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& 专业版本：椎弓峡部裂和脊椎滑脱
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专业版本：椎弓峡部裂和脊椎滑脱
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专业版本：椎弓峡部裂和脊椎滑脱
22:07:03&浏览250次
假像对于科学的进步是极其不利的，因为对它的理解和熟识需要很长的时间，而有证据支持的谬误对科学的进步危害却极小，因为在证实谬误的过程中，学者们同时也获得了有益的经验。
查尔斯·达尔文
椎弓峡部裂
随着高中体育运动的广泛开展，椎弓峡部裂的发病率也随之增高。我们一直把它作为一种常见病来进行常规处理，但近年来ct和单光子发射ct（spect）扫描发现，这类疾病处理起来并不简单，很难刻板地按照标准进行诊断治疗。
椎弓峡部裂病因学
椎弓峡部裂经典的解释是椎弓峡部局部发育薄弱，大约6岁时峡部因疲劳损伤发生断裂【7】。高中时参加举重、橄榄球对抗、体操伸展或者摔跤角斗时，潜在的骨折可被激发并产生症状。
还有的青少年表现为急性损伤。他们没有既往外伤病史，腰椎在承受巨大过伸或者压缩暴力后，即刻出现突发的剧痛。影像学显示新鲜骨折，骨扫描呈现热区（浓聚区）（图6-1）【10】。这类患者不多见，但需要特殊处理。
但应知道约5％的椎弓峡部裂患者可以行动自若，无任何症状【10】，这类患者中的1/3为单侧的峡部裂。
图6－1& a:腰5椎弓峡部裂轴位ct& b:同一病人骨扫描双侧关节突间峡部显示热区
这些年轻患者临床表现多种多样，可表现为运动后的严重腰痛或者中度的腰痛不适。有时疼痛以一侧为主，但双侧骶髂关节间疼痛更为常见，椎弓峡部裂患者很少出现下肢放射痛，常见有直腿抬高试验时腘绳肌的紧张，很少伴有神经系统症状和体征。
影像学表现
影像学表现没有固定模式。尽管大多数青少年斜位x线片可显示峡部的缺损（图6-2），但仍有大量斜位片显示为阴性（图6-3），因此对于难以解释的机械性腰痛的年轻患者仍需进一步的影像学检查。
进一步检查包括单光子发射ct（图6-4）及ct扫描（图6-5）。经验提示：腰椎斜位片、spect、ct三种检查表现并无固定阳性模式，可以出现任何的组合方式，例如：斜位片阳性/spect、ct阴性；斜位片、spect阴性/ct阳性；斜位片、spect、ct阳性等等，即便是单纯的ct检查的表现也绝不一致。（图6-6）
图6－2& a：腰椎峡部裂斜位片示图； b：损伤部位酷似苏格兰狗项圈。
图6－3&&&& &a：青少年足球运动损伤后，进展性的腰背痛，斜位片未显示明显骨折； b：ct扫描显示双侧峡部缺损（箭头） c：反角度技术可清楚显示b缺损。
图6－4 spect显示峡部裂（箭头）
图6－5 ct显示陈旧峡部裂（l5双侧）
图6－6 与图6－5、6－3相比，峡部裂ct表现骨折形态各不相同。
椎弓峡部裂的节段
&&&&&& 大多数峡部裂发生于l5节段，少数可见于高位腰椎节段。
经过多年程序化治疗（例如骨扫描热显象提示新鲜骨折，必须进行制动），我们对两类患者总结出两条治疗原则：
1．如果患者表现有腰背痛，三项影像学检查一项为阳性，则应停止体育运动，在腰围固定下，进行理疗。待症状消失后，按第二类患者处理。
2．尽管x线、骨扫描、ct显示为阳性，但患者没有症状，则不必限制其运动，无需腰围保护（或可去除腰围）。
