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疝与腹壁外科
腹壁巨大切口疝的外科治疗策略与选择
腹壁巨大切口疝的外科治疗策略与选择宋致成&&杨建军&&顾岩腹壁切口疝（是腹部外科最常见的并发症之一，发生率约在间，等高危病人发生率甚至可高达以上。巨大切口疝（是的一种重要类型，但国内外至今对的定义尚未形成共识。参照欧洲疝学会及复杂腹壁疝的标准，考虑到对术式选择的指导意义，目前多将宽度或疝与腹腔容积比作为的判断标准。随着医学技术的进步，病人从各种巨创手术中恢复的几率大大提高，这导致了术后发生比率的相应增加，研究表明在所有中占，而宽度的占的。与一般中小型不同，显著影响病人腹壁的功能，手术风险大，术后复发率高，有关其治疗至今尚缺乏高证据级别的临床研究。因此，如何对病人实施最佳手术治疗是腹壁外科医师必须面对的一项重大挑战。植入材料加强修补技术是治疗的基础植入材料使用的目的是加强或替代缺损的腹壁，与直接缝合修补相比，植入材料的使用可使术后复发下降以上。其应用方式包括关闭腹壁缺损的植入材料加强修补（）与缺损不关闭，植入材料与缺损边缘直接固定的桥接修补（）两种方法。植入材料可通过置放于肌筋膜前（）、筋膜前肌后（）及腹腔内（）来进行腹壁缺损的加强或桥接修补，也可通过肌间置入植入材料（）来进行桥接修补。加强修补的优点在于缺损的关闭使腹壁重新由具有血供与神经支配的肌筋膜组织所包绕，并且血管化良好的组织紧密接触植入材料有利于组织的长入，实现的腹壁功能性修复，而桥接修复仅恢复了腹壁的解剖连续性，无法达到腹壁功能性修复的目的。等在年发表了对例病人进行的系统性回顾研究，这也是迄今为止有关最大样本量的研究。等发现单纯实施包括组织结构分离技术（，）等在内的非植入材料的组织修补术治疗，其术后复发率约为；以各种方式关闭腹壁缺损后行植入材料加强修补术治疗其术后复发率约为；开放或腔镜桥接修补的术后复发率分别为与。这些修补方式中采用与加强修补的复发率分别为与，显著低于其它方式的修补。进一步采用广义线性模型进行分析表明开放非材料置入修补的年复发风险为；开放材料置入加强修补的年复发风险为，其中与加强修补的年复发风险仅为。该研究结果清楚表明植入材料加强修补在降低复发率方面较直接组织修补与桥接修补具有显著优势，其中应用加强修补治疗更是为多个临床研究所推荐。而桥接修补时腹腔内压力在补片与腹壁分布不均匀，这种张力分布的不均匀易导致疝的复发，特别是在补片与筋膜接合处。桥接修补的复发率高达以上，因此桥接修补应尽量避免采用。为实现加强修补提供了重要支持腹壁加强修补的核心是腹壁缺损的关闭，腹壁缺损的关闭不仅可以显著降低包括复发在内的各种并发症的发生，更重要的是只有腹壁缺损关闭才能够实现真正意义上的腹壁功能重建。由于缺损巨大，直接将缺损拉拢缝合几乎不可能，强行关闭可能会导致包括腹腔间隔室综合征（，）在内的各种严重并发症的发生而危及生命。年美国的在动物实验基础上首次报告了组织结构分离技术，其通过广泛的皮肤与皮下组织的分离，进行侧腹壁肌腱膜组织的松解来达到缺损关闭的目的。双侧在脐水平对腹壁的松解程度最大可达，这使得大多数缺损的关闭成为可能。但单独应用于腹壁缺损修复术后的复发率可高达，并发症发生率可达，因此，基于植入材料加强的修补技术与保留腹壁穿支血管的各种改良及内镜组织结构分离技术（，）被大量尝试并取得了良好的临床效果。加强修补术后疝复发率下降至约，切口并发症发生率（）显著低于（），切口感染率（）显著低于开放（）。目前，或加强修补已成为治疗的主要术式，加强修补也正为越来越多的医师所尝试。但本身也存在不足，虽然现有的研究表明的可以通过获得缺损关闭，但对于缺损或侧腹壁伴严重病损者则不适合实施。的手术方式与选择目前治疗的术式主要包括：（）开放非植入材料修补术：包括开放、通过皮下隧道保留穿支血管的改良及腹直肌鞘翻转缝合的腱膜成形术等；（）开放植入材料修补术：包括植入材料以、或方式进行的加强与桥接修补两大类，加强修补中缺损的关闭往往需要的辅助来实现。