乳腺手术中乳腺纤维瘤要不要手术冰冻切片

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2017-01-02 10:39 标签： 乳腺癌要不要全切
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术中快速冰冻切片切除乳腺案例
徐某因右乳房包块入住医院，入院诊断为“右乳包块待查：右乳腺小叶增生症？”术前讨论，认为不排除恶性可能，决定行“右乳包块切除术+快速冰冻切片检查”，若快速冰冻切片为恶性，则行“右乳癌改良根治术”。术前将有关情况告知患者家属，家属同意并签字。手术过程中，术中快速冰冻切片检查诊断为恶性肿瘤，医生将该诊断结果告知家属并获家属签字同意后，对徐某实施了“右乳癌改良根治术”。　　术后对术中切除的组织进行免疫组化检查，报告称徐某右乳包块为侵袭性颗粒肌母细胞瘤，属低度恶性或境界恶性，手术切除后不必进行其他治疗，但须密切随访。徐某认为被告医院术中快速冰冻切片检查诊断有误，导致其右乳组织被全部切除，给自己带来严重精神痛苦，存在重大过失，徐某遂要求医院承担损害赔偿责任。　　医院认为其医疗行为并无过错，术中快速冰冻切片仅仅为给肿瘤细胞定性，最终病理报告亦诊断肿瘤细胞为侵袭性。既然是侵袭性，即属于低度恶性或有恶变趋势，临床治疗可与恶性肿瘤相同。　　鉴定结论　　法院委托鉴定机构对术后病理切片进行鉴定，结果认为原告所患肿瘤是侵袭性或恶性肿瘤，为颗粒肌母细胞瘤，是一种非常罕见的软组织肿瘤。国外文献报道极少，其中恶性颗粒肌母细胞瘤更为少见，在被告医院所在区域各主要医院病理科尚未遇到过。　　该肿瘤是少数来源未确定，良恶性质难以准确界定的肿瘤之一，目前病理界对此肿瘤形态命名各异，标准不一，临床上对该病可以同恶性肿瘤一样采取根治术，也可根据患者具体情况，考虑在适当范围内切除。　　法院判决法院认为本案所涉及的肿瘤十分罕见，目前医疗水平尚无法准确诊断，尤其是在术中进行快速冰冻切片检查时。　　虽然医疗机构的诊断未达到精确的地步，但是并不能视为误诊或错诊，且在此诊断基础上对患者实施根治术亦符合行业惯例。患者右乳缺失的结果虽然和医疗机构的行为有关，但医疗行为不存在过错，不能认为构成医疗侵权行为。法院判决驳回原告的诉讼请求。　　案例点评医疗机构尽到了当时水平条件下的义务不能认定其行为存在过错本案是因为限于当时的诊疗水平难以诊疗，故认定医疗机构的医疗行为不存在过错，进而免除责任的案件。对本案事实及法院判决意见进行分析，需要注意以下方面。　　对本案中的医疗行为进行分析，不能苛求其快速冰冻切片诊断结果的绝对准确。其原因有：　　第一，本案中患者所患疾病非常罕见，在世界范围内都十分罕见，有关报道及论述较少，南京地区各大医院病理科无一先例。属少数来源未确定，良恶性质难以准确界定的肿瘤之一，目前病理界对此肿瘤形态命名各异，标准不一，因此这一病理诊断对医务人员的水平要求十分高，客观上也超过了医务人员一般水平下的注意义务，存在一定的偏差也是情理之中的事情。　　第二，医疗机构已经尽到了谨慎的注意义务，无论是选择进行快速冰冻切片检查，根据结果判断后续术式，还是在快速冰冻显示恶性肿瘤后采取根治术，都是在充分考虑患者疾病情况的基础上作出的。尽管最终结果存在一定的偏差，但其根本治疗方法与过程都是正确的。　　第三，目前的医学知识仍然是有限的，人们对疾病的认识水平和诊疗技术仍存在很大的缺陷，在本案中就体现出来。医学具有一定的探索性和冒险性，如果要求没有一点风险是不可能的，那样也只能是阻碍医学进步和影响患者的抢救。　　只要医疗机构及医务人员在实施医疗措施中尽到了充分注意义务，合理运用现有手段，符合现行法规规章，那么就不能认定其行为存在过错，当然也就无需要求其承担责任。
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确诊乳腺癌的方法_术前空芯针与术中冰冻切片乳腺癌确诊.ppt50页
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Cheng等证明非浸润性乳腺癌的FSA的准确性只有55%，假阴性率36% Tinnemans发现FSA对非触及肿块FSA假阴性率1.9%，仅68%准确性，因此建议FSA不能用于单纯钙化和 5mm的小病变 Fessia等发现对非浸润性的病变，FSA的准确性78%，假阴性11.1%，这是有经验的病理科医生的结果，如经验不足，准确性会降至50%
* 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 在非浸润性与小的不能触及的乳腺癌（ 1cm），不推荐用冰冻切片，否则影响最终石蜡切片的结果 新辅助治疗后FSA有更高的临床假阴性率，术前活检可改善准确率 术前活检比FSA的假阴性率低，术前活检为乳腺癌可切除大范围保证切缘阴性提供依据，也有助于病理科医生标记切缘 因此，目前的共识和指南都推荐90%的病变要术前空芯针活检
* 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 影像学定位下的空芯针活检 随着人们保健意识的增强和大量先进仪器的运用，许多临床上触诊不到的乳腺病变被发现，其中60%～90%为乳腺的良性病变，所以广泛开展手术活检无疑造成医疗成本与效益的失衡对这些病变进行定位活检，定性是最重要的 影像学定位活检包括X线立体定位穿刺活检、B超定位活检，定位准确 ，操作简单 ，组织损伤小 ，准确性高 磁共振定位活检
* 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 术中确诊乳腺癌 术中快检的准确率高，对浸润性癌可达97%以上（但不能达到100%），对非浸润性癌及小叶癌的诊断准确性不高 术中的确诊不可能提供乳腺癌诊断的完整信息，对患者预后信息不能做出初步判断，不能正确的指导患者做出正确的治疗选择 术中确诊，患者处于麻醉状态，不能对自己的治疗做出选择 * 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 术前空芯针活检的优势
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