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如何提高慢乙肝患者的服药依从性？
作者：佚名&&&来源：医脉通
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患者的依从性，有很多方面的因素，最重要的，我觉得，还跟患者的自律性有关，毕竟身体是自己的，要对自己负责任。
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【分享】评估及提高受试者依从性的方法
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这个帖子发布于5年零109天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。
评估及提高受试者依从性的方法受试者按照试验方案的要求能够做到：①按时按量服药；②按时到医院回访；③不服禁用药品；④按照饮食计划进餐（如糖尿病饮食）；⑤按照要求填写每日记录表，即为依从性良好。如何保证受试者依从性良好，探讨提高受试者依从性的方法，是本期专栏要讨论的重点。受试者按照试验方案的要求能够做到：①按时按量服药；②按时到医院回访；③不服禁用药品；④按照饮食计划进餐（如糖尿病饮食）；⑤按照要求填写每日记录表，即为依从性良好。如何保证受试者依从性良好，探讨提高受试者依从性的方法，是本期专栏要讨论的重点。
如何鉴别受试者依从性
1.直接观察：研究护士发药给受试者，并确认其服药后再离开。在抗精神分裂症的药物试验中，应注意确认受试者已吞服药物，避免其将药物含于口内。
2.计算药物用量：包括计算病人应服的药量和实际服药量，比如计数药丸等。应特别注意处方剂量、日期以及病人所放药物的位置等。此方法最好单盲，若病人知道要评价其依从性，他们可能采用其他方法处理药物。
3.标记物：有些试验药物有特殊颜色，如利福平，溴化钠等，可以根据尿液颜色判断受试者是否确实服药。
4.测定药物浓度：根据药物的血药浓度判断受试者是否服药。测定血清药物浓度，特别适用于半衰期长的药物。现代分析技术可以对血、尿、唾液等体液中的药物成分进行定量和定性分析。但此方法费用昂贵、分析繁琐、需要病人配合，不易进行。在某些临床试验中会采用该方法，但大部分仅限于Ⅰ期试验。 药物临床试验网人才
5.生理指标的检测：有些药物会产生一些生理反应，如β-受体阻断剂可以降低心率。如果该药物在早期的人体试验中已被证实有降低心率的作用，那么检测心率即间接反应患者服药与未服药。
提高依从性的方法
1.在试验方案入选标准中可以列出一些有助于提高依从性的条件：如要求能够按照方案服药或能够吞服片剂的受试者，才能进入试验。
2.安慰剂导入期（placebo run-in period）：有些试验会使用安慰剂导入法，排除依从性比较低的受试者。在治疗周期较长的试验中（如1年），有时会设置安慰剂导入期（如1个月），那些不能按时回访和依从性较低的受试者就直接被剔除，而使依从性较高的受试者进入试验，以降低失访率。
3.服药记录：研究护士通常会记录每个受试者试验药物的发药量和发药日期，以及这些试验药物的回收数量和日期。要求受试者每次回访时都要将未用完的药物带回，研究护士则对这些归还的药物进行清点和记录。但由于难以判断每次未带回的药物是真的服用了还是遗失了，该评估方法的精确性随之受到影响。在临床试验中，曾遇到受试者看到研究护士仔细清点而不好意思，下次回访时就少带一些，以便不被研究护士发现自己实际上少服了药物。因此，清点药物最好避免受试者在场。对于固体成型剂如片剂、胶囊，由研究护士清点在受试者回访时带回剩余数。若受试者在回访时带回液体制剂如糖浆剂，由研究护士称重记录剩余量。 药物临床试验网－国内最大最活跃的临床试验平台
