风湿内容须知
[转]1、问：患者提问：我是西安的一名患者，2000年发病初期，关节痛、脸肿胀、双手肿胀、没有力气，无发烧和溃疡情况。2001年在北京协和医院诊断为混合结缔组织病。
答：混合结缔组织病的病人，在临床上，往往同时有多种症状，如肿胀指，有雷诺现象，手指尖有血管炎的表现，可有肌肉疼痛、关节肿痛，吃东西时有梗噎感，还可有肺、心甚至肾脏损害的表现，类似系统性红斑狼疮、硬皮病、肌炎和类风湿关节炎，但不能明确诊断为其中任何一种疾病，同时病人血中可检查出高滴度抗核糖核蛋白抗体，这种病人常被诊为混合性结缔组织病。MCTD的病人，有些分病人，混合性结缔组织病表现为—种独立的疾病，对糖皮质激素反应较好，预后较好。有些病人可逐渐演变为典型的硬皮病或系统性红斑狼疮，而混合性结缔组织病只是硬皮病或系统性红斑狼疮的前期表现。因此，有人认为混合结缔组织病不是一种独立的疾病。混合性结缔组织病的治疗主要根据某一时期的突出临床表现采用不同药物。总的说来，糖皮质激素对本病关节炎、皮疹、浆膜炎、肌炎、贫血、白细胞减少和血管炎有良好反应。对有侵蚀性关节炎而无肾损害的病人可按类风湿关节炎治疗。以肺间质纤维化为主伴有肺动脉高压者，常常病情较重，应积极治疗。
2、问：我现在以已经很严重了，坐不直，因为右髋疼痛，经治疗有好转但仍不能坐好，走路也很疼。有办法使我走路不疼和左起来吗？
答：AS是一种炎症性疾病，正规治疗是可以控制症状，预防畸形。对于网页上的一些说法，要当心。就诊请到正规医院去。
强直性脊柱炎（Ankylosing
spondylitis）是一种慢性全身性炎性疾病，它的病因不明，主要侵犯脊柱，尤以骶髂关节病变最为常见。它的最为显著的变化为关节的纤维化和骨性强直。一般认为多见于男性，男女的比例大致为１０：１，ＨＬＡ-B２７阳性，有骶髂关节炎。强直性脊柱炎至今病因未明，可能与遗传性易感因素有关。病理上强直性脊柱炎与类风湿性关节炎有所不同，它主要侵犯纤维软骨关节，如椎间盘、胸骨柄，耻骨联合与棘间韧带。骶髂关节１００％受累，有软骨破坏，腐蚀与软骨下骨皮质硬化，最后纤维化至骨性强直。强直性脊柱炎的治疗50%靠药物，50%靠锻炼。锻炼时，1.要充分活动脊柱，向脊柱的各个方向活动；2.尽量打开粘连的关节；3.锻炼治疗的早期要服非甾体消炎药，有利于脊柱的充分活动；4.最好睡硬板床，减少脊柱固定的时间，如骑自行车。药物治疗用MTX+SASP较多，也有人试用帕夫林等药物。
&& 3、 问：患者性别： 女 患者年龄： 24
● 详细病情及咨询目的：
我一直有关节痛诊断类风湿关节炎，
我只是想请问一下医生：发病时的手腕关节扯着筋痛是正常的吗？
● 本次发病及持续的时间： 4月15号零点至第二天清晨
● 目前一般情况：
4月15号零点至第二天清晨
● 病史：无
&& 腕关节疼痛，发热发胀，感觉扯着筋痛得更厉害！
答：类风关的诊断是否明确，如肯定是类风关，您这些症状，在类风关的病人都可出现。
4、问：1两个膝关节均无随天气变化而疼痛的现象，平时走平路也很正常。但右膝关节在上楼梯时，会疼痛，要是先迈左腿上台阶，右腿跟进则不会疼。特别是肩上有重物时，如果是先迈了右腿上台阶，则会整条右腿瞬间失去知觉，无任何支撑力，导致倾身摔倒的危险。
这种情况已有两年，患者56岁，除此病之外，一切健康。请专家详解是怎么回事？
答：骨性关节炎是一种退行性病变，多见于45岁以后的患者，您的症状较象，可去风湿科看看。
5、问：妈妈现在55岁，前几年一直被更年期综合症以及风湿性关节炎所困扰，目前更年期已过，原以为可以减轻痛苦，有谁知道最近她的肩周炎日益严重。妈妈一直在农村辛苦劳作，在过去的集体劳动时患上了风湿，好不容易等到退休时因拆迁住进了城里，本可以安享晚年，却因为这病的折磨日益消瘦。几年来四处求医，却无大的进展，最近她在吃中药，晚上一直要出好几次的虚汗，中医说血脉紊乱，求求你指点我该到哪里看，平时该注意什么？该用什么药，再次谢谢你的帮助。
答：做些检查，弄清楚是肩周炎还是其他风湿病，然后对症下药。
6、问：患者提问：我是西安的一名患者，2000年发病初期，关节痛、脸肿胀、双手肿胀、没有力气，无发烧和溃疡情况。2001年在北京协和医院诊断为混合结缔组织病。
主要指标为：
尿常规、血常规正常
肝肾功：TP 8.8
ANADNA 1:1280
ENARNP1:64
73，32，17.5+
尿沉渣 Rbc0—1
现症状：易疲劳、遇冷或情绪波动时双手雷诺氏，现每日服5mg强的松。这一片激素不能停，因为一停就关节痛、没劲，请问专家我现在的情况，该如何服药。这一片激素能不能用其它的药代替，另有什么方法，期盼您的回答，十分感谢。
