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女性压力性尿失禁的手术治疗-----盆底重建
女性盆底障碍性疾病(Pelvic Floor Dysfunction,PFD),又称为盆底缺陷或盆底支持组织松弛，为中老年女性常见病，发病率约为4%，主要包括POP和SUI等有关该疾病的研究，形成了一们新兴学科---妇科泌尿学与盆底重建外科。随着人口的老龄化和对生活质量要求的提高,PFD的发病率逐年增高,美国一年的盆底重建手术约40万例,重建修复手术已占到普通妇科大手术的40%～60%。盆底修复手术有其复杂性和多样性,近年来随着对盆底解剖研究认识的深入,手术器械的改进以及修补材料的发明应用,盆底修补和重建手术有了突破性。而现今对PFD的研究主要集中在SUI，故盆底重建手术已为治疗中、重度SUI的首选。
SUI是妇产科和泌尿外科常见疾病，手术在其治疗中有重要地位，术式选择多依据经验。在泌尿外科中，传统术式是将膀胱颈悬吊于Cooper韧带上，可经腹或在腹腔镜下完成，其中经腹Burch被泌尿外科誉为治疗女性压力性尿失禁的 “金标准”术式。但该术式妇产科开展很少。近年来，随着泌尿妇科学发展，盆底整体理论，吊床理论，阴部神经损伤学说，尿道高活动性学说的提出和盆底重建手术理念的深入，无张力性尿道中段悬吊术等术式已被越来越多妇产科和泌尿外科医生共同接受。实验表明：SUI可能与解剖学上的异常如盆底脱垂、功能性尿道长度缩短及膀胱颈位置改变有关（当然与雌激素、盆腔结缔组织中胶原类型和含量甚至日常生活习惯也有很大关系）。大量研究也表明SUI的发生与尿道周围支撑组织的损伤和松弛致尿道高移动性密切相关，故吊床理论成为盆底重建术的理论基础—吊床理论为 1994 年Delancey创立, 其观点是尿道闭合压的维持依赖于压力沿着耻骨膀胱筋膜和阴道前壁的支撑结构向膀胱颈和尿道近端的有效传导,肛提肌板是稳定这一结构的重要成分。如果这一支撑结构被破坏, 则阴道压缩尿道的力量减弱, 也会发生SUI。女性由于分娩或产伤等造成损伤，支托膀胱颈及尿道周围的连接组织被破坏，局部出现去神经支配，盆底支持能力下降，腹压升高时肌肉的收缩能力下降，盆底不能形成吊床样结构来支撑和关闭尿道而多发SUI。
1.1非手术治疗
多基于基础研究如胶原，肛提肌、阴道壁形态学改变等方面，但主要集中在胶原转化方面。治疗方法包括局部注射，药物治疗，针灸电刺激法，盆底锻炼物+生物反馈治疗，药物治疗等，但多适用于轻度FSUI。若为中重度，应首选手术治疗。
1. 2 手术治疗
盆底重建手术是SUI直接有效的治疗方案.，通过提高膀胱颈和尿道中段，降低尿道高移动性而发挥作用。纵观女性压力性尿失禁手术治疗史,分为4 大类:阴道前壁修补术,阴道悬吊术,针刺悬吊术和吊带术。多种手术方法都存在近期疗效较高,而远期效果迅速下降的特点。其主要原因一般认为与悬吊带移位及失效有关。
手术基本原则：解剖的维持或缺损修补、结构重建以及补片的应用,其手术策略为恢复解剖、恢复功能,并要微创。所采用的方法基于解剖的维持和缺陷修补，结构重构和用替代物等原则；并可通过开腹、腹腔镜及会阴阴道等多种途径。而不同材料、不同途径进行的手术有不同名称，故术式繁多。
1.2.1阴道壁修补术----国内最传统术式+网片应用（MESH ）
网片应用：阴道前壁修补术，骶骨阴道穹隆悬吊术，阴道穹隆骶骨悬吊术
