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临床病例讨论：发热三天，皮疹1天
患者男，67岁，农民。自诉平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。否认药物食物过敏史。
因&发热三天，全身皮疹1天&于来院。
患者3天前无明显诱因下出现畏寒伴发热，最高体温39.5度，伴有咽痛不适，伴有咳嗽、可少许黄黏痰，无胸闷气促，无胸痛心悸，无腹痛、腹泻，无尿频尿急尿痛，当时无皮疹及出血点，曾在院外输液治疗(具体用药不详)，仍时有反复发热，咽痛不适症状稍有缓解。昨日体温38.5度，再次到诊所输液治疗，输液完毕回家约1小时候出现全身皮疹，伴全身瘙痒，随之逐渐出现口腔破溃，难以进食，无胸闷气促，无胸痛心悸，今晨急来我院。
门诊查体：T38.5 P100次/分 BP120/70mmHg R20次/分 颜面部明显重新，全身可及大片红色斑丘疹，局部可见水疱样破溃，口腔可见多处破溃(具体见图片)，咽红，两肺呼吸音粗，心腹(-)。
拟&发热待查&收住入院。
问：如果是你，初步诊断考虑什么？鉴别诊断？
&&转自 丁香园/bbs/topic/
这张心电图，你怎么看？
&例慢性心力衰竭伴肾功能不全的老年患者，现正接受抗心力衰竭药物治疗。
A:室性心动过速
B:左束支传导阻滞
C:&I度房室传导阻滞
转自 新浪微博
非典型病例2
61） 一呕血老人入院,双肺大量湿罗音,无胃病史.神清,经老师提醒才考虑蛛网膜下腔出血62） 颈椎损伤患者伴左肾挫伤,留置尿管,鲜红血尿,请我科会诊,查;腹胀,叩诊呈实音,尿袋约400鲜红血尿,建议肾脏CT检查,考虑是否手术治疗,后询问护 士尿液多长时间没有增加,自尿管注入10ML空气,大量鲜红血尿流出&间断放出的&,腹胀消失,叩诊呈鼓音,哈哈63） 我实习时听老师讲的一件事,科室一天收了一个腹痛病人,但腹部检查无异常,正准备作辅助检查时,一个实习生正按全身体检程序检察,发现病人牙龈上有淡蓝 线.原来病人是铅中毒.64） 我在临床遇到一例病人，最初右侧头痛，呈波动性跳痛．ＢＰ不高，考虑为Ｎ性头痛，给予药物口服，一日后又回仍然痛．难以忍受．建议ＣＴ等辅助检查后回来说 大夫说：没事．奇怪又给予药物ＰＯ．第七天患者回来说头右侧起了水疱后恍悟＂顿挫型头部带状疱疹＂随调方案逐遇．65） 我有一位病人，咳嗽、咯痰、食少、口干、乏力2天，见皮肤弹性极差，口唇干裂，小便多，问其有无糖尿病史，自己说无，我坚持查血糖，结果 16.7mmol/L，诊断为糖尿病。肺炎。急转医院，第三天患者出现昏迷，后经治无效死亡。好险，我们可是基层卫生站。这个病人是一个危急重症。应当注 意一些细微的症状。66） 前段时间有一老年患者拿着CT片来看病，说有气管炎，老咳嗽。看看CT片，就是慢支、肺气肿的改变，没有什么特殊的，讯问病史，患者说近半年间断有咳痰带 少许血丝。说服患者做了纤维支气管镜，发现左肺上叶固有段开口有一新生物，病理为鳞癌。所以对老年患者咳痰带少许血，一定要警惕恶性肿瘤可能性。67） 记的在实习的时候，晚上和老师值班,来了一位肥胖的昏迷病人.老师让我给他做腰穿,我铺完洞巾做好了标记.麻醉后给以腰穿针以穿刺,针全穿进去也没有液体 流出.