不幸的是，多数年轻患者介于两类患者之间，因此需要一定程度的运动限制、理疗以及腰围保护。关键的问题是治疗的时限。如果年轻患者面临一场吸引众多球探前来的重要比赛，他们怎么做才是最合适的呢？如果患者没有症状，无论体检的结果如何，他都可以参加比赛；但如果有症状，则必须严格制动。
脊柱峡部裂的特殊治疗
患者可采用程序化的屈曲锻炼治疗。一旦症状改善，则采用通常的训练计划，借助特殊器械进行锻炼，加强下腰部力量。在康复训练期间，患者应避免剧烈的运动或活动，这也是最重要的治疗措施。
当症状缓解后，患者可逐渐恢复运动。困难的是如何决定恢复运动的量？如何正确平衡一个急于归队的坚强球员所告诉你的目前症状与你实际查体所发现的体征。
经保守治疗无效的年轻患者是很少的。对这类病人，可以考虑直接手术修复峡部缺损。图6-7显示不同的修复方法。
图6-7 a.钢丝环扎棘突横突修复椎弓峡部裂轴位示意图 b.矢状位示意图
图6-8& 图6-3患者五个月后症状消失已经开始体育运动，进行ct扫描显示椎弓峡部仍可见明显骨折。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 剪切应变
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 体重
正常骨结构&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 完整的神经弓
完整的椎间盘&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 正常的小关节
（骨性阻挡）
图6-9 阻止第五腰椎向前滑脱的正常锁定机制。
我们使用x线平片和ct扫描进行随访，发现仅极少数患者能够获得损伤愈合，但大部分患者症状得到缓解（图6-8）。所以我们仅使用立位腰椎侧位平进行半年到一年的随访观测。如果滑脱加重，我们将加大治疗的干预程度。
后方小关节、完整的神经弓、无延展的骨性椎弓根以及椎间盘对椎体的控制作用均可以阻止腰5椎体向前滑动。正常的锁定机制会因小关节缺损、神经弓缺如而失效。病理性结构缺损导致5类脊柱滑脱症【6】（表6-1和表6-2）：发育不良性、峡部裂性、退变性、创伤性和病理性脊柱滑脱。
脊柱滑脱症的放射学表现
在了解不同类型滑脱之前，我们首先明确测量椎体滑脱程度的指标。产科医生myerding【4】提出了最常用的分度方法（图6-10）。（i。滑脱=25%，ii。滑脱=25%~50%，iii。滑脱=50%~75%，iv。滑脱=75%~100%）。腰5骶1的完全脱位被称为脊柱脱垂。wiltse和winter建议使用更详尽的方法进行分度，其理由是将轻度滑脱（i。和ii。）中的切线运动与重度滑脱中成角/切线运动相区别。实际上，该完整的分类方法明确指出了轻度滑脱表现与椎间盘退变疾病类似，而重度滑脱更像脊柱畸形需要采用一整套完全不同的处理策略。这种区别在下文中详述。
表6-1&& 脊柱滑脱的实用分类方法
骨结构缺损
峡部裂（疲劳骨折）
创伤性骨折
先天性缺如或发育不良
小关节退变
骨质强度低或骨塑型
表6-2&&& 通用的脊柱滑脱的临床分型
骶骨上方或腰5神经弓先天畸形
峡部病损：疲劳骨折、峡部拉长、急性骨折
小关节退变
除外峡部的神经弓骨折
继发于全身或局部骨性病变
图6-10 myerding的滑脱分度，将骶骨四等分，本图为ii。滑脱
图6-11& wiltse-winter 命名 左.滑脱程度用a/b表示& 中. 椎体楔形变程度用a/b表示 右 骶骨穹程度a/b
i型 先天性或发育不良性脊柱滑脱
先天性脊柱滑脱出生时椎体就向前方移位，这极大地引起临床医生的兴趣。峡部缺损通常只是患者多种先天畸形中的一方面，需要处理的不单是脊椎滑脱，还有伴发的先天性侧弯。
