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新农合住院补偿政策
新农合住院补偿政策
一、封顶线
封顶线为每人每年15万元，其中住院补偿封顶线为每人每年13万元（含特殊大病）。
二、住院补偿起付标准及补偿比例
参合患者在执行直通车的定点医疗机构就诊，除外伤外，持合疗证等有效证件于出院当日即可在医院合疗科办理新农合补偿手续，享受新农合补偿政策；参合患者在不执行报销直通车的定点医疗机构就诊，出院后持相关资料凭据（诊断证明、住院病历复印件、住院费用结算票据原件、住院费用清单、合疗证及身份证件等）到县合疗经办中心办理补偿手续。新农合补偿标准为：
（1）镇级及一级医疗机构住院合规费用在400元（含400元）以下的，不设起付线，按乡级门诊统筹报销比例（65%）报销，合规费用在400元以上的，起付线为300元/人次，补偿比例为90%。
（2）县境内县级及二级医疗机构起付线为800元/人次，补偿比例为80%；县境外二级医疗机构（含市属二级医疗机构）起付线为1000元/人次，补偿比例为75%。
（3）市属三级医疗机构起付线为2000元/人次，补偿比例为60%。
（4）省属三级医疗机构起付线为3000元/人次，补偿比例为55%；省属二级医疗机构起付线仍为2000元/人，补偿比例为65%。
既是省级定点又是市级定点的医疗机构，对参合患者补偿按照市级定点医疗机构的补偿标准执行。住院患者在上一级医疗机构治疗，康复期转入下一级医疗机构的，不再设置起付线（需由上级医疗机构向下级医疗机构出具转诊单）。对参合居民中80周岁以上（含80周岁）、90周岁以上（含90周岁）老人在省内各定点医疗机构住院的，不分医疗机构级别，补助比例统一分别提高至80%、90%。儿科患者（14周岁以下）、五官科（含口腔科）患者在市级及以上医疗机构住院起付线按照同级综合医疗机构起付线的70%执行。
补偿办法采取起付线以上按比例给予补偿，计算方法：参合患者住院总费用减去不在报销范围内的费用和起付线之后按比例补偿。
三、全血、成份血及生物制品报销办法
使用全血、成份血及《西安市基本医疗（工伤生育）保险药品目录（2011年版）》内的生物制品，全部纳入新农合补偿范围，按规定的补偿比例报销。此报销办法不包含输血相关检查费用，检查费用按照特殊检查报销办法执行。
四、特殊检查报销办法
特殊检查全部纳入新农合补偿范围，按规定比例报销。三级医院单项单次检查费用在150元以上（不含150元），一、二级医院单项单次检查费用在100元以上（不含100元）的医疗检查项目，经患者本人或家属同意，签署知情同意书后，可纳入新农合补偿范围。
五、特殊材料报销办法
国产材料全部纳入新农合补偿范围，按规定比例报销；合资及进口特殊材料费用的60%纳入新农合补偿范围。
六、跨年度住院费用报销
跨年度住院费用报销按出院日结算，执行第二年的补偿政策及相关规定，未连续参合患者住院费用报销执行参合当年的补偿政策及相关规定。
七、院前检查费报销
在同一定点医疗机构门诊诊断检查并连续住院治疗的患者，其住院前一周门诊检查费用（含化验费）纳入本院住院补偿范围，属单病种管理的病例，门诊检查费用按55%予以补偿。住院期间，因本院不具备条件，经本院同意在其他医疗机构产生的诊断检查费用纳入本院住院补偿范围。乡镇卫生院的住院前门诊检查费用纳入门诊统筹补助。
八、新生儿费用补偿
当年出生的新生儿随参合母亲享受新农合各项补偿，享受时间从出生起至当年12月31日止，下年度必须以家庭参合成员身份参加新农合方可继续享受新农合各项补偿。新生儿随参合母亲享受新农合各项补偿费用与参合母亲分别结算，与母亲共同享受一个封顶线。
需要说明的是：对不符合计划生育政策出生的新生儿，其出生分娩时产生的费用不予报销，之后其住院产生的费用持《出生医学证明》可享受新生儿随母报销政策。
九、新农合全口义齿修复敬老工作