上下左右都没有成功.老师说我来,他带好手套一提洞巾,呀针扎在标记下2CM处,我汗都下来了!后老师说幸好病人胖,扎不好就到肾脏了.有了那次经 历后,做一彻诊疗活动我是慎了又慎.68） 一日，病人家属急忙跑来给其老母看病，诉母亲自今早半小时还起不了床。到病人家见老人正急噪的自己穿衣，嘴里还嘟囔着说不清楚。于是叫病人平卧不要着急， 查瞳孔一大一小，言语不清，右侧肢体肌力3级。测BP190/100mmhg,无呕吐，当即考虑脑出血。嘱其立即入院治疗。刚到院病人意识开始模糊，急诊 大夫考虑脑出血。遂与按脑出血治疗，因为病人症状酷似，没必要再行检查。先抢救病人要紧.但病人家属极力要求做ct 检查，做就做吧。结果一出全身冷汗，大面积脑梗。哎！有时光凭症状不做相应检查也是不行的，搞不好会害死人！！！69） 一次值班时,遇到一急诊病人,男,58Y,病人抬入医院,昏迷不醒,呼之不应,BP70/30MMHG,追问病史,糖尿病10年了，无其它病史，自认为是 糖尿病酮症酸中毒，应立马降糖补液治疗，但转念又想，这么严重的病人，还是请示一下主任吧，立即打电话，主任说&别急，先查血糖，很可能是低血糖休克。&啊？？？立马查血糖：1.1mmol/L，立即给10%GS静滴+50%GS静推，病人渐清醒，好转。再问病人，自述自已长期自测血糖，自已注射胰岛素治 疗，用多少家属也不知道。啊？原来是胰岛素用多了。总结：凡事不能想当然。70） 以前曾带一病人到大医院看病,患者主要的症状是尿频多年,偶有尿痛,近个月来伴有尿血,做了B超和CT都是双肾多发性囊肿,给予抗炎和止血等处理后好转, 停药后复发且症状较前加重,伴乏力精神不振,又去复查B超和CT,仍认为是双肾多发性囊肿,后来我又请示泌尿科主任,会不会是结核,是否要做个胸片,追问 病史,患者二十年前有结核史,已经治愈,做了胸片才发现多个空洞,后来才按肾结核正规治疗,患者症状才明显好转71） 一患者进食刺激性食物后胸骨后疼痛，以食道炎治疗，疼痛缓解，但身体乏力，持续一个月。一天，患者突然出现腰痛，疼痛巨烈，经检查诊断心肌梗塞，由于患者 发病突然、医院条件差，患者死亡。这个教训我终身难忘。72） 有次有个内科病人血压很低,三天无尿住进了重症监护室,,经过扩容，升压等治疗后无任何好转迹象,并呈下降趋势,一恼火之下给她采取了中凹体位，并静滴碳 酸氢钠，结果血压很快平稳上升，后血液分析结果示：代谢性酸中毒。晕！！73） 经常遇到一些年轻的患者来看病，说咳嗽好长时间不好，化验血拍胸片都无异常，口服或静滴了很多消炎药就是不见好。这种病人你一定要问一句&别人抽烟或家里 炒菜你呛不呛&，如果病人回答&干脆不能闻或一闻就咳嗽&，这种病人基本上就是咳嗽变异型哮喘，有条件做个激发试验确诊一下，没条件直接按哮喘治疗，病人 很快就好。所以临床对那些所谓每次感冒咳嗽很长时间的病人，未必是感冒后咳嗽，可能是咳性哮喘发作，一定要问烟雾刺激情况。74） 某男,65岁。肩部酸痛数月，半夜尤甚。卫生院按肩周炎治疗，效果不佳。来我院，胸片检查：肺Ca。75） 前几天我这有一病号,女性65岁主诉晨起后心慌头晕,患者有冠心病史,测血压125/80MMHG心率100率齐,查体无阳性体征,我们是基层没有心电 图,考虑心肌缺,血脑供血不足,患者拒绝治疗!