感染性心内膜炎治疗需要注意什么
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感染性心内膜炎治疗需要注意什么
一、抗生素的应用应选用杀菌力强的药物，用药原则是早期、足量、联合、长程。早期治疗可降低并发症的发生率和病死率，一旦怀疑IE，在血培养后应尽早治疗。用药剂量要求维持抗生素血浓度在杀菌水平的4～8倍。一般疗程4～6周，血培养持续阳性，有并发症者应&8周，真菌性IE为3个月。1．经验性治疗：由于血培养阳性率较低或病情危急不能等待培养结果，可根据以往的临床经验进行治疗。急性者应选择针对金黄色葡萄球菌、多种链球菌和革兰阴性杆菌的抗生素，如苯唑西林(2g每4 h静脉注射或静脉滴注1次)加氨苄西林(2g每4 h静脉注射1次)。亚急性者应选择针对大多数链球菌和肠球菌的抗生素，如青霉素(万U／d分4～6次静脉滴注，老年人应根据肾功能调节剂量，单次剂量不应&500万U，以免出现副作用)加庆大霉素(1 mg／kg每8 h肌肉注射或静脉注射1次，老年人应根据肾功能调节剂量，疗程不超过2周)。青霉素时，万古霉素(30mg·kg ·d 分2次静脉滴注，总量不超过2 g／d)和头孢噻吩是有效的替代药物。万古霉素禁忌时，尚无其他药物替代，但应用磺胺甲基异恶唑一甲氧苄氨嘧啶治疗已有一些成功病例。2．针对性治疗：根据血培养和药敏结果选用抗生素。(1)链球菌：应选青霉素，对青霉素者用头孢曲松(2 g／d静脉滴注)，对青霉素和头孢菌素者用万古霉素。对青霉素耐药者可选氨苄西林或万古霉素加庆大霉素。(2)葡萄球菌：葡萄球菌性IE是一种严重威胁生命的，而且&90％凝固酶阳性和阴性的葡萄球菌均对青霉素耐药。对于自体瓣膜(NVE)患者，如为甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MssA)者用苯唑西林加庆大霉素，青霉素者改用万古霉素加庆大霉素。甲氧西林抵抗的金黄色葡萄球菌(MRSA)者用万古霉素加庆大霉素。对于人工瓣膜性心内膜炎(PVE)患者，由MSSA所致者用苯唑西林加利福平(300 mg口服每8 h 1次)，头2周加庆大霉素。由MRSA或凝固酶阴性葡萄球菌(CoNS)所致者用万古霉素加利福平和庆大霉素。PVE预后严重，应在疾病早期考虑手术治疗。(3)肠球菌：肠球菌对多数抗生素耐药，只有青霉素和万古霉素有效。选择青霉素或氨苄西林加庆大霉素联合应用是标准的治疗方案，对青霉素者选用万古霉素加庆大霉素。(4)HACEK组菌：该组细菌无论产生p内酰胺酶与否，均对第3代头孢菌素较敏感，故可用头孢唑啉或第3代头孢菌素；不产生p内酰胺酶者可用氨苄西林加庆大霉素。(5)革兰阴性菌：以假单胞菌属、沙雷菌属和肠杆菌属多见，常用青霉素或头孢菌素类加用庆大霉素联合用药。此型治疗较困难，预后差，常需手术治疗。(6)真菌：其病死率高，应在抗真菌治疗7～10 d后进行手术治疗，然后继续药物治疗。念珠菌所致者用咪康唑(o．6～1．8 g／d分3次静脉滴注)或氟康唑(第1天400 mg静脉滴注，以后200～400 mg／d)。曲霉菌所致者宜选两性霉素B(O．1～0．2 mg·kg ·d ，逐渐增量至1 mg·kg·d)或5一氟胞嘧啶(150～200 mg·kg·d。，分2次静脉注射)。选用抗生素前应测定最小抑菌或杀菌浓度；应用抗生素中需测定血抗生素峰浓度(静脉注射后0．5～1 h)和谷浓度(下次给药前)，以监测抗生素的疗效和副作用。除耐药革兰阴性杆菌和真菌外，大多数患者可获得细菌学治愈(经治疗体温恢复正常，脾脏缩小，自觉症状消失4～6周；每2周血培养1次均为阴性；持续2个月尿液检查正常)。二、抗凝治疗NVE患者应避免使用抗凝药物。