在临床试验中，用药依从性多用百分率来表示：
服用量＝总量－剩余量
依从率（依从性的定量指标）=服用量/总量×100%。
4.每日记录表：受试者按照要求记录每日服药情况，因此可以通过检查记录判断受试者是否服药以及了解服药剂量和时间。这对于依从性好的病人来说可能是一个较好的方法，但对依从性比较低的受试者也会同他忘记吃药一样，忘记做记录。
5.受试者教育：比如受试者第一次使用胰岛素注射时，应教会受试者如何自己注射。哮喘病人使用新型气雾剂，研究护士应详细讲解操作要领，才能帮助受试者按照剂量吸入。同时也应该让受试者了解，如果没有如实让研究者知道自己漏服了药，研究结果可能会被曲解。
6.特定标签标记：试验药物的标签在药盒上标明服用的时间及方法，并用图示。
代表晨服， 代表晚服，服药次数在药盒上标明。
7.试验药物的包装：最好按照每次回访所需的量分发药物，比如，7 d后回访，则给予受试者9 d的量（7±2 d访窗口），而不是一次性将整个治疗期所需药物全部在一个包装内交给受试者，一旦药物意外丢失，就会在很大程度上影响依从性。将9 d药量作为一个包装，放于药瓶内交给受试者，也方便携带。 药物临床试验网受试者招募
制定退出试验的标准
有时试验方案会根据依从性制定退出试验的标准。常见标准如下：①服用＜80%或＞120%的药量；②停用药物＞n次；③服用禁用药物；④如4次互访中，超过2次以上。
受试者的保留
受试者一旦进入到试验后，应尽可能使受试者完成整个试验。试验团队必须熟悉受试者脱落的原因。在此过程中，监查员也必须协助研究者留住受试者。首先要区分是受试者自己退出试验还是研究者或申办者终止其试验。研究者或申办者会因医疗方面的原因，受试者的依从性，或者是临床试验相关的问题而终止受试者的试验，下面我们对这些因素逐一分析。
1. 医疗原因
①患者病情恶化；②患者的病情好转（无需继续治疗）；③如活检、肝穿刺、过多频繁的抽血、侵入性的检查如活检、肝穿刺、过多频繁的抽血、胃镜、支气管镜也影响受试者完成整个试验的意愿；④怀孕；⑤实验室化验值出现异常；⑥患者出现并发症（一种不是由于药物试验引起而是疾病发展过程中出现的病症）；⑦不符合入组标准（试验后才发现）。药物临床试验网博客
2.受试者依从性和配合度的原因
①不能依从临床试验方案；②不能按预约就诊：A.受试者未回访；B.按照回访，忘记带服用余下的药物、每日记录本或试验样品（尿样等）；C.受试者有回访，但在访窗口外；D.受试者每日记录本记录不全，有缺页、漏填或空白；③不能与医务人员合作或不能按试验程序试验；④服用试验期间不允许服用的药物；⑤搬到其他地方定居不能进行试验；⑥死亡。
3.试验相关的原因
①申办者由于药物安全性方面的原因终止试验，或继续试验已不符合伦理；②商业原因；③合并用药。
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站在血中的疯子 评估及提高受试者依从性的方法受试者按照试验方案的要求能够做到：①按时按量服药；②按时到医院回访；③不服禁用药品；④按照饮食计划进餐（如糖尿病饮食）；⑤按照要求填写每日记录表，即为依从性良好。如何保证受试者依从性良好，探讨提高受试者依从性的方法，是本期专栏要讨论的重点。受试者按照试验方案的要求能够做到：①按时按量服药；②按时到医院回访；③不服禁用药品；④按照饮食计划进餐（如糖尿病饮食）；⑤按照要求填写每日记录表，即为依从性良好。如何保证受试者依从性良好，探讨提高受试者依从性的方法，是本期专栏要讨论的重点。
如何鉴别受试者依从性
1.直接观察：研究护士发药给受试者，并确认其服药后再离开。在抗精神分裂症的药物试验中，应注意确认受试者已吞服药物，避免其将药物含于口内。