答：混合结缔组织病的病人，在临床上，往往同时有多种症状，如肿胀指，有雷诺现象，手指尖有血管炎的表现，可有肌肉疼痛、关节肿痛，吃东西时有梗噎感，还可有肺、心甚至肾脏损害的表现，类似系统性红斑狼疮、硬皮病、肌炎和类风湿关节炎，但不能明确诊断为其中任何一种疾病，同时病人血中可检查出高滴度抗核糖核蛋白抗体，这种病人常被诊为混合性结缔组织病。MCTD的病人，有些分病人，混合性结缔组织病表现为—种独立的疾病，对糖皮质激素反应较好，预后较好。有些病人可逐渐演变为典型的硬皮病或系统性红斑狼疮，而混合性结缔组织病只是硬皮病或系统性红斑狼疮的前期表现。因此，有人认为混合结缔组织病不是一种独立的疾病。混合性结缔组织病的治疗主要根据某一时期的突出临床表现采用不同药物。总的说来，糖皮质激素对本病关节炎、皮疹、浆膜炎、肌炎、贫血、白细胞减少和血管炎有良好反应。对有侵蚀性关节炎而无肾损害的病人可按类风湿关节炎治疗。以肺间质纤维化为主伴有肺动脉高压者，常常病情较重，应积极治疗。
& 7、问：系统性血管炎到底是什么？请问它的病因，临床表现以及诊断指标。
谢谢大夫！
系统性血管炎。是以血管炎症反应为主要病理改变的一类炎性疾病，包括大动脉炎、巨细胞动脉炎、结节性多动脉炎、韦格氏肉牙肿等。症状比较复杂，往往会有血沉快、发热、系统损害等症状，需要有经验的专业医生来诊断。
8、问：您好！今年我二十一岁，妈妈四十六岁，她曾在三十四岁左右的时候被确诊为雷诺氏现象、红斑狼疮，经过多年的悉心治疗，于2000年左右基本康复。我们有血缘关系的亲戚家族都没有一个患过此病，想必是后天性的。从小我和哥哥的身体都不太好，尤其是我小时候经常有些感冒之类的病，一病就几个月，十岁以后身体才逐渐好转，可我和哥哥每到冬天就和妈妈一样都比常人要怕冷些，其它就没有别的异样。我想请问一下这种会遗传给下一代吗？一般男孩和女孩哪个遗传的可能性大些？如果有遗传性的话会在多少岁发病？可以预防吗？
答：与遗传因素有关，但不是遗传病。风湿性疾病是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，包括弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织，包括肌肉、肌腱、韧带等的疾病。越来越多的资料表明，遗传因素与风湿病的关系极为密切。早在1889年就有人指出，风湿病常可在同一家系成员中发病。此后也有人发现家族性发病比率较高。父母有风湿病的儿童，其发病率高于双亲无风湿病的儿童。有关单卵双胞胎的研究认为，其中一个患风湿病，则另一个有20%的可能亦将发病。因此在对风湿病患者做了大量的研究之后，有的学者认为风湿病的易感性与常染色体的隐性基因有关，但并未得到其他学者的进一步证实。另一项对40对双卵双胞胎的研究，只有2对有风湿病的相同病史。人类白细胞抗原系统(HLA)，抗原在第6号染色体短臂上受基因支配。有人对风湿病患者进行了
HLA检查，证明HLA-BW35与风湿病的易感性有关。芬兰人的风湿病患者HLA-BW35占多数，而英国人的风湿病患者HLA-BW15占少数。因此，风湿病与HLA型的关系可能还和种族有关。类风湿性关节炎患者具有HLADRβ1*0405等位基因者较较一般人群为高；系统性红斑狼疮患者中C1q、C2、C4基因的缺失较一般人群高，说明有易感基因存在。易感基因不仅增强易感性同时影响疾病的严重程度。因此，认为风湿病的发病与遗传有密切的关系，或者说基因遗传是风湿病发病的易感因素，但尚缺乏足够的证据证明风湿病是一种遗传病。随着人类遗传密码的解译，分子生物学的发展，遗传与风湿病发病的关系会被人类认识的越来越清楚，基因治疗也会成为现实的。
9、问：邹老师：谢谢您给的建议，但是其中有几个名词不明白，还请告知。免疫抑制剂具体指什么药？MTX+AZA表示什么？WBC、RBC、HB、PLT各表示什么？谢谢！
答：MTX：甲胺喋呤
AZA：硫唑嘌呤
WBC：白细胞
RBC：红细胞
HB：血红蛋白
PLT：血小板
10、问：女，48岁，肩、背、腰、臀部关节痛已有半年了,晚上疼痛加剧,不能翻身,臀部不能着床,不能仰睡,侧睡约二个小时就会痛醒.
经检查:血沉ESR:132mm/h,
现医生开出每天注射青霉素(80万单位)十瓶,已两天了,症状未改,
痛到难受时,服氨糖霉辛或英太青.
曾注射过曲安奈德(据说是叫打封闭)三针,二针在肩部,一针在臀部.有效期最长一周.
因本地没有专科医生,看过内科,骨科,说法不一,特向本站求助.
