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编者按：浦东医院开展JCI认证至今，随着认证的高分通过，JCI大讨论也在各科如火如荼进行，我们会陆续和大家一起分享JCI认证过程中的点点滴滴，让病人安全，员工安好成为医院管理者永远的追求！&5S、控烟、满意度、宣传工作组负责人、党办主任沈亮红&& “你若安好便是晴天”。谁也不会把它和JCI 认证联系起来。而633天的洗礼让我感受到,病人“安”,员工“好”不仅仅是JCI理念精髓，也是每一位医院管理者做事标尺，更是浦东医院文化建设的方向。何以“安”、“好”，那就是浦医JCI理念16字箴言：“以人为本、质量至上、知行合一、持续改进”，它将成为每个浦医人成长过程中座右铭,也为医院道德伦理委员会和5S条线所秉承。 病人“安”，质量至上。吃得安全，住的安全，治疗安全，服务安全，心理安全。每到一个点，委员们站在病人的角度来考量是否存在安全隐患，或是安全措施是否得当，并以此来进行追踪。不仅如此，他还充分考虑员工的安全因素，让员工在一个安全环境下工作。其中有些现象是我们平时熟视无睹的，还有一些我们认为理所当然的，根本不是问题，但在委员的眼里却是院感的风险、安全的隐患。如：食堂切菜使用的砧板和刀具。它首先看砧板是否有缝隙，是否高低不平以判断是否存在院感风险；再看刀具是否上锁，以确保员工的安全。在住的安全上，JCI标准是消防设施，逃生标志的清晰明了、完整、统一。在治疗安全上，JCI的标准是要确保“对”的人在“对”的时间做“对”的事。在心理安全上需要进行隐私保护，宗教信仰的支持，换句话说那是真正的、适合个体的“以人为本”。员工 “好”，知行合一。JCI认证给医院所带来的不只是医院服务质量以及病人安全的提高，医院的核心竞争力也得到全面的提升，而在这个不断的学习、改进、再学习的过程中，我们每一个人的能力也有了很大的提高，受益匪浅。记得第一次模拟评审，在伦理访谈时委员们给了我们一个建议：制定一个符合医院文化价值观的员工行为规范，让员工明确什么是诚信行为该做，什么是不诚信行为不该做。俗话说“锣鼓听声话听音”，由于东西方文化的不同，我国现行的检查方式和JCI认证之间确实存在着很大的差异，一些员工不熟悉制度，又很想要解释，但在委员们看来都是“不诚信”的行为。与其去辩解不如去强大自己。医院在加强员工诚信教育方面也进行了持续改进。修改制度，让制度更符合实际；倡导“知行合一”，写所作的，做所写的，让制度得到有力贯穿；同时JCI办制定迎检注意事项、礼仪要求，让员工以更开放、更包容心态，以主人翁的姿态来迎接认证。第二次模拟评审时三位委员都对医院的环境和医务人员的精神面貌大为赞许。最难能可贵的是，正是评审中，员工的精神面貌得到四位委员的一致赞许。&&& 病人、员工安好便是医院的晴天。 5天评审，虽然我不是陪同，没有直接跟着委员们在各个单元穿梭，但从各种反馈以及员工们即知即该的过程中，感慨颇多。说到底，JCI评审是一场有答案的高考。他不看你有多少先进的仪器设备，不看你有多少荣誉光环，不看你有多少高端的科研，他看你在保证病人安全上做了什么，是否“以人为本”；看你的员工对制度的执行力度，是否“知行合一”；有问题没关系，看你的员工是否“持续改进”；还看你的跨团队合作是否通畅，医院是否有安全文化氛围，是否形成共同价值取向来支撑你的 “质量至上”。&& 认证成功，只是万里长征走完了第一步，今后的路更长，更艰巨，更伟大。相信只要我们齐心协力，通过三年的不断持续改进，医院文化建设会取得更大的成就。&&& &PFR\COP\ASC\MCI章节负责人、医务部部长曾艺鹏JCI评审结束21天，对JCI评审过程及结果体会如下：一、建立完善医院质量与安全体系运作，加强部门间沟通与协调JCI检查把不同部门因同一目标而进行整合，要求团队合力才能完成。如我院电子病历推进，整合的医务、护理、信息、药事等多部门，同时得到全体一线员工支持，才达到短期时完成其它医院二年完成目标；PIVAS，在院领导支持下，以药剂、信息、医务、护理形成组合拳，才能在短时间内拿下；其它还有员工推行的专项，如POCT，由检验科牵头，组合各方力量，形成合力。二、建立医院全面质量管理理念无论管理层和临床层面，需要建立全面质量管理概念。如5S与院感相关、院感手卫生与患者住院时间相关、手术医生要参与TIME OUT\手术标识等流程管理内容、医护间的信息沟通会危胁到病人安全、科室质控小组与医院层面管理一样，需从人员、设备、环境、制度、流程等进行全面质量管理才能使科室质量得以提升。三、建立优先级项目理念重点的事重点办，重点部门重点查、同时强调个性化。包括人员的资金及管理模式投入，解决医院发展中的瓶颈，现在如ICU床位、留观住院问题都应设有专题改进。四、追踪方法学，强调数据管理，数据真假要验证。今年在数据管理上起步晚，各种数据不实导致委员会更为深入追踪，如我院药品NEAR miss分析，扣分严重；很多管理数据未能有效分析，建议各种质量监测指标纳入委员会管理，起到各部门综合协调作用。五、管理要上统一思想，才能步调一致。统一思想在于沟通、在于培训和教育，是执行力的根本。首先强调人的主观能动性，以人为本；其次，各级管理人员整体管理理念转变，利用好信息化，由经验管理模式向数据管理模式转变；第三是要持之以衡，坚持到底。&&SQE\QPS章节负责人、人力资源部部长缪红为了适应新时期、新形势的要求，尽快与国际化医院标准接轨，我院于2013年底引入医疗机构评审联合委员会国际部（joint commission international,简称JCI）医院评审标准，并于今年9月正式接受JCI（第五版）评审认证。《JCI标准》主要分成两部分，一是以患者为中心的标准，二是医院管理标准，它的核心是医院的医疗质量、患者安全及其不断改进与提高。正式启动认证项目前，大家在很长一段时间里不知道JCI是什么？不知道JCI要做什么？依旧按着传统的模式、常规、方法去工作着，继续机械重复每天的工作，直至今年经过两次模拟评审的洗礼，让大家有了明确的方向，我们也从开始的不理解到了现在真正意义上的理解与接受。