PVE必须用华法令抗凝患者具有发生的风险，如合并或，应在充分监测下短期使用抗凝药物。二、手术治疗&约3O 活动性IE需手术治疗，另2O％～4O％患者在病变愈合后也需手术治疗。老年患者年龄本身不是手术的禁忌证。手术绝对适应证：(1)瓣膜功能不全引起中度至重度充血性；(2)不稳定性人工瓣膜；(3)不能控制的；(4)金黄色葡萄球菌PVE伴心内并发症。相对手术适应证：(1)扩展到瓣周者；(2)金黄色葡萄球菌控制不佳者；(3)足量抗生素治疗后复发者(人工瓣膜)；(4)活动度大的大型赘生物(&10 mm)；(5)血培养阴性的IE持续发热≥10 d者；(6)抗生素不敏感的肠球菌性心内膜炎。手术治疗目的是清除灶和修复瓣膜功能。手术时机：(1)当急性IE患者出现瓣膜明显返流与心功能受损时，不论抗生素治疗疗程多长，均应尽早进行手术干预；(2)对瓣膜有严重损害但心功能代偿且已获控制者，手术可延迟至正规抗生素治疗疗程结束后进行，但一旦复燃，即应进行手术干预；(3)心功能尚好，但有瓣膜功能严重不全且赘生物大者亦宜早期手术；(4)对近期因IE发生神经系统损伤者，为避免颅内出血等并发症，外科干预时间应适当调整。若心功能状态允许，应在血栓性梗死后1O～14 d再行手术治疗。对发生过颅内出血事件者，宜在发病后21～28 d再行瓣膜手术，此时破裂的细菌性常已修复。但对急需外科干预的危重患者可考虑较早进行换瓣手术，以挽救患者生命。对确诊有细菌性脑动脉瘤者，应尽量避免使用手术后需长期抗凝治疗的人工瓣。术后抗生素治疗目的是既要清除心内，也要彻底根治原发病灶和转移病灶。无论术前抗生素治疗时间长短，术后均应给予一个充足疗程的抗生素治疗。
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TA的推荐TA的最新馆藏你知道怎样预防亚急性感染性心内膜炎吗？亚急性感染性心内膜炎的预防栏目主要为您介绍亚急性感染性心内膜炎的预防方法，包含亚急性感染性心内膜炎怎么预防、注意事项有哪些等信息。教您如何从日常生活各个方面预防亚急性感染性心内膜炎的发生，包括饮食预防、运动预防等方法。
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作者：xyclair
近日，麻省总医院的Baggett在The New England Journal of Medicine上报道了一例病例。患者为59岁男性，既往体健，急性起病，主要症状为高热，意识模糊，血小板减少，皮疹，肾衰。病情介绍1. 患者入院前三天出现呕吐，大汗，易感疲劳。第二天发热。入院当天晚上，患者被发现时不能说话，不能站立，对疼痛刺激有反应。2. 患者血压、心率、呼吸正常，鼻导管2L/min给氧后血氧饱和度94%。瞳孔直径3mm，无对光反射。皮肤温热。心电图示窦性心动过速，132次/分。吸入纳洛酮后症状无改善。随即转院。3. 复测体温40.1℃，血压103/71mmHg，心率130次/分，呼吸36次/分。患者神志淡漠，意识模糊。格拉斯昏迷评分为14分。患者语速减慢，但能听从指令。4. 辅助检查：毒性物质筛查阴性。红细胞压积和白细胞计数正常，血小板减少，核右移，血电解质、氯化物和血糖正常。肝肾功能异常。大便隐血阳性。胸片，脑、腹部、盆腔CT未见明显异常。但均未见化验报告。5. 初步诊断：脑膜炎。6. 治疗：予静脉万古霉素、头孢曲松、阿昔洛韦、安定、补液治疗，扑热息痛直肠给药。共导出40ml琥珀色浑浊尿液。后转入麻省总医院。患者手臂、腿、胸腹部有紫色花斑。双手呈紫癜样皮疹。7. 初步诊断为脑膜炎后，患者已经出现近事遗忘。全身肌肉疼痛，颈项强直，吞咽疼痛，无头痛、皮疹。