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《全国医疗卫生服务体系规划纲要》通过
医改进入下半场 看病难如何缓解
本报记者 董伟 白雪 实习生 段楠
中国青年报
&&&&1月19日召开的国务院常务会议通过了《全国医疗卫生服务体系规划纲要》（以下简称《纲要》），要求继续深化改革，坚持政府主导与市场机制相结合，优化医疗资源配置，尽可能地让群众少花钱、更方便，有效预防和治疗疾病。
&&&&《纲要》的通过被认为是标志性事件。它意味着起自2009年的新医改进入下半场。之前，政府主要从需求方发力，建立、完善全民医保，以缓解看病贵问题；现在，政府把着眼点放在供给方，重塑医疗卫生服务体系，以改善看病难的状况。
&&&&北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立表示，《纲要》在一定程度上体现了国家全面深化改革的两个大方向，即发挥市场在资源配置中的“决定作用”和“更好发挥政府作用”。不过，他也提醒，要避免“规划规划，墙上一挂”，以保证纸上的内容真正惠及百姓。
&&&&解决存量错配
&&&&在医卫界，一组数字一直在流传：我国医疗资源百分之八十在城市，其中三分之二又在大医院，而社区和农村拥有的医疗资源严重不足。这导致了大医院门庭若市，一号难求，甚至出现了借机食利的号贩子，小诊所则门可罗雀，无人问津，其间的医务工作者不得不另谋生路。
&&&&“二八开”的数据未必精确，大小医院的境遇描述也过于大而化之，但是资源分布畸形的状况却是无疑的，由此滋生的看病难也是有目共睹。连国家卫计委的领导也多次表示，医改面临很多挑战，首先一条即“医疗资源配置不合理，过多地集中在大城市，过多地集中在大医院，这不适应疾病谱的变化”。
&&&&北京大学教授刘国恩认为，《纲要》提出优化资源配置是点到“病根”上了。我们现在主要的毛病不是总量不足，按照国家卫计委公告，目前，我国每千人口医生数、护士数均为2.05人，虽与发达国家还有些差距，但已并不悬殊。问题是现有资源没有有效利用，上面多下面少，城里多村里少，浪费宝贵的卫生资源，加剧很多人的“看病难”、“看病贵”。
&&&&正因如此，他非常赞成《纲要》中提到的“分级设置各类公立医院，县级原则上设1个县办综合性医院和1个中医类医院”的措施。“一个县里有一所政府办的县医院和一所政府办的中医院非常必要，然后，将更多的空间腾出来给社会力量，这有利于满足不同人群的多层次需求”。
&&&&不过，刘国恩也指出，解决资源错配还要政府有自我革命的勇气和决心。“导致错配的原因很大程度上在于行政力量的主导，到现在，我们的医院还讲级别，这个是处级，那个是局级，我们的医生还存在编制，这个是城里的，那个是农村的，三六九等，各类歧视，种种差别，怎么可能不导致医生抛弃社区和农村呢？”
&&&&清华大学医院管理研究院院长、高级顾问刘庭芳则表示，“如何让规划更有刚性？这是我最关心的问题。”他说，原有的卫生区域规划里也提到了合理设置医院的说法，但到了省、市一级，根本无法控制盲目扩张，有些地方医院越来越大，制定的规划形成虚设。如果没有更为刚性的指标，比如规定多大的人口规模需要多少医院，县一级和地市级很容易找到理由，盲目扩张。
&&&&“规划要有路线图和时间表。”刘庭芳说，“如果留下一个空间，地方上还会有理由拖着不办。”
&&&&开门办医增量
&&&&《纲要》中提出，要大力发展社会办医。鼓励社会力量与公立医院共同举办新的非营利性医疗机构、参与公立医院改制重组，支持发展专业性医院管理集团。放宽中外合资、合作办医条件。
&&&&在刘远立看来，这是《纲要》的亮点之一。“《纲要》重申了一些改革的原则，固化了一些试点的成果，但是允许建立跨区域医疗结构和鼓励社会资本参与公立医院重组却是新提法”。
&&&&社会办医由来已久。截至2014年，全国民营医院达到1.2万个，在很多省市已占据全部医疗机构的半壁江山。可是，它的“功效”却十分有限。有些民营医院甚至沦为“广告医院”，业务范围就在“上三路”(指美容、牙科、皮肤病)和“下三路”(指性病、肝炎、不孕不育症)，声名不佳。分析其中原因，固然有民营医院自身的问题，更多的却是体制机制不顺。
