度&&
希望得到的帮助：是否可以直接入院，得到您的医治
病情描述：汤教授，您好！母亲去年三月初便血在市医院二甲医院做肠镜检查发现多发息肉，均在1cm以内，病理为腺瘤，就未处理，昨天由于便血再次肠镜检查打算做息肉电灼，做了9个apc处理，有一个大的1.5cm*1...
疾病名称：直肠癌手术十一个月后无法拔掉尿管&&
希望得到的帮助：手术后十一个月仍未拔掉尿管，希望给予解决办法
病情描述：直肠癌下腹会阴联合直肠癌切除 乙状结肠造口术
疾病名称：直肠癌术后病理，肠系膜内淋巴结3/9枚见癌转移。&&
希望得到的帮助：直肠癌术后病理，中分化腺癌，癌组织浸润肠壁肌层，肠系膜内淋巴结3/9枚见癌转移。请问...
病情描述：直肠癌手术号做，放造口 ，直肠癌术后病理，中分化腺癌，癌组织浸润肠壁肌层，肠系膜内淋巴结3/9枚见癌转移。
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管梅大夫的信息
肝脏肿瘤和腹腔转移肿瘤的化疗和靶向治疗
管梅，女，副主任医师，副教授，2004年协和医科大学北京协和医院临床硕士毕业后进入肿瘤内科从事专科工作至...
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