诉原来也闹过休息一下就好,回家后15分钟突发晕厥,家属给予速效救心丸6粒清醒,我到达后再测血压 130/80MMHG心率95律齐意识清楚!神经系统无阳性体征,准备给予培他啶加丹参治疗,一边配液一边给患者说话[因为是在农村出诊在家中输液]发现 患者言语表答不太清楚,15分钟后不能说话考虑脑梗塞,嘱转上级医院,结果CT显示轻度脑出血,吓我一跳不知如果早上液输下去会是怎样!以后多注意吧!76） 实习时临下午下班时担架抬来一35岁男性病人，解粘液脓血便三天，当地医院诊为急性菌痢曾住院三天，现腹泻稍好转，但神志越来越差，检检神志不清，按压筐 上神经有反应，三度脱水，舟状腹，我认为是严重脱水的致昏迷，开医嘱补液、补碱（5%~10%的糖，以及碳酸氢钠），测电解质，静脉通道很快建立。这时主 任正好路过，叫他看了一下，主任立即说急查血糖，先补生理盐水再说。打了50毫升的药水补马上换下（记不清是糖还是碱了），换上生理盐水。结果BS出来时 30mmol/l，诊为糖尿病酮症中毒并昏迷，注射胰岛素后很快清醒过来了。事后想起都后怕，当时幸好主任在，否则等碱和糖补下去真不知是什么后果。事后我问主任：为何要想到查血糖?主任说：&腹泻已有好转的情况下，反而出现昏迷，一定是另有原因了&77） 我刚毕业不久，在呼吸内科病房工作，一天独立值夜班，夜里两点多钟急诊室送来一个&高烧待查&病人，用车推进病房，当天急诊室值班是一位高年医师，我见到 病人高烧面容，很痛苦的样子，心里有些怕，怕诊断不清误诊，心里没底，开始认真的查体，结果发现扁桃腺二度肿大可见大量脓性分泌物，我这才松了一口气，原 来是急性化脓性扁桃腺炎引起的高烧，使我明白认真查体很重要，如果急诊室大夫认真查体的话也不会把急性化扁的病人收到呼吸内科住院。78） 经验还是老教授们的多，又精练，我就记了教授查房对甲亢病人的一句经典言：一双窘窘有神的眼睛看着你，伸出一双温暖而潮湿的手79） 我有次收治一个老年肺心病患者,经过系统治疗后病情缓解了,可是病人精神下降了,慢慢出现精神症状,连家人都不认识了,查体每有发现确切的原因,还是考虑 出现肺性脑病了.按肺性脑病治疗两天不见好,还加重症状了,于是查了个电解值,钾才1.9.马上补钾,下午症状明显缓解.80） 昨日收一患者，平时心功能不好，本次因活动耐量下降入院，门诊医生考虑心衰收住心内科，结果细问病史，患者四天前开始牙痛，进食少量流质，请口腔科会诊提 示牙盈炎，予能量支持治疗后患者症状缓解81） 本院的一件事,有一老者以''失语2小时''来院求治,门诊医生未认真查体.行头颅ct检查无异常．后发现流涎口水仔细一查为聂下颌关节脱位．这真另人苦 笑不得．82） 我在大内科工作基本上是每天收一些常见病，有一天个急诊诊断上感的病人来了。我经过问诊他说上感几天了， 只是在私人门诊输液。但是这几天输液时要吐，我就有点不明白了。继续问下去，他说经常会觉得不舒服去输液，全身没劲。在查体是发现他皮肤弹性差，干燥 ，体型消瘦面色灰暗，似乎还很黑。这时不知道那里的想法怀疑他是不是哎地森氏病。按一般的想法他几天不吃，又有呕吐应该补液没错。但是我没补，把 他爱人叫到办公室问了一下性生活的问题。结果令我惊喜，他们有半年没有过性生活了。这时我就急查血离子回报结果令我吃惊 K6.9MMOL/L，NA113MMOL/L。