真正的发育性脊柱滑脱主要是骶骨上方、特别是小关节的发育不良或者关节突间峡部薄弱（图6-12），像具有延展性的塑料一样被拉长（图6-13）。随着滑脱程度增加，关节突间峡部不断被拉长，最终发生了崩裂，但这种崩裂是滑脱的结果，而不是造成滑脱的原因。这一概念与wiltse-newamn-macnab分类法（6）有所区别，图6-12是具体的说明。有时因为第一骶弓缺失或者发育不良（骶骨上关节突缺失或发育异常），l5和骶骨后方小关节发生半脱位，唯一阻止第五腰椎向前滑移的结构就是腰骶间盘。当椎间盘发生退变变性时，第5腰椎向前滑移，下关节突越过发育不良的上关节突，l5棘突在第一骶弓背侧形成纤维结构的缺损（图6-12）。这种情况一般不会发生非常明显的滑脱，严重滑移通常与峡部薄弱或者拉长有关。
图6-12 发育不良性脊柱滑脱& 病变通常与骶骨上关节突发育不良有关。随着腰骶间盘发生退变，腰5椎体相对骶骨向前发生移位，l5棘突在第一骶弓背侧形成纤维结构的缺损。
&图6-13 拉长的峡部允许椎体向前滑脱
这一类型的脊柱滑脱年幼时就可发生，其实质是透明软骨板的剥脱。因此，滑脱程度通常较重【2】。严重的滑脱，因为x线显示重度滑脱，基础病变反而被忽视，大家曾一直认为关节突峡部可能存在缺损。但受影像学技术的限制很难清楚地显示。而事实上是这类病变关节突峡部很少存在缺损。由于不存在缺损，椎弓连同滑脱的椎体一起向前滑移，马尾神经可被卡压于l4、5椎板和第1骶椎椎体背侧之间。lane 1893年曾描述了一位不幸的年轻妇女，她侍奉的主人是一位错认为生活就是板球的妄想症患者【5】。这名患者经常用随身携带的板球拍击打她的后背，导致其逐渐发生瘫痪。lane描述了术中的发现：椎弓是完整的，但向前方滑移，压迫硬膜囊和马尾。按照lane所述，l5棘突在第一骶弓背侧形成纤维结构的缺损。这是对发育不良性脊柱滑脱病理特征完美的描述。尽管这一类型的脊柱滑脱有时可出现马尾压迫，但因为峡部的薄弱拉长可以减轻马尾神经进一步的扭曲（图6-14），实际上大多数患者并无神经根刺激症状。
症状出现的平均年龄多较轻，女孩约14岁、男孩16岁（±4岁），多发于最后的快速生长阶段。发作非常突然，因此有人称之为“滑脱危机”。患者突然出现腰痛，体检表现：腰部僵硬伴痉挛性或功能性的侧弯；骨盆向前旋转，使骶骨抬高，可见腘绳肌痉挛，患者行走时呈屈膝状态。（图6-15）
图6-14发育不良性脊柱滑脱。 当关节突间峡部正常时，第5腰椎相对于骶骨向前脱位，容易造成马尾神经压迫（a）；而发育不良性脊柱滑脱关节突峡部拉长，第5腰椎向前脱位时，椎管直径得以保留，减轻了对马尾神经的压迫（b）。
图6-15 滑脱危机通常伴随功能性侧弯（a）患者骨盆向前旋转，腘绳肌痉挛，站立行走时常屈膝。
鉴别区分这一类型脊柱滑脱具有重要意义，因为和峡部裂性脊柱滑脱相比，该型滑脱手术指征十分明确。如果患者21岁前就出现严重症状，无论是否伴有神经刺激症状，非手术疗法都是不能完全康复的，ⅰ°或者ⅱ°的青少年滑脱患者滑脱通常会继续进展。目前已有证据证实：如果在这一期内进行融合，可以预防进一步的滑脱。
滑脱角（腰骶后凸）大小对评价畸形的严重程度具有重要意义，畸形主要指臀部后凸和躯干前凸矢状面上的失平衡。因此，减小滑脱角度比减小滑脱程度更有意义。在手术处理这类滑脱时一定要谨记：单纯试图减小滑脱程度是不明智的；对于表现有神经根牵张或神经传导障碍症状的患者应切除椎板，减压受累的神经根；所有患者均应行稳定和融合手术。尽管有多种手术方法，但到目前为止，最好的方法仍是横突间融合（图6-16）
图6-16翼横突间融合。用皮质、松质骨移植桥接l5横突和骶骨之间的间隙。