现在对于我们来说，JCI代表着高质量、高安全，需要医院所有的员工团结一心、共同努力，才会收获荣誉与骄傲，它是新时期赋予我们的责任与使命。虽然评审已经过去了几天，但是那忙碌而紧张的迎评经历，仿佛还在眼前，委员严谨细致认真的态度还记忆犹新，此次评审带给我们更多的是对今后工作的思考及持续改进。　& 我人力资源部负责的是人员资格与教育（Staff Qualifications and Education,SQE）章节。SQE中的衡量要素主要定义了医院对所有员工的配置、招聘、资质认证、教育培训、持续评估等方面内容。本章是较为重要的部分之一，因为人力资源管理对医院提供安全有效的医疗服务有着重大的影响，因此人力资源部门在其中扮演了非常重要的角色。去年，从人力资源管理相关制度的修订到培训体系的完善，再到全院职工（包括在职、劳务工、食堂物业人员、规培生、自费药房人员）档案册的建立，我们做了很多工作，面对巨大的工作量；员工对旧模式的适应，新标准的排斥，我们冲破重重困难，结合二次预评审专家意见，认真梳理消化每一个标准，按照标准要求一一完成相应的工作，每一个衡量要素达到标准要求。正式评审我们SQE人员资质教育访谈安排在第四天进行。上午进行了医疗组-医师、护理组-护理人员的访谈。下午是管理组-其他人员（药师、技师、行政管理、外包）访谈。其中医疗访谈中委员提问的重点：员工的资质验证、医师授权、CPR培训及评估。查看了包含实习生、规培生在内的13本医师档案。护理组委员主要关注护理人员的编制计划及实施、护理人员的资质、岗位说明书、培训、考核等。查看了18本护理人员的档案。下午是管理组-其他人员（药师、技师、行政管理、外包）访谈，此次管理组抽取的30人中，14人为物业食堂人员。对于外包人员接受的培训、考核等管理要与我院在职人员保持一致，需要同等重视。委员重点查看了员工的培训、资质验证等。三组评审委员虽然侧重点各有不同，但是他们围绕的核心是不尽相同的，都是以保障病人安全为前提，对于提供医疗服务的人员的资质、知识、技能必须符合要求。此次正式评审中我们SQE整体工作得到了委员的一致认可，当然也有一些需要持续改进的部分，下面总结一下我们今后需要加强和改进的地方。1.医师授权。我院对试用期过后的正式医师的授权是可以的，但是对于试用期内的医师未进行相关的考核与授权，建议增加对试用期医师的授权，明确试用期医师允许的工作范围及正式授权前的考核。---建议医务部予以改进。2.医师考核。委员肯定了我们考核的整体框架，但建议根据岗位职责内容进行考核；考核表中现有的个性、专科的指标，两个不够。需要有外部数据的支撑同时加入质量改进项目的考核。---需要医务部牵头由各临床科主任改进的。3.高级生命支持、特殊人员生命支持培训力度不够。我院未对麻醉科人员进行PALS的培训，且儿科17位在职医师中只有8人取得PALS证书。建议加强培训人员数量。且手术室护理人员也需要高级生命支持（ACLS）的培训。---需要医务与科教一起讨论增加高级生命支持、特殊人员生命支持培训4.人员资质审核时间。原始处人员资质核实的时机不对，委员建议应该在员工入职前通过网络等途径完成所有资质认证。---我们人员资质审核目前安排在入职前验证和人才测评。5. 岗位说明书 。特殊岗位说明书需细化，不同专科要体现个性化。---需要各科主任改进6培训。我院培训记录、资料收集及呈现方式不能够快速清晰的找到人员培训后的相关信息。希望有更好的方式可以迅速查找某位员工的培训记录包括考试成绩。设计格式模板。----有待与相关部门一起探讨寻找新的模式来切实推进全院培训项目。JCI评审对我们医院每位员工来说是一次历练，一次升华，对于医院来说更是一次质的提升。通过这次评审，全院建立了员工档案册2216份，在全面建立员工档的过程中，充分体现了全院员工团结合作的重要性，让我们深切的感受到团结带来的力量。通过评审，我们对医院人力资源管理的理念思想上有了提升：为保证病人的安全，医院制定人力资源规划员工的配置应满足患者的要求；制定实施高效标准化的招聘、任命、评估统一的流程以及确定的其他相关程序，确保人员的知识和技能与患者需求保持一致；每位员工定义明确个人岗位所需的教育技能、知识和其他要求；员工应接受在职教育以及其他教育和培训，来保持或提高各自的技能和知识水平，完善了人力资源工作的各个流程。通过JCI的评审,我们在人才配置引进招聘时,满足医院现有业务需要外,更多的我们应以发展的眼光来满足医院长远发展的需要；同时我们应根据医院发展战略来制定整合医院内部培训的规划, 医院对临床、护理、医技、后勤、行政各岗位都应持续不断的培训，分层次分阶段分实施学历提升教育、专业能力培训、核心能力的培训，同时对医院重要岗位、骨干岗位、青年人才、管理干部、储备人才采取不同形式不同专业的培训，在医院要充分营造自我业务能力提升和专业学习的氛围，医院利用人才引进和内部培训二手抓使医院人才能满足医院发展及患者的需求，来加快提高医院的核心竞争力。在今后的工作中，SQE部分要继续持续系统的管理，将JCI的理念与实际工作相结合，渗透到每日的具体工作中，真正做到知行合一！&&&AOP\ACC章节负责人、门诊部部长沈滔日至11日，美国JCI总部派出了4位评审委员，对我院JCI的1144个衡量要素进行了全覆盖近乎苛刻的五天评审，我有幸作为医疗组专家的副陪参与了评审的整个过程。短短几天，收获多多、感悟多多，现一一道来。收获：一、JCI的思维：CI要求做任何一项工作，均要求标准化、规范化、流程化，应用于医疗中对每个病人的来院、诊断、治疗、住院、手术、甚至于出院均要有流程、有制度、有规范来执行每一项的处理，似乎等同于工厂的流水线。二、JCI的目标：终极目标是安全、质量，过程是注重细节、持续改进。三、JCI委员的评审是绝对严谨、严密、严格的，本来以为14章节是分开检查的，经过评审才知道是交叉科学、交替检查的，委员看到那里、想到那里就问到那里，且深挖到底，直至遍体鳞伤。四、委员的扣分也是很人性化的，初评以帮助、指出问题为主，注重实效、注重持续改进，注重有发展前景的高增长的优质医院。