基本上就是这病了。汗哪，要是给他补了K不就要心跳停了吗，他就是因为在补液（K）时出现的呕吐。这一次 告诉我就是补钾之前先考虑一下总没坏处。后来经过内分泌科会诊他就是这病，在这之前他3-4年里四处求医但是就是这症状被很多医生忽视了。最后告 诉他到上级医院内分泌科看去了。在这之前我没见过此病，只是在看书时注意了一番，在加上我收治过一个西汉氏的病人对这个有一点认识。83） 在妇产科实习时一件事情印象颇为深刻。一46岁农村女性病人下午4：30来门诊因就诊。主诉：房事后一小时XX少量流血。当时门诊医生做妇检未见宫颈轻糜，宫颈口无活动性出血，子宫附件未及明 显异常。尿HCG:阴性。B超示未见明显异常。考虑宫颈炎。未予特殊处理。晚上5：30病人因XX大出血由救护车接入院。患者出血量较多。血一直从裤子上 往下滴。拟：XX大出血待查，无排卵期性宫血？收住院。立即给予补液，急查血常规。急入小手术室准备行诊刮术。同时仔细询问病史。患者诉同房后感觉下身不 适，曾清洁下身并塞药。问为何药，病人说不上来。说是小颗粒的。打开XX发现整个外阴XX血染。但非宫颈口所出。遂用窥阴器旋转一圈，发现XX下壁有一越 直径1.5cm大小洞口。正有大量活动性出血。立即考虑患者XX内塞的可能为高锰酸钾。立即行XX壁修补术。嘱病人家属拿来的药盒证明了这一点。事后想来 很是后怕。详细的追问病史对医生来说至关重要。因该女性没有什么文化，将女儿坐浴的药物当成了塞的药物。84） 今来一病人，诉心慌，气短。自感说不上来的不舒服。查体一切无异常发现，死活找不到原因，急坏了。半小时后追问病史时发现病床旁地上有一些唾液吐在地上。 问答曰唾液多，看瞳孔小！！追问病史，中午曾在田里喷撒农药。有机磷农药中毒啊！！85） 一肝硬化腹水病人，平时给予口服利尿剂，一日下午给予放腹水，术后不久患者出现双上肢抽搐，但各生命体征平稳，询问上级医师，说是不是低钙，加用钙静点后 患者症状果然消失，常识是很解决问题的！86） 前不久在查看自己病人时，旁边一79岁老人告诉我他右边肩膀痛约半小时，考虑患者正在卧床静点液体，嘱继续观察，10分钟后患者家属再次告知肩膀痛无缓 解，立即给予查心电图提示急性心梗，方才想起书上的心梗特殊表现，偶然发生在你身边就是别人的偶然了，感触很深！！87） 我碰到一个病人,80多岁,中风后遗症卧床多年,扶床可以走动.一年4次出现尿阻留,需要导尿.有一次才拔尿管又出现尿阻留.再问病史有高血压病史,且一 直服用得高灵.建议改其他降血压药,未再出现尿阻留.对老年病人而且有前列腺肥大的病患用降血压药一定要考虑尽量不用扩管类的.88） 实习时，遇一老年病人，因咳嗽在当地医院治疗一个多月，以夜间为重，青霉素、先锋必等抗生素什么都用到了，就是不见好转，后来到我所实习的医院来就诊，一 老教授问诊后查了一下脚发现轻度水肿，后开了双克口服，好了，原来是心功能不全引起的。89） 去年夏天，我爷爷忽然上腹部剧烈疼痛，因以前有胃病史，当时以为是胃或十二指肠穿孔腹透后排除，B超示胆囊结石胆管正常，初诊为胆囊结石入院，常规心电图 检查为心肌梗死，后经抢救保住了性命，好险呀。想起来就怕。90） 前一阵子有一本院家属，主因抽搐１０分钟就诊，半月前有高处坠落史．