2.计算药物用量：包括计算病人应服的药量和实际服药量，比如计数药丸等。应特别注意处方剂量、日期以及病人所放药物的位置等。此方法最好单盲，若病人知道要评价其依从性，他们可能采用其他方法处理药物。
3.标记物：有些试验药物有特殊颜色，如利福平，溴化钠等，可以根据尿液颜色判断受试者是否确实服药。
4.测定药物浓度：根据药物的血药浓度判断受试者是否服药。测定血清药物浓度，特别适用于半衰期长的药物。现代分析技术可以对血、尿、唾液等体液中的药物成分进行定量和定性分析。但此方法费用昂贵、分析繁琐、需要病人配合，不易进行。在某些临床试验中会采用该方法，但大部分仅限于Ⅰ期试验。 药物临床试验网人才
5.生理指标的检测：有些药物会产生一些生理反应，如β-受体阻断剂可以降低心率。如果该药物在早期的人体试验中已被证实有降低心率的作用，那么检测心率即间接反应患者服药与未服药。
提高依从性的方法
1.在试验方案入选标准中可以列出一些有助于提高依从性的条件：如要求能够按照方案服药或能够吞服片剂的受试者，才能进入试验。
2.安慰剂导入期（placebo run-in period）：有些试验会使用安慰剂导入法，排除依从性比较低的受试者。在治疗周期较长的试验中（如1年），有时会设置安慰剂导入期（如1个月），那些不能按时回访和依从性较低的受试者就直接被剔除，而使依从性较高的受试者进入试验，以降低失访率。
3.服药记录：研究护士通常会记录每个受试者试验药物的发药量和发药日期，以及这些试验药物的回收数量和日期。要求受试者每次回访时都要将未用完的药物带回，研究护士则对这些归还的药物进行清点和记录。但由于难以判断每次未带回的药物是真的服用了还是遗失了，该评估方法的精确性随之受到影响。在临床试验中，曾遇到受试者看到研究护士仔细清点而不好意思，下次回访时就少带一些，以便不被研究护士发现自己实际上少服了药物。因此，清点药物最好避免受试者在场。对于固体成型剂如片剂、胶囊，由研究护士清点在受试者回访时带回剩余数。若受试者在回访时带回液体制剂如糖浆剂，由研究护士称重记录剩余量。 药物临床试验网－国内最大最活跃的临床试验平台
在临床试验中，用药依从性多用百分率来表示：
服用量＝总量－剩余量
依从率（依从性的定量指标）=服用量/总量×100%。
4.每日记录表：受试者按照要求记录每日服药情况，因此可以通过检查记录判断受试者是否服药以及了解服药剂量和时间。这对于依从性好的病人来说可能是一个较好的方法，但对依从性比较低的受试者也会同他忘记吃药一样，忘记做记录。
5.受试者教育：比如受试者第一次使用胰岛素注射时，应教会受试者如何自己注射。哮喘病人使用新型气雾剂，研究护士应详细讲解操作要领，才能帮助受试者按照剂量吸入。同时也应该让受试者了解，如果没有如实让研究者知道自己漏服了药，研究结果可能会被曲解。
6.特定标签标记：试验药物的标签在药盒上标明服用的时间及方法，并用图示。
代表晨服， 代表晚服，服药次数在药盒上标明。
7.试验药物的包装：最好按照每次回访所需的量分发药物，比如，7 d后回访，则给予受试者9 d的量（7±2 d访窗口），而不是一次性将整个治疗期所需药物全部在一个包装内交给受试者，一旦药物意外丢失，就会在很大程度上影响依从性。将9 d药量作为一个包装，放于药瓶内交给受试者，也方便携带。 药物临床试验网受试者招募
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有时试验方案会根据依从性制定退出试验的标准。常见标准如下：①服用＜80%或＞120%的药量；②停用药物＞n次；③服用禁用药物；④如4次互访中，超过2次以上。
受试者的保留