评委们无时无刻不在透露这样一个信息，呵呵，下次复审可不会这么简单了。五、欧洲与亚洲委员是不同的，欧洲委员是粗犷型的、而亚洲委员相对是细腻型的，本次我院来的欧亚专家之比正好是2：2，综观周边医院的纯欧洲委员评审，我院的评审严格程度更胜一筹，这对我院三年后的复审大有好处。六、委员们所到之处对员工的提问、交流及指导，使员工开拓了思路、开宽了眼界。为下一次的复审打下了良好的基础、为医院培养了一支来之能战、战之能胜的高素质队伍。七、医院员工的高热情，每一张笑脸、每一声问候、每一阵掌声，时时刻刻感动着每一位委员，不愧为礼仪之邦啊。八、委员们注重持续改进及多团队的合作，通过这一次评审，我院是否可在人员充足的科室尝试多科室的查房，如康复医生跟神经内科、神经外科、骨科查房，营养师跟内分泌科、肿瘤科查房，儿科与妇产科，神经内科与神经外科的合作等。感悟：一、JCI是好标准，难怪全球医院都喜欢它，它不光要求设立了流程、建立了规范、将复杂的事情简单做、将不安全的因素除去做，更是将病人及员工的安全放在首位，得到了病人的拥护及员工的欢迎，二、JCI的初评虽然过了，但后期工作一定不能松，要想到三年后的复评审，如何将规范变成习惯、将习惯变成自然，同志尚需努力。三、苦尽甘来，一群奋斗了600多个日夜而小有收获的浦医人，由于你们的存在，我们的医院将越来越好。&&&&MMU章节负责人、药剂科主任陆惠平日，来自美国JCI总部的邮件，确认上海市浦东医院9月7日~11日评审结果为通过，浦东医院成为上海第一家通过第五版JCI评审标准的综合医院。落笔之际很多人应该还沉浸在光荣与喜悦的气氛中，欢度这个不一样的国庆佳节。2015年浦东医院十二五战略规划收官之年，竞标迪斯尼医疗保障定点医院成功，加上JCI评审通过……至年底，应该还有重要的事情会落定。这一年，真的会烙印在很多人一辈子的记忆中——因为亲身的参与，因为艰辛的付出，因为见证荣耀的历史。而其中，JCI评审又是点睛之笔。JCI评审标准，是国际上公认的医疗质量最高标准典范。曾经感觉离我们那么远，觉得还有那么多基础的事要做，JCI是好事情——可我们能行吗？疑问可能曾在许多人的脑海里打转。可是，经过全院上下633天夜以继日的艰难奋斗，我们以高分通过了，JCI一下子离地那么近，活生生地来到我们的身边。浦东医院勇立潮头，敢为天下先的勇气与精神，在以余波院长为核心的院部领导身先士卒、拼搏精神的引领下，体现地淋漓尽致。可贵的精神，让一切都成为现实！因为JCI评审，凝心聚力这四个字，被如此真实地演绎，让人刻骨铭心。为着一个共同的战略目标——JCI评审通过，医院的工作目标清晰明确，全院动员、潜力激发，医院爆发出蓬勃旺盛的生命力。对JCI评审意义的深刻领悟，大家都为参与其中而荣光，主动沟通、共同促进，团队精神彰显，强大的执行力带来医院时时刻刻显著的变化。因为JCI评审，原本偏于一隅的我们，知道了医疗质量最高的标准与目标——安全，然后我们知道，这样的一个标准与目标的实现，离不开医院每一个部门、每一个人的努力，医疗质量是一个系统、完整的概念，是团队协作的产物。JCI评审终获通过，收获一块沉甸甸金字招牌的同时，我们收获了一种精神——勇立潮头，敢为人先，拼搏不息；更重要的是也收获了属于浦医人的自信——凝心聚力，一切都有可能！收获JCI丰硕成果的同时，时间也总要前行，3年后的JCI复评审，或许还有更多的挑战，希望秉持：以人为本，质量至上，知行合一，持续改进，这样的理念，大家一起努力，建设医院的未来更美好，每个人也在医院的发展进程中得到锤炼与自我实现。&&PCI章节负责人、院感科科长尹伟日，是一个将永远载人上海市浦东医院历史史册的日子，这一天，我院收到了来自JCI总部的邮件——“基于日至11日在贵院初始评审的发现，以及JCI的决定：上海市浦东医院JCI评审正式通过”。经过全院上下633的精心准备，在JCI专家严格的评审后，上海市浦东医院成为JCI家族中国大陆第49家获得该项殊荣的医院，也是上海第一家通过第五版JCI评审标准的医院。上海市浦东医院是一所有着83年历史的二甲综合性医院，一直以来，医院致力于提高医疗质量和医疗安全，通过运用现代化医院管理模式，使医院的内涵质量有了很大的提高。尤其是2013年底正式启动JCI认证工作以来，医院严格按照JCI评审标准开展各项工作，并经历了从第四版更新为第五版之后标准的变化，医院的医疗质量和医疗安全有了明显的提升。根据JCI第五版标准，本次评审共涉及282条标准，1144个衡量要素，最终仅28个要素部分符合，6个要素不符合，总分达到9.83分，取得了可喜的成绩。现将JCI国际标准中感染预防及控制（PCI）标准的执行与体会汇报如下：感染预防及控制（PCI）是JCI评审中极其重要的一个部分，关系到整个评审工作的成败。其中英文必备制度的审查，医务人员手卫生依从性，院感风险评估，突发传染病应对，多重耐药菌感染防控，员工职业损伤，优先级指标监测结果及数据发生异常波动时采取的应对措施，一次性高值耗材重复使用的管控和追踪，个人防护措施的执行，食堂食品安全管理，工程施工过程中的监管，医疗废物的分类处置，院感防控措施执行情况等是被关注的重点内容。为此，针对PCI章节相关要求，院感科开展了一系列标准的执行。一、&& PCI章节标准的执行1、严格执行手卫生规范：手部卫生是JCI第五版评审标准中，国际患者安全目标（IPSG）六项标准之一：“医院应采取和实施循证手部卫生指南，以降低医疗相关感染的风险”。IPSG六大安全目标中任何一项不符合标准，评审即告失败。因此，提高手卫生执行率是非常重要的一项评审内容，而手卫生依从性低恰恰是我院的一个难点问题，不执行手卫生已成为医务人员的一个陋习顽习。为了提高手卫生依从性，我们根据卫计委2009年版《医务人员手卫生规范》，制定本院医务人员手卫生规范，确定手卫生指征、方法和时间；印制了手卫生流程图和手卫生宣教资料数百份；在各洗手池上配备洗手液、擦手纸、在重点科室部门的出入口、病房门口、办公室、护士站、人员流动量大的公共区域配备免洗手消毒剂，便于随时进行手卫生；定期开展形式多样，包括医务人员、工勤人员、外包人员、病人、家属及探视者在内的手卫生宣教、培训和考核；每月开展由各科室院感监控员参与的手卫生依从性调查，院感科每月下科室督查，各科室手卫生依从性督查结果公布于OA网上，并与科室和个人奖金挂钩；对手卫生依从性分析结果进行PDCA循环。