&&&&一位民营医院的院长称，尽管许多民营医院已经通过多年努力逐步得到了老百姓的信任，但在政策层面上，税收、财政补贴、工商管理费等，让一些起步较晚尚无积累的民营医院不堪重负。而优秀医生无法向民营医院流动也是横亘在发展道路上的一座大山。
&&&&除了另立门户艰难外，合作加盟也是阻隔重重。许多资本都对公立医院青睐有加，希望能够投资参与，可是由于种种因素，这条路总是不通。
&&&&现在，挡路的石头在一个个被搬离。中国医院协会副秘书长庄一强说，社会资本办医的春天正在来临。“以前是只听楼梯响，现在已经开始有人下楼了。这两年，不仅原则性的文件多了，一些可操作的实施性文件也出来了，比如温州的配套文件、北京的配套文件，都是可落实的。如果推广开来，对于增加优质医疗服务，缓解看病难，一定会起到作用”。
&&&&他还提出，不要把社会办医都弄成商业资本办医，一上来就是分蛋糕的，这种动机当然也可以，但一般不长远。“除了商业资本外，我们还要大力鼓励慈善力量办医，从政策和社会多方面引导不赚钱的资本办医院，办一些真正的非营利性医疗机构”。
&&&&刘庭芳也看好社会办医的前景。他说，“目前我国公立医院补偿严重不足，公益性弱化，不得不赚钱保证发展，引入民营资本，是最后能解决看病难、看病贵的重要政策。大力发展民营医院也是国际通则。在美国、欧洲和我国台湾地区，都是以社会办医为主，美国只有不到15%的医院是公立的。”
&&&&刘国恩则建议，政府应该定出一些规则来，什么样的医院适宜于政府来办；什么样的医院政府尽可能不办；什么样的医院可以公私合办，要尽快有个章程出来。
&&&&推进公立医院改革
&&&&尽管《纲要》明确的前四项重点任务都与公立医院息息相关，但是它还是专列了一项“加快推进公立医院改革”：破除以药补医，理顺医疗服务和药品价格，改革医保支付方式，实行政事分开、管办分离，让医疗服务更好为群众除患解忧。
&&&&事实上，长期以来，公立医院改革一直被认为是新医改的核心和难点。各级领导在不同场合分别表示过，没有公立医院改革的成功就没有这一轮医改的成功。可是，在过去几年，公立医院改革的成效却很难被公众所感知。
&&&&今年1月8日，国家卫计委主任李斌在全国卫生计生工作会议上称，2014年，公立医院改革取得实质性进展，县级公立医院综合改革试点扩大到1363个，2400多个县级公立医院破除以药养医，取消了药品加成，调整了医疗服务价格，各级政府加大投入，初步构建运行新机制。27个省还完成了试点县卫生计生行政部门负责人不在医院兼职的专项清理。
&&&&然而，公立医院改革仍然任重道远。“让群众感受到医改带来的新变化”还需加快推进改革。
&&&&刘国恩说，《纲要》重申管办分离、政事分开，这是值得高兴的，我们需要更好地界定市场和政府的边界，以发挥有形之手和无形之手的合力。他以理顺医疗领域的价格为例称，行政手段介入容易扭曲供需状况，从而导致越理越乱。过去，医疗领域的价格是被政府的相关部门算出来固定住的，这肯定会有毛病，现在，放开了就对了。“政府应该去帮别人而不是取代别人，更不是说把别人的手给砍掉”。
&&&&北京大学教授李玲也指出，当前，公立医院的诸多问题跟当年政府撒手不管、让医院自己创收有关，故而，“公立医院改革不是改医院是改政府，过去老盯着医院改，是不对的，是要改政府的职责和定位”。
&&&&刘庭芳则表示，真正的管办分开，体现在现代医院制度，院长法人治理上，政府只能当裁判员，不能当运动员。管办分开，应该让经营管理权交给医院，政府只管规划、计划、监管。在新加坡，卫生部门把全国的医院分成几个集团，卫生部门不直接管医院，通过第三方集团管。
&&&&一位专家表示，业内还有学者和官员直言“管办分开是伪命题”，政府的理念在部门之间，也有较大的分歧，“大家不是不懂，是权力还在博弈”。&&&&
&&&&本报北京1月21日电
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周一至周五