ii型 峡部裂性脊柱滑脱
iia型：峡部疲劳骨折
峡部裂性脊柱滑脱的基础病变是椎弓关节突峡部间的缺损（图6-17），病因目前仍不清楚。wiltse等【6】推测峡部可能发生了疲劳骨折，这种病变可见于先天发育薄弱的峡部【9】，椎弓缺损最常发生于5～7岁，10～15岁进一步发生椎体滑脱，20岁后少见。
尽管椎弓缺损的原因仍不清楚，但影像学表现通常是明确的。“病人腰痛，医生头痛”，腰痛诊断起来模糊难以明确，治疗多凭经验，效果也难以令人满意。因此当患者x线显示这种典型滑脱表现时，医生常觉得如释重负，认为这就是引起腰痛的明确病因，是一个容易解释和治疗的病变。但是必须注意，许多运动量很大、滑脱程度严重的患者甚至根本不存在任何腰痛的症状【3】，椎间盘退变影像学改变的程度与症状表现的严重程度并不一致。
峡部裂性脊柱滑脱可以不伴任何症状，因此对于腰痛患者不能仅凭影像学显示峡部缺损，就确认这是症状的根源所在。过去也曾把其它一些解剖变异当作引起腰痛的原因，但目前普遍认为单纯这些解剖变异是不会导致腰痛的。伴或不伴腰椎滑脱的椎弓缺损和那些解剖变异一样也被误认为是导致腰痛病因。
但脊柱滑脱患者椎体融合后症状完全消失。为了解释这种现象，macnab医生多年前曾将腰痛的患者分成三组（小于25岁，26~40岁，大于40岁）并对每组脊柱滑脱的发生率进行研究（表6-3）大于40岁组的发病率和总体人群一致，小于25岁组发病率高达19%，表现为峡部缺损。因此我们可以得出：如果腰背痛患者影像学显示峡部裂，且年龄小于26岁，可以认为峡部缺损可能是造成症状的主要原因。26-40岁之间的患者峡部缺损是唯一可能导致症状的因素，而大于40岁患者的峡部缺损并不是导致症状的唯一原因。因此在处理峡部裂性脊柱滑脱患者的峡部缺损时，年龄是首要考虑的因素。
在解释这组病人症状的发病机理时，必须记住以下几点：病变可以是不伴有症状的，如果椎弓两部分联接紧密，那么就不存在力学上的不稳，不存在导致腰痛的力学因素。如果二者联结不紧密，屈曲时可发生分离（图6-18），纤维联结以及棘上韧带承受应力，反复的牵拉导致坐骨神经支配区局部或者牵涉性疼痛。
神经根激惹是常见症状，椎体向前滑移后，椎间孔通常扩大，且椎板被留在后方，神经根一般不受侵扰。神经根在下述情况时可出现压迫，神经弓受牵拉、以骶骨之间的小关节为中心旋转，而侵犯椎间孔（图6-19）；第二种侵扰神经根的情况是峡部裂的近端形成钩状的骨赘（有时称蘑菇帽样骨赘）压迫神经根。当椎间隙变窄时，椎弓根切割神经根（图6-20），神经根受累的可能性更大。峡部缺损部位的增生的纤维软骨也可能造成神经根的侵犯，（图6-21）最终滑脱或者其他节段椎间盘的破裂同样可以累及神经根（图6-22）。
神经根穿出椎间孔，进入肌肉，行程较为固定。脊柱滑脱病人，椎体沿着下位椎体倾斜的上表面向前下方滑移，特别在l5-s1节段，椎弓根沿神经根向下造成压迫，并与穿出椎间孔的神经根相互纽缠（图6-20）。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 缺损
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 上关节突
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 横突
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 下关节突
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 缺损