受试者一旦进入到试验后，应尽可能使受试者完成整个试验。试验团队必须熟悉受试者脱落的原因。在此过程中，监查员也必须协助研究者留住受试者。首先要区分是受试者自己退出试验还是研究者或申办者终止其试验。研究者或申办者会因医疗方面的原因，受试者的依从性，或者是临床试验相关的问题而终止受试者的试验，下面我们对这些因素逐一分析。
1. 医疗原因
①患者病情恶化；②患者的病情好转（无需继续治疗）；③如活检、肝穿刺、过多频繁的抽血、侵入性的检查如活检、肝穿刺、过多频繁的抽血、胃镜、支气管镜也影响受试者完成整个试验的意愿；④怀孕；⑤实验室化验值出现异常；⑥患者出现并发症（一种不是由于药物试验引起而是疾病发展过程中出现的病症）；⑦不符合入组标准（试验后才发现）。药物临床试验网博客
2.受试者依从性和配合度的原因
①不能依从临床试验方案；②不能按预约就诊：A.受试者未回访；B.按照回访，忘记带服用余下的药物、每日记录本或试验样品（尿样等）；C.受试者有回访，但在访窗口外；D.受试者每日记录本记录不全，有缺页、漏填或空白；③不能与医务人员合作或不能按试验程序试验；④服用试验期间不允许服用的药物；⑤搬到其他地方定居不能进行试验；⑥死亡。
3.试验相关的原因
①申办者由于药物安全性方面的原因终止试验，或继续试验已不符合伦理；②商业原因；③合并用药。现在很多基地的GCP带头违反一些基本原则。这些都没用了。现在国内的临床氛围挺糟糕的。
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> 病人服药依从性的影响因素与对策
病人服药依从性的影响因素与对策
西北药学杂志 2000年第1期第15卷 药事管理
作者：殷河源
单位：殷河源（云南省曲靖市妇幼医院　曲靖　655000）
　　病人服药不遵医嘱，是当今医学研究的新课题。导致病人服药不依从 性的原因是多方面的。病人就医时的诊断与治疗是医疗9行为的两个重要组成部分。医生诊断 正确、制定出合理的治疗方案，病人依从性执行医嘱是治疗成功的关键。就病人不依从性问 题所召开的首届国际会议提出：“当病人不遵守医嘱确定的治疗方案时，就可以认为这一病 人具有不依从性”。笔者结合工作实践就病人用药不依从性的原因及对策进行探讨。
　　1　病人不依从性用药的临床表现
　　病人依从或不依从性用药对疾病将产生很大的影响，不遵从医嘱往往影响治疗效果，有的甚 至增加抗药性或产生不良的药物反应。有资料表明，病人服药不依从性发生率为36%，其中 住院病人占9.5%，门诊流动病人占26.5%。不依从性用药的病人，存在于不同年龄和性别 ，不同职业，不同文化层次和不同体质及患不同疾病的人群中，不依从性用药还可能与患者 的病理、生理、心理、遗传基因、过敏性特异质及社会因素有关。病人用药不依从性(即随 意性)所造成的后果，往往还未引起人们足够的重视。病人用药不依从性的表现有：忘记服 药或不按时服药；认为病已好转自动停药；不按规定剂量服药(自行减少剂量或增大剂量)； 害怕出现不良反应不敢服药；服药有困难而不服药；药物味道、口感不佳不愿服药；认为疗 效不好而不服药；由于药价较贵舍不得服药；一时找不到进口药，国产药又不愿服用等等。
　　2　影响服药依从性的因素
　　①病人对疾病的认识有误。病人大多根据疾病对生活、工作、学习、健康的影响，就医用药 的有效性和治疗需付出的代价等，权衡得失认识已患疾病。如果病人对自己的疾病不 了解，更不明确疾病与依从性用药的关系，则不重视用药依从性。如病人病情复杂，用药品 种太多，时间太长，也难以遵从医嘱。
　　②病人的文化层次低，对治疗方案理解有限，不清楚该用什么药，怎样用，什么时间用。另 外，由于疾病对患者造成的精神压力，在紧张焦虑的情况下，病人难以记住医嘱，造成不依 从性用药。