对年满65周岁、全口牙齿完全自然脱落或缺失29颗及以上的、自愿镶装全口义齿的参合农民，新农合采用单病种定额付费模式进行费用补偿，每人每例补助600元。报销时，医疗机构需提供修复前后对比影像资料。
十、省级定点医院死亡病例费用补偿
参合住院患者在省级定点医疗机构住院（含在规定时间内急诊（观察、抢救室）诊治未住院者）诊治并发生死亡的病例，不设起付线，住院期间发生的所有费用中的合规费用全部纳入补偿范围，按40%报销。
十一、肿瘤放、化疗费用补偿
参合住院患者同年度在同一定点医疗机构连续放、化疗治疗的，只设一次起付线，后续住院放、化疗时不再设置起付线。
十二、急诊、西安市以外务工、居住等参合人员补偿政策
除急诊外，西安市以外务工、居住等患者，应选择当地各级新农合定点医疗机构就诊，在非定点医疗机构住院的新农合不予报销。补偿标准：二级及以下医疗机构（包括一级、县二级、市二级、省二级）按起付线1000元/人次，补偿比例75%核算后按70%予以补偿；三级及以上医疗机构（包括市三级、省三级）按起付线2000元/人次，补偿比例60%核算后按70%予以补偿。急诊、西安市以外务工、居住等患者不享受80周岁以上按80%比例、90周岁以上按90%比例补偿政策。
办理补偿时需提供：（1）合疗证及有效身份证明原件及复印件；（2）诊断证明（盖章）；（3）住院病历复印件（病案首页、出院记录、入院记录、临时医嘱、长期医嘱及相关检查报告单），加盖医院公章；（4）住院费用结算票据；（5）住院费用总明细清单（盖章）；（6）西安市以外务工或居住等住院患者还需提供外出务工或居住等证明和就诊医院等级证明、新农合定点证明；属住院分娩的还需提供有效的准生证明；属急诊的还需提供急诊证明。
十三、意外伤害病例补偿政策
实行意外伤害病例补助前公示和核实制度，坚持有第三方责任者新农合不予补偿的原则，补偿标准为按同级医疗机构起付线和补偿比例核算后按70%予以补偿。
除意外伤害并发症治疗外，意外伤害的后续治疗按同级医疗机构起付线和补偿比例核算后按70%予以补偿。
交通事故原则新农合不予报销。但对交通事故后出现肇事逃逸并时间超过6个月没有结案的，由交通事故管理部门出具肇事逃逸相关证明材料，新农合可先进行报销，但享有对破案后新农合报销资金追回的权利。
十四、单病种补偿政策
目前，我县共有40种疾病纳入单病种管理。除正常分娩、剖宫产省级和市级及以下医疗机构执行不同补助标准外，其他病种实行乡级及一级、县级及二级医疗机构最高限额和相同定额补偿标准，三级医疗机构单病种不设最高限额，按县级及二级医疗机构补偿标准进行定额补偿。
1、在省级定点医疗机构住院分娩，生理产科（阴式分娩）每例定额补助380元，病理产科（剖宫产）每例定额补助800元。
2、在市级及以下定点医疗机构住院分娩，生理产科（阴式分娩）每例定额补助450元，病理产科（剖宫产）每例定额补助1300元。
十五、特殊大病补偿政策
在儿童白血病、儿童先心病2个特殊大病的基础上，将乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗塞、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲状腺机能亢进、唇腭裂、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂20个病种新农合特殊大病范围，执行新农合70%补助的政策。
白血病在西安交大二附院、第四军医大学西京医院、第四军医大学唐都医院、西安市中心医院、西安市儿童医院诊治，先心病在陕西省人民医院、西安交大一附院、第四军医大学西京医院、西安高新医院诊治，新农合按住院费用的70%予以补偿（不减起付线）。未在确定的定点医疗机构诊治，不享受特殊大病补偿政策，按一般疾病住院补偿标准执行。
十六、技术转诊补偿政策