网片应用最常见的并发症：为网片侵蚀和感染,发生率约为117% 。避免和减少网片侵蚀周围黏膜的关键,是放置网片时要在组织无张力的状态下进行。避免感染的措施为,术前应用抗生素;严格的无菌操作;进行阴道前、后壁网片置入时,应避免任何永久性的缝线穿透阴道黏膜等。网片本身的材料也与感染的发生有关,在合成的不可吸收的网片表面,有众多条纤维丝,以及纤维丝构成的众多孔洞,细菌容易在其中停留。I型网片的孔洞大,通过巨噬细胞聚集,可以起到阻止细菌停留、生长的作用,并且利于组织纤维的迅速生长及血管生成,从而阻止细菌的滤过和生长。
网片的性能及种类:网片在外科损伤、疝修补中的应用已被公认,而在妇科损伤修复中的应用起步较晚,尤其目前在国内还处于探索阶段。同时,由于网片的价格昂贵,也限制了其的应用。盆底重建手术的最终目标不仅是修复受损的组织,而是通过提供各种形式的重建材料,替代受损的组织或使组织再生。因此,理想的重建材料应具有最小的异物反应,较好的组织相容性;良好的弹性及张力;容易缝合;及并发症少等特性。目前的重建材料有以下3种: (1)自体或异体移植物:主要有自体阔筋膜、猪真皮移植物等; (2)合成的不可吸收网片; (3)合成的可吸收网片:即含有聚多糖的网片。
(1) 阴道前壁修补及网片应用
在连续硬膜外麻醉或全身麻醉下,先行阴式子宫切除术,术后缝合关闭盆腔腹膜。分离阴道前壁至尿道外口下方0.15 cm处,向两侧钝锐性分离阴道前壁,上达耻骨联合后方,两侧达耻骨降支内侧,测量膀胱膨出的面积;将网片修剪成与膀胱膨出面积相当、带双翼的椭圆形,平铺于膨出的膀胱表面,网片双翼分别置于两侧尿道旁、耻骨后,上缘达尿道下方,两侧缘达耻骨降支内侧;用220可吸收线行间断缝合,将网片上缘固定到尿道下方的筋膜上;上推膀胱至腹腔,用220可吸收线间断缝合阴道前壁黏膜(不修剪阴道前壁黏膜) 。术后常规应用抗生素,观察患者阴道出血、有无活动后下肢不适等。
(2) 阴道后壁修补及网片的应用:
在连续硬膜外麻醉或全身麻醉下,先去除会阴部陈旧性裂伤处的皮肤瘢痕,纵行切开阴道后壁黏膜,向两侧钝锐性分离阴道后壁,暴露直肠阴道筋膜前壁,测量直肠膨出的面积;将网片修剪成与直肠膨出面积相当的椭圆形,平铺于膨出的直肠表面,再常规缝合阴道黏膜(不修剪阴道后壁黏膜)
。术后常规应用抗生素,观察患者阴道出血、有无活动后下肢不适等。
1.2.2悬吊术：
国外研究表明，最初治愈率无显著统计学差异，但12个月后耻骨阴道吊带术的治愈率明显高于无张力尿道中段悬吊术和膀胱颈悬吊术
机理 ：“吊床理论”——纠正膀胱和尿道过度活动性，通过悬吊恢复膀胱颈尿道的正常解剖，在尿道下形成类似后板挤压尿道的效应，增加尿阻力，达到尿自控。
发展：肌肉——肌腱——筋膜——合成材料
(1)尿道悬吊术（1907年首次报道）80%以上
条带应用----1901
自体阔筋膜尿道悬吊术（LATA术）
采用硬膜外、骶管阻滞麻醉术，先以筋膜取器在大腿外侧皮下取一15*2的阔筋膜条，然后采取下腹部和阴道联合切口，下腹部切口位于耻骨联合上缘，横切约长5CM，深达腹直肌膜表面，阴道为前壁正中纵切口，切开黏膜后，分开尿道两旁筋膜组织达耻骨后盆膈，然后以长弯血管钳从腹部切口向下打孔，血管钳钳尖经盆膈至阴道切口，在手指指引下，将阔筋膜两端分别经耻骨后，从下腹部切口引出，缝合固定于腹直肌前鞘，使膀胱颈及尿道近端被托起、抬高。术后耻骨上造瘘5天，伴阴道脱垂和子宫脱垂的患者可同时手术。
LATA术后护理：
1膀胱造瘘留置3天，术后第3天让患者排尿，如残余尿小于等于100ml，即可排除引流管。若残余尿大于100ml,应继续留置导尿管并重复排尿实验。
2术后禁食对膀胱有刺激的食物。
3多数病人字2---4周内恢复正常，如3个月不能自主排尿，可教会周期性自我导尿，或经阴道行松解术。
4术后两周可恢复正常。4周避免性生活和重体力劳动。膀胱不适，膀胱痉挛症状可用抗胆碱药、解痉药治疗。