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&
& 峡部裂&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 脊柱滑脱&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
图6-17 峡部裂性脊柱滑脱 a:基础病变是位于椎弓峡部关节突之间椎板的缺损。当下方临近节段的椎间盘发生退变时，椎体会向前发生移位、重叠，下关节突、椎板、棘突留在后方。b:l4-5滑脱侧位x线片。
表6-3& 脊柱滑脱的发病率
神经弓缺损
图6-18 峡部裂性脊柱滑脱当患者维持脊柱伸直位时，椎板缺损可以闭合，而在屈曲位时缺损明显发生分离。
图6-19 当椎体向前滑移时，游离的椎板受到牵拉，以与骶骨关节突为中心发生旋转，缺损椎板的前方可以侵占椎间孔，压迫发出的神经根。
图6-20 &a 缺损近端部分形成钩状骨赘被切除，包括部分椎弓根（阴影部分）b 当l5向前下滑移时，椎弓根与神经根间相互纽缠。
图6-21峡部裂性脊柱滑脱&& 峡部缺损部位纤维软骨成份发生骨化。小骨片紧贴神经根产生压迫症状。注意ct轴位片上左侧脱出的髓核。（箭头）
图6-22&& a：ct平扫（软组织窗）可见峡部裂性椎体滑脱。
b：尾侧下一层面：滑脱节段椎间孔内较大的髓核突出，导致患者严重右下肢疼痛的原因。
没有椎间盘的退变就没有椎体滑脱，通常退变是缓进的，有时椎间盘发生破损，膨出椎体的周缘，象涂抹的油灰，当神经根发出椎间孔时，可以被包绕在其中。
横突下方和椎体的侧方有很坚强的韧带条索相连，称为体横韧带（图6-23），在l5，第五腰神经行走于韧带与骶骨翼之间，当l5椎体向前下滑移时，体横韧带切割腰5神经根，使其卡压于骶骨翼上。在滑脱部位，椎弓根以及椎间孔外的侵扰均可导致神经根的压迫，因此腰5椎体滑脱通常累及腰5神经根，l5-s1滑脱患者累及l5神经根的另一个原因是l4-5椎间盘的突出。
图6-23 腰5神经根与体横韧带的关系
椎弓峡部裂容易导致下方椎间盘早期发生退变，椎体滑脱最终导致间盘变性。这些退变本身就可导致疼痛，引起无根性刺激症状的坐骨神经支配区局部或牵涉性疼痛。
因此椎弓峡部裂无论是否伴有滑脱,引起疼痛的原因包括不稳、椎间孔内神经根的侵扰、椎间孔外神经根的卡压以及间盘变性。
年龄大于30岁患者中，导致疼痛的其他原因开始增加，这必然影响治疗的效果。脊椎滑脱可导致椎间盘破裂，可见于滑脱的椎间隙（图6-21和图6-22），更多见于滑脱上位间隙（图6-24）。当上位间隙破裂时，患者的症状可以完全来自突出的椎间盘，而椎体滑脱不产生症状。此时仅仅椎间盘切除就能完全缓解症状，特别是当病人未产生腰椎不稳症状时。
图6-24 &&ct显示l5-s1峡部裂伴右侧l4-5巨大椎间盘突出（箭头）
和椎间盘突出的症状不同，椎间盘退变可以发生于滑脱节段之上，导致局部的疼痛及牵涉性下肢痛。
严重的发育不良性脊柱滑脱常伴有骨盆旋转以及腰部变直，而峡部裂性脊柱滑脱与之不同，当滑脱&50%时，常伴有滑脱上方的过度前凸和滑脱水平的后凸。高度滑脱（iii。、iv。、v。）（图6-25）主要表现为腰骶联合后凸畸形，畸形比腰痛更加显著。关于这些畸形的讨论其它书上也可以看到介绍【1，2】。因此，脊柱的过度前凸本身也可以成为部分或者全部的主诉，而且其造成的症状在脊柱融合前会始终存在。
图6-25 脊柱滑脱：滑脱的l5椎体后部位于骶骨的前方。