经过一年的努力，医务人员手卫生依从性从2014年上半年的63%，提高到今年8月份的90%。2、制定PCI相关的制度和规范：按照PCI要求，结合医院和科室的实际，制定各项制度及规范，所有制度必须遵循“写我所做，做我所写”的原则，即制度必须符合实际，使其具有针对性、适用性和可操作性，不能照搬照抄，一旦形成制度，就要严格执行。特别需要重视的是一些英文必备制度，在评审期间，委员们往往是根据这些制度的内容进行访谈和现场追踪。另外准备好所有评审所需的佐证材料，包括日常监测的各项指标数据，其中尤以PCI.6中的优先级监测指标为重点。在JCI迎评期间，院感科先后制定了近120项制度，其中包括17项院级制度和100余项科级制度，另外发布了数十项规定和要求。3、落实各项院感防控措施：首先对部分重点部门的布局、流程进行改造和优化，其中包括营养食堂、产房、人流室、DSA、口腔科、耳鼻喉科、急诊抢救室、输液室、康复科、内镜室、污洗室、被服洗涤等，使其更符合院感防控的要求。其次，针对各科室对物品的清洗消毒方法不一致、不规范的现象，调整为除内镜外，其他科室的物品统一送消毒供应中心集中清洗消毒，保证了灭菌物品的安全、可靠。同时，对一次性高值耗材重复使用的种类、次数、病人信息登记、追溯流程进行了规范，一旦出现问题，可及时追查。制定多重耐药菌感染控制流程图，使防控措施得到有效的落实。对各种工程修建或改造进行全程监管，包括施工前的风险评估、施工中的巡查及施工后的验收，发现问题及时提出整改意见。针对个人防护用品使用不当的现象，制定了《个人防护用品使用检索表》张贴在各科室，使医务人员可以随时查询什么环境、什么情况下该使用哪种防护用品，做到统一规范。采取各种措施控制呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染、导管相关血流感染、手术部位感染，使这些部位感染的发生率比以前有了明显的下降；对医疗废物分类、存放和运送流程进行了优化，使其更加规范、合理。4、提高医务人员院感防控意识和执行力：医院感染管理的核心是通过规范医务人员行为，提高医务人员院感防控意识和执行力，从而达到病人安全的目的。首先，制度的可操作性是提高执行力的关键，因此，制定的制度必须是要做、能做、好做。其次，加大培训力度，根据各类医务人员的工作性质不同进行不同内容的培训，培训之后进行考试，考试不合格者给予补考，如再不合格，则暂停工作直至考试合格为止；通过展板、宣传资料、视频、网络等各种渠道广泛开展宣传教育活动，营造良好的氛围，从而强化医务人员主观意识，纠正长期以来养成的一些陋习，医务人员规范行为由以前的要我做逐渐转变为我要做，最终，医务人员院感防控意识和执行力有了明显的提高。第三，健全考核机制，奖优罚劣，在将每次督查结果作为科室和个人绩效考核内容的基础上，实行公示制，对PCI各项措施落实好的科室和个人予以全院表扬，对工作不到位的科室和个人，通过发放整改命令书的方式通知科室限期整改，并予以全院通报批评，必要时给予一定的经济处罚。第四，规范管理，强化督查，PCI因涉及范围广，科室人员少，工作难度相当大，为了加强各项工作的落实，5月份成立了由12名稽查官组成的四个PCI稽查小组，各组每周稽查一次。自7月份起，由院长亲自挂帅作为PCI的总负责人，协助和指导PCI工作的开展，稽查频率由每周一次改为每天一次，同时确定了当天稽查，当天反馈，当天发出整改命令书的工作流程，大大提高了稽查发现问题整改落实的进程和效率。5、院感科自身能力的建设：打铁还需自身硬，要想JCI评审能够高分通过，首先一项重要工作就是要把每条标准内容理解吃透。为此，科室人员经常组织学习第五版JCI评审标准，重点是PCI各项标准和衡量要素的学习，由于翻译上的原因，有些要素往往难以理解，此时就需要把英文原版标准找出来，进行进一步的学习和理解。只有掌握了评审标准，才能开展各项迎评准备工作。然而在实际工作中，许多制度、流程、措施和方法由于自身能力有限常常难以确定，需要外出取经或请高人指点。为此，我们先后赴通过JCI评审的镇江市第一人民医院、上海市华山医院、上海市儿科医院进行参观学习，同时也先后请了华山医院、儿科医院以及康程医管的老师们来院指导工作，对一些重点科室、重点部门的流程改造提出意见和建议。尤其是今年3月和7月份的二次模拟评审，通过委员们的检查和指导，为之后PCI章节工作的开展提供了很大的帮助。可以说，经过这次JCI评审，院感科几位专职人员已经成为了PCI章节的行家里手。二、本次JCI评审的体会唐代诗人黄蘖禅师的《上堂开示颂》中有一名句：“不经一番寒彻骨,怎得梅花扑鼻香”。如今，上海市浦东医院也在一番寒彻骨之后寻得事业的梅花香，我院顺利通过了JCI认证。JCI三个字母对于每一个浦医人来说，已不再是简单的三个英文字母，它是一种永不服输的开拓精神，是一种精益求精的工作态度，是一种没有最好、只有更好的追求。回想认证前的培训、开会、讨论、争执、稽查、改进，记不清有多少次天蒙蒙亮就到医院，半夜甚至凌晨才回家，曾经连续2个多月没有休息一天，这段经历一直历历在目，永生难忘，而且感触颇深。1、JCI评审方法和我们平时经常接受的各类检查及考核有着很大的差异。我们平时接受的检查常常只做表面短期工作，也都是为了应付检查而做重点突击，对改进医疗服务，提高医疗水平帮助不大；而JCI评审，是真正从病人安全、利益出发。在检查中，委员们不会单纯听我们介绍，他们会通过现场追踪来关注流程的合理性，制度落实的实效性，看我们是不是一切按照标准流程去做，是不是按照规章制度去做，是不是以病人为中心，以病人安全为中心。2、JCI认证的核心是医疗质量与医疗安全。医疗安全不仅包括患者安全，同时也关注医护人员的安全。在JCI标准的第一章就是“国际病人安全目标”，其目的是促进病人安全得到切实的落实，我们所做的一切工作无不围绕着“患者安全”实施，换个角度想，规范的操作、合理的流程不仅避免了对病人的伤害，同时也保护了我们医护人员的安全。