为引导参合患者理性就医，完善分级诊疗模式，切实减轻广大参合群众医药费用负担，实现 “小病不出镇、大病不出县”的工作目标，按照省、市有关精神，从日起，参合患者在县域外市三级或省级医疗机构就诊实行技术转诊，必须由我县确定的具有转诊资格的周至县人民医院、周至县中医院、周至县妇保院、周至县联合医院、新周精神病院出具的技术转诊单后方可就诊和享受新农合补偿政策，未实行技术转诊的不予报销。对县域内二级医疗机构能诊治但患者或家属要求诊转上级医疗机构治疗的，报销时按同级医疗机构起付线和补偿比例核算后按70%予以补偿。
十七、报销时限及发票管理
参合人员在非直通车定点医疗机构发生的出院医疗费用，报账时间原则不得超出60个工作日（也就是说上年度报销时限截止次年2月底前），补助标准按住院年度相关要求执行，逾期不再追溯补助。
按照省财政厅、省卫生厅关于印发《医疗收费票据使用管理实施细则的通知》（陕财办综[2013]52号）要求，从日起，对使用财政部门监制医疗收费发票的新农合定点医疗机构，新农合经办机构接收“医保联”，作为唯一合法的补助凭证，同时查验“收据联”；对使用税务部门监制医疗收费发票的新农合定点医疗机构，新农合经办机构接收“发票联”（第二联，有地方税务局监制章），作为唯一合法的补助凭证，同时查验“医保联”；对使用财政部和总后财务部监制医疗收费票据的新农合定点医疗机构，新农合经办机构接收“记账凭证联”，作为唯一合法的补助凭证，同时查验“报销凭证联”。报销时必须提供发票原件。　　一、住院统筹补偿 & 1、一般住院补偿（指参合居民因自然疾病住院的补偿。）补偿标准路北区 丰润区 高开区 丰南区 起付线500400500600补偿比78%78%70%85%封顶线15万元。（不分医疗机构级别，全年累计计算。包括普通住院补偿、计划内正常产住院分娩及剖宫产定额补助、门诊慢（特）病补偿。）　　实际补偿＝（住院总费用-自费费用-起付线）* 补偿比例参合居民同年度内在定点医疗机构多次住院的，每次均扣除起付线费用，但因恶性肿瘤（含恶性肿瘤的切除、保守治疗、放化疗及后续治疗）、白血病和脑瘫需要多次住院的参合患者年度内仅扣除一次最高级别医疗机构起付线。 & 2、分娩补助：　　路北区：正常分娩按600元补偿，剖宫产按500元补偿。剖宫产合并其他疾病的只能享受一种补偿，如按正常疾病补偿需扣除剖宫产的一切费用，否则按照正常住院定额补偿。　　丰润区、高开区、丰南区：定额补偿500元。　　二、意外伤害补偿　　意外伤害是指遭受外来的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害客观事件，参合居民因无责任方的意外伤害住院医药费用纳入新农合补偿范围。因打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒、职业病、工伤事故、医疗事故、酒后驾驶、无牌无证驾驶、故意犯罪或参加潜水、跳伞等高风险运动以及其它按法律规定应由第三方承担赔付责任的意外伤害住院医药费用不纳入补偿范围。意外伤害住院补偿标准 丰润路北丰南高开起付线1000700800700报销比例60%70%80%70%封顶线100001500150001600意外身故、残疾最高限额/5000/6000　　路北区：参合居民如因发生意外伤害住院治疗，患者或家属应在入院48小时内向燕赵保险公司报案（报案电话：）后，填写《路北区意外伤害申报表》，由保险公司查勘后，对符合补偿范围的告知参合患者办理补偿手续。咨询电话：。　　丰润区：参合居民在案发第一时间内拨打报案电话3236006，告知姓名、因何受伤，在哪里住院等信息，并索取报案号，填写《意外伤害申报表》，案发超过48小时未报案的及报案后超过72小时再入院的，视为放弃补偿待遇。　　高开区：参合居民如因发生意外伤害住院治疗，患者或家属应在出院48小时内向太平洋人寿保险公司报案（24小时报案热线：95500），然后由保险公司查勘后，对符合补偿范围的告知参合患者办理补偿手续。