答：象风湿性多肌痛，但你年纪不到50岁，排除肿瘤，可试用激素治疗，剂量10-15mg/日。
11、问：父亲有重度高血压，三个月前有少量脑出血，出院以后类风湿性关节炎发作（有２０年的历史），行动不便，前些日子，在门诊接受治疗，医生给他开了：帕夫林、扶他林、以及降压药物。这几日，帕夫林药已吃完，每天到傍晚以后就发烧，最高３７度９，后半夜缓解，吃很多退烧药不管用，我们都很着急，最近又不想上医院，因为他身体很弱。想知道这是什么原因？是类风湿的正常反映吗？该怎么办？(5月9日)
昨晚父亲又发烧,腿疼得不能走路,背下楼去医院看的急诊,打了一针西比林,今早就能下楼了,可今天傍晚又不行了,请各位专家帮帮我们,该怎么办?西比林是什么药?能不能继续用?(5月10日)
非常感谢！同时给予您最崇高的敬意！
答：类风关合并高血压，年龄大，是否类风关活动，还是有感染。请搞清楚后，再对症下药。
12、问：我是一名三十一岁的女性，从去年十一月份开始手指肿涨疼痛，特别是近手掌到指中间关节那一段连续几个晚上一到半夜就涨痛，早晨起床时手抓不拢，平时两个手指夹两侧有疼痛感，且手背皮下有小肿块（绿豆大小），有轻微压痛感；手指背皮下有肿块，有压痛感有时发烫，不痒，今年一月起吃了两瓶消炎痛后，病情缓解肿块消失，三月下旬又出现手背皮下有小肿块（绿豆大小），无压痛感，但手指背皮下有肿块，有压痛感且有时发烫，不痒，且浑身长丘疹，有脓头。特别是头发下、胸部三角区尤多；有时脚指和外阴部也长一至两个，吃琥乙红霉素后症状减轻，但停药后两周左右又复发，医生怀疑是免疫问题造成易感染而生的毛囊炎，不知是否正确。请栗老师诊断一下我得的到底是什么病，谢谢！下面是我的化验结果，请参考，如果是类风湿，具体用什么药。
以下是我的医院检查结果
检验项目 检验结果参考范围
补体C30.840.88-2.01
免球IgA 4.490.68-3.78
免球IgG 17.16.94-16.2
免球IgM 3.520.6-2.63
肝功正常，有抗体。
谷草转氨酶400-40U/L
肌酸激酶127 20-170U/L
肌酸激酶心肌同功酶 18 0-25U/L
乳酸脱氢酶136 94-250U/L
a-羟丁酸脱氢酶 82 72-182U/L
ANA阴性阴性
SSA/SSB阴性阴性
Sm/RNP 阴性阴性
dsDNA阴性阴性
血沉 ESR45.MM/k 0.9-1.8g/L
RF类风湿因子 57.420-20IU/mL
ASL抗链球菌容血素O52.19 0-200IU/mL
答：RF阳性，ESR快，关节肿痛，有可能是类风关。请风湿病大夫诊断一下，再用药。类风关的治疗：
2. 类风关的治疗需要联合用药：
a. 一线药+二线药，还可加用激素；
b. 二线药的联合用药：MTX+SASP+羟氯喹
MTX+羟氯喹+帕夫林等等方案
c. 治疗的疗程：时间较长，3-6月可起效，要坚持治疗至少1-1.5年。
13、问：一、患者基本情况：女，年龄54岁，河北万全县人。1999年，面部皮肤、眼睑、披肩部皮肤发红，面部水肿，本地诊断疑是皮肌炎，北京301医院诊为皮炎，但用药后不见效。后曾服用皮肌炎中药，强的松等。2年左右好转后停用。
二、2002年10月—2003年2月
2002年10月以后，除面部、颈围区、披肩部红色皮疹外，又四肢无力，下蹲后站立及双臂上举困难，吞咽困难。体重下降10公斤。
（2）化验结果
2003年2月在北京协和医院化验结果：抗JO-1抗体阴性，类风湿因子测定RF阴性，ENA抗体阴性，便常规、尿常规正常，ESR为80，肝功、肾功正常，心肌酶谱HBD为185U’L(偏高)；抗核抗体ANA弱阳性，比例1/80；DNA正常；免疫球蛋白G（IgG）为：17.70克’1(偏高)；免疫球蛋白A：6.35克’1（偏高）；免疫球蛋白M：0.993；血常规：淋巴细胞百分比17.9%(偏低)，中间细胞百分比10.6%（偏高），淋巴细胞绝对值0.8（偏低），平均血小板体积6.9（偏低），其余正常。
(3)治疗情况
2003年2月协和医院确诊为皮肌炎，用药：强的松（5mg*6片/日，1周后减量，每两周减半片）；MTX（2.5mg*6片/周）；硫唑嘌呤（2.5mg*2片/日），定于5月14日再复诊。
三、2003年5月以后
四肢无力及双臂上举困难症状消失，吞咽困难及站立困难等症状消失，皮肤红色皮疹好转。
（2）4月22日本地化验结果：
血常规：平均红细胞体积MCV 99.3（偏高），平均红细胞血红蛋白浓度MCHC
30.6g’dQ（偏低），红细胞体积分布宽度RDW-CV 18.4%（偏高），血小板体积分布宽度PDW
11.5（偏低），其余正常；皮肤抗DNA测定阴性；抗核抗体ANA阴性；尿常规正常；肝功、肾功正常；心肌酶谱HBD为119U’L（正常），乳酸脱氢酶同工酶
67（偏高）。
（3）治疗情况
原定5月14日去北京复诊，由于非典流行未能去。现用药：强的松（5mg*3.5片/日）；甲氨喋呤片（2.5mg*6片/周）；硫唑嘌呤（2.5mg*2片/日）。
四、请求帮助
经协和诊断治疗，病情大有好转，然而现在不能按时去京复诊，又药将用完，深恐病情又有反复。恳请专家给予帮助指导。现是否还需继续复药？药物可需更换？复药剂量如何增减？还需复药多长时间？还需注意那些事项？
恳请专家分析指导，患者及全家感激不尽！
答：您的病情经治疗，有明显好转，强的松在减量的过程中，同时使用免疫抑制剂。目前，肌酶已正常，症状好转，可进一步减激素强的松，但一定要慢，每月减1/4片，到每日15mg，可维持较长的时间。MTX+AZA一定要注意血象，至少每月查WBC、RBC、HB、PLT及肝功能。
14、问：怎样判断是看风湿？还是劳损？我的右边髋骨有一个固定的痛点，会是风湿吗？
答：认识风湿病（1）-风湿病的常见症状
作者：邹耀红 贴号:453606
风湿病有那些常见的症状？
风湿病学是一门年轻的临床医学学科，由于起步较晚，人们对风湿病的认识尚浅，易引起漏诊、误诊。风湿病指主要侵犯关节、肌肉、骨骼及关节周围的软组织，如肌腱、韧带、滑囊、筋膜等部位的疾病。常见的有自身免疫性结缔组织病、系统性血管炎、骨与关节的病变，因此常见的症状有：
1.发热是风湿病的常见症状，可为低热、中等度发热、也可为高热，往往可表现为不规则的发热，一般无寒颤，抗生素无效，同时血沉快，如系统性红斑狼疮、成人斯帝尔病、急性嗜中性发热性皮病、脂膜炎等均可以发热为首发症状。