3、培训是一种很好的学习方式。通过JCI评审前的一系列培训让我更深入地了解了什么是JCI，什么是5S等；熟知了PDCA、根本原因分析（RCA）、失效模式分析、成本与效益分析等一些质量管理的工具；掌握了“通过病人亲身经历来评估医疗机构的治疗和服务绩效”的系统追踪法，通过系统追踪，对病人在就诊过程中各个环节进行全方位的跟踪检查，尤其关注那些严重影响病人安全与医疗服务质量的流程，了解了如何关注病人、医务人员、外来人员在医院内是否存在感染风险，对感染风险是否进行评估，如何采取干预措施，对发现的问题是否及时解决等方面的知识。4、细节决定成败。JCI非常注重细节管理，评审时委员们可以通过一个细节，追踪出一个系统问题，因此细节管理尤为重要。荀子曰：“不积跬步，无以至千里；不积小流，无以成江海”。细节很小，容易被人们忽视，但它的作用不可估量。注意细节，是一种工作态度。看不到细节，或者不把细节当回事的人，对工作缺乏认真的态度，对事情只能是敷衍了事。考虑到细节、注重细节的人，不仅认真对待工作，将小事做细，而且注重在做事的细节中找到机会，从而使各项工作真正能落到实处。5、过程管理贯穿于医疗工作的始终。JCI还非常强调过程管理，具体体现在风险的评估和预防，在执行PCI标准中，我深深体会到其人性化管理和病人至上的理念，这种对患者安全与服务质量持续改进的理念，已逐步渗透到日常医疗工作中，通过这些流程的固化和标准的提高，才能有效的避免很多事故差错的发生，从根本上减少医感染的发生，确保医疗安全和医患安全。6、收获了一种精神。古人云：“一日一钱，千日一千；绳锯木断，水滴石穿”。 JCI认证是一段艰苦的历程，有人说是一种折磨，也有人称之为“炼狱”，在我看来，这是一种锻炼，是一种自我的提高。JCI认证的过程就是我们每个人学习进步的过程， JCI认证标准不仅仅是一本厚厚的工具书，它更是一种指导和激励所有医务人员更好地为病患提供高品质医疗服务的指南，是每一个医务工作者都应该遵循的宝典。JCI评审虽然告一段落，但JCI标准的执行永远在路上，只有持之以恒、坚持不懈，才能无愧于JCI这块金字招牌。通过了JCI评审，并不代表是件一劳永逸的事，因为三年之后，医院还要重新申请，再次经过认证官更加严格的检查合格后，才能保住JCI医院的称号。所以只有把JCI的所有要求、标准、规范在日常的工作慢慢养成习惯，注意细节，不断总结，不断改进，不断提高，才能在三年后以优异的成绩通过JCI的复审。总之一句话：JCI标准的执行永远在路上！&&PFE章节负责人、护理部主任顾建芳医院健康教育是全民健康教育的重要组成部分，是以医院为基地，以患者及其家属为对象进行有计划、有目标的教育活动，使患者及家属了解促进健康和减少疾病的相关知识，改变其思想和行为，使其行为向有利于健康的方向发展；健康教育也是整体护理的重要组成部分，在缩短住院日，减少医疗纠纷，降低医疗费用方面起到了积极作用。本次JCI评审，特别强调建立全员参与的健康教育模式，根据评估教育需求，确定教育内容，选择教育的方式，安排教育时机，对患者和家属进行教育，让患者在整个住院期间获得全面的、一致的、有效的健康教育，并持续改进医院健康教育质量，不断提高医疗服务水平。一、JCI评审，构建了多维的健康教育视角1、编制内容丰富多彩的教育资料在医院领导、职能科、科主任和护士长的关心支持下，经过反复和多次修改，全院共制作了160余种常见疾病治疗、护理、康复和预防的健康宣教材料；各护理单元用浅显易懂的语言、形象生动的图片，制作成图文并茂、简单易懂的患者版健康教育手册，涉及入院安全告知、疾病知识、检查、药物、康复、预防感染知识等各方面，以适应不同患者的教育需求，提高了患者自我预康复防疾病和主动康复意识。各医技科室制作了检查的须知和注意事项，鼓励患者参与诊疗的过程，积极配合和支持治疗。2、实施贯穿就诊流程的全程教育按照评审的标准和衡量要素，要求在患者入院后进行教育需求的评估，根据评估结果决定教育的内容和方式，并符合患者自身的学习动机、情绪、宗教信仰、文化修养、阅读以及语言能力，在充分交流基础上选择患者易于接受的交流方式；在住院过程中，选择适当阶段给予教育，不但便于病人家属接受、记忆，更有利于配合患者我们的医疗护理工作；在出院时，依据患者或家属自我照护的能力，选择个体化的教育内容和方式，促进健康教育有效实施。3、建立形式多种多样的教育渠道为增进健康教育的效果，建立了多种形式的健康教育途径，如外网和OA上建立的健康教育专栏，并对教育内容进行归类，护理部、防保科、药剂科能定期进行教育内容的充实和信息维护；为各科室印制了图文并茂的健康教育宣传单张，下发科室，方便患者取阅和使用；制作了身份识别、防跌倒、疼痛、手卫生的健康教育展板，张贴各诊疗区域和科室；播放宣传健康教育知识的视频，以更生动形象的方式，宣传疾病的防治知识，增进健康教育的效果。二、JCI评审，收获了合作的健康教育团队医院健康教育是让患者及家属的行为向有利于健康方向发展的一项活动，它贯穿于预防、治疗、护理、康复、管理等许多具体环节中。医院的健康宣教不只是护士的工作，是全体医护人员的工作。医院的健康教育能根据患者需求，全院不同专业的人员如医师、护士、营养师、康复治疗师等参与实施不同专业领域的教育，并统一记录在《患者健康教育记录单》上，充分体现了医院跨团队合作的健康教育，促使教育内容更丰富、更完整，减少或消除了由于职能交叉或职责不清造成的障碍，促进了健康教育措施的全面实施。三、JCI评审，登记了全院的健康教育资料&&& 护理部制定了“医院健康教育资料的管理制度”，对全院的教育资料进行梳理，进行划分和归类。以教育资料的来源划分，分为院内资料、院外资料；以教育资料的形式区分，分为健康教育单张、展板、视频。并对院内外的健康教育资料进行统一编号，按照资料来源和形式进行科室、内容、来源、制定日期的登记和备案，规范医院对教育资料的管理。