咨询电话：5923065。　　丰南区：参合居民如发生意外伤害入院，在48小时内向人保财险唐山市丰南支公司报案，电话：518。保险人员按照按案情况进行现场查勘，对符合规定的进行理赔。　　三、不予补偿情形 1、住院时间不足48小时（死亡、转院除外）所发生的一切费用。 2、住院期间只有检查、诊疗及其他费用，无药品治疗的一切费用。 3、因妊娠反应和保胎住院治疗的费用。 4、其它不予补偿的范围按河北省卫生厅《关于印发&河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定&的通知》（冀卫农基[2011]6号）执行。　　四、在院管理 &1、丰润区、路北区、丰南区参合居民可直接到我院就医。高开区参合患者到我院就医前需办理转院审批手续。即由乡级新农合管理站开据转院审批单，再由高区区新农合管理中心审核备案。属急、危、重症的病人可先行就诊救治，患者家属在住院72小时（节假日顺延）内，携带所住医院的诊断证明到乡镇定点医院新农合管理站、新农合管理中心依次补办转院手续。其中符合卫生部《医院分级护理指导原则》的特级、Ⅰ级护理规定，按所住医院的补偿标准给予补偿，不符合的，按可报费用的70%纳入补偿范围，再按所住医院补偿标准报销。未按规定办理转院审批手续的，发生的医疗费用新农合不予补偿。恶性肿瘤患者可直接就医，不需办理转院审批手续。 &2、参合患者要在48小时内向住院处递交身份证、医疗证办理住院手续，因本人原因到出院时仍未提供证件的新农合不予报销，造成的损失由患者本人负责；超过48小时递交证件时，按提交证件时间以后的费用计入新农合补偿。 &3、参合患者，住院期间24小时不得离院，到外院做检查的，需管床医生同意，如私自离院，一经查实，本次住院费用不予报销。 &4、出院报销程序：　　凭身份证（或户口本）、医疗证、出院证、住院收据等资料到收费处新农合出院即报窗口办理补偿手续。　　高开区患者需另提供《转院审批单》、诊断证明。　　丰南区患者需另提供诊断证明、费用汇总清单。　　分娩及剖宫产患者另需提供准生证（复印件）。　　宫外孕患者另需提供结婚证（复印件）。　　因特殊原因不能当日办理报销手续的，必须在30日内办理，否则视为自动放弃报销。 &丰南区患者以下特殊情况不执行出院即报，由患者或家属携带原始票据、住院费用结算清单、诊断证明原件、病历复印件、合作医疗证、身份证或户口簿、转诊证明（只限就诊于市外医疗机构）等基本报销资料，可随时或年度末一次性到当地乡镇新农合管理站进行申报，具体报销规定如下： （1）参加商业性医疗保险的需携带理赔计算书或通知书原件和基本报销资料复印件进行申报。 （2）属于合法生育造成的宫外孕及病理性终止妊娠者，持基本报销资料到当地乡镇新农合管理站申报，按照相关规定执行。 （3）新生儿住院发生的费用，需携带《出生医学证明》复印件、《准生证》复印件、其父母任何一方身份证复印件和基本报销资料进行申报。 （4）因转院等特殊情况住院时间不足48小时的、跨年度住院治疗的、在非定点公立医疗机构住院治疗的，需携带上述基本报销资料进行申报。　　以上如因上级主管部门政策变动，以上级新下发规定为准。张强：对新农合“先交钱再看病后报销”的困惑
从小生活在农村，目睹过农村很多家庭因穷而看不起病、因看病而致穷的悲剧，所以农村里的人哪怕家里穷一点、熬一熬也能过，最怕的就是家里有人生病，尤其是重病！后来国家在农村推行新型合作医疗，听说实行的效果挺好的，到处歌功颂德，因为自己比较幸运吧，之前这么多年家人和同学都健康，没有机会切身体验下新农合之好。然而，人生绝不可能都尽如人愿，不幸的事还是发生在了自己的身边。