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看病难看病贵成因及治理探讨
2010年第21期目录
&&&&&&本期共收录文章20篇
　　摘要:看病贵、看病难问题由来已久,多年来专家学者进行各种探索,在不断的研究中,社区医疗卫生体制逐渐成为研究重点。通过对我国医疗体系现状的研究,发现社区医疗机构医疗设施不足,全科医师缺口巨大以及民营医院进入困难等因素是社区医疗卫生体制发展的阻碍因素,同时提出了加大对社区医疗机构的资金投入,建立全科医师的专业培养渠道以及用政策来保护民营医疗机构等办法来解决社区医疗机构发展中所遇到的阻碍。 中国论文网 /2/view-614679.htm　　关键词:看病贵;看病难;社区医疗建设 　　中图分类号:C9 　　文献标识码:A 　　文章编号:10)21-0102-02 　　 　　1 前言 　　看病难、看病贵是我国社会的热点,同时这也是我国医疗卫生体制改革的重点。据卫生部最近公布的数据显示,连续八年来,我国人均门诊和住院费用平均每年分别增长13%和11%,不仅高于国民经济增长的速度,而且大大高于人均收入增长幅度和物价上涨指数,导致群众用药负担沉重。群众反映说“头痛感冒,一年收入全花掉”、“救护车一响,一头猪白养”,致使很多群众“小病拖,大病挨,重病才往医院抬”。不久前发布的第三次全国卫生服务调查研究数据显示,我国48.9%的群众有病不去就诊,29.6%应住院而不住院。 　　所谓“看病难”的问题是指人们不论大病小病都到大的医院去看,使得大医院人满为患,大医院一天几千个门诊,住院要等床位,特别是专科医院,那是更难,要排队,要等号,甚至于票贩子在中间可以有利可图,因此要等很长的时间,有的一家好几个人轮流排队,要花很长时间才能真正看上病。 　　所谓“看病贵”是指居民看病的医药费用高,城乡居民一次住院,大概就花掉一个人一年的收入。造成看病贵的原因有多方面,但是药价虚高首当其冲,还有就是医院医生为了增加收入,误导患者做一些不必要的检查,开一些不必要的药物,导致医疗费用居高不下。一些人并没有参加医疗保险,全部由个人负担,这样一来,看病真的很贵了。 　　看病难看病贵的问题反映的是医疗服务体系中存在的问题,要想缓解这一问题,就要优化医疗资源配置结构,发展社区卫生服务。只有医疗体系得到完善,才能切实解决“看病难,看病贵”问题。我国的专家学者在多年的研究中,结合我国的实际情况,决定在中国开展社区医疗项目。 　　2 发展缓慢的原因 　　随着经济的发展,社会的进步,人们对医疗的需求随之增大,为了解决“看病贵,看病难”的问题,各地区均进行了一些医疗改革。很多地区也由此展开了社区医疗的试点工作。但是由于中央医改方案迟迟没有出台,各地的公立社区医疗基本是按照以前的原则来做,或者是根据自身的力量来展开,这样的建设使他们力不从心,而且这些社区医疗在建设中以及运行过程中都呈现了一些问题,这些问题极大影响了社区医疗作用的发挥。 　　2.1 社区医疗机构医疗设施不足 　　一个完善的社区医疗机构,应该具有一般医院所具备的机械和严格的消毒程序等必备的卫生条件,否则就不具备诊疗资格。一些社区医疗机构尽管干净方便,但医疗设施不健全,有些社区医院的设施十分陈旧,这就无法博得社区居民的信任,社区居民宁可到大医院去挤也不到家门口的社区医院就诊,这就使得社区医院的存在失去了意义。 　　政府的医疗投入长期以来都向大城市的大医院倾斜,对社区医疗机构缺乏补偿机制,造成大多数社区医疗机构入不敷出,工作条件和环境也得不到改善。虽然现在各地政府都增加了对社区医疗的投入,但仍是杯水车薪。只要社区医疗机构还在实施以药养医,医疗费用就会继续上涨。当居民发现社区医疗费用和大医院相差无几时,他们将不再认同社区医院,社区医院也就必然无法发挥其作用。 　　2.2 全科医生短缺 　　全科医生应该出现在社区医院之中,为人们提供基础的医疗服务以及简单的疾病诊治。而我国长期以来并没有形成真正的全科医师队伍,全科医生缺口巨大。我国五亿城市人口至少需要16万名全科医生,但目前我国只有全科医生不足4000人。