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中医三焦按摩详解
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3秒自动关闭窗口中医病案辨析
作者：赵东奇|发布时间：|浏览量：834次
&&& 中医的学习始终是强调"活学活用".要解决临床问题，光有教材的思路是远远不够的，要博览群书，广开视野。中医病案作为前代遗留下来的精华，永远是取之不尽的资源。但是不同的时代，不同的医家，其医疗也有不同的水平和特色。这里建议对于初学者，选择一些详尽而通俗易懂的当代名医医案入手，如《蒲辅周医案》、《岳美中医案医话集》、《全国名老中医经验选编》等。而且对教材中的医案也要多多揣磨，其中有许多是医案中之之精华。待有一定基础，再选择一些深入和有特色的医案，如《名医类案》、《临证指南医案》等研究，对提高临床有许多切实的帮助。松原市中医院推拿按摩科赵东奇
　　病案本来就体现出中医活的灵魂，因此在学的时候更要"活"学。很多病案当中只是为读者提供一种思路，至于其具体的用法，则可能因人因地因病情差异而不同。书上说这个方子治疗某个病有效，你必须理解它为什么有效，什么情况下有效，什么情况下不会有效，问出几个为什么，才算学会了东西。学习医案医话好比是进"大补"，比较"滋腻"，切勿贪多，要多多"运化".
　　学习医案还要注意各个不同历史时期的学术特色，叙述风格，了解他们的大体优势侧重，才能吸取其精华，避其不足。为此，这里特地选择了从古至今几个历史阶断的不同风格的医案，略加评述，希望能对此有个大致印象。
　　例一：战国秦汉时期
　　淳于意断病??神
　　淳于意治齐人丞相舍人奴，从朝入宫。臣意见之食闺门外，望其色，有病气。臣意即告宦者平。平好为脉，学臣意所。臣意即示之舍人奴病，告之曰："此伤脾气也，当至春膈塞不通，不能食，法至夏泄血而死。"宦者平即往告相曰："君之舍人奴有病，病重死期有日。"相君曰："卿何以知之？"曰："君朝时入宫，君之舍人奴尽食闺门外，平与仓公立，即示平曰，病如是者死。"相即召舍人而谓之曰："公奴有病否？"舍人曰："奴无病，身无痛者。"至春果病，至四曰泄血死。所以知奴病者，脾气周乘五脏，伤部而交，故伤脾之色也，望之杀然黄，察之，如死青之滋。众医不知，以为大虫，不知伤脾，所以至春死。所以至夏死者，脉法曰："病重而脉顺清者内关。内关之病，人不知其所痛，心急然无苦，若加一病，死中春，一愈顺，及其时。所以四月死者，诊其人时愈顺，愈顺者，人尚肥也。奴之病得之流汗数出，炙于火而以出见大风。
　　《史记。扁鹊仓公列传》
　　【评述】这一时期流传的病案极为有限，大多散见于许多史料记载中，有一些具有浓厚的传奇色彩。本案是一个典型的色脉合参判断预后的例子。病机的关键在于脾脏精气衰竭，淳于意从真脏色外露，脉证相逆两方面判断其预后危笃。
　　　　对于疾病的预后，往往是中医较为薄弱的环节。这主要是由于中医对病的概念不明确所致。在一般情况下，脉诊和精气望诊具有重要的决定意义。
　　例二：唐宋时期
　　张宝藏疗痢??奇
　　唐贞观中，张宝藏为金吾长上，尝因下直归栎阳，路逢少年畋猎，割鲜野食，倚树叹曰："张宝长身年七十，未尝得一食酒肉如此者，可悲哉！".傍有僧指曰："六十日内，官登叁品，何足叹也。"言讫不见。宝藏异之，即时还京师。太宗苦气痢，诸治不效，即下诏问殿庭左右有能治者重赏之。宝藏曾困其疾，即具疏以乳煎荜拨方，上服之立瘥。宣下宰臣以五品官。魏征难之，逾月不进拟。上疾复发，问左右曰："吾前饮乳煎荜拨有功，复命进之。一啜又平，因思曰，尝令进方人五品官，不见除授，何也？"征惧曰："奉诏之际，未知文武二吏。"上怒曰："治得宰相，不防已授叁品官，我天子也，不即汝耶？乃厉声曰："与叁品文官，授鸿胪寺卿。"时正六十日矣。其方每服用牛乳半升，荜拨叁钱匕，同煎减半，空腹顿服。