在上大三的时候，班里的一个女同学突然生了场大病，而且是生死存亡的病。因为病情太紧急严重了，亟需要一大笔的医疗费，但她又是来自农村的孩子，家里还有个在上高中的弟弟，父母都是地地道道的农民，一时之间根本拿不出那么多的钱。我当时非常的不理解，既然咱们国家都已经实行新农合了而且她还有学校的医疗保障，为什么看病还这么困难？既然是可以报销，而且报销的比例还不是很低，为什么非要病人自己先垫付然后出院了才报销？既然新农合和医疗保障是服务保障农民和低收入人群的，当这些人遇到重大病时需要大笔的医疗费，让他们自己筹集资金垫付，一方面这些人本来就贫穷，另一方面这些人的生活交际圈子里的人也都是差不多的贫困人群，你让他们怎么垫付那高昂的医疗费啊！那么这个新农合的制度设计的前提和现实的做法不就是个悖论吗？而且通过我们国家现行的医疗制度，让我看到了不合理制度下的冰冷医患关系，医院是见钱才让住院、见钱才给治疗。在这样的情况下，我们班的同学积极进行募捐，后来通过老师介绍了个热心慈善的企业家，还不容易才暂时交付了在她出院之前的医疗费，试想如果没有这多的机会和条件筹到巨额资金，即使最后能够报销，可如果悲剧到就是因为没能垫付足额的医疗费而致病人死亡的话，那这个制度“好”在哪？在医院的时候，我和一个学医的同学聊天，把我心中的种种疑惑向他倾诉了一番。他给我的回答是，他也觉得救死扶伤是医生的天职，这个天职本就该神圣而纯粹，至少不该参与收钱的事。但是现在的实际问题是，国家的财政拨款有限，医院需要自负盈亏，如果医院不能赚钱，那医院的硬件设施就无法与医学的发展同步，就不能应对与日俱增的病人，这个负担是要转嫁在每个医生身上的，所以，很多医院的每周例会上，经常会要求医生增加病床周转速度，避免压床带来的经济亏损，一些利润薄弱的科室项目，在医院都难以受到重视，在如此的环境下，你怎么可能要求医生无条件地行使天职啊！这是一个学医且在医院实习过一年多的同学给我的解释，我也没去考证过，但至少是代表一种声音。
不管怎样，我对于新型农村合作医疗制度设计的前提还是存在着不解，个人觉得既然是帮助保障广大农民和低收入人群的，那么就应该在就医源头上妥善解决看不起病的问题，不要让大家在生病时不仅受到身体上的痛苦，还要受到如此冰冷的精神上的痛苦！
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以上网友发言只代表其个人观点，不代表新浪网的观点或立场。安徽老人因病住院 出院报销时被民政告知已去世
活着出院办报销，民政却说“人没了”宿州褚兰镇民政所称老人“去世”并注销其低保户身份，亲属找过去后又说“搞错了”日 新安晚报()近日，宿州市埇桥区褚兰镇村民黄秀芹向本报反映，自己的父亲黄成功老人11月初因病住院，办理出院时，黄秀芹去申请大病医疗救助，却被民政局工作人员告知父亲“已去世”，原本享受的低保也注销了。人还活着怎么就“被去世”了呢？黄秀芹到民政部门讨要说法，得到的答复是“搞错了”。你父亲已经去世，低保待遇也被取消了。老人活着“被死亡”今年86岁的黄成功老人家住宿州市埇桥区褚兰镇桂山村，今年11月3日上午，老人突然晕倒在地。“父亲突然晕倒后，俺就立马找车将他送到宿州市第一人民医院。”黄成功的女儿黄秀芹告诉新安晚报、安徽网记者，父亲被送到医院后，医生说病情很严重需要住院治疗。“俺家人都吓得不轻，办理住院治疗手续后，一直住了四五天但也没见啥好转，因为年龄太大了，治疗很困难。”黄秀芹说，看到父亲的病情并没有明显好转，11月8日下午，全家人商量后，便给老人办理了出院手续，并到新农合报销费用。“报销的时候，工作人员告诉我们，如果老人是享受低保的，大病救助报销的比例会高一点，紧接着俺就去找了。”黄秀芹说，因为父亲是享受低保的，就按照人家告诉她的流程去办理了。在医院的民政救助窗口办理大病医疗救助时，工作人员的回答却让黄秀芹无法接受：“这位老人的低保已经被取消了，原因是老人已经死亡。”父亲明明还活着，为什么被以身亡的理由取消了低保？这让黄秀芹感觉不可思议。