(2)经阴道悬带成型术（IVS）-----1986—澳大利亚PETROS 治愈率91%
前IVS（无伴发因素SUI首选）：局麻后，在阴道前壁做一约2cm切口，于耻骨联合上方约两横指，腹中线旁约3cm处做两个约0.5----0.8cm的皮肤切口。先在阴道前壁切口两旁向上钝性分离出可容纳一个食指的间隙，然后用一个内部带蓝色探针的穿刺锥沿耻骨支的后方向上穿入，直至穿出腹直肌鞘和皮肤切口，移出外套管后，将蓝色探针置留于原位；去另一探针于对侧位置重复上诉操作。接着行膀胱镜检查，以确认未损伤膀胱和输尿管。确认无损伤后，在两条探针的末端孔穿过多股聚丙烯的编制成的吊带，向上牵引出吊带的两端，同时嘱病人咳嗽，调整吊带位置直至没有尿液流出为止
(3)膀胱颈悬吊术
耻骨后膀胱颈悬吊术RPBNS 治愈率82.5%----89.5%
耻骨后尿道固定术（MMK术）---1949
在耻骨上做纵行或横行切口，从腹膜前进入耻骨膀胱尿道间隙，将膀胱颈及尿道从耻骨分离，用不吸收缝线将尿道旁筋膜连同部分阴道壁悬吊固定耻骨联合后方的骨膜和软骨上，使膀胱颈部得以抬高，尿道膀胱后角得以恢复
耻骨后库柏韧带悬吊术（BRUCH术）-----1961
a开腹行Cooper韧带悬吊术(Burch手术)
先经腹行等妇科手术，完成手术、缝合腹膜后，进入BETUS间隙，由助手将阴道从尿道旁筋膜顶起，术者以缝线将尿道旁筋膜以合适的张力钩起，缝合在库柏韧带上，将膀胱颈和近端尿道托起、抬高
b腹腔镜下Cooper韧带悬吊术(Burch手术) 1991年,Vancaillie和Schuessle
脐部第1穿刺口10 mm,两侧髂前上棘内侧为第2、3穿刺口,为5 mm,必要时可在耻骨联合上方
5 cm以上偏左行5 mm的第4切口辅助操作。插入腹腔镜,观察盆腹腔脏器并行相应处理。用200～300 ml亚甲蓝液充盈膀胱,以明确膀胱顶部上界。在膀胱顶部上方1 cm处用单极电剪横行剪开前腹壁腹膜,并向两侧延伸到闭锁的脐韧带。排空膀胱,用单极电剪或剥离棒钝、锐性分离耻骨后间隙至耻骨联合,如遇血管,可用双极电凝进行预防性电凝。紧贴耻骨后背侧,将耻骨后间隙逐步分离,暴露耻骨后筋膜及两旁的Cooper韧带,再连续向下分离膀胱前部、膀胱颈和尿道上端及两旁的阴道壁。术者(位于患者左侧)左手置阴道内4 cm
(相当于膀胱颈水平) ,示、中指在膀胱颈两侧将穹隆向上抬(约2cm)
,以进一步辨认膀胱颈及两旁的阴道筋膜组织,在术者的手指上顶阴道壁上方,用剥离棒从外侧将膀胱向内上方钝性分离,使膀胱颈旁的外侧阴道筋膜分离至少2 cm,分离中避免损伤膀胱尿道周围丰富的血管丛。用120不吸收缝线缝合膀胱颈旁开1cm的阴道筋膜组织,缝针不能穿透阴道黏膜,缝入Cooper韧带,并打结。打结的松紧控制在使上抬的阴道壁距Cooper韧带约2～3 cm。在第1针外1 cm处同法缝合第2针。同法缝合对侧。术后阴道内手指可明确感到阴道前壁的上提。如效果不明显,再行第3针缝合。冲洗检查术野,双极电凝止血。手术结束前膀胱镜检查膀胱壁有无损伤,双侧输尿管开口和喷尿是否正常。
VEGINO—OBTURATOR SHELF 术（VOS术）
阴道和耻骨宫颈筋膜缝于闭孔内肌和弓状腱膜上以达到悬吊的目的
经阴道膀胱颈悬吊术TVBNS
机理：将膀胱和尿道自耻骨支广泛游离，然后将尿道旁组织在中线上进行折叠缝合，使膀胱颈部处于较高的位置。
PEREYRA术，STAMEY术
将骨盆尿道韧带悬吊在腹直肌腱鞘上
COBB—RADGE术
RAZ术，GITTES术
将骨盆尿道韧带与阴道壁一起悬吊在腹直肌腱鞘上