疼痛是风湿病的主要症状，也是导致功能障碍的重要原因。风湿病的疼痛中，起源于关节及其附属结构的疼痛最为常见，然而肢体和躯干部位的疼痛也可见于内脏和神经系统病变。关节痛、颈肩痛、腰背痛、足跟痛往往是风湿病的主要表现，有时还伴有关节的肿胀。类风湿性关节炎常有对称性的关节肿痛，手指关节、腕关节尤为明显；强直性脊柱炎有腰背痛，休息时加重，可伴有足跟痛、红眼；风湿性多肌痛有颈肩痛、肢带肌的疼痛及肌无力。
3.皮肤黏膜症状：系统性红斑狼疮、皮肌炎/多肌炎、白塞病、脂膜炎、干燥综合症可有皮疹、光敏感、口腔溃疡、外阴溃疡、眼部症状、网状青紫、皮肤溃疡等。
4.雷诺氏征:
指（趾）端遇冷或情绪激动时出现发白，然后发紫、发红或伴有指（趾）端的麻木、疼痛，严重的可有皮肤溃破，可见于硬皮病、类风湿性关节炎、混合性结缔组织病、系统性红斑狼疮。
5.肌肉可有肌肉疼痛、肌无力，肌酶升高、肌电图表现为肌原性损害等，如皮肌炎/多肌炎、混合性结缔组织病、系统性红斑狼疮等。
6.系统损害：有些风湿病特别是自身免疫性结缔组织病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等可有多个器官的损害，如表现为心脏炎（心包炎、心肌炎、心内膜炎）、肾脏损害（蛋白尿、血尿、浮肿、高血压、肾功能衰竭）、血液系统（白细胞减少、红细胞减少、血小板减少、容血等）、呼吸系统（间质性肺炎、肺动脉高压、胸腔积液）、消化系统（肝功能损害、黄疸）等。
7.常有自身抗体：抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗ENA抗体、抗血小板抗体、抗心磷脂抗体、类风湿因子等。
15、问：我的一个朋友，她现在关节疼痛，肿，查了血沉很高，类风关因子阳性，其他正常。本来想去北京看，但是由于非典不敢去，在家里看了一个免疫的大夫，大夫说可能不是风湿，是因为焦虑症引起的疼痛。
请问，她还该做什么检查？您在临床有发现这类情况吗？
她见不得风，一出门关节就疼，所以现在天天在家里。
答：焦虑症不会引起关节肿胀，关节疼痛，肿，查了血沉很高，类风关因子阳性是风湿病的表现。风湿病常常会引起焦虑症。
问：求助“混合结缔组织病”的治疗！
答：混合结缔组织病的病人，在临床上，往往同时有多种症状，如肿胀指，有雷诺现象，手指尖有血管炎的表现，可有肌肉疼痛、关节肿痛，吃东西时有梗噎感，还可有肺、心甚至肾脏损害的表现，类似系统性红斑狼疮、硬皮病、肌炎和类风湿关节炎，但不能明确诊断为其中任何一种疾病，同时病人血中可检查出高滴度抗核糖核蛋白抗体，这种病人常被诊为混合性结缔组织病。MCTD的病人，有些分病人，混合性结缔组织病表现为—种独立的疾病，对糖皮质激素反应较好，预后较好。有些病人可逐渐演变为典型的硬皮病或系统性红斑狼疮，而混合性结缔组织病只是硬皮病或系统性红斑狼疮的前期表现。因此，有人认为混合结缔组织病不是一种独立的疾病。混合性结缔组织病的治疗主要根据某一时期的突出临床表现采用不同药物。总的说来，糖皮质激素对本病关节炎、皮疹、浆膜炎、肌炎、贫血、白细胞减少和血管炎有良好反应。对有侵蚀性关节炎而无肾损害的病人可按类风湿关节炎治疗。以肺间质纤维化为主伴有肺动脉高压者，常常病情较重。
17、问：我妈妈今年58岁，患类风湿有2年了，血沉48，抗O600，类风湿因子为阳性，常服消炎痛，还吃过激素类药以及电视广告上的许多药不见有明显效果。现双膝，双踝疼痛不止，腿抽筋现象严重，就像筋扯着疼，手红肿，胳膊酸，生活不能自理，特别是在天气将变化的时候，疼的厉害，天睛就轻一些，现在我妈妈在洛阳风湿病专科医院开的中药，效果不显著，请问，该吃那种药。我妈有轻微糖尿病，心脏病，肠胃也不是太好，还有颈椎病，去年6月做的手术之后，类风湿就严重了。
答：类风湿关节炎
类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA) 是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国患病率约为
0.32-0.36%。主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症、增生，形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。
［临床表现］
1、 症状和体征
病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，晨僵常长达1小时以上。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮孔花样表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。除关节症状外，还可出现关节外或内脏损害，如类风湿结节，心、肺、肾、周围神经及眼等病变。
2、 实验检查
多数活动期患者有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60%—80%患者有高水平类风湿因子（RF），但RF阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。其他如抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体对类风湿关节炎的诊断有较高的诊断特异性，但敏感性仅在30%左右。
3、 X线检查
为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）双足X线片，以及其他受累关节的X线片。RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期（表1）
表1 类风湿关节炎X线进展的分期
I期 （早期）
1*X线检查无破坏性改变
2可见骨质疏松
II期（中期）
1*骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏
2*可见关节活动受限，但无关节畸形
3邻近肌肉萎缩
4 有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎
III期（严重期）
1*骨质疏松加上软骨或骨质破坏