　　③病人不依从性与治疗方案的复杂性有关。病人不依从性的概率随医嘱的复杂性而增加。联 合用药种类越多，用药时间越长，不依从性用药率越高。另外，不依从性随着药物的 副作用增加而升高。
　　④服药方法对药物疗效的影响。据笔者所知，很多病人(不论在城市还是农村，门诊病人还 是住院病人)都是在同一时间服用几种药物(主要是唯恐遗忘)，不太考虑助消化药饭前服； 对胃有刺激的药饭后服，泻药、驱虫药睡前服，食豆类不得同服云南白药等，结果由于服药 未遵医嘱引起的副作用可能加强病人的不依从性。
　　⑤同一种药品，产地、厂家不同，外观与包装不同，价格也不同，有的病人迷信“洋药”， 不愿用国产药，或只用国内某一厂家生产的药，有的病人认为价格贵的就是好药。诸如此类 认为不是理想中的药就不遵医嘱的现象颇多。
　　⑥有的患者忍耐性差，依赖性强，服药不遵医嘱，不按时间、剂量服药，一有症状或症状改 善缓慢即自行服药，而这种依赖性、耐药性有时是病人用药不依从性造成的。
　　⑦老年人健忘，服药后又忘记，不放心再服一次。婴幼儿服药需家长的照顾，家长由于各种 原因遗忘，导致婴幼儿服药的不依从性。
　　⑧职业对依从性用药的影响很大。特殊行业的病员如驾驶员、地质勘探人员、井下作业人员 、施工建筑人员、公差外出人员等，生活的不规律性导致用药不依从性。
　　⑨药师的业务素质在一定程度上决定病人用药依从性。有的药师对所配药物的作用、用途、 用法、用量、注意事项等，不太熟悉，或对老年、耳聋、记忆力差的特殊患者，发药时交待 不仔细，只嘱其看说明服或必要时服，导致病人不依从性或误服。
　　⑩?病人的直系亲属对病人用药依从性有重要的影响。倘若病人的家庭成员理解并赞成医 生的建议，患者也很容易接受。家属的支持、督促能提高病人用药的依从性，尤其是对那些 与饮食有关的治疗能给予积极地配合。
　　另外，新药广告宣传使一部分门诊病人用药自主选择的机会增加，致使不依从性用药 范围扩大。
　　3　提高病人用药依从性的对策
　　提高病人服药的依从性，要根据病人不同的病情、不同文化层次、不同年龄、不同职业等， 采取不同的有效措施。
　　①提高病人用药依从性的主要措施，很大程度取决于医生的治疗方案与病人对疾病的认识。 医生根据病情应尽量简化治疗方案，将临床联合用药的复杂性降低到最小程度，充分考虑所 用药物的副作用与不良反应，并对病人进行依从性用药的教育，鼓励病人依从性用药战胜疾 病。
　　②充分利用医院的壁报栏广泛开展健康教育，使病人自觉地采取有利于健康的行为，提高对 自身疾病的认识，正确理解治疗方案，促使病人家属积极配合，支持和监督病人依从性地接 受治疗。有条件的医院可对住院病人或离退休的门诊病人，开办用药依从性短训班，开展医 疗咨询服务，提高病人依从性用药安全有效的自觉性。
　　③医院药师不断更新专业知识，提高业务素质，明确常用药物与重要治疗药物的用法、用量 、注意事项、配伍禁忌，正确指导病人用药。药师在发药时逐一说明服药时间、用法 用量、饭前或饭后，可能产生的副作用及不良反应。对老年或耳聋、记忆力差的患者，既要 在发药时交待清楚，又要在药袋或药盒上写清楚，防止错服或误服，减少不依从性用药的发 生。
　　④各级医疗卫生单位要加强医德医风建设，改善服务态度。患者由于疾病的折磨，往往心境 不佳，多数病人医学知识局限，情绪波动较大，精力不集中，医药护人员热情、耐心、良好 的服务态度会给病人带来很大的安慰，取得病人的信任，能在一定程度上提高病人用药的依 从性。另外，医药护及医院管理人员语言规范化也很重要。医生在诊断时的询问，药师在发 药时的交待要通俗、简洁、明确、肯定，病人来自社会各阶层，文化阅历差别较大，医药知 识深浅不一，交待时切不可语无伦次，颠三倒四，使病人听不懂也记不住，直接影响病人治 疗依从性。