考虑外伤后癫痫．拟收入神内科．无意中掀起裤管，见一侧肢体肿胀，发紫．静脉血栓？急 查b超．证实为股静脉血栓形成，（但血管未完全闭塞）．追问病史．诉前晚洗脚是即觉此下肢发胀，未重视．91） 2年前,接到一50岁女病人腹部疼痛,查体无已常,给予消炎对症治疗,晚间加重,查体,B超,腹部X光无已常,给予对症治疗仍无效,正纳闷,病人开起呕 吐,意识开始模糊,一老医生说会不会是胰腺炎?急以重症AP?转上级医院,确疹为重症AP,经抢救治愈了,现在接到不明原因的腹部疼痛多留了个心眼92） 我也来说一个病例，那是十几年的事，我在妇产科进修时，一天晚上来了一个13岁的女孩，说下腹痛，周期性痛，但无经血。我说：不会是XXX闭锁吧？结果一 查真是XXX闭锁。93） 记得几年前，我遇到这么一病儿，来自边远山区，高热不退，所有退热控制作感染的药都上了，最后还是发热，最后查体发现左脚趾间有叮咬伤痕，且快结痂了，我 这才松了口气，原来是恙虫病，也难怪这恙虫咬的如此隐密啊94） 我是影像诊断医生，大家一起读片，请老专家会诊一病人，谁都定不下来良恶性，这是老专家说话了&&有老片吗？调出对照一下。结果调出二十年前的片子，病变 一点变化都没有。。。95） 我有一段时间在外面义诊，一夜来病房看有个新收的病人表情痛苦，胸痛。有低热在急诊拍抱少量胸腔积液。当时心电图也没有太多改变。病房医生诊断为结核性胸 膜炎。我看着不太象，经过仔细问诊也没什么特殊的，回头看心电图总觉得有些许不对头。突然想到有可能是肺梗塞，第二天查D-二聚体阳性 CT发现肺梗塞。回 过头来什么都可以解释了，他是突然起病表情痛苦的程度不象一般的结胸。凡是这类表情痛苦的病人千万不要想当然。96） 新开门诊半个月，某早，病人家属要求出诊为其醉酒的父亲输液。患者昨晚饮酒半斤左右，神志不清，烦躁。测血压180/100mmHg，视其呕吐物为咖啡样 物。嘱其家属去上级医院急查CT以明确诊断。结果&脑出血&当晚死亡。 心有余悸!!!97） 一10岁男童感冒,体温一直39.5度以上,用尽清热解毒无效,请一同行会诊,曰:小儿舌苔白滑,乃寒象,当用附子\干姜类.只一剂烧退.遂铭记．98） 曾收治一小儿，感冒后发热，诊所治疗后好转，一天后又出现高热，抗感染治疗无效，查无阳性体征，血象正常，请示主任，考虑药物热，停用所有药物后，体温降 至正常，出院．99） 一醉酒后摔倒病人，血压180/110，极度烦躁，查体不配合，要求做ＣＴ检查，家属拒绝，要求回家，后经劝留院观察，２小时后病人昏迷，急查ＣＴ硬膜下 血肿合并脑挫裂伤，急诊手术，恢复良好。100） 刚工作时常常遇有机磷农药中毒，该农药品种多，所服量也不一样．常感头痛，老医生指导说：使用中观察，观察中使用．101） 一支气管哮喘的病人,经治疗后,症状缓解,呼吸功能 改善,但患者出现乏力,思睡,百思不得其解,一日主任查房,说把酮替酚停了试试,遵嘱执行,果然有效.102） 我有一病人35岁男性,自觉右肩部疼痛剧烈.查胸片,又肩关节片均正常.CT胸部扫描未见异常.考虑患者有家族性乙肝病史,做肝脏B超及活检证实＂肝 癌＂．三个月去世103） 前些天遇一病人男性,26岁,咯血一天,量约50ml入院,拟诊为肺结核,既往体健,给予止血对症治疗.