2*关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直
3 广泛的肌萎缩
4有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎
IV期（末期）
1*纤维性或骨性强直
2 III期标准内各条
标准前冠有*号者为病期分类的必备条件
［诊断要点］
1、诊断标准
类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变。典型的病例按1987年美国风湿病学学会分类标准（表2）诊断并不困难，但以单关节炎为首发症状的某些不典型、早期类风湿关节炎，常被误诊或漏诊。对这些患者，除了血、尿常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子等检查外，还可做核磁共振显象（MRI），以求早期诊断。对可疑类风湿关节炎患者要定期复查、密切随访。
2、活动性判断
判断类风湿关节炎活动性的项目包括疲劳的严重性、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的程度、关节压痛和肿胀的数目、关节功能受限制程度，以及急性炎症指标（如血沉、Ｃ反应蛋白和血小板）等。
3、缓解标准
类风湿关节炎临床缓解标准有 ① 晨僵时间低于15分钟② 无疲劳感③ 无关节痛④ 活动时无关节痛或关节无压痛⑤无 关节或腱鞘肿胀⑥
血沉（魏氏法）女性小于30mm／小时，男性小于20mm／小时。
符合五条或五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解；有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热，则不能认为缓解。
表2 1987年美国风湿病学学会（ARA）类风湿关节炎分类标准
定 义 注释
1. 晨僵 关节及其周围僵硬感至少持续1小时（病程≥6周）
3个或3个区域以上关节部位的关节炎医生观察到下列14个区域（左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中累及3个，且同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起)
(病程≥6周)
3. 手关节炎 腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀 (病程≥6周)
4. 对称性关节炎两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称) (病程≥6周)
5. 类风湿结节医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节
6. 类风湿因子阳性任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率小于5％
7. 放射学改变在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙
以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎
4、 鉴别诊断
在类风湿关节炎的诊断过程中，应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、反应性关节炎、银屑病关节炎和其他结缔组织病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等）所致的关节炎相鉴别。
（1）骨关节炎该病为退行性骨关节病，发病年龄多在40岁以上，主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液。手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎。骨关节炎通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。
（2）痛风慢性痛风性关节炎有时与类风湿关节炎相似，痛风性关节炎多见于中老年男性，常呈反复发作，好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节，急性发作时通常血尿酸水平增高，慢性痛风性关节炎可在关节和耳廓等部位出现痛风石。
（3）银屑病关节炎银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主，也可出现关节畸形，但类风湿因子阴性，且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。
（4）强直性脊柱炎本病主要侵犯脊柱，但周围关节也可受累，特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者，需与类风湿关节炎相鉴别。该病有以下特点①青年男性多见；②主要侵犯骶髂关节及脊柱，外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主，常有肌腱端炎；&#%患者HLA—B27阳性；④类风湿因子阴性；⑤骶髂关节及脊柱的X线改变对诊断极有帮助。
（5）结缔组织病所致的关节炎干燥综合征、系统性红斑狼疮均可有关节症状，且部分患者类风湿因子阳性，但它们都有相应的特征性临床表现和自身抗体。
（6）其他对不典型的以单个或少关节起病的类风湿关节炎要与感染性关节炎（包括结核感染）、反应性关节炎和风湿热相鉴别。
[治疗方案]
目前，类风湿关节炎的治疗包括药物治疗、外科治疗和心理康复治疗等。
1、 药物治疗
当前国内外应用的药物，以及植物药均不能完全控制关节破坏，而只能缓解疼痛、减轻或延缓炎症的发展。治疗类风湿关节炎的常用药物分为四大类，即非甾类抗炎药（NSAIDs）、改善病情的抗风湿药（DMARDs）、糖皮质激素和植物药。