另外，保留部分疝囊并利用腹直肌前后鞘间置不可吸收植入材料的三明治修补技术由于实施相对简单，效果好已引起越来越多学者的重视，其术后复发率，年复发风险；（）腔镜下植入材料修补术：的腔镜下治疗技术发展迅速，在腔镜下同样可实施的加强或桥接修补，而要实施全腔镜下的加强修补往往需要的配合来完成。与开放手术相比，腔镜手术术后复发率与其并无显著差异，但并发症，特别是感染的发生率在腔镜修复要低于开放修复的倍；（）杂交修补术：对于单纯腔镜下无法完成的手术可以行腔镜与开放手术共同配合完成，这常见于腹腔内粘连严重等情况，开放条件下完成肠粘连松解与缺损关闭后，再在腔镜下进行补片固定以完成的加强修补；（）其他术式：在具备相应技术条件的情况下也可通过应用包括阔筋膜张肌（，）等自体组织移植、组织扩张器扩张腹壁肌筋膜组织、肉毒杆菌毒素（，）注射的化学、腹腔内脏器切除的减容技术等进行的治疗，但这些手术往往需要特殊的技术，其中部分技术以损伤正常器官组织为代价，因而应用受到限制。在术式选择中应该考虑到以下几个问题：（）缺损的大小：绝大多数可以通过实现缺损关闭后进行加强修补，但的缺损如何处理？等尝试了保留部分疝囊做为腹直肌前后鞘的延伸部分，将一侧的腹膜与腹直肌前鞘转移与对侧的腹直肌后鞘缝合，另一侧的腹直肌后鞘与腹膜转移与对侧的腹直肌前鞘缝合，中间间置不可吸收补片的三明治法治疗获得了较好的效果。但由于实施经验尚少，其结果还需进一步证实。基于植入材料的各种自体组织移植技术进行缺损加强修补是另外一种选择，但其存在手术技术复杂，供区会造成新的损伤等不足。另外，虽然桥接修补复发率显著高于加强修补，但在缺损实在无法关闭的情况下，或桥接修补依然是一个重要的选择。（）植入材料的选择：目前临床常用的植入材料主要包括各种不可吸收合成补片与生物补片两大类，合成不可吸收补片可为腹壁提供足够强度的力学支撑，但其作为异物容易导致各种并发症的发生。当实施修补时，由于补片需与腹腔内脏器接触，因此必须选用各种抗粘连补片，以尽可能避免肠粘连、补片侵蚀甚至术后肠瘘的发生。而实施与修补时则多选用大网孔轻量聚丙烯补片以降低术后并发症发生的可能。膨化聚四氟乙烯（，）的使用必需谨慎，等进行的一项有关的研究中，由于感染率高达，补片移除率而实验终止。生物补片用于桥接修补术后复发或膨出率可高达，因此生物材料不宜用于桥接修补，而仅在加强修补时应用。（）腹壁软组织的情况：腹壁是否合并污染或感染对于植入材料的选择与预后具有重要影响，生物材料可为腹壁的再生与修复提供一个具有支持新生血管生成和宿主细胞长入的三维支架，实现组织的重塑修复，因而在伴污染或感染情况下具有特殊的应用价值。美国腹壁疝工作组（）在对外科手术部位事件（）进行风险进行评估的基础上提出对于腹壁污染、可疑污染及既往有切口感染的病人，选择生物材料修补具有潜在优势；对于已有明显感染的病人则建议选用生物材料进行加强修补。（）医生的经验：等的研究发现行加强修补术后的复发率低于，而一般中小切口疝加强修补术后的复发率反而在，其认为造成这种差异的原因在于手术相对复杂，其实施多由有丰富经验的外科医师亲自进行，所以手术质量反而得到保证。大量的文献也已证实医生的个人经验是预后的最重要因素之一，因此应由具有丰富经验的疝与腹壁外科的高年资专科医师来进行。的术前准备与术后并发症对于准确的术前评估是手术治疗的前提，包括在内的影像学技术可以对缺损、疝囊及腹腔容积进行精确测定。年龄、、切口污染与感染、吸烟、、慢阻肺、腹主动脉瘤手术史、激素应用等均是术后复发的危险因素，术前应根据病人的情况给予减重、戒烟、预防性抗血栓治疗及肠道准备等措施。术前渐进性人工气腹（，）是一项针对巨大腹壁缺损伴腹壁功能不全（，）病人的术前准备方式，但方法的繁琐与有创使其应用受限，而的出现使腹壁松解与腹腔容积的扩大成为可能，解决了绝大多数腹腔内容物回纳困难的问题，因此仅在无法实施的病人可以考虑的应用。术后常见的切口并发症包括感染、血肿、血清肿、皮肤坏死等，在修补病人还可出现肠粘连、肠梗阻、肠损伤、补片侵蚀、肠瘘、慢性窦道形成等并发症。肺部并发症是术后需特别关注的一个问题，主要包括肺部通气不足及，其原因与缺损关闭后，回纳的腹腔内容物会使膈肌上抬，导致通、换气困难有关。