腰骶部长期病变，腰骶联合成为活动度最大的部位。因此年龄大于35岁的患者的椎间盘和后方小关节常显示严重的退变，但病人可以仅仅表现为下腰部疼痛。但腰骶联合病变是产生腰背痛的重要因素，这在临床检查中可得以证实。病人侧卧，屈髋屈膝，使脊柱的弯曲变直，检查者对腰骶联合处棘突施以侧方压力，如果椎间存在不稳，那么当压力持续片刻，患者即会感到疼痛向下牵涉至腰骶部。
应该记住脊柱滑脱可以不引起任何症状，所以不要忘记其他的腰痛因素。
脊柱源性疼痛可能源自峡部缺损的不稳；滑脱节段上下椎间盘突出对神经根的压迫；椎间孔内的神经根侵扰；椎间孔外神经根的卡压。疼痛还可以来自其他方面：如滑脱上位椎间盘的退变、脊柱过度前凸、胸腰段椎间盘退变，甚至可以来自完全不相关的原因，比如：脊柱转移性肿瘤。
即使病人的症状的确来自于脊柱病变，仅仅影像学上显示椎弓峡部裂或者脊柱滑脱并不意味着必须要采取手术干预。但在某些情况下，手术干预是不可避免的，比如出现马尾压迫症状、无法缓解或持续进展的神经传导障碍等。除了这些特殊情况，早期均应采用保守治疗。峡部裂性滑脱和发育不良性滑脱不同，患者年龄较大，一般不会再发生进一步滑脱，手术的目的不是为了防止进一步的移位，而是为了解除持续的导致障碍的疼痛。
所采取的手术方法需要对病人进行仔细的评价。如果病人表现由神经根张力或者神经传导损害的症状，必须通过临床检查或者ct、mri证实病变的节段。当椎间孔内神经根受到侵扰时，诊断性的神经根袖封闭是非常有效的辅诊手段，神经根封闭的方法在第15章中介绍。当患者的主诉主要是腰5神经根椎间孔内侵扰导致的坐骨神经支配区功能障碍时，椎间孔减压是必须的。当病人表现为椎间盘突出导致的急性单侧根性症状，而不伴腰痛时，需要做的只是椎间盘切除。椎间盘破裂也需要切除椎间盘，l4-5比l5-s1更多见。是否进行融合，应根据是否有反复发作的病史和腰痛对生活影响的严重程度决定。如果l5-s1滑脱上位椎间盘mri &t2wi显示正常（图6-26），腰骶局部融合是必要的。脊柱滑脱单节段融合中最为有效的方法是l5横突与骶骨翼间融合。（图6-27）
图6-26 &&l4-5滑脱mri t2wi显示上下位椎间盘正常
图6-27 &&&脊柱滑脱l5-s1融合正位x线片
图6-28& 脊柱滑脱的前路复位方式（左图） 以及融合方式（右图）
当椎体向前滑移超过骶骨1/2时，或当mri &t2wi显示l4-5椎间盘退变时，普遍接受的治疗方法是融合至l4横突。一些经验丰富的术者建议通过前后联合入路复位治疗高度滑脱（图6－28）【1】。
椎弓峡部裂三个节段融合的必要性曾被多次推崇。l5s1滑脱伴症状性的l3-4、l4-5间盘退变；l4-5滑脱伴上下节段间盘退变；或l3-4滑脱伴下方症状型间盘退变，同样需要三节段融合。回顾文献三个节段融合治疗椎间盘退变假关节形成的发生率高达40%。为了避免假关节形成的高发生率，这些病例最好使用内固定器械，各种椎弓根螺钉系统是很好的选择。
iib型 椎弓峡部拉长型
峡部裂性脊柱滑脱伴拉长的峡部（b型）实质是峡部反复的显微骨折最终在延长的位置上获得愈合。这是一种获得性病变，而非先天小关节改变，藉此可与前面讨论的发育不良性脊柱滑脱相区别。这种情况很少导致明显的腰痛。
iic型 创伤性峡部裂
这种疾病在本章开始部分已做过介绍。少数椎弓关节突之间峡部缺损是由创伤造成的，来自过伸性暴力或者屈曲牵张力。问题是是事故导致了峡部断裂？还是在事故发生前，病人峡部就存在断裂？此种类型的峡部裂一般较少见。制动之后，峡部可获愈合是病变是创伤源性有力的证明。
iii型退变性脊椎滑脱