NSAIDs通过抑制环氧化合酶活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。由于NSAIDs使前列腺素的合成减少，故可出现相应的不良反应，如胃肠道不良反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、食欲不佳，严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等；肾脏不良反应：肾灌注量减少，出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎，严重者发生肾坏死致肾功能不全。NSAIDs还可引起外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝功损害等，少数患者发生过敏反应（皮疹、哮喘），以及耳鸣、听力下降，无菌性脑膜炎等。治疗类风湿关节炎的常见NSAIDs见（表3）
表3 常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs
分类 英文 半衰期(小时) 每日总剂（mg） 每次剂量（mg） 次/日
丙酸衍生物
布洛芬 ibuprofen 2 0-600 3-4
萘普生 naproxen 14 500- 2
洛索洛芬 loxoprofen 1.2 180 60 3
苯酰酸衍生物
双氯芬酸 diclofenac 2 75-150 25-50 3-4
吲哚酰酸类
吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25 3
舒林酸 sulindac 18 400 200 2
阿西美辛 acemetacin 3 90-180 30-60 3
吡喃羧酸类
依托度酸 etodolac 8.3 400-0 1
萘丁美酮 nabumetone 24 00 1-2
炎痛昔康 piroxicam 30-86 20 20 1
美洛昔康 meloxicam 20 15 7.5-15 1
磺酰苯胺类
尼美舒利 nimesulide 2-5 400 100-200 2
塞来昔布 celecoxib 11 200-400 100-200 1-2
罗非昔布 rofecoxib 17 12.5-25 12.5-25 1
近年来的研究发现环氧化酶有两种同功异构体，即环氧化酶-1（COX-1）和环氧化酶-2(COX-2)。选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与非选择性的传统NSAIDs相比，能明显减少严重胃肠道不良反应。必须指出的是无论选择何种NSAIDs，剂量都应个体化；只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种；避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多；老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物，对有溃疡病史的老年人，宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。应强调，NSAIDs虽能减轻类风湿关节炎的症状，但不能改变病程和预防关节破坏,故必须与DMARDs联合应用。
DMARDs该类药物较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药。它虽不具备即刻止痛和抗炎作用，但有改善和延缓病情进展的作用。目前尚不清楚类风湿关节炎的治疗首选何种DMARDs。从疗效和费用等考虑，一般首选甲氨蝶呤，并将它作为联合治疗的基本药物。常用于类风湿关节炎的DMARDs见（表4）
表4 类风湿关节炎常用DMARDs
药物 起效时间(个月) 常用剂量(mg) 给药途径 毒性反应
甲氨蝶呤 1-2
7.5~15每周口服肌注静注胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命）
柳氮磺吡啶 1-2 10002~3次/日口服皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。对磺胺过敏者不宜服用
来氟米特 1-2 10~201次/日口服腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹
氯喹 2-4 2501次/日口服头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶有心肌损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者
羟氯喹 2-4 200 1~2次/日口服偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者
金诺芬 4-6 3 1~2次/日口服可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。
硫唑嘌呤 2-3 50~150 1次/日口服骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样症状（如发热、胃肠道症状、肝功能异常）
青霉胺 3-6 250~750 1次/日口服皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免疫病
甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）口服、肌注或静注均有效。口服60%吸收，每日给药可导致明显的骨髓抑制和毒性作用，故多采用每周一次给药。常用剂量为7.5~25mg/周，个别重症患者可以酌情加大剂量。常见的不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹，少数出现骨髓抑制，听力损害和肺间质变。也可引起流产、畸胎和影响生育力。服药期间，应定期查血常规和肝功能。
柳氮磺吡啶（sulfasalazine,SSZ）一般服用4~8周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应，使用方法：每日250~500mg开始，之后每周增加500mg，直至每日2.0克，如疗效不明显可增至每日3.0克，如4个月内无明显疗效，应改变治疗方案。主要不良反应有恶心、呕吐、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。