　　⑤医院加强对药品宣传的管理，遏制某些推荐使用进口药品、价格昂贵的药品的现象，使低 经济收入的病人得到有效的药物治疗。
　　⑥病人用药不依从性的现象相当普遍，而影响病人依从性用药的原因很多，考查病人服药依 从性至今尚未有一个完全正确的标准，作为医院统计病人依从性用药指标，可否用理论百分 率来表示值得探索，有人提出：依从性(%)＝(NDP－NME)/(NDP)×100%，式中 NDP指处方或医嘱规定的给药次数、剂量，NME指病人服药的失误次数、剂量。通常其比值大 于90%是否可表示依从性比较理想，有待研究。
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提高病人依从性的最佳方法
提高病人依从性的最佳方法&
马克.科瑞恩 &
一旦你已经找出了病人的病因，真正的挑战是说服他们遵照医嘱行事。根据2003年世界卫生组织（WHO）的研究发现，在其研究的所有慢性病病患中，只有一半病人遵医嘱服药，而许多人甚至懒得去拿处方药。&
除此之外，很多病人拒绝接受可以改善其健康，受到推荐的生活方式。&
不依从对于病人来说是危险的，同时也令医生感到沮丧。随着越来越多的保险公司和医疗保险及公共医疗补助服务中心（CMS）提倡“按劳取酬”计划的开展，医生有可能被打分，并根据病人的治疗结果获取报酬。也就是说，不依从的病患有可能会拖累医生的分数。
&病人拒绝遵循一套治疗方法同样也影响到这个国家的医疗保健体系。内科医师David&B和宾夕法尼亚州费城杰弗逊医学院卫生政策部主席Nash说：“不依从病患的医疗费用很容易每年浪费数百亿美元的支出在本不必要产生的并发症和住院治疗上。”“假如我们能够提高病人的依从性，那么不管最终什么样的医疗改革会通过，我们都将会在已经开始的改革路上很好的巩固这个医疗保健体系。”&
根据美国药剂师协会的统计，每年有多达11%的入院治疗，40%的疗养院入院，以及大约十二万五千例的死亡都是由于不遵守药物治疗方案造成的。正如前美国卫生总署署长C.&Everett&Koop曾经的感叹：“药物不会在病人不服用的情况下起作用。”
经济困难增加不依从性&
当前的经济困难时期是导致为什么越来越多的病人不遵医嘱的新原因。病人不吃药，如果他们买不起。许多失去工作和医疗保险的病人正在放弃开处方药或者到医院看病。&Rick&Kellerman（堪萨斯大学医学院家庭与社区医学部主席、美国家庭医生学会-AAFP前会长）说：“失业的人正在推迟预防保健计划和取消常规医院检查.”这又会导致长期的潜在病患发展为更严重的疾病。&
在目前普遍存在的经济危机情况下，医生应该花时间去询问一下病人的财务状况，而这又会影响到病人对医嘱依从性的好坏。&
Kellerman说：“病人往往不愿意主动告诉医生他们已经失去工作，买不起药。”或许，询问病人是否有困难开药或做后续治疗应该是规范的病史叙述的一部分。
当病人缺钱的时候，医生给病人说明用药剂量的忠告尤其重要。因为有的病人为了能让药物多维持服用几天，会将药物减量服用。医生也可以提供免费样品；视需要随时提供可代用的仿制药；并推荐病人取得制药公司或政府援助计划的支援。&
提高病人依从性的最佳途径&&
鉴于病人依从性差的原因，医生面对2个最主要的挑战：患者由于经济的原因不遵医嘱；病人无意努力减肥，测血糖，或告别有害的生活方式。&
对医生来说，至关重要的是花时间去告诉病人为什么采取这样的治疗很有必要。&“多达五分之一的病人不按原始处方开药，因为医生没有说服他们这个治疗是他们真正需要的。”&Kellerman说。“花时间坐下来和病人谈话，确保他们获得所需的足够信息。但是目前的医疗偿付机制以及短缺的基础医疗服务现状使得这样做也实属不易。”&