退变性脊柱滑脱的基本病变小关节退变继发间盘退变，但椎弓是完整的。滑脱通常不重（图6-29），多见于l4-5间隙，l4-5节段活动度增加。过度的活动（图6-30）以及小关节矢状位排列导致腰椎发生病变滑脱。推测：过度的活动导致后方小关节退变破坏，进一步发生滑脱，常见于妇女，年龄多大于50岁。该类型的脊柱滑脱意味着间盘发生变性，由于节段的不稳和后方小关节的破坏，可诱发腰部疼痛。患者由于神经根卡压可出现双下肢神经性跛行的症状，这通常是滑脱节段间盘纤维环弥漫膨出、椎板重叠以及黄韧带皱褶联合作用的结果（图6-31）。后方小关节半脱位可导致骨赘增生，进一步加重椎管的狭窄。所有这些因素联合造成神经根经椎管及神经根管时的卡压。退变性脊柱滑脱伴椎管、侧隐窝狭窄会在第12章会详细进行讨论。总的来说，退变性脊柱滑脱的特点和发病机理使其的处理方式和伴或不伴神经根刺激症状的退变性间盘病相类似。
图6-29&& mri梯度回声矢状位显示轻度的退变性滑脱合并硬膜囊受压
图6-30&& 椎间盘力学强度不足使屈伸方面过度活动（a）
&&&&&&&& 后方小关节在这种不正常的应力下发生退变逐渐破坏，允许受累椎体前后发生滑移（b）
&&&&&&&& 小关节半脱位允许椎体向前方发生移位（c）
&&&&&&&& 随着椎弓根与下关节突的夹角增大，移位逐渐变得稳定（d）
图6-31 a.mri t1wi显示l4-5椎管狭窄，后方黄韧带肥厚，前方纤维环膨出 b.同一病人mri t1wi轴位显示椎管狭窄，黄韧带对硬膜囊造成卡压。
iv型创伤性脊柱滑脱
椎体向前滑脱可以是后方小关节脱位或者棘突骨折延及椎板峡部的结果。它实际上是脊柱骨折脱位的一种，被分类为创伤性脊柱滑脱。真正的创伤性脊柱滑脱（iic型）（关节突间峡部骨折,椎体向前移位）是非常少见的。当病人遭遇严重的事故，x线显示脊椎滑脱时，很难确定患者是否之前就存在脊柱滑脱。l5峡部清晰的骨折线以及明确的骶骨前缘均可以提示急性的损害。骨扫描（spect）可以解决法律上的问题。急性创伤性滑脱与椎弓峡部裂性脊柱滑脱相区别的是可以开放复位，使用内固定器械进行融合，以维持复位的位置。
v型病理性脊柱滑脱
有时，全身性骨病如：成骨不良、骨软化症、软骨发育不全或局部骨质异常如继发性沉积异常或paget病可以导致椎弓根强度降低，椎体向前发生滑移。注意和其他类型的脊柱滑脱（iib型除外）不同，病理性脊柱滑脱椎弓根可被拉长。（图6-32）很显然，处理这类病人的关键是处理好原发疾病。这种特殊情况在临床实践是较少见的。
图6-32 病理性脊柱滑脱（弧形箭头）由于关节突峡部骨质软化拉长（直形箭头）。
医源性脊柱滑脱
wiltse-newman-macnab分类不包括因过度减压引起的节段失稳。在椎管狭窄减压而未融合的病例中常见，大部分或全部小关节切除后远期会发生滑脱。许多病人在术后仅有/无症状，但随着时间进展滑脱会逐渐加重或变得明显。另外一种医源性滑脱是获得性的，主要腰椎融合上方节段的滑脱。它可以看做是退变性脊柱滑脱，因为坚强的融合使活动转移至上方节段。小关节和椎间盘的应力增加发生退变，最终导致滑脱。
脊柱滑脱影像学表现不等同于临床症状，有的病人可终生不出现症状；当症状出现时，治疗前一定要明确导致症状的发病机制（不稳、神经根压迫等等）。
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&&&&fumueeranman&& 00:00
提问：腰椎间盘突出术后感染
所患疾病：
腰椎间盘突出术后感染