四、JCI评审，指出了存在的医院教育问题&&& 本次评审，PFE章节没有达到领导预先规定的要求，拿到满分，对此，作为本章节的负责人，深感歉意，存在的不足如下:1、教育宣传单，缺乏印制版本号由于对MOI章节相关标准内容的不熟悉，尽管制定了相关的制度，对医院的教育资料进行了编号和登记备份，但缺乏系统意识，没有在医院文件管理的框架下实施，在健康教育的宣传资料上没有印制版本号，这样会使员工不知晓使用的是否是医院最新制定版本资料内容的隐患。2、教育记录单，没有记录具体内容医院的健康教育管理是随同JCI评审，开始建立的管理组织，之前的实施仅限于护理人员零星的、时段性的教育，也没有进行效果评价。由于组建的时间短，管理经验不足，迎评过程中，关注健康教育完成情况（覆盖率）比较多，医院运行的是纸质版的表单，记录没有实现电子信息化，具体记录时，因版面空间的关系也有困难，而忽略了记录健康教育的具体内容。3、记录内容中，缺乏针对性个性化归档的病历中，健康教育记录体现不出个性化和针对性，这是医院各科室普遍存在的问题。医院健康教育的真正内涵，体现在医务人员疾病教育内容的科学性、先进性、相关性和针对性，同时，还结合患者的个体需求，这需要全体医务人员的综合素养的全面提升，牢固树立评估-计划-实施-改进和提升的理念。五、JCI评审，启迪了我们的质量改进思路1、系统设计，规范资料管理根据《医院文件管理规范》，医院分院级、部门、科室三级文件，对于健康教育的资料，需要按照医院文件管理规定实施，如何制定版本号，健康教育管理委员会需开会讨论，提出改进和实施方法，提交领导决定。2、健康教育，注重实施细节 （1）完善教育内容：护理部和医务部、门诊部、防保科一起协调，要求科主任和护士长一起，科室组建团队，对科室各疾病的健康教育知识进行重新梳理，在文献检索的基础上，规范和丰富教育内容，并建立科室健康教育知识库。（2）加强人员培训：健康教育管理委员会继续做好提高医务人员教育能力的培训，包括沟通知识和技能、特殊患者人群的教育、慢病患者的管理；科室对医务人员做好各疾病健康教育知识的培训，提高医务人员的教育能力。（3） 改进记录表单：重新设计记录的表单，特别是在建设临床护理信息系统的时候，充分考虑评审委员的建议。总之，通过这次评审，更深刻地了解JCI理念和核心价值观，健康教育的过程，本身就是一个PDCA的过程，评审的结束恰是持续改进教育质量的开始，下阶段的工作重点是：①修订时，注重健康教育内容的循证和前沿性；②规范健康教育资料的文件管理；③注重教育过程中，患者家属和医护人员共同参与互动；④持续推进健康教育的跨团队合作的实施和有效性；⑤提高医务人员教育能力、意愿和时间。&&IPSG\QPS\ARP章节负责人、质控办副主任冯建军实践证明，JCI具有系统性、严谨性、科学性、广泛性、实践性，所以越来越受到中国医院管理者的重视。它涵盖了医院的运营管理、临床管理、质量管理、后勤保障、风险管理和服务管理等丰富的内容。JCI正式评审工作已经顺利结束，现对部分工作小结如下：一、JCI的现实意义：1、JCI认证标准是实现我院创三、提高医疗质量等战略发展目标的抓手和方法。我院在开展JCI认证工作以来，带来的最大的变化，除了硬件设施的改造升级、相关制度的建立完善以外，着重完善了医院质量与安全管理委员会为特征的精细化管理架构、培植了以安全事件上报为手段的医院安全文化、提高了员工关注患者隐私的服务意识、初步建立了以手卫生、CPR、消防培训为基础的员工职业教育体系。通过不同形式的宣传和教育，使基层员工理解了“病人安全为中心”的主题、建立了由医生、护士、药师、营养师、康复师组成的团队共同合作照顾患者的意识，2、JCI评审之路是挑战自我，探索战略转型的过程和轨迹。JCI的创建过程，也是对自身服务能力的挑战，是自加压力、勇于探索的过程。通过创建活动，增强了医院团队凝聚力、改进了医疗质量、提升了服务水平、塑造了医院安全文化氛围、保障了病人的安全、改善了医院形象、为接轨国际化医院管理奠定了坚实的基础，也为更好的与国际一流医院合作、更好的接受国际资本打下了一定的基础。二、评审过程中的缺陷与优势：正式评审反映出我们在一些环节还存在不足，但是医院主要领导的支持和必胜的信念是JCI工作取得成功的基础，管理团队的优秀执行力，是成功的保障。1、&因为是第一次评审，与JCI的历史相比，我们很年轻，所以我们还有不少工作值得总结，还有一些缺点需要纠正和弥补。例如药品的安全使用、营养师、康复师和药师主动参与临床工作、评估与治疗的连续性等。2、&正式评审委员有两个是来自亚洲的，他们对于评审标准的严格程度，明显高于欧洲委员，也是扣分集中的人员。虽然我们在评审之前已经做了一些准备，但是没有对陪同人员的结构做出调整，导致沟通与应对有不足，例如，泰国委员在某些场所提出的消防问题，没有合适的人员应答，给他留下了不太好的印象。所以我们应该及时为泰国委员增加消防和院感人员，为新加坡委员增加药事管理人员。所以就出现了，“该扣的没少扣”；“担心的短板，没检查出”；“自认为满意的章节，出乎意料的扣了较多的分”。3、&虽然存在一些缺点，但好在我们有一支优秀的团队和意志坚定的领导队伍，克服了种种困难，相互团结，互相协商，工作高效，团结一心，最终收获了成功，取得了满意的结果。4、取得的成功是和院领导必胜的信念息息相关的，是和院领导坚强的意志密不可分的。如果没有院领导的鞭策和鼓励，没有高强度、密集的会议协调制度与机制，各章节负责人是很难统一思想的、是很难克服不良情绪的，尤其是在临近评审时，由院领导亲自带队稽查，及时发现问题及时整改，有效的提振了士气、彰显了正气，《整改命令书》措施的及时出台，使推诿、畏难情绪得到有效遏制。三、 其他方面：1、关于报名申请表：评审委员自己也认为，JCI总部的申请表重点不突出，有些地方容易产生误解和疏漏，所以他们自己也不甚满意。虽然他们会参考其中的一些关键信息，通过它们初步了解医院的总体情况，但更多的是在评审开始后的实地考察，尤其是第一天院长的“医院情况介绍”。这个过程，没有我们认为的那么严格，没有我们想象的那么认真。所以，直至评审结束的前一天，我们还按照评审组长的要求，对申请表的内容进行了修改。2、缺点改进后反馈的时机和场合：委员在现场检查中，会不时地发现一些缺点、缺陷，如果不是系统性的严重问题，他们是乐见我们及时改正的。