因此在关闭缺损的过程中，要特别注意监测气道压力，压力增高往往提示风险。而一旦出现这种情况往往需要再次手术或延长呼吸机维持的时间，有时呼吸肌的维持可达周。手术的总体死亡率约在之间，主要原因与多器官功能衰竭、肠坏死、肠梗阻、补片感染，败血症等相关。但不伴感染等高危因素的实际死亡率仅为，其发生与手术技术本身多无关系，而主要为心血管疾患所致。总之，应将作为中的一种特殊的类型来对待，其治疗至今尚无一种理想的术式，基于的植入材料加强修补技术是目前治疗的主要手段，材料学、微创技术的进步将为治疗带来新的突破，更多的大样本、多中心研究将为术式的个体化选择提供重要帮助与指导。参考文献Deerenberg EB, Timmermans L, Hogerzeil DP, et al. A systematic review of the surgical treatment of large incisional hernia [J]. Hernia, ):89-101.Slater NJ, Montgomery A, Berrevoet F, et al. Criteria for definition of a complex abdominal wall hernia[J]. Hernia, ):7–17.Helgstrand F, Rosenberg J, Kehlet H, et al. Nationwide prospective study of outcomes after elective incisional hernia repair[J]. J Am Coll Surg, ):217–228.Eriksson A, Rosenberg J, Bisgaard T. Surgical treatment for giant incisional hernia: a qualitative systematic review[J]. Hernia, ):31-38.de Vries Reilingh TS, Bodegom ME, van Goor H, et al. Autologous tissue repair of large abdominal wall defects[J]. Br J Surg, ):791–803.Slater NJ，，&):170-179.Giurgius M, Bendure L, Davenport DL, et al. The endoscopic component separation technique for hernia repair results in reduced morbidity compared to the open component separation technique[J]. Hernia, ):47-51.Harth KC, Rosen MJ. Endoscopic versus open component separation in complex abdominal wall reconstruction[J]. Am J Surg, ):342-346.顾岩内镜组织结构分离技术治疗腹壁缺损中华普外科手术学杂志Memon AA,&Khan A,&Zafar H,&et,al.Repair&of&large&and&giant&incisional&hernia with onlay mesh: perspective&of a&tertiary&care&hospital&of a&developingcountry[J]. Int J Surg,&):41-45聂鑫顾岩巨大腹壁缺损伴腹壁功能不全外科治疗中国实用外科杂志（）Malik A1,&Macdonald AD,&de Beaux AC, et al. The& peritoneal& flap& hernioplasty &for repair of&large&ventral&and&incisional&hernias[J]. ,&):39-45.de