Donald&J.&Palmisano博士（路易斯安娜州梅泰里血管外科医师、美国医学会-AMA前会长）补充道：“病人依从性差有多种原因。”“病人可能不明白医生对他们所说的。我一般会让病人重复说给我听什么是他应该去做的。假如病人不服药，这样的解释是重要的——即他这样做是正在增加中风或其他一些疾病发生的风险。”&
“如果怀疑病人还是不清楚，我们会给予书面说明，并可能保持电话随访。搞清楚患者是否识字也很重要。我已经在职业生涯中惊讶地发现有那么多的患者不识字了。”&Palmisano博士说。&
患者需要知道他们服用的药是什么以及该药物如何起作用，并从他们能够理解的角度来说明。还有，应该怎样、何时服用该药？服用多长时间？可能会有哪些副作用？什么是停药的后果？&假如医生能够回答这些问题，那么很有可能你的病人会听从你的医嘱。&根据你的实际工作流程，这可能对医疗助理或护士与病人讨论处方的时候起作用。他们可以向病人强调处方的重要性，并且确保病人明白他们自己应该怎么做。
技术有助增进病人的依从性&&
在谷歌（Google）上键入“病人依从性”这几个词，可以获得370万点击数。大部分是网络供应商热切地向你兜售如何增进病人依从性的方案。其中一些会有帮助。&
有的解决方案采取耐心教育，提醒的形式；还有持续监控，包括：呼叫中心，电子邮件提醒程序，计算机程序，高科技（药品）包装，及其他工具，以提醒患者按剂量用药并重填药品。&
随着电子病历和电子处方的发展，这些技术可以帮助医生和医疗保险确定病人是否正在履行他们的药物治疗。例如，地平线蓝十字蓝盾公司（新泽西州）与默克公司合作，发短信给医生以告知医生，病人没有开取他们的处方。由辉瑞公司提供支持的另外一个项目，向患者提供自动语音邮件以提醒患者用药，免去了邮寄通知。&
电子警报已证明能够有效的帮助并鼓励患者参加筛查和治疗血脂异常。Circulation杂志2008年一月刊刊登的一篇报道描述了一个随机对照试验：来自挪威的研究者发现，收到电子警报提醒的病人有65%参加了筛查。与之相对的是，自我提醒的病人中只有35%参加了筛查。&
许多新的高科技设备能帮助病人记住何时服药。一些技术通过呼叫器或者其他无线设备提供用户一种提醒服务。MedivoxRx&科技公司（纽约州匹兹弗）研制了一种会说话的药瓶，能够提醒盲人，弱视，和不识字的患者服药。&
InforMedix公司（美国马里兰州洛克威尔）开发的Med-eMonitor系统，可以根据病人的护理计划将病人的依从性状况与其疾病管理结合起来。该系统包括一个便携式药品存储设备——使用编钟提醒病人服药。系统也会询问病人是否已经服药；通过询问其他问题来监控病人的健康状况，并记录下所有发生互动的时间和日期。&
这个系统会自动将该病人的信息上传到一个中央数据库。如果有令人担心的地方，就会引发外传电子邮件，网页或手机短信到病人的责任医生那里。&
公司协助提供护士指导和教具&
一些药品制造厂商向院方提供护士指导，以提高病人对医嘱的依从性，尤其是对一些费用高昂的专科药的使用指导。例如，麦克尔公司就是一家提供药品报销，分销，和专科药品临床服务指导的公司。这家公司通过与药品制造商及医疗保险建立合作关系，开展了一些护士训练课程。对于一些需要自己注射的药品，麦克尔公司的护士教练会向患者传授如何注射，并进行每月热线答疑，及协调服务。&
一些制药公司为医生提供辅助教具在工作中使用，以帮助病人理解药品作用。&例如，特立帕肽(Forteo&)是一种治疗骨质疏松症的药品，与其相关的一种便携式教具可以向病人演示通过药物治疗后，骨强度和骨密度如何得以改善。这个教具是一个三维模型，复制了药物临床试验时，病人服用药品治疗前后的髋骨活检情况的变化。&