在这次正式评审最初的几天，我们的整改效率给他们留下了深刻的良好的印象。但是，慢慢的，这种情况发生了变化，在第四、五天的晨反馈会上，多名专家反复提醒我们，他们是代表JCI来检查的，查到的不足我们可以改，但还是会扣分的，即“看到即扣”。虽然我至今不理解他们心态转变的原因，但是我认为可以控制一下反馈的节奏，可以“特意”做一些安排，让他“不经意间”发现我们的诚意，比我们主动反馈效果更好。我们也可以改变反馈的场合，变“早晨集中时间反馈”为“组内单独反馈”，如此，委员之间的相互影响，会小一些。总之，立即整改是必须的，沟通反馈是必要的，时机和场合是可以改进的，下次我们可以做的更好。JCI正式评审已经顺利结束，我们有成功的喜悦，也清醒地意识到存在的不足。希望能在今后的工作中，以实务性工作为基础，努力学习和借鉴杜克大学的先进经验，取长补短，持续改进我们的医疗、服务质量。&&GLD章节负责人、院办副主任张建伟GLD章节是体现领导治理与管理，它通过制度、三大访谈、合同管理等来表述，衡量要素140项，评审结果是章节得分9.96 ，部分符合1条。一、评审情况1、制度审核：由院办牵头的行政后勤管理制度共74项，评审委员用半天的时间进行审核，结果是部分符合1条，专家的意见是制度中用词模糊，如出现立即、定期等词语。 2、三大访谈：领导层质量及病人安全访谈 ，供应链管理及循证采购管理访谈及追踪，伦理框架及安全文化访谈，是GLD章节的重要部分。分别由院长、书记、后勤副院长牵头。由于对访谈目的、形式、可能的问题，进行了多次模拟，访谈人员基本熟悉访谈形式及氛围，并尽可能用多媒体展示，故委员肯定了医院领导对质量和病人安全的关注。对医院伦理框架及安全文化建设表示了高度赞扬。3、合同管理。我们对所有的外包合同都按要求作了准备，但评审时没有深入的追踪。二、接待工作如何让委员在短短的5天时间内感受中国是礼仪之邦，有宾至如归的感觉，我们在接待室的布置、餐饮的安排等方面，以一丝不苟、精益求精的态度，做了细致周到的准备，我们的接待工作获得了委员的高度赞扬1、车辆安全准点。安排专职司机，熟悉路线，准点及时；安排懂英文能交流的接待人员接送。2、会场干净整洁、席卡齐全、信息设备完好。3、餐饮体现中国饮食文化。在充分了解委员的生活及饮食习惯的基础上，尽量让他们享受美味的中餐。每天提供精美的餐单，标明食物的营养充分及卡路里。由专业酒店提供，符合安全美味、重视委员个人饮食习惯。三、体会1、做好顶层设计，统筹协调 ，部门各负其责，牵头项目每分必争 ；2、部门密切配合，分工明确 ；全力互相补台，谁负责谁主导；3、评改结合，重在内涵，平时做好制度建设，不要临时抱佛脚； 4、持续改进 ，尤其是合同管理，要明确分工、落实责任。&&FMS章节负责人之一、后勤保障部副部长沈杰JCI 作为目前国际上公认的最先进的医院管理模式之一，使我们更新了理念思维，完善了制度制定，规范了制度流程，严谨了我们的管理模式。从日院领导启动JCI评审工作，至今年9月7日—9月11日正式评审，9月29日接到JCI总部我院评审胜利通过的正式通知，经历了633天。在这过程中困难重重，压力重重。JCI认证是一段艰苦的历程，有人说是一种折磨，也有人说是在砸钱，在我看来，这是一种锻炼，是一种自我的提高。JCI认证的过程，也是我们每个人学习进步的过程。不畏困苦，严格要求自己，认真学习JCI的内涵，坚持执行JCI的标准，把FMS章节的23个标准，89条衡量要素，规范在日常的工作中，慢慢养成习惯，不断总结，持续改进。JCI认证最重要也是最难的一点就是转变理念。JCI评审是真正从病患的利益出发，不搞形式主义。要想通过JCI认证，就是要改变医院原本因应对各种检查、考核、评估去做工作的被动心态，从而转变为“我应该、必须这样做”的理念，让员工知道为什么要这么做，进而形成一种安全文化，促进员工的责任感和能力的提升，为医院的脱筹和创建三级医院打下夯实的基础。JCI认证说难不难，说简单也不简单。就看你做的事情是不是一切都是按照JCI第五版评审标准、衡量要素去做的，是不是按照我们制定的制度去做。将行动的每项细节纳入制度，同时通过执行予以完善制度，并严格执行该项制度，做我们所写的，写我们所做的，杜绝在执行中的随意性。JCI认证并不是通过了就万事大吉，而是在以后工作中一直坚持执行，内化JCI理念，使JCI标准成为后勤常态化管理的标准。从现在起我们还是要一如既往的为三年后复评审做好各项细节工作。评审委员说过三年后的复评审，要比现在的初审要求更高。我想在院领导的英明领导下，在全院员工的持续努力下，三年后的JCI复评审我们也一定能胜利通过。&&FMS章节负责人、保卫科科长吴晓华一、&&& 重新上了一次大学----收获了系统性的知识、技能& 通过做JCI差不多2年左右，我从一个对消防安全完全陌生、一窍不通，通过JCI，到迅速掌握，深入了解了消防系统性知识。消防是一个综合性的系统工程，包括：土建、水、电、气、报警系统、灭火系统、排烟系统、疏散逃生系统、人员培训演练等等，牵扯到全院每一个角落、每一个人，面广量大。需要掌握的知识、技能非常的广泛，真的要学好、掌握消防，我想真的是要上一次大学才行的。JCI真的给了我们这样一次难得可贵的机会，在短时间内我们得以学习。各种的培训会，专业公司团队的一对一辅导，专家现场模拟检查培训，都在迅速提升我们大家。二、&&& 培养了一支能征善战的团队& 一个单位能否立于不败之地，团队是至关重要的。JCI历时两年，其中有苦、有泪、有故事。大家在一起学习、奋斗，沟通多了，心更近了，凝聚力更强了。我们的团队，经过JCI的洗礼，专业精通，各种检查锤炼，个个都是专家，个个都能独挡一面，是一支精锐之师。现在，人才才是最大的竞争力，对于医院来说，最大的收获我想不是那块金字招牌，而是收获了一个团队。三、&&& JCI是一座熔炉—炼出了我们的意志& 我想每一个人都是有缺陷的，都有好逸恶劳的一面，都有面对困难退缩的一面。JCI正是这样一座熔炉，我们都是一块块矿石，JCI把矿渣都融掉，留下闪亮的金子。