　　《名医类案。卷四》
　　【评述】唐宋时期，中医学呈现明显的方术性质。理论面的发展较少，而方剂的收集和编撰则甚为昌行，如《普济方》、《和剂局方》、《千金要方》等大型方书均在这一时期完成，这与当时强调方药的背景是分不开的。本案即是一个例证。荜拨有温中行气理滞的作用，大抵尊荣人膏粱日进，寒湿内停，故以荜拨温中燥湿；又由其久食精粮，胃气不厚，乃以牛乳为佐，燥而勿伤，其配伍亦有独特之处。宫廷御医中亦不乏高手，想来太宗之病亦非难辨之证，却只为偏方所中，这提示我们选药用方之中，还是大有名堂的。
　　例叁：金元时期
　　李东垣论麻木??深
　　东垣治一妇麻木，六脉中俱得弦洪缓相合，按之无力。弦在其上，是风热下陷入阴中，阳道不行。其证闭目则浑身麻木，昼减夜甚，觉而目开，则麻木渐退，久则止，惧而不睡。身体重，时有痰嗽，觉胸中常是有痰而不利，时烦躁，气短促而喘，肌肤充盛，饮食大小便如常，为畏麻木不敢合眼为最苦。观其色脉形病，相应而不逆，经曰：阳病瞑目而动轻，阴病闭目而静重。又云：诸病皆属于目。灵枢曰：开目则阳道行，阳气遍布周身，闭目则阳道闭而不行，如昼夜之分，知其阳摔而阴旺也。且麻木为风，皆以为然。细校之，则有区别耳。久坐而起，亦有麻木，喻如绳缚之人，释之觉麻作，良久自已。以此验之，非有风邪，乃气不行也。当补肺中之气，则麻木自去矣。如经脉中阴火乘其阳分，火动于钟而麻木，当兼去其阴火，则愈矣。时痰嗽者，秋凉在外，淫在上而作也，宜以温剂实其皮毛。身重脉缓者，湿气伏匿而作也，时见躁作，当升阳助气，益血，微泄阴火，去湿，通行经脉，调其阴阳，则已。非脏腑之本有邪也。遂以补气升阳和中汤主之。黄芪五钱，人参叁钱，炙甘草四钱，陈皮二钱，归身二钱，生草根一钱，去肾热，佛耳草四钱，白芍叁钱，草豆蔻一钱半，益阳退寒，黄柏一钱，酒洗除湿泄火，白术二钱，苍术钱半，除热调中，白茯苓一钱，除湿导火，泽泻一钱，用同上，升麻一钱，行阳明经，柴胡一钱。又父咀，每服叁钱，水二大盏，煎至一盏，去渣稍热服，早饭后午饭前服之，至八贴而愈。
　　《名医类案。卷五》
　　金元时期，中医各种流派兴盛，学术走向思辨特色。本案中，理、法、芳、药、对症，丝丝剖析，分毫入扣。对于气虚麻木的机理作了深入阐释。同时，由于各流派风格的形成，其用药也体现出不同的规律。如李东垣提倡升补脾气的思想，其治疗中即大多贯穿着补气升阳的治法。这既是其独有特色，也可以说是其局限之处。
　　例四：明清时期
　　谢映庐剖病??细
　　家万生廷诏之子，春杪远归，头痛寒热，默默欲睡，医者不知风温之症当用清凉之法，误作伤寒之病，而以辛温之药，渐至神识昏迷，谵语不食，大便不通，小溲或遗，与水则啜一口，与粥亦啜一口，。延余两门人同治，汪生争用附子、干姜，陈生争用芒硝、大黄，两争莫决，急延余视，两生俱称脉象模糊，余诊亦然，及决齿视，舌白干刺，唇虽干而色稍淡，脉与证参，病邪不在脏腑，仅在叁焦。因谓汪生曰：尔以为诸虚乘寒，有神虚谵语之例耶，但舌不应干刺。又谓陈生曰：尔以为叁阳传经，有胃实谵语之条也，然舌色不应尽白。究竟温脏功腑，俱属偾事。盖此证乃风温热邪蒙蔽上焦气分，致令肺气痹极，古称郁冒者即此证也。但有入气入血之分，若入血分，则邪在膳中之内，此则仅入气分耳。夫肺主气，气阻血亦不行，故脉模糊，然亦重按触指，上焦不清，则包中之络脉蒙蔽，故神昏谵语也。浮障之邪，唯与轻清味淡之药，可得去也。汪生问：小便自遗如何？答曰：曷不闻肺与膀胱司气化，热甚而阴挺失职乎。陈生又问：大便不通如何？曰：肺与大肠相表里，且天气不布，地道亦阻之说，吾已讲明有素，何遽忘耶？两生愕然，促以疏方，拣用杏仁、杷叶、知母、通草、蒌皮、山栀皮、竺黄、灯草。药下安睡，大便果通。次早复视，能述病苦，再加琥珀镇心安神而安，仍以清肺药而健。