据调查,仅北京2007年的全科医生缺口就达35%,即使作为全国社区卫生服务示范区的广州荔湾区,2008年尚有13%的缺口。同时,医院的管理体制对全科医生的培养产生了很大的影响,全科医师多分布在基层,基层的工作环境不如大医院,而且全科医生的待遇不如专科医师,这就使得全科医生放弃本职做起了专科医师;而且由于医疗资源分配不均,社区医疗的医生资源相对低下,无法对各种疾病做出良好的判断,从而丧失了居民对社区医疗的信任。 　　2.3 民营社区医疗机构进入困难 　　尽管民营医疗机构已经存在多年,但是民营医疗机构在多方面的竞争中长期处于劣势:首先医疗保障方面,很多民营医疗机构违背纳入医保体系,产生的医疗费用无法向医保报销;其次是人才方面,绝大部分民营医疗机构的专业技术人员无法参加职称评定,难以吸引优秀医疗专业人才,因此,民营医疗机构的技术人员结构多成两头大的沙漏型――刚毕业的年轻学生和公立医院退休医师为主;再次,社会信任度方面,公众对民营医疗机构的医疗技术、职业道德方面都存在很大的不信任。 　　国家虽然允许民营医院的发展,却没有给予民营医院和公立医院同样的待遇,同样的竞争环境。2000年,我国颁布《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》及13个配套文件,都是具有方向性、原则性、指导性的宏观文件,但在“准入、管理、监督”上没有一套系统完善的标准,缺乏具体的实施细则。在实际操作中,难免存在着一些似是而非的“灰色地带”。另外,审批周期长、手续繁复,也容易导致部分民营医院自作主张、违规操作。 　　3 解决思路 　　社区医疗建设中,众多问题的出现,引起了我们队社区医疗建设的进一步思考,我们不得不针对出现的问题想出相应的解决对策,我们必须将问题解决,才能进一步发展社区医疗,才能使社区医疗真正的发挥其作用。对于现在存在的这些问题,我们可以从以下几个方面加以分析控制和解决: 　　3.1 加大投入,改善设施 　　社区医院设施落后问题困扰已久,要想使社区医院真正发挥其应有的作用,我们必须解决设备问题。首先,政府应加大对社区医院的资金投入,使社区医院有能力购买一些先进的设备,保证社区医院的设备健全,从而使社区医院的设备水平足以满足社区居民的需求。其次,制定社区医院的建设标准,通过一系列的制度来规范社区医院,从而使社区医院更加规范,更加专业。 　　3.2 建立社区医生固定培养渠道,提高医生素质 　　社区医疗能否真正发挥其作用,在很大程度上取决于医生。社区医疗机构需要好的全科医生,而我国的全科医师资源十分缺乏,这就要求我们要利用好已有资源,实现大医院和社区建立联系,形成医生之间的互动,即大医院的医生要定期到社区医院进行服务,而社区医院的医生也定期到大医院进行学习。这既有利于社区医疗水平的提高,也有利于医生技术水平的提高,从而促进全科医生的培养,形成良好的医生培养体系。 　　3.3 引入民营,加强管理 　　多年以来,公立医院在我国的医疗体系中占据重要地位,由此也引起了很多问题。近年来,出现了很多民营医院,给医疗体系带来了新的气象,因而我们要采取更多的措施来促进民营医院的发展,首先,我们应将民营医院引入医保体系,居民在民营医院就诊也可得到医疗报销,从而为民营医院提供与公立医院相等的市场地位。其次,提高民营医院医生的地位,将他们也纳入职称评定体系,这样十分有利于民营医院吸引人才,从而提高民营医院的技术水平,提高居民的信任度。促进民营医院与公立医院平等竞争,优化医疗体系,更好的利用医疗资源。 　　如何建设好,发展好,利用好社区医疗这个工具,使社区医疗在整个医疗体系中发挥其应有作用,是我们研究分析的重点,只有做好分析研究,解决好发展中的问题,社区医疗才能得到良好的发展,才能在整个医疗体系中立足。 　　参考文献 　　[1]?顾?.完善新型合作医疗,加强农村社区卫生服务[J].中国经贸导刊,2005,(23). 　　[2]?范微.推进社区医疗卫生健康发展[J].四川劳动保障,2009,(7). 　　[3]?宋妍.发展社区卫生服务,完善基本医疗保险制度[J].经济管理者,2010,(8).