膀胱颈一针一线悬吊术
主要针对中老年女性盆底组织松弛或损伤而非内外括约肌损伤所致之压力性尿失禁术前预先经尿道置入Foley16 双腔尿管,水囊充至30ml ,轻轻牵拉膀胱颈。下腹部正中切口,逐层切开(无须打开膀胱) ,暴露膀胱前壁、膀胱颈两侧,直至尿道两侧阴道前壁,充分显露尿道与膀胱颈的界限(即双腔尿管水囊的近端边缘) ;于两侧用220
可吸收线,从膀胱颈右侧水平褥式一针,再到膀胱颈前水平褥式一针,再到膀胱颈左侧水平褥式一针,将缝线两端经腹直肌腱的两侧穿出并打结。其松紧程度的掌握:以膀胱颈悬吊部位紧贴耻骨后为准;逐层关闭切口。术后1～2d 即可拔除尿管。
1.2.3吊带术
耻骨阴道吊带术
利用自体腹直肌前鞘和大腿阔筋膜条，经阴道绕膀胱颈阴道连接部后面，在经耻后缝于腹直肌前鞘上。最初用于治疗神经原性尿道功能障碍性尿失禁
阴道无张力尿道悬吊带术（TVT术）1995 治愈率86%以上
——瑞典ULMESTEN 、CALIN
手术原理：网状吊带通过阴道前壁的小切口和耻骨后的缩窄通道, 从耻骨上腹部皮肤切口引出, 无张力地植入尿道中段或远段下方, 使患者的尿道得以支撑。
采用局麻于下腹部耻骨联合上缘正中线旁开2.5CM处，分别切开两个长约0.5CM的小切口。于阴道正中纵行切开长为2---3CM的切口，向尿道两侧分离后，将穿刺针经阴道切口、耻骨后间隙穿过盆膈，从下腹部小切口穿出，并将聚丙烯吊带引出，并将其无张力的置于尿道中段下方，，并将尿道托起、抬高。者应在治疗痊愈后手术；抗凝血治疗者应在停止抗凝治疗至少1周后进行。
TVT术后护理：
1 下腹部耻骨联合上缘中线旁两个0.5cm小切口处常规压2KG左右沙袋6小时，同时密切观察腹部切口渗血及阴道出血情况，观察会阴部皮肤颜色。观察是否出现里急后重等症状。
2 术后留置导尿管1天，拔除尿管后一小时开始鼓励患者排尿。为防止术后排尿阻力增大而出现的排尿困难，一开始应在膀胱未达到最大充盈时排尿。术后前几次排尿非常关键，可1h/次，共3次，以后每2--3 h一次，夜间排尿1---2次，排尿正常后即可正常排尿。
3 若发生暂时性排尿困难，应指导患者正确使用腹压，可用手按压腹部，提高臀部
4 术后禁中重体力3---4周，禁性生活1个月，2周后可正常活动
TVT改良术式
a--经阴道无张力尿道中段悬吊带术中山大学附属第一医院
改良特点：
1　病人体位
经典TVT术单纯采用截石位。本组病人在截石位下并令大腿与水平面呈10～15°, 尽量外展。
这种体位可使耻骨上方皮肤尽量展平, 便于术者操作, 同时相对拉直髂外血管, 不向内侧弯曲, 术中不易误伤髂外血管及闭孔神经, 有利于减少手术并发症。
2　引导穿刺针方法
经典的TVT术是将手指置入阴道切口内以引导穿刺针, 本法将手指置入阴道内(非阴道切
口) , 无需较多分离尿道周围组织, 减少术后尿频、尿急发生率, 手指可于耻骨下缘及耻骨后清楚引导穿刺针, 不易出现穿刺针偏移现象, 减少误伤周围重要器官, 尤其减少耻骨后静脉丛和(或)耻骨骨膜出血的发生率。
3 膀胱镜检查
经典的TVT术在一侧穿刺后便行膀胱镜检查。本法于双侧穿刺好后才行此检查, 这样减少了一次膀胱镜检查及可能发生的尿道损伤, 减少了出血量及的机会, 并缩短手术时间, 而不影响判断穿刺针是否贯穿膀胱。
4 调节吊带松紧度
吊带松紧度是影响手术效果的最关键因素。术中病人“咳嗽”试验是调节吊带松紧度的主要方法。但因麻醉、病人体位、疼痛等因素严重影响此试验结果。多数学者建议“宁松毋紧” ,虽然这样可减少术后排尿困难的发生率, 但因吊带过松未能起到加强“吊床”作用而降低术后远期治愈率。经典TVT法在调节吊带松紧度时,因尿道塌陷,