Vries Reilingh TS, van Goor H, Charbon JA, et al. Repair of giant midline abdominal wall hernias: ‘‘components separation technique’’ versus prosthetic repair: interim analysis of a randomized controlled trial[J]. World J Surg, ):756–763.Patel KM,&Nahabedian MY,&Albino F, et al. The use of&porcine&acellular&dermal&matrix&in a&bridge&technique for complex abdominal wall reconstruction: an outcome analysis[J]. Am J Surg,&):209-212.Breuing K, Butler CE, Ferzoco S, et al. 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疝气不及时治疗会出现什么样的严重后果
　　有些患者自我感觉没有太大的不适，对疝气病置之不理。这样疝气经常上下来回往复，使疝囊颈反复受到摩擦，变得肥厚坚韧。疝环口长期遭遇疝容物的刺激，这样极易导致疝囊发生粘连和嵌顿疝的发生;甚至发展为绞窄疝。
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腹壁切口疝治疗进展
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首都医科大学宣武医院外科徐大华结构定义：临床体检可触及或影像学检查可显示的原手术切口下的腹壁缺损，可伴有或不伴腹壁包块。――欧洲疝学会概念：腹壁切口疝不能自愈，均需手术治疗。腹壁切口疝发生率2%～11%，是腹部手术常见并发症。单纯缝合修补术后复发率30%～50%，治疗效果不满意。发病因素：1、全身性因素：高龄、糖尿病、肥胖、肿瘤、、、、使用类固醇激素等影响切口愈合。2、腹压增高因素：咳喘、、排尿困难、负重等。3、切口缝合技术、切口感染、消化道瘘等。根据疝环缺损的长径分类：1、小切口疝＜32、中切口疝3～5cm；3、大切口疝5～10cm；4、巨大切口疝≥10cm。疝环缺损大小↑―病人痛苦↑―修补困难↑―复发疝↑根据切口疝部位分类：1、中线切口疝：脐上、脐下、脐上下中线切口疝。2、侧腹壁切口疝：肋缘下、腹股沟区、肋髂间区切口疝。修补手术时机：1、无切口感染史的初发切口疝和复发切口疝――3～6月。2、有切口感染史的初发切口疝和复发切口疝――1年（愈合后）。3、使用人工材料修补并感染所致复发切口疝：切口愈合1年后，细菌培养。修补手术原则：1、小切口疝―连续缝合修补技术，单股非吸收缝线，缝线长度与缺损长度比例4∶1。2、中切口疝―缝合关闭缺损有张力时，使用人工材料补片。3、大和巨大切口疝―人工材料无张力修补。手术前准备：1、改善全身情况，纠正疝诱发因素。2、呼吸功能准备。3、腹腔减容准备：巨大切口疝――腹腔室隔综合征。人工气腹、腹带束扎准备2-3周（膈肌抬高）。4、预防性应用抗菌素。5、肠道准备。6、术前胃管、尿管减压。手术方法：1、肌前补片修补法（Onlay修补法）。2、疝环缺损补片修补法（Inlay修补法），复发率10%-20%。3、肌后筋膜前或腹膜前补片修补法（Sublay修补法），复发率10%。4、腹腔内补片修补法（Intraperitoneal修补法）――首选术式开放法（复发率＜10%）腹腔镜法（复发率＜5%）人工补片材料：1、大孔隙网片―刺激组织生长，巨噬细胞通过。2、小孔隙网片―减少脏器粘连，阻止细菌穿过。3、复合补片―Composix：聚丙烯+膨化聚四氟乙烯。-----腹腔内修补材料！4、可吸收补片―污染切口暂时修补。腹腔内补片修补法的优点：不需腹膜前的广泛分离-----（缺血坏死）引流不是必需的减少血清肿的可能最少的游离减少了感染的机会缩短手术时间病人恢复迅速符合生物工程力学原理-----复发率低