为药品他佐罗汀(Tazorac&)设计的一个项目用来鼓励青少年患者定期地应用这种治疗痤疮的药。相关信息通过手机短信传递到青少年那里，而手机是青少年们已选择的“移动伙伴”。该计划为患者们提供一系列鼓励性措施和奖励，如手机壁纸和铃音，药品杂志报道。&David&Nash评论说：“新方法都是有益的，但是没有灵丹妙药，也没有任何东西可以取代这个基本要素——花时间向病人解释清楚为什么给他开这些药物治疗。”
应该开除依从性差的病患吗？&
有时候，你会碰到无理取闹的患者无休止的抱怨自己的病，但却顽固的不遵守医嘱。&“我们的医生倾向于指责，但也许我们可以做更好的沟通工作。”&Kellerman说，“假如和病人沟通有困难，应该先试图从自己身上找原因。极少碰到让病人离开，除非病人辱骂
或攻击医务人员。”&
但是，如果病人一再的爽约或者不履行预定的医疗程序，可按常规让其离开。&Palmisano博士说：“我安排一个患者做结肠造口术封闭，可他再也没有露面。我们费了好大劲儿才找到他。最终帮他做了手术并且为他重新安排了看病时间，但是他却再一次消失了。几个晚上后，他来到急诊室（ER），醉酒并制造骚乱，乱骂医务人员。”&“我告诉他我无法再继续治疗他了，从他的利益出发，最好去找另外的医生看病。我转介他到一个诊所，并告诉他万一有任何紧急情况都可以来找我。这种情况极少见，但是有时候你不得不这样做。这会给病人一个对现实的反省——他们不能再像这样重蹈覆辙了。”&一些“按劳取酬（pay-for-performance）”计划可能会导致意想不到的后果，包括医生向依从性差的病人施压，因为那些病人可能会拖累他们的业绩分数。&
Kellerman说：“我当心人们都有的趋利避害的心理会在设计不良的“按劳取酬”计划里起反作用。”“如果我的酬劳是建立在我无法最终控制得了的病人的治疗结果（假如该病人不遵医嘱）上，那么最后我可能会受到经济上的处罚。这可能会成为我放弃治疗该病人的诱因，而这个病人本来是最需要我帮助的。”&
Palmisano博士说：“每个医生都有责任为病人做到最好。因此，如果医生按照这些计划下的某些准则来做，他们可能会获得1~2%的额外收入。医生们必须记住，病人是个人，我们不能让管理式的医疗护理，或政府制定的政策摆布了医学道德的实践。&
“所有医生能做的就是确保病人获得他们所需要的信息，以最终使其做出理性的决定。”&Kellerman说，“是否接受医生的建议最终是由患者来做选择。”&
如何开除一个不遵医嘱的病人&
让病人出院应作为最后的手段，只有在反复的尝试找出为什么这个病人是不听话的，或者为什么会不依从你的医嘱后才使用。&
“医生要亲自与病人交谈，询问他们一些具体的抱怨，”舞弊风险管理人说。这样，你也许能了解到这个病人对你的治疗或你的团队并不满意。这些情况就可能会被及时纠正。&谨慎地结束这种医患关系是很重要的，以免陷入遗弃或歧视病人的起诉。大多数赔偿责任承保人都有协议书或者信函样本，医生可以利用它们来降低解除医患关系时的诉讼风险。&“明智的做法是首先警告病人，除非他们遵从医嘱，否则将会被开除出院。在病案里记录下该病人任何不遵医嘱的行为。你还应该记录下你已经告知了该病人不遵医嘱会产生的各种具体的、潜在的后果。”同时担任着Intrepid&Resources公司（美国梅泰里的一个风险管理公司）主管的&Palmisano博士说道。&
通过挂号信寄出终止函，要求回执，并把回执保存到病人的档案中。给病人足够的事先通知，关于你会停止对他或她的治疗。一个月通常就足够了，但应该与你的保险公司或州医学会商量，以获得他们的指导。&
通知患者，你会继续治疗他们，直至终止日期，或期间如发生任何紧急情况。把病人转介给当地医疗社团或医院，并获取医生名单。一旦收到书面授权，就应该马上主动提供转移病人的病历。&
&（昆明医学院图书馆&廖芮编译&&)
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