我觉得做JCI真的很苦，没有休息日，不停的加班，不停的查资料、学习。睡觉都在想如何解决问题。但是现在回想起来，这是不是一次次在锤炼我们，磨练我们的意志，提升自身的能力。我们现在的收获是多么的巨大，现在走出去，我们哪个不是火眼金睛，对专业知识都精通。&&信息QPS章节负责人、信息科科长文中秋JCI是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平，也是世界卫生组织认可的认证模式。JCI认证是一个严谨的体系，JCI标准的理念是最大限度地实现可达到的标准，以病人为中心，建立相应的政策、制度和流程以鼓励持续不断的质量改进并符合当地的文化。JCI标准是医院管理是否制度化、标准化、国际化的标志。JCI评审，他不看你又多少先进的仪器设备，不看你有多少荣誉光环，不看你有多少高端的科研，只看你在保证病人安全上做了什么。要求医院的管理制度要建立在标准之上，医生、护士、管理者要授权，所有员工要有岗位考核和绩效评价，要求医院的管理达到相应的水平，尤其看重医院质量的评价依据。医院的制度建设、医疗流程、质量的持续改进、医疗安全是认证的重点。为病人提供满足其健康需求的服务、协调各服务流程，以提高病人的治疗效果，最大限度的利用医疗资源。JCI标准要求在医疗服务的过程中，将“以病人为中心”的理念融入医院管理和医疗服务的全过程，强调多与患者沟通交流，尊重患者的知情权、选择权，保护患者权利；在检查、操作和治疗全过程，尊重患者对保护隐私的需求，需要对患者的信息采取保密措施，防止丢失和误用；通过评估和了解，明确患者需求，作为制定和实施治疗计划的基础；根据患者不同需求，提高医疗护理水平；加强对患者和家属的教育，帮助患者和家属更好的参与治疗过程，充分发挥患者参与治疗的积极性和主动性，是和谐医患关系的有效保证。没有规矩不成方圆，对于一个医院来说，没有一个合理的制度，没有一个强力的制度，医院根本就不可能有更好、更快、更强的发展。只有把“规范变为习惯”，只有不断地改进，不断的提高，通过这些流程的固化和标准的提高，才能有效的避免很多事故差错的发生，最终保护病人的安全。运用PDCA, RCA, FMEA质量管理工具进行持续的监测改进，必将取得良好的效果。JCI认证给医院所带来的不只是医院服务质量以及病人安全的提高，医院的核心竞争力也将得到全面的提升，而在这个不断的学习、改进、再学习的过程中，我们每一个人的能力也有了很大的提高，受益匪浅。医院的信息化建设是医院的业务流程标准化，诊疗操作流程的规范化，用精简和自动化的工具完成医务人员日常熟悉重复的工作，从而提高效率、减少差错，让医务人员有更多的时间和精力投入到病人的治疗和护理中。加强医务人员与病人之间的信息沟通，提升医院在病人心目中的形象。信息科通过本次JCI评审，从员工自身学习出发，提升人员专业素质，加强医院规章制度的学习。并严格按照JCI的标准对医院的信息系统进行了流程的改造和系统的完善。以人为本、质量为上、知行合一、持续改进，是我院对JCI理解。提高病人安全与医疗服务质量是一项长期的工作，我们需要对我们的工作进行坚持与持续改进。&&&QPS章节负责人、防保科科长胡青坡9月7日至9月11日，在我院上下紧密合作，共同努力，践行“以人为本，质量至上，知行合一，持续改进”十六字方针，顺利高分通过来自JCI总部严格的评审。JCI是美国医疗机构评审国际联合委员会的简称，代表医院服务和医院管理的最高水平。通过参加JCI评审，感受很多，JCI对于医院所带来的，不只是医院服务质量以及患者安全的提高，医院的核心竞争力也将得到全面的提升。一、亲身经历JCI评审JCI的目标是安全，核心是质量，数据的监测分析是基础。是安全的保证和诚信文化的体现，而数据分析又是核心中的核心。质量改进项目的选择、数据的收集、事件的分析均取决于数据管理，良好的数据分析是科学决策的基础。评审委员都是质量控制方面的专业人员，注重数据分析，例如问到我们的数据分析是否支持院内优先级项目的选择、优先级项目中某些具体措施的发生率、个别中的构成比和发生率等。JCI安全目标的实现取决于标准的执行情况，取决于是否通过学习标准、理解标准、落实标准，实现质量改进和患者安全，最终形成质量和安全文化。其理念是最大限度地实现可达到的标准，以患者为中心，建立相应的政策、制度和流程，鼓励持续不断的质量改进并保证其可及性。JCI认证过程全面、精细、深刻、系统，通过访谈、制度回顾、现场检查，了解医院硬件和软件（人员的能力，质量患者安全和诚信意识）情况，评估医院质量与患者安全工作开展现状。从JCI标准、医院制度、人员资质、培训、科室流程、工作记录、监管了解工作开展情况，发现薄弱章节；对发现问题的科室，继续追踪，发现医院工作薄弱的区域。JCI的病人追踪法是一个很好的方法，发现了很多系统性的问题，包括纵向和横向，即条和块的问题。纵向来说（条），评审专家根据JCI的标准要素，查看医院的制度，根据制度追踪员工的工作流程，通过工作记录验证流程的可行性，标准、制度、流程、工作记录，各个环节一体化，最大程度的确保质量和患者安全。横向来讲（块），JCI检查官在有问题的区域或场所，会追踪该场所是否存在其他问题，往往会发现更多的问题。二、顺利通过JCI的经验医院高分顺利通过模拟评审，工作中也有很多宝贵的经验：有明确的指导方针：以人为本，质量至上，知行合一，持续改进；领导重视，意志坚定，全院上下共同努力，举全院之力解决突出问题；分工合作，各司其职，将标准分解为14个条线，既有分工又有合作，共同努力；正确的工作策略，根据标准制订制度，通过培训提高员工标准的知晓率，通过多方位、多层次的稽查辅导提高员工的理解和执行率。三、JCI评审永远在路上初评顺利通过，JCI标准的执行才刚刚开始，我们还有更多的工作要做。例如发现的问题如何改进、需要突击的工作如何常态化、质量和安全文化的建立、数据分析深入人心等等，这对任何一家医院来说都不是一朝一夕，既需要全院上下的共同合作，也需要有时间上的磨合。&&&
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