后观察咯血颜色为粉红色泡沫痰,两肺听诊布满干湿 罗音,急拍胸片示肺水肿,考虑为急性左心衰,按左心衰处理,不知何原因.患者一直小便少,询问病史前时有恶心,呕吐.急查肾功能 Cr1800umol/ml.原来是急性肾功能衰竭,尿毒症!104） 值班时见一女性患者，73岁，打麻将时突发腰痛来诊。无外伤史，无其他症状。考虑先作腰椎x线检查吧。结果：腰椎骨折105） 刚参加工作时,来了个腹泻的女性患者,在解大便时突然晕厥来夜诊,按腹泻给予抗炎\补液不见好转,还述腹痛,考虑了良久,怀疑宫外孕,但是患者还是未 婚!!但是还是决定详细询问为妥,单独追问,才知道和男友同居几月了,月经几个月没来!!!天啊!!!!!急查尿HCG(+),迅速转院!我们是基层 嘛,!险!!!106） 我记的实习的时候,在呼吸科有一患者,女，14岁,咳嗽5年,伴胸憋气短,时轻时重,大小医院跑了无数家,什么消炎药都用了,就是不能治愈,胸片见右主支 气管有一占位病变,考虑肿瘤,用支气管做病理时,夹出一块糖纸。原来在女孩9岁时，和小朋友玩耍时，不慎将一块糖纸吸入气管，当时并没在意。久病不愈还是 去医院查一查，免的多走弯路。107） 记得在医学院实习时,早晨来了一个头晕头痛的病人,嘴巴有点歪,做CT示腔隙性脑梗,按脑梗塞处理后,第二天患者突然出现类似癫痫发作,赶紧作了脑电图, 心电图,电解质均无多大问题,正当我的带教老师一筹莫展时,内科大主任经过病房说,快查查血糖吧,结果:血糖1.4mmol/L,典型的低血糖导致的舞蹈 症,现在让我记起来还记忆尤新.........108） 昏迷的病人也常见水汪汪的眼睛，CO2潴留，脑缺氧也109） 我也见到从其他医院来就诊的以&反复咳嗽、咳痰，气促&为主诉的患者，久病很虚弱，诊断明确：慢支，慢阻肺，肺心病。予抗炎抗感染化痰解痉等治疗２周后症 状均不见明显好转，内科大主任查房后说：&正气内存，邪不可干。加用中药参附针及果糖针，停用抗感染药。&三天后患者精神明显好转，无明显气促。110） 我管过一急性心梗病人，静脉溶栓后三天，突然烦躁不安．因心梗病人忌烦躁不安，忘嘱病人安静，以免引起心衰，并上报主任．主任说，你听一下病人双肺底，心 衰啦．哦，老想着烦躁不安引起心衰，不会反过来想．笨呀＞111） 有一个老年男性，右肺上叶有一团块影，开胸肺活检病理诊断为肺结核，但抗结核治疗两个月无效，病灶增大，行肺活检病理诊断为肺癌。结核癌症可以并存的呀。112） 记得当年当住院医师时有一个因肺心病并发感染的病人,病情已好转稳定.有一天突感呼吸困难,查体两肺呼吸音粗,两下肺可闻及湿罗音,右侧显著.心电图正常 胸片示两下肺纹理增多,当时以为是右心衰竭,予以抗感染利尿扩血管治疗,效果欠佳.于次日早七时死亡.后解剖为肺栓塞.教训深刻!因此遇到类似情况,要多 多考虑!113） 进修期间,曾遇到一例反复咳喘病人,经过一个多月的治疗,效果不大,百思不得其解。有一次值班时跟病人闲聊，病人自诉返酸嗳气，晨起时口里有苦味。考虑返 流性食管炎，予以抗酸促胃肠动力治疗。奇迹发生啦！咳喘消失。后查资料证实哮喘可由返流性食管炎引起。所以询问病史时一定要多问多查！114） 一位76岁的老奶奶，神志不太清，明明吃了常说没吃，小便乱解，子女们以为是老年痴呆，送去精神病院，配了好多药，越吃越糊涂，刚好她女儿碰到我，说起此 烦心事，我就顺口说了一句：查个血糖看看，你妈比较胖。