塑料鞘遮蔽吊带, 影响判断吊带与尿道关系而难以很好地调节吊带松紧度。因此,于尿道内留置F21膀胱镜使尿道不塌陷,
先去除一侧塑料鞘, 这样可清楚地看到吊带与尿道关系, 再移动对侧带塑料鞘的吊带以调节吊带松紧度, 使吊带刚好贴近尿道, 但不压迫尿道(有压迫时可见吊带两侧组织突出) , 这样可更好地调节好松紧度, 从而使手术效果更好
b自制蝶形网片吊带同济大学附属上海第十人民医院
改良特点：
①费用低,只有TVT手术的24 %左右(1400 元/ 5800 元) ,能被绝大部分老年患者接受,有利于普及推广
②手术路径较TVT 手术短。通过蝶型网片将中段尿道固定于耻骨下支上三分之一下方骨膜上。固定方法采用四点固定法更加确实可靠,悬吊带不容易移位及折叠;
③安全性更高。TVT手术中常见的并发症,如膀胱损伤、耻骨后血肿等,因在蝶型网片吊带中不需要经过膀胱周围和耻骨后部位,均不会发生,故对于既往有剖宫产或子宫切除等盆腔手术史致膀胱位置发生改变患者尤为适合;
④创伤更小。腹部无需作切口,出血更少,不需要作膀胱镜检查,门诊就可在局麻下手术;
⑤操作简便。手术操作均在直视下进行,相对较容易掌握。
①网片须无张力地放置于尿道中段下面,故固定网片时尿道内必须置一圆形金属棒。②拔除导尿管后2 小时左右需注意观察患者排尿情况。排尿困难者要及时导尿,并继续保留导尿48 小时正常排尿后才拔除导尿管,避免急性尿潴留发生。③如患者系混合性尿失禁,术后应继续针对急迫性尿失禁进行药物治疗
经闭孔尿道悬吊带术（TOT术）2001——法国---DELORME
采用局麻，于大阴唇上方耻骨降支外缘，大腿内收肌附着点下方，切长为5CM的皮肤小切口，在阴道正中纵行切开长2---3CM的切口，向尿道两侧分离后，将穿刺针从皮肤切口进入，紧贴耻骨降支后缘，穿过闭孔膜无血管神经区，经阴道切口穿出，引出聚丙烯吊带，将其置于尿道中段下方，，并将尿道托起、抬高。
TOT改良---张力阴道吊带术---闭孔系统TVT --O术
采用硬腰联合麻醉或硬膜外麻醉。患者取膀胱截石位, 尿道内留置F18～ F20 导尿管,
排空膀胱。平尿道外口画第1 条水平线, 距第1 条水平线上方2 cm 处标记第2 条水平线。第2 条线在股部皱襞交点处外侧2 cm
处分别标记两侧TV T 2O 出口。阴道前壁尿道外口下方110 cm 处作110 cm 纵行切口, 分离尿道旁疏松组织, 将阴道壁与尿道钝性分离后, 持弯剪继续使用“推—进”技术进行分离。侧面分离方法为沿与中线成的45°角方向, 剪刀朝向水平或略向上分离。一旦到达耻骨体和耻骨下分支, 穿破闭孔膜。插入翼状导引器, 穿破闭孔膜。沿翼状导引器的通路插入螺旋状推针器。将器械推入, 转平, 然后轻轻地穿过闭孔膜。完成后, 取出翼状导引器。将螺旋状推针器手柄推向中线, 同时转动手柄。螺旋状推针器的顶端应该从先前确定的TV T 2O 穿出点穿出。从皮肤上拉出塑料管和网带。同样方法穿刺对
侧, 确保网带平放在尿道下。放置好网带后, 拉掉覆盖其上的塑料外套。为避免张力过大, 在拉掉塑料外套时, 在尿道和网带中间垫1 把剪刀尖部, 调整满意后再缝合阴道前壁切口, 并阴道内填塞碘伏纱布。在大腿内侧皮肤切口处剪去网带。关闭皮肤切口。术后24 h 拔除阴道纱条。术后24～ 36 h 去除尿管, 然后试行排尿。
适应证为各型压力性尿失禁患者合并以下1 种情况: ① 内括约肌功能异常( ISD ) ②前次外科治疗失败; ③有尿失禁复发因素(如慢性肺疾病、或从事对盆底产生压力的职业或运动) 存在。