　　《谢映庐医案》
　　【评述】明清继承金元时期的分析思辨传统，并将其向纵深发展，例如温病学派、命门学派都是其代表。中医的"辨证论治"思想也是在这一时期得到丰富和完善。本案中大便不通，小溲或遗，看似伤寒重证；而谵语不食，神识昏迷，脉象模糊，一般都容易向邪蒙心包考虑。但作者通过对舌象的详细辨别和病机的深入揣摩，诊断出风湿闭肺之证。这种重视细节分析鉴别的方法，是这一时期的典型特色。同时用药精巧灵活，不拘成方，也是大多数医家的特点。在这一时期，医案的记述开始详细而有条理，使读者更易学习领会。
　　例五：民国至当代
　　蒲辅周治咳??精
　　患儿，男，3个月，因发热四天，咳嗽，气促，抽风两次，于日住某医院。住院检查摘要：体温39.4度，脉搏106次/分，发育及营养中等，右肺叩诊稍浊，两肺呼吸音粗糙，有干罗音及小水泡音，以右肺为着。肠鸣音略亢进。血化验：白细胞总数12900/立方毫米，中性68%，淋巴32%.胸透：右肺上下均可见片状阴影，肺文理模糊。临床诊断：腺病毒肺炎。病程与治疗：患而于2月21日突然发热，咳嗽，有少量痰，伴有腹泻，日四五次，为黄色溏便，精神萎顿，吃奶少，两天后咳嗽气喘加重，连续在某门诊部治疗，用退热消炎止咳等西药未效。2月24日突发抽风两次，每次持续叁、四秒钟，两次间隔时间较短，当即住院。证见高烧无汗，烦燥哭闹，时有惊惕不安等，先用土、红霉素等西药，并服大剂麻杏石甘汤复以银翘散加味，寒凉彻热，症状未见改善，即停用红霉素。于28日请蒲老会诊。当时高烧40度，仍无汗，面色青黄，咳而喘满，膈动足凉，口周围色青，唇淡，脉浮滑，指纹青，直透气关以上，舌质淡，苔灰白，胸腹满。此属感受风寒，始宜辛温疏解，反用辛凉苦寒，以致表郁邪陷，肺卫不宣。治拟调和营卫，透邪出表，苦温合辛温法。用桂枝加厚朴杏子加味。处方：桂枝1.5克 白芍1.8克 炙甘草1.5克 生姜二片 大枣二枚 厚朴1.5克 杏仁十粒 僵蚕3克 前胡1.5克 一剂。药后有微汗出，体温渐退，精神好转。
　　《蒲辅周医案》
　　【评述】这是由蒲辅周的第子整理出的一份标准的中医临床医案，案中理、法、方、药齐备，中、西医资料完整，是典型的当代中医医案。本案体现出蒲老精深的临床造诣。桂枝加杏子汤治疗咳嗽人所共知，但是患儿高热无汗，惊惕抽搐，能在这种情况下用桂枝加厚朴杏子汤就非常人所能。蒲老抓住面色青黄，舌淡苔灰白，膈动足凉，胸腹满而断为表郁内陷，而且前方过用苦寒，故以桂枝加厚朴杏子温通宣散。反观其高热无汗，为邪郁不宣之象；惊惕抽搐，为表虚经气不固之象。这反映出临床辨证要综合判断，不能以一隅而概全貌。
　　案中同时记录了西医的化验和体征，这是当代中医医案的一个特点。显然蒲老不是从这些化验和体征中得到治疗线索，它们一般只是证明西医的诊断，同时用以表明病案的规范化。而且病案的叙述也不同于以往历代袭传的跳越思维模式，更加客观而详实。虽然少了些高山流水的意境，但对于初学者来讲，却更容易入门。
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