民政所称操作不当为了弄清事情原委，记者采访了当地公安和民政部门。记者昨天下午从宿州市埇桥区褚兰派出所了解到，黄成功老人并未死亡，户口也没有注销。既然在公安部门登记正常，是谁去民政部门以老人死亡名义注销其低保的呢？“我们去民政所之前，先打了个电话，对方说是村里去了几个人讲了些什么，之后就把爷爷的低保取消了。”老人的孙子黄创告诉记者，他们到民政所后，民政所一位领导又改口说是工作人员操作不熟悉，录入错了。记者随后也采访了宿州市埇桥区褚兰镇民政事务所。“是我们工作人员操作失误造成这样的情况，他们来找过了，已经改过来了。”褚兰镇民政所薛所长说。而对于黄家人说是有村里人去民政所“讲了些什么”才导致黄成功低保被取消，薛所长予以否认。部分信息仍未更正记者昨天还来到了宿州市第一人民医院，工作人员首先在新农合管理系统上查询，黄成功老人的资料显示他属低保人口。然而工作人员又在安徽省城乡医疗救助和优抚医疗补助信息管理系统上查询时发现“查无此人”。查看褚兰镇低保花名册，能发现9月份还有老人的信息，10月份起老人的名字却出现在“被取消名单”上，备注是死亡。到记者发稿前为止，这一信息仍未更正。黄成功老人的大病医疗救助金能否正常领取？埇桥区民政局低保股工作人员回应称：“家人到当地民政所填写申请表，报到埇桥区民政局，就可以领取救助金了。”本报记者
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新农合报销材料上报后 报销款咋回事
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评论: 0|原作者: 记者
李大海|来自: 颍州晚报
摘要: 材料上报近两个月，仍没有收到新农合报销款。昨日，颍上县王岗镇的王女士拨打了颍州晚报热线2256110称，她很着急，想知道何时能够领到这笔钱。
对此，颍上县新农合医保中心负责人解释，是受储存保费基金银行变更， ...
& & & 材料上报近两个月，仍没有收到新农合报销款。昨日，颍上县王岗镇的王女士拨打了颍州晚报热线2256110称，她很着急，想知道何时能够领到这笔钱。& & & 对此，颍上县新农合医保中心负责人解释，是受储存保费基金银行变更，工作人员业务不熟悉所致，此前已多次交涉，近期有望补发报销款。& & & 今年8月，王女士的女儿连续高烧，并伴有咳嗽不止。随后，家人把她送到颍上县人民医院，由于病情严重，后又转至省立儿童医院救治。20多天住院治疗，孩子病情有所好转，但医疗费用花了一万多元。想着曾为女儿购买了新农合医疗保险，王女士便带着材料找到医院，但被建议返回当地医保中心报销。女儿病愈出院，王女士将整理好的新农合报销材料带回了家，交给当地新农合报销窗口。& & & “他们称十天左右就可以到账。”王女士说，办理新农合报销时，工作人员还给了她一张银行卡，说是会把报销款直接打到卡里去。& & & &半个月后，王女士到银行取钱，但账户显示并未收到报销款。王女士随即前往新农合报销窗口，工作人员让她再等一周。& & & 可转眼又过去一个月，距离材料上报也有近两个月的时间了，仍旧没有收到报销款，王女士有些着急了。对此，颍上县新农合医保中心负责人张守国介绍，近期遇到类似情况的不止一人，尤其是外地医院就医报销的病人，很多没有领到报销款，但相关材料他们已上报给银行。& & &张守国解释，针对外地医院就医的参保人员，根据统一规定要求，在报销费用时实行打卡发放，而就在今年4月，存储保费基金的银行发生了变更，因银行工作人员业务不熟悉，加之需要多部门配合审核，导致了报销款未能及时发放。“我们已催促多次，要求尽快发放报销款。”张守国称，此事已经引起银行负责人重视，并加派工作人员办理，近期有望将全部信息审核完毕，届时，就可以打卡发放。&
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