禁忌证为: ①妊娠或希望生育的患者; ②正接受抗凝治疗的患者;③急性者。TV T —O 不适用于急迫性尿失禁或以急迫性尿失禁为主的混合型尿失禁
经耻骨上膀胱尿道吊带 （SPARC术）84%
患者取截石位, 局麻下行SPARC手术,留置F16气囊导尿管并排尽膀胱尿液。用014%的利多卡因+生理盐水80 ml混合后作为麻醉剂在切口及进针路径作局部浸润麻醉。在阴道前壁距尿道外口1～2 cm处取一长约115 cm的纵行切口, 先从黏膜切口向两旁锐性分离黏膜与其下方的组织间隙, 达耻骨降支的后缘, 间隙可容纳一食指, 以便手指通过, 接应来自耻骨上切口穿刺手柄;在下腹部中线两侧靠近耻骨上缘一横指分别做两个0.15 cm腹部切口, 两切口相距4～5 cm, 将SPARC手柄通过其中一个耻骨上切口, 紧贴耻骨后面向下朝向阴道切口方向穿刺, 用另一只手食指接应穿刺手柄的针头, 引导它穿过盆底筋膜, 进入阴道切口。当第一根穿刺手柄放置好后, 在对侧以同样的方法穿刺第二根穿刺手柄。充盈膀胱, 行膀胱镜检查, 术中左右摆动手柄, 确定有无膀胱穿孔。如有膀胱穿孔, 则重新穿刺, 术后并留置尿管7～10天。穿刺成功后, 将聚丙烯吊带两端分别连接到穿刺手柄, 从耻骨上切口拉出, 在尿道与吊带间放置一把剪刀, 嘱患者咳嗽,未见尿液流出或仅漏出1～2滴为宜, 收紧吊带并剪除腹壁切口处多余的吊带, 吊带即自动固定在组织内。术后留置尿管1～2天。
1.2.4骶脊韧带固定术（SSLF术）
阴式子宫切除后，通过会阴或阴道后壁切口达到直肠阴道间隙，穿过直肠柱，即可达到坐骨棘和骶棘神经韧带，将阴道残端缝合固定于此韧带上，能较好的保留阴道功能，保持阴道位于肛提肌板上的水平轴向，且效果持久可靠。一般行单侧SSLF即可达上诉目的；如阴道组织够宽，亦可行双侧SSLF
1.2.5髂尾肌筋膜固定术
类似SSLF术，仅固定点位于坐骨棘前方的髂尾肌筋膜上。有学者认为此固定点更易接近，且不易损伤血管、神经，当然术后阴道的深度可能会略短于SSLE术
1.2.6子宫骶骨悬带术Sacrak Colpopexy
经典的子宫骶骨悬带术为用一（五）髂尾肌筋膜固定术
管、神经，当然术后阴道的深度可能会略短于SSLE术
1.2.7子宫骶骨悬带术Sacrak Colpopexy
网片，两头缝合在双宫骶韧带与骶骨S2---S4前的坚韧纤维组织即骨膜上。Sacrak Colpopexy即把子宫上提到正常解剖位置，使宫体和阴道顶端在盆底上提平台，并使阴道轴恢复正常
各种术式利弊简列
TOT术&&吊带从闭孔无血管神经区穿过
&&吊带放置区更远离膀胱，膀胱损伤可能性进一步减少，术中可不进行膀胱镜检查
TVT术&&患者能在清醒状态下配合压力实验调整吊带松紧度
&&采用特制的聚丙烯吊带（倒钩状编织，）可直接固定在组织上，无需缝合
&&切口微创，出血少，排斥反应少，恢复快
&&并发症发生率多见, 有些很严重。
Lata术&&取材方便，排斥性小
&&可使过度活动的膀胱颈尿道稳定复位，也可使存在括约肌缺陷的近端尿道缩窄，对各型尤其是重度的SUI有治疗效果
&&以筋膜做吊带，随着筋膜的吸收和退化，效果可能会下降
Bruch术&&可与其他手术同时进行，操作简便，耗材少
&&采用腹部切口，手术创面大，术后康复和住院时间长
&&可能排尿困难和远期疗效较其他术式差（但尚无足够临床证明）
&&主要并发症为膀胱穿孔、术后急迫症状、耻骨后血肿、等
IVS术&&操作简单，微创，手术时间短（约30min），并发证少
&&顺应性好，易于定位，放置到位后不必缝合固定
&&分前、后路IVS，故不仅可治疗SUI，还可用于因各种原因引起的女性阴道穹隆脱垂（POP）的修复