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：半年前，腰疼，抽的腿疼，晚上影响休息，睡不住，去医院做的后路镜手术，术后5天可以下床活动，比较轻松，7天出院回家后开始腰酸疼，不能平躺，翻身产生疼痛，也不能下床活动，医生让做了核磁共振，说是发炎有水肿，细菌感染了。现在一直躺着，而且特别痛苦。不知道怎么办？曾经治疗情况和效果：感染后在医院打了十天的头孢，没有效果，血象比十天前还高，现在又改打青霉素，想得到怎样的帮助：应该用什么抗生素比较好，是不是感染了，应该怎么办？
医生回复：&&&&&&&& 00:00
时间最重要， 现在如何
&&&&liul845shuai&& 00:00
提问：颈椎病引起半身发麻
所患疾病：
颈椎病引起半身发麻
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：女 79岁 以前身体状况良好。颈椎发病已有半年 引起左半身发麻 四肢无力曾经治疗情况和效果：曾经在美国治疗 但疗效不大想得到怎样的帮助：想得到你进一步治疗与建议 能能否找您看病？
医生回复：&&&&&&&& 00:00
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老年人治疗有些困难， 但明确诊断， 微创治疗也可， 可能是最后的机会， 有点为难
&&&&sun7072hao&& 00:00
所患疾病：
胸椎骨结核病
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：去年的八九月份 腰部疼痛 特别是夜里 我爷爷没有肺结核的病史 曾在浙江省建德市第一人民医院 浙江省建德市骨伤科医院 浙江省杭州市红会医院就医曾经治疗情况和效果：核磁共振检查胸椎第八第九节骨结核，并且有脓肿，现在住院使用抗结核药物治疗。想得到怎样的帮助：是否能够通过药物治疗，不手术，请问贵院有看骨结核的专家吗？要是有的话希望入院治疗。
医生回复：&&&&&&&& 00:00
&&&&mysgp00hfch&& 00:00
提问：颈椎病骨质增生
所患疾病：
颈椎骨质增生
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：我今年38岁，女性两年前，玩过山车后脖子不敢动，后贴膏药好了，现在脖子疼痛，眼睛酸胀，小手指不灵敏，但感觉不到麻。拍X片报告说：颈3椎体下缘-颈5椎体前上缘骨质增生，椎间隙未见明显变窄，颈前后软组织未见肿胀”。现在做“牵引、直流电药物导入、电针"治疗3天，但是没有多大的改善。是否还需要其他的设备检查，需要服用什么药物。最好中药治疗曾经治疗情况和效果：牵引、直流电药物导入、电针"治疗3天想得到怎样的帮助：是否还需要其他的设备检查，需要服用什么药物，做什么物理治疗。最好中药治疗
医生回复：&&&&&&&& 00:00
考虑做一个MRI看看准确情况
仅供参考， 如果有进一步的信息继续交流
&&&&ergnujiirl&& 00:00
提问：颈椎压迫神经疼痛
所患疾病：
颈椎压迫神经疼痛
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：患者62岁，女，类风湿十几年，骨质疏松，才做的磁共振，现将诊断报告述上，请主任能为患者寻到出路，1、双侧放射冠及基地节区多发小缺血造及腔悉性梗塞。2、颈2齿状突骨折，伴环输关节脱位，该平面椎管狭窄，颈髓受压。3、颈4椎体粉碎性骨折，颈4-5平面椎管狭窄，颈髓受压。曾经治疗情况和效果：没有治疗想得到怎样的帮助：保守，如果必须手术，你们那里可以吗？
医生回复：&&&&&&&& 00:00
必须手术， 我处特别能解决此类疑难治疗， 治疗难度比较大
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