患者既往有痛风，但无特殊用药史及过敏史。偶尔喝酒，不吸烟，无吸毒史。患者长期居于美国西南部。入院前十天曾于内华达州打猎，一个月前曾经去过爱尔兰。近期无拔牙史，否认特殊蚊虫叮咬。8. 体格检查：体温、血压、心率、呼吸正常，2L/min给氧后血氧饱和度94%。患者嗜睡，大汗，面色潮红，不能端坐。第一、第二心音正常。肠鸣音正常。腹部柔软。皮肤呈花斑样。手脚寒冷，肌肉广泛压痛。9. 神经系统检查：患者定向能力正常，有近事遗忘，只能完成步骤单一的命令。语言表达流利，无语言错乱。踝关节未引出深反射。其余正常。10. 辅助检查：血常规示：WBC 6,000/mm?，N% 81%，PLT 3,2000/mm?，Hb 12.5g/dl。电解质基本正常。尿素氮 53mg/dl（8-25mg/dl）、肌酐3.40mg/dl（0.60-1.50mg/dl）。肾小球滤过率19 ml/min/1.73 m?（&60 ml/min/1.73 m?）。胆红素升高，以直接胆红素为主。ALT 72U/L、AST 128U/L、乳酸脱氢酶升高。肌酸激酶、肌钙蛋白明显升高。11. 血气分析示pH7.35，PCO2 28mmHg，BE -9.2mmol/l。外周血涂片未见异常。尿常规：胆红素+、尿蛋白2+、隐血3+。尿沉渣见少量白细胞及红细胞，可见颗粒管型。HIV及伯氏疏螺旋体抗体阴性。12. 治疗：静脉滴注强力霉素、头孢曲松、万古霉素，同时输血小板。鉴别诊断该病例中主要症状和特点如下：1. 高热、低血压、心动过速及呼吸急促提示感染可能。2. 双手及腹部皮疹提示中小血管病变。3. 与严重感染或炎症反应时血小板增多相反，该病例血小板反而严重减少。4. 全身肌肉压痛伴乏力，尿检隐血3+，而镜检示3-5RBC/HP。提示肌炎可能。5. 血心肌损伤指标上升，提示心肌损害，而该病例中无心肌缺血的危险因素，临床上更倾向感染性心肌炎。6. 患者精神状态改变，应考虑脑膜炎或脑炎可能。7. 患儿发病10天前曾出行打猎，可能有蜱虫接触史。故主要与以下疾病相鉴别：1. 血栓性血小板减少性紫癜（TTP）：TTP以血小板减少伴血栓形成及溶血性贫血，可造成多系统损害，若诊治不当，死亡率高，临床上需警惕。而该病人虽有血小板减少、贫血、神志改变、肾损害及发热，但贫血较轻，并且非溶血性贫血。故不考虑。2. 蜱媒病：结合患者现有症状及可能的蜱虫接触史。该病人最可能为落基山斑疹热。然而该病人并无头痛表现，而落基山斑疹热则常伴头痛，并且从发病时间考虑，病人应在内华达接触感染，而内华达州并非此病流行地区，且在2010年并未有该病例报道。故虽无法排除此疾病，但尚需考虑其他疾病可能。3. 其他小血管病变性疾病：DIC、重症抗磷脂抗体综合征、血管栓塞、原发血管炎、感染性血管病变等。4. 感染性心内膜炎（IE）：IE可引起多系统损害伴皮疹，临床症状上常与TTP、落基山斑疹热、原发性血管炎、脑膜炎等相鉴别。器质性心脏病为常见诱因，该病人并未有相关病史。且该病人无明确的感染史。患者粪检结果示牛链球菌感染。虽听诊无杂音，尚需考虑心动过速的干扰。血小板减少、肌痛、心肌酶升高在IE中常见，心肌炎表现则可能为细菌侵入心肌层或细菌栓塞引起缺血性心梗。头痛则可能细菌栓塞引起脑血管栓塞或仅为严重感染的全身不适，患者手部皮疹及手指部皮疹可能为janeway损害及Osler结节，虽两者发病机制不同，但该病人考虑可能同时合并两者，结合病人发热症状，此时患者已满足Duke诊断标准中三条次要标准。进行病例讨论时，作者及其他专家皆倾向于落基山斑疹热的诊断。但此时一家医院的血培养阳性报告已出，患者已满足Duke诊断标准中一条主要标准。病理讨论Stone博士：腹部皮肤活检报告示非特异性淋巴浸润，无脓肿及栓子存在。