来氟米特（leflunomide,LEF）：剂量为10~20mg/日治疗。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等，服药初期应定期查肝功能和白细胞。因有致畸作用，故孕妇禁服。由于来氟米特和MTX两种药是通过不同环节抑制细胞增殖，故二者合用有协同作用。服药期间应定期查血常规和肝功能。
④ 抗疟药（antimalarials
）：有氯喹（250mg/片）和羟氯喹（100mg/片）两种。该药起效慢，服用后3~4个月疗效达高峰，至少连服6个月后才宣布无效，有效后可减量维持。用法为：氯喹250mg
/日，羟氯喹200~400mg
/日。本药有蓄积作用，易沉淀于视网膜的色素上皮细胞，引起视网膜变性而致失明，服药半年左右应查眼底。另外，为防止心肌损害，用药前后应查心电图，有窦房结功能不全，心率缓慢，传导阻滞等心脏病患者应禁用。其他不良反应有头晕、头疼、皮疹、瘙痒和耳鸣等。
⑤ 青霉胺（D— penicillamine ）：250~500mg /日，口服，见效后可逐渐减至维持量25０mg
/日。青霉胺不良反应较多，长期大剂量可出现肾损害(包括蛋白尿、血尿、肾病综合征)和骨髓抑制等，如及时停药多数能恢复。其他不良反应有恶心、呕吐、厌食、皮疹、口腔溃疡、嗅觉丧失、淋巴结肿大、关节痛、偶可引起自身免疫病，如重症肌无力、多发性肌炎、系统性红斑狼疮及天疱疮等。治疗期间应定期查血、尿常规和肝肾功能。
金诺芬（auranofin）：为口服金制剂，初始剂量为3mg/日，2周后增至6mg/日维持治疗。常见的不良反应有腹泻、瘙痒、皮炎、舌炎和口炎，其他有肝、肾损伤、白细胞减少、嗜酸细胞增多、血小板减少或全血细胞减少、再生障碍性贫血。还可出现外周神经炎和脑病。为避免不良反应，应定期查血尿常规及肝、肾功能。孕妇、哺乳期妇女不宜使用。
⑦ 硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）：口服后50%吸收。常用剂量1~2
mg/公斤/日，一般100mg/日，维持量为50mg/日。不良反应有脱发，皮疹，骨髓抑制（包括血小板减少、贫血），胃肠反应有恶心、呕吐，可有肝损害，胰腺炎，对精子、卵子有一定损伤，出现致畸，长期应用致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能等。
环孢素（cyclosporin，Cs）：与其他免疫制剂相比，Cs的主要优点为无骨髓抑制作用，用于重症类风湿关节炎。常用剂量3~5mg/公斤/日，维持量是2~3mg/公斤/日。Cs的主要不良反应有高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤以及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。
环磷酰胺（cyclophosphamide，CYC）：较少用于类风湿关节炎，在多种药物治疗难以缓解病情的特殊情况下，可酌情试用。
⑶ 糖皮质激素
能迅速减轻关节疼痛、肿胀，在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而调整。小剂量糖皮质激素（每日泼尼松10mg或等效其他激素）可缓解多数患者的症状，并作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或NSAIDs疗效不满意时的短期措施，必须纠正单用激素治疗类风湿关节炎的倾向，用激素时应同时服用DMARDs。激素治疗类风湿关节炎的原则是：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松。
关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过3次。过多的关节腔穿刺除了并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎。
⑷ 植物药制剂
① 雷公藤：雷公藤多甙30~60mg
/日，分3次饭后服。主要不良反应是性腺抑制，导致精子生成减少男性不育和女性闭经。雷公藤还可以引起纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，可有骨髓抑制作用，出现贫血、白细胞及血小板减少，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降，其他不良反应包括皮疹、色素沉着、口腔溃疡、指甲变软、脱发、口干、心悸、胸闷、头疼、失眠等。
青藤碱：青藤碱20mg，饭前口服，每次1~4片，每日三次。常见不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。
③ 白芍总甙：常用剂量为600mg，每日2~3次。毒副作用小，其不良反应有大便次数增多，轻度腹痛，纳差等。
2、外科治疗
类风湿关节炎患者经过内科积极正规或药物治疗，病情仍不能控制，为防止关节的破坏，纠正畸形，改善生活质量可考虑手术治疗。但手术并不能根治类风湿关节炎，故术后仍需内科药物治疗。常用的手术主要有滑膜切除术、关节形成术、软组织松解或修复手术、关节融合术。
滑膜切除术对早期（Ⅰ期及Ⅱ期）患者，经积极正规的内科治疗仍有关节肿胀、疼痛，且滑膜肥厚，X线显示关节软骨已受侵犯，病情相对稳定，受累关节比较局限，为防止关节软骨进一步破坏应考虑滑膜切除术。有条件时，应尽可能在关节镜下进行滑膜切除，这样手术创伤小，术后恢复快。滑膜切除术对早期类风湿病变疗效较好，术后关节疼痛和肿胀明显减轻，功能恢复也比较满意，但疗效随术后时间的逐渐延长而减退，部分残留滑膜可增生，再次产生对关节软骨的侵蚀作用。因此，滑膜切除术后仍需内科正规治疗。
人工关节置换术是一种挽救关节畸形和缓解症状的手术，其中髋、膝关节是目前临床置换最多的关节。其术后十年以上的成功率达90%以上。该手术对减轻类风湿关节炎病变、关节疼痛、畸形、功能障碍、改善日常生活能力有着十分明确的治疗作用，特别是对中晚期、关节严重破坏、由于疼痛、畸形、功能障碍不能正常工作和生活的患者尤为有效。肘、腕及肩关节为非负重关节，大多数患者通过滑膜切除术或其他矫形手术，以及其他各关节之间的运动补偿，不一定必须采用关节置换术。