腹腔镜切口疝修补术LeBlanc等----首先报道1993年SurgLaparoscEndosc，3（1）：39-41。美国疝外科年会----积极倡导2004年第三届全国疝和腹壁外科学术会----手术演示2004年腹腔镜切口疝修补手术指征：适应证：需要采用补片行无张力修补的切口疝----大或巨大切口疝。（单纯缝合修补时有张力的中切口疝）禁忌证：1、心肺功能不全或其他不能耐受全麻及腹腔镜手术的疾病。2、切口疝巨大，腹腔镜手术操作空间不足。3、腹腔内广泛致密粘连，无法穿刺套管。4、急腹症、腹腔感染或腹水等不适合植入补片的其他情况。术后处理注意早期呼吸支持。非腹壁贯穿缝合固定----疼痛不著。疝缺损处加压腹带束扎，注意浆液肿。继续应用抗生素。腹腔镜与开放修补手术比较：1.手术入路远离原切口疝，减少植入材料感染。2.腹壁组织不需广泛游离，保存腹壁强度。3.气腹中游离疝内容物更直观、安全。4.腹腔内钛钉固定补片，张力均匀分散减低。5.补片区域无切口，不必放引流，减少感染。6.不需腹壁贯穿缝合固定补片，术后疼痛轻。7.腹腔内易于发现隐匿性“针孔疝”。8.遵循腹壁疝外科原则，发挥腹腔镜手术优点。
切口疝疾病
检查时可见切口疤痕处肿块，小者直径数cm，大者可达10～20cm甚至更大，有时疝内容可达皮下，此时常可见到肠型或蠕动波，触之则可感到肠管的咕噜声，肿块复位后，多数可触到腹肌裂开所形成的疝环边缘，腹壁肋间神经损...
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小小疝气危害大 疝气4年不治爹爹差点肠坏死
　　专家：疝气嵌顿超过12小时将导致肠坏死
　　据统计，我国有超过2000万人患有疝气，并且每年新增病例约为200万，但是每年能够接受手术治疗的病人不多。
　　专家指出，这是由于人们对疝气的危害重视不足，另一方面觉得手术费用高于非手术费用，并且畏惧手术。
　　但疝气一般无法自愈，若放任不管，一旦出现嵌顿将危及生命。手术是目前有效治疗疝气的唯一方法。
　　为广大疝气患者解决“看病难、看病贵”，本报联系医保定点医院，并且特邀知名疝气外科专家为读者答疑解惑，您若有疝气方面的疑问，可拨打本报健康热线：027-进行咨询。
　　小小疝气危害大
　　专家介绍，早期疝气的症状并不严重，只是在站立、咳嗽、负重、排便等增加腹内压时，疝内容物进入疝囊，出现鼓包，当平卧及腹内压下降时能很容易返纳腹腔。在所有疝气患者中男性与女性的患病比例为9：1，以老人和小孩为多见。
　　专家提醒，尽管如此，若拖延不治，疝内容物不能完全回纳腹腔内，容易使疝内容物和疝囊粘连，或腹壁缺损大、疝环宽大，造成难复性疝。
　　专家强调，如果疝内容物突然不能回纳，发生疝块局部疼痛、触痛明显，就形成了嵌顿，如嵌顿的内容物为肠管，则将产生急性肠梗阻症状。
　　久拖不治成大患
　　张大爷今年68岁，4年前一次感冒后，一连咳嗽好几天，剧烈咳嗽导致右侧腹股沟处出现了一个包块。到医院外科就诊，医生检查后告诉他患上了腹股沟疝。医生建议做手术，可张大爷考虑到手术肯定得花不少钱，想着不影响生活就没同意。
　　日前，张大爷临睡前多喝了点水，半夜憋尿结果疝突出来，他根据以往的经验平躺在床上，以为包块还会回去，可这次就是回不去，而且局部疼痛也越来越重。家人把他送到医院，医生检查后说是腹股沟疝嵌顿。
　　当时，张大爷已经嵌顿了6个小时，需马上急诊手术。专家表示，张大爷的情况很危险，一旦没有及时手术，嵌顿的时间超过12小时，造成肠坏死，危及生命。
　　手术后张大爷恢复得很快，第三天就出院回家调养了，由于是医保定点医院，手术费用也没花多少。记者余乐 通讯员宋龙会
【编辑:蒋妍】
>健康新闻精选：
直隶巴人的原贴：我国实施高温补贴政策已有年头了，但是多地标准已数年未涨，高温津贴落实遭遇尴尬。
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