&&多股聚丙烯的编制成的吊带具有良好的相容性和极低的弹性，避免了吊带受力后的延伸，手术后在腹内压增高时能确保对尿路中部的支持，减少产生尿道下张力的风险，发生膀胱功能障碍和尿潴留的风险亦少
&&穿刺锥的顶端呈钝性，结合独特的弯曲，使其能在耻骨支后置入时损伤最小，无血肿，且其膀胱穿孔的风险率约为1%（为同类器械中最低）。且用手指帮助导入穿刺锥，可以很好的避开血管和神经结构，同时避免挤压、损伤直肠。
MESH术&&主要并发症为网片磨损（阴道后壁多高于前壁），感染
TVBNS术-GITTES术&&悬吊线打结在耻骨上皮下组织内，距腹直肌鞘尚有一定距离，容易割裂尿道、松弛并导致SUI复发
阴道壁修补术&&远期疗效差，治愈率仅为35%----65%，
&&对有括约肌障碍的患者常无效
尿道周围注射术&&成功率低，仅35%---45%，故临床少用
SPACE术&&手术简单、创伤小、疗效好、手术并发症少, 术后恢复快, 是除TVT外治疗女性压力性尿失禁又一有效、安全、微创的方法。
&&主要并发症为①膀胱穿孔及出血,
③尿道糜烂与吊带排斥, 自从使用聚丙烯作为吊带材料, 未见发生吊带排斥报道
②排尿困难与尿潴留,
2 主要术式比较：
各术式各有其优缺点，临床应根据病人情况选择适合术式，现将几种主要术式比较如下：
2.1 TVT和BRUCH
TVT客观治愈率、并发症率与开腹Burch相似，TVT与腹腔镜Burch客观成功率相似，并发症略低于腹腔镜Burch相。随着随访时间延长，TVT客观成功率呈现略高于Burch趋势。传统妇产科多沿用经阴道尿道折叠术，而泌尿外科多用Cooper韧带膀胱颈悬吊术（Burch）, 经腹Burch曾被泌尿外科誉为治疗女性SUI的“金标准”术式。Burch术成功率均随时间推移而呈下降趋势；统计学提示腹腔镜Burch比经腹Burch成功率稍低。TVT术和Burch术结果均良好,但TVT术花费低,且相对于Burch术而言,其伤口感染、泌尿系感染和术后排空困难均较低;腹腔镜下Burch手术学习曲线长,较难掌握,操作时间长,术后自主排尿晚。32届美国妇科内镜医师协会年会认为TVT极有可能取代腹腔镜下Burch术成为治疗FSU I的金标准。
2。2 TVT，APACE
SPARC和TVT两者之间的不同是穿刺方式, SPARC是通过耻骨上穿刺置入吊带而TVT则经阴道置入。TVT 与SPARC治疗压力性尿失禁均取得较好疗效。SPARC手术国内报道不多,有专家认为SPARC穿刺导针较长、细, 较易穿刺及调控吊带的张力,且经耻骨上途径更易于泌尿外科医生掌握。因SPARC尚未见大宗病例报道, 目前尚无有关这两术式疗效和安全性比较的临床长期研究
2。3TVT，TVT—O
大部分治疗SUI的手术需在下腹部作较大切口, 并广泛分离盆腔组织, 创伤较大。由于TVT 术较以往治疗SU
I 的手术方法简单、侵入性小, 住院时间短, 甚至可在门诊进行, 故推广迅速。但是由于手术需要穿过耻骨后间隙, 对有盆腔手术史的患者需慎用, 以免造成肠道或盆腔脏器的损伤,而且需用膀胱镜观察有无膀胱尿道损伤。TV T —O 是TV T 手术的发展和改善，其优点是置入方法简单，无需膀胱镜观察, 切口在中段尿道下方及大腿内侧,于耻骨前穿过闭孔及其肌肉, 避开了耻骨后隙、膀胱及膀胱附近的血管，膀胱穿孔的风险小, 所需的手术时间比TV T术短, 极少出现膀胱损伤或穿孔、伤口感染、阴道穿孔等并发症。闭孔神经和吊带的最小距离为212 cm , 如果患者大腿过屈, 则两者的距离更远。TV T —O 吊带一般在尿生殖膈的深面(即上面) , 而阴蒂神经的背侧支位于尿生殖膈的表浅面(即下面) , 故该神经和TV T —O 吊带被尿生殖膈分隔在两个不同的平面上, 因此损伤闭孔神经或阴部神经的可能性极小。因螺旋状推针器的弧度直径为612 cm , 所以解剖发现TV T —O 吊带几乎没有损伤股三角内股静脉、大隐静脉和神经的风险。另外,闭孔动脉的前支沿着耻骨下支的外侧缘走行, 故由内向外的TV T —O 吊带由于受耻骨下支的骨性边的阻挡, 几乎不可能损伤闭孔动脉, 故术后患者不会出现明显的血肿或出血。