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激活民营医院 解决“看病难看病贵”
俄罗斯免费医疗引发国内反思我国医药整体业务收入中药品占比46%。数据来源：卫生部，中信建投近日因俄罗斯宣布公民可永久享受免费医疗引起了国内强烈反响。之所以受关注，很大程度上与对中国现行的医疗保障体系不满有关。
俄罗斯免费医疗 引发国内反思
我国医药整体业务收入中药品占比46%。数据来源：卫生部，中信建投
近日因俄罗斯宣布公民可永久享受免费医疗引起了国内强烈反响。之所以受关注，很大程度上与对中国现行的医疗保障体系不满有关。
我国80%人口分布在县以下医疗卫生资源欠发达地区，而大中城市却集中了80%的医疗卫生资源，医疗水平发展极为不平衡。而三级医院和先进医疗设备更是在大城市才有。
这导致基层医院病人都往市级医院挤，而城市病人则都要进三级医院，加重市级医院负担，造成床位紧张，而基层床位却闲置一边，造成医疗资源的严重浪费。
此外，看病难、看病贵问题也反复被提及，以药养医成为医院、医生收取灰色收入的主要途径。
从目前我国人口结构看，老龄化趋势非常明显，同时伴随着预期寿命的上升，对医疗服务的刚需还将进一步提升。这势必会造成对有限医疗资源的进一步需求紧张，如果不能引入民间资本、发展民营医院 ，仅靠政府的行政力量难以解决。
事实上，连实现免费医疗的俄罗斯、香港也面临同样问题。免费医疗也让医院失去了盈利的动力，医生收入受到限制，在俄罗斯也普遍出现了医生和医院“灰色收入”的行为。排队时间长、服务比较差的问题也难以回避。
不过这种情况现在正在减少，主要是由于非公立医疗机构的规模扩大。据俄业内专家估算，俄境内有5.8万家非公立医疗机构，在1.5亿左右的整体人口中，约有8200万俄公民接受过收费医疗治疗，而且这一人数正以每年1.6%的增幅上升。
患者对公立医疗机构的不满以及对高端医疗服务的需求刺激了私立医疗机构的勃兴。行政手段和市场手段结合起来，能够相得益彰。
公立医院盈利难为灰色收入创造空间
没有财助就亏损。数据来源：卫生部，中信建投
对于中国而言，虽然政府在医疗投入上的资金在逐年增加、人均医疗健康支出在近五年的复合增速都超过了20%，享受医保的范围也在逐年扩大。但难以回避的是，中国卫生指出占GDP的比例仍然很低，由于人口基数问题，截至2011年底，中国卫生支出占比甚至低于低收入国家平均水平。
国家医疗投入不足，公立医院盈利能力也受到抑制。目前，我国公立医院收入大约有9%来自公共补贴，而且卫生部统计的公立医院基本没有税费，但如果刨去补贴，除了少数三级医院可以现实微利，绝大多数公立医院都会亏损。
此外，我国医疗服务中包括检查、手术等费用都由物价局规定，医院没有定价权，医院只能依赖药物收入，客观上造成了以药养医的局面，也是医生多开药、收取医药贿赂的动机。
卫生部统计，我国医药整体业务收入中药品占比达到46%，而美国医院收入结构中药品占比仅为12%，当医生不能从阳光收入中获得其创造价值的匹配值时，灰色收入恐怕难以避免。
公立医院难以盈利，医生也难以通过阳光途径获得更高的收入，而患者对医疗资源的需求却日益增加，造成了“看病难、看病贵”的困局。仅靠政府推进医疗体制改革难以在短时间内获得成效，遇到的阻力也非常大，因此亟需引入市场竞争机制来推动医疗体制改革。
事实上，早在1985年国务院就已经提出引入社会资本进入医疗服务领域，但受制于观念与制度限制，长期以来，民营医院发展十分有限。
综合考虑医疗机构数和规模，目前公立医院拥有绝对优势。中国共有公立医院1.35万家，民营医院0.89万家。民营医院的数量虽然不少，但大多规模较小，在医保定点、医师执业资格等方面也缺乏与公立医院竞争的能力。
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[作者：中国健康界 && 编辑：药学小球]
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