其他软组织手术由于类风湿关节炎除了骨性畸形和关节内粘连所造成的关节畸形外，关节囊和周围的肌肉、肌腱的萎缩也是造成关节畸形的原因之一，因此，为了解除关节囊和周围肌肉、肌腱的萎缩，从而达到矫正关节畸形的目的，可作软组织松解术，包括关节囊剥离术、关节囊切开术、肌腱松解或延长术，由于这些手术常同时进行，故可称之为关节松解术。其中肌腱手术在手部应用最广泛，在进行人工关节置换时，常需要采用软组织松解的方法来矫正畸形。软组织松解术常用于髋关节内收畸形时，切断内收肌，以改善关节活动及矫正内收畸形，还可用于某些幼年型类风湿关节炎患者畸形的早期矫正。腕管综合证亦常采用腕横韧带切开减压术。滑囊炎见于类风湿关节炎的肩、髋关节等处，如经保守治疗无效，常需手术切除。腘窝囊肿较常见于各类膝关节炎，尤其是类风湿关节炎，原发疾病缓解后常能自行退缩，偶需手术治疗。类风湿结节一般见于疾病的活动期，很少需手术切除，只有结节较大，有疼痛症状，经保守治疗无效者，需手术切除。
关节融合术随着人工关节置换术的成功应用，近年来，关节融合术已很少使用，但对于晚期关节炎患者、关节破坏严重、关节不稳的可行关节融合术。此外，关节融合术还可作为关节置换术后失败的挽救手术。
3、心理和康复治疗
关节疼痛、害怕残废或已经面对残废、生活不能自理、经济损失、家庭、朋友等关系改变、社交娱乐活动的停止等诸多因素不可避免的给类风湿关节炎患者带来精神压力，他们渴望治疗，却又担心药物不良反应或对药物实际作用效果信心不足，这又加重了患者的心理负担。抑郁是类风湿关节炎患者中最常见的精神症状，严重的抑郁有碍疾病的恢复。因此，在积极合理的药物治疗同时，还应注重类风湿关节炎的心理治疗。另外，在治疗方案的选择和疗效评定上亦应结合患者精神症状的改变。对于急性期关节剧烈疼痛和伴有全身症状者应卧床休息，并注意休息时的体位，尽量避免关节受压，为保持关节功能位，必要时短期夹板固定（2-3周），以防畸形。在病情允许的情况下，进行被动和主动的关节活动度训练，防止肌萎缩。对缓解期患者，在不使患者感到疲劳的前提下，多进行运动锻炼，恢复体力，并在物理康复科医师指导下进行治疗。
4、其他治疗
生物制剂如抗TNF-α、干细胞移植等新疗法已开始用于类风湿关节炎的治疗，其确切疗效和不良反应还待更多病例的长期观察随诊。
［治疗策略］
在当今，类风湿关节炎不能被根治的情况下，防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量，是我们的最高目标，因此，治疗时机非常重要。早期积极、合理使用DMARDs治疗是减少致残的关键。尽管，
NSAIDs和糖皮质激素可以减轻症状，但关节炎症和破坏仍可发生或进展。现有的DMARDs有可能减轻或防止关节破坏的作用。治疗类风湿关节炎的原则是迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症，尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破坏。必须指出，药物的选择要符合安全、有效、经济和简便原则。
类风湿关节炎患者一经诊断即开始DMARDs治疗。推荐首选常用的如甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、羟氯喹。视病情可单用也可采用两种或两种以上的DMARDs联合治疗。一般对单用一种DMARDs疗效不好，或进展性、预后不良和难治性类风湿关节炎患者可采用机理不同的DMARDs联合治疗。联合用药时，其不良反应不一定比单一用药多。联合用药时，可适当减少其中每种药物的剂量，如MTX可选用7.5mg—25mg/周和柳氮磺吡啶1.0~3.0g/日。目前常用的联合方案有：①
MTX+柳氮磺吡啶；② MTX+羟氯喹（或氯喹）；③ MTX+青霉胺；④ MTX+金诺芬；⑤
MTX+硫唑嘌呤；⑥柳氮磺吡啶+羟氯喹．国内还可采用MTX和植物药(如雷公藤、青藤碱和白芍总甙)联合治疗。如患者对MTX不能耐受，可改用来氟米特或其他DMARDs，难治性类风湿关节炎可用MTX+来氟米特或多种DMARDs联合治疗。必须再次强调指出：无论选用哪一种治疗方案，在治疗前必须照双手（包括腕关节）X线相或受累关节的对称性X线相，并于治疗后逐年复查X线相用以比较疗效。为避免药物不良反应，用药过程中应严密观察血尿常规、肝肾功能并随时调整剂量。评价治疗反应除比较治疗前后的关节压痛、肿胀程度和关节数、受累关节放射学改变外，还应包括功能状态的评价，医生和患者对疾病活动性的总体评估价。
对所有患者都应监测病情的活动性。对早期、急性期或病情持续活动的患者应当密切随访,直至病情控制。处于缓解期的患者可以每半年随访一次，同时，根据治疗药物的要求定期化验相应指标。
应该明确，经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治，近期有效不等于远期有效。DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈类风湿关节炎，基于这一点，为防止病情复发原则上不停药，但也可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。
大多数类风湿关节炎患者病程迁延，类风湿关节炎头2~3年的致残率较高，如不及早合理治疗，3年内关节破坏达70%。积极、正确的治疗可使80%以上的类风湿关节炎患者病情缓解，只有少数最终致残。
目前尚无准确预测预后的指标，通常认为：男性比女性预后好；发病年龄晚者较发病年龄早者预后好；起病时关节受累数多或有跖趾关节受累、或病程中累及关节数大于20个预后差；持续高滴度类风湿因子阳性、持续血沉增块、C反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差；有严重周身症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤）预后不良；短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至10mg/日以下者预后差。
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