血培养示金黄色葡萄球菌阳性。Schwartzenberg博士：经胸壁超声心动图如下。左、右心室结构正常，左心室射血分数为61%。心脏大小正常。肺动脉收缩压45mmHg。除主动脉瓣其余瓣膜未见赘生物。主动脉根部未见脓肿及扩大。综合病人病情，予以主动脉瓣置换。视频1和2为经食管超声心动图，结果与之前的检查结果一致。患者术中主动脉瓣瓣尖清除后，主动脉壁见一脓腔。施行主动脉生物膜置换及冠状动脉再植术。图A示中重度主动脉返流伴降主动脉返流；轻度二尖瓣返流；轻中度三尖瓣返流。图B示主动脉瓣心室侧可见1.8cm*1.1cm赘生物。Stone博士：主动脉瓣瓣尖活检示急性感染性心内膜炎，血栓性赘生物，广泛性中性粒细胞浸润。主动脉瓣根部活检示伴有坏死的感染性主动脉炎，化脓性炎症，大量的革兰阳性球菌。活检未发现慢性感染征象。主动脉瓣及根部脓肿培养示金黄色葡萄球菌阳性。图A 低倍镜视野下左侧为主动脉瓣瓣尖右侧为赘生物。图B 高倍镜视野主动脉瓣赘生物示大量革兰阳性球菌。图C、D、E分别为低倍镜下主动脉根部三色法、弹性纤维染色、革兰染色，示临近主动脉瓣环处（图片上方）感染性主动脉炎，动脉壁及外膜（图片下方）均可见主动脉瓣结构破坏（箭头所示），菌巢（箭号所示）。图F为高倍镜视野下主动脉壁可见脓性炎症坏死（箭号所示）；图G示革兰阳性球菌。诊断病理诊断 ：金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎伴感染性主动脉炎。临床诊断：感染性心内膜炎。作者诊断：感染性心内膜炎，不能排除落基山斑疹热可能。治疗患者术后应用萘夫西林钠、庆大霉素抗菌治疗。后患者肾衰持续发展，停用庆大霉素，加用利福平。患者的肾衰无改善，最终进行了透析。患者曾出现过心脏压塞，行紧急心包开窗术，心包积液培养阴性。患者抗生素应用2-3周后，肾衰仍持续发展，出现全身药物疹及嗜酸粒细胞增多症。停用萘夫西林钠及庆大霉素，改用万古霉素。症状无改善。遂行肾活检。示急性间质性肾炎。鉴于此前使用的抗生素都有肾毒性，改用达托霉素。同时使用糖皮质激素治疗，患者肾功能改善。患者出院后继续静脉用达托霉素至6周。后口服强力霉素。作者指出，该病例并没有找到患者感染金黄色葡萄球菌的原因，但鉴于50%的病例都找不到诱因，所以并不奇怪。
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关于丁香园感染性心内膜炎出院后，生活中应该注意些什么？
感染性心内膜炎主要根本的是我们的抵抗力减低，使病原微生物有可趁之机，所以出院后的自我保健应该从以下几个方面进行。（1）饮食方面：注意清洁饮食，做好食材的选择及必要的消毒措施，避免病从口入；（2）运动方面：如果身体条件允许，应早期进行自我锻炼，早期强度不要太大，以不劳累为限，坚持锻炼，逐渐加大强度，根本的是自己能适应即可，不可盲目强化锻炼，有时会适得其反；（3）情绪方面：负面情绪会使我们失去信息，削弱我们的抵抗力，所以我们要积极面对，给自己打气，乐观、充满自信的面对，配合医生进行规范化的治疗及复查、监测，达到最优化的治疗效果。责任编辑: 黄丽佳感染性心内膜炎手术注意什么？_感染性心内膜炎_百姓问医生
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来自：河南省 漯河 浏览 93 次
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病情分析： 要到专科医院进一步调整心功能，另外不要暴食暴饮，注意作息及休息。
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