3术后评价：
患者术后生活质量是评价各种术式成功率的直接标准，而患者的年龄、孕产史、体重（）均是影响成功率的因素。年龄过大，多产、难产等可能损伤骨盆底功能，影响手术预后。则是Burch的相对禁忌症。综合文献，在术后“客观成功率”的衡量标准上，至少有四种标准在应用：①咳嗽试验－；②1小时尿垫试验（－）③48小时尿垫（－）④尿流动力学（－）
3.1尿流动力学是诊断SUI的“金标准”，也是评价疗效的“金标准”。但在评价术后疗效时，未能做到统一应用 “金标准”。
3.2咳嗽－漏尿试验仅仅是SUI初筛试验，单独咳嗽－漏尿试验对压力性尿失禁的诊断缺乏较好的敏感度、特异度, 临床上有5％～10％压力性尿失禁患者咳嗽时不见漏尿，原因可能是尿道括约肌张力异常增高，故咳嗽－漏尿试验阴性不能排除压力性尿失禁。该试验结果受逼尿肌的稳定、试验前膀胱相对排空的状态与否、尿道括约肌张力多种因素的影响，存在假阳性和假阴性；不能定量判断尿失禁严重程度的问题。仅凭该试验并不能确诊或排除SUI，评价手术疗效亦不精确。。
3.3护垫试验存在以下问题：敏感性、依从性、阈值和不同方案规范化选择。
假阳性假阴性问题：护垫重量增加可以是漏尿,也可由阴道分泌物、汗液等等因素引起，对怀疑由非漏尿因素引起的“湿润”结果，必要时要辅助其它检查予以鉴别。另一方面，液体蒸发可导致重量减轻，将实验限制在72小时内可将由于蒸发导致的减重降至最低。
依从性：必须严格按国际尿控学会（ICS）在1983年推荐的试验条件操作，这些条件包括：①患者在无排尿情况下试验②试验开始时记录护垫重量③受试者在15min饮用500ml不含盐液体，然后坐位休息④前半小时做如下活动：行走、爬梯（相当于1层楼上下的活动量）⑤后半小时做如下活动：站立－坐下，10次；咳嗽，10次；原地跑动，1分钟；拾物5次；流动水冲洗手1分钟⑥1小时后收集尿垫称重并记录尿量⑦询问患者是否认为此次试验有代表性，如果有代表性则记录，否则重做。Ryhammer认为，护垫试验应该更重视操作过程而不是结果。
阈值的争议：ICS在1983年推荐1小时护垫试验认为，&1g为无漏尿；否则为漏尿。但这未考虑到流汗、阴道分泌物增重的影响。以后有研究发现，1小时护垫试验阈值应为1～1.4g。24小时护垫试验阈值应为5.5～8g，以上提示阈值有争议。而纳入研究未统一应用某一阈值。
不同方案的选择：护垫试验基本上有两种：短时间医生办公室试验和长时间家庭试验，阈值随试验类型的不同而不同。前者包括1小时护垫试验、2小时护垫试验，最短的有20min护垫试验；后者包括24小时护垫试验和48小时护垫试验，最常用的是1小时护垫试验和24小时护垫试验。而1988年ICS颁布的护垫试验临床指导只是1小时护垫试验。护垫试验的应用有待规范化，不能随意延长或缩短时间，更改试验条件。
随着近年研究的深入，文献从单一的客观治愈率兼顾统计主观治愈率，即考虑术后患者生活质量、感受（主要是下尿路症状和疼痛）以手术及对性生活的影响等等，
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