结果第二天空腹血糖18.2mmol/L。立刻住院治疗，不久好转，差点误了性命。115） 急诊值班时曾接诊一18岁少女诉腹胀.恶心.尿频.尿急多日,且进行性加重,伴头昏.乏力,主诉较多,有虚脱表现,所以紧急安排血.尿常.,胸透.肝胆B 超等一系列检查,但结果都很正常,正为用药犯愁时,B超室的同事下急诊做床旁检查,建议我其完善子宫及附件检查,结果显示:孕2月左右.因为年龄及尿样检 验结果的因素导致我一直忽略了患者的妊娠可能,幸好女孩的家属立即决定人流,否则由于放射检查所致胎儿损伤责任我必须承担,自此我对于女性病人病史的采集 和放射检查的安排一直保持警惕!幸运的是至今尚无类似病例的再现!然而防患于未然,在强调医疗安全的今天存在很大的必要性!!116） 十几年前,家里还在点煤油灯，一天晚上9点左右，一对年轻夫妻抱着不到周岁的女儿就诊，小儿从下午开始一直啼哭，不发热,不咳嗽，二便正常，查体：体温 36.8度，面色红润,咽(-)，心肺无异常，腹软,未触及包块,肠鸣正常，按压无啼哭加剧现象．心中茫然,如此啼哭这久，不会无原因,旁边老母说了一 句，会不会是手指被头发缠住吧，遂看，左手中指被一根长发缠绕几圈,手指肿胀发红,解开啼哭渐止．117） 刚到消化科工作时，有几个病人，腹胀、纳差，做胃镜未见异常。百思不得其解。主任说：心衰病人因胃肠道淤血也会有胃肠道症状。事后查明果然如此。118） 管了一个病人,慢支并感染,心功能不全的,服用茶碱缓释片后出现耳鸣不适,停药后症状消失.奇怪,第一次见茶碱缓释片有这样反应119） 说道心衰,我亲身经历两个病人,一个是在省级医院进修是碰到一个怀疑重症肺结核的病人住院当天晚上出现呼吸困难听诊双肺满布哮鸣音,心电图示快速房颤,予 喘定,速尿西地兰等静推不佳,请心内科会诊说是哮喘不是心衰,又予甲强龙静滴还是不佳,速请主任到场,他说是心衰不是哮喘,给予吗啡8毫克分两次静推,患 者才缓解.患者没有哮喘病史.另一个是刚发生不久一个有慢性阻塞性肺病患者,有高血压病史10余年,住院第三天在输液时出现憋喘加重,患者胸片心脏外形增 大,心电图也有心室肥厚表现,听诊双肺呼吸音很低没有干湿性罗音给予低塞米松,速尿,西地兰,喘定.效果差,测血压210/110又予酚托拉明静滴患者小 便两次约800毫升,憋喘渐缓解.此两例旧都没有湿罗音.120） 一位基层的师者曾这样告诉我:出血热的诊断,先看尿常规PRO3个"+"以上:RBC阳性:再加上肾区叩痛,基本可以确定.121） 在现今社会医生对病人的病症进行对症治疗，可以说是对的，无人反对，但我的看法是/在对病人进行检查的同时，即就是望闻问切完后，不但是要治疗当前病人痛 苦，还要结合病人当前的精神状况加以精神疗法；药物疗法+精神疗法=最佳效果。一句贴心话，暖心话，知心话，当八份药使。122） 有一个50多岁的血尿病人做CT，（会诊单医生就是这么写的，血尿一月），结果见左肾外形增大，境界模糊，实质结构不清，密度不均匀，呈不均匀强化，我诊 断为肾癌首先考虑。结果是手术后，是个肾损伤。后来一问病史：是一个肾结石碎石后的病人。这种病史怎么能含糊？123） 记得在儿科实习的时候，来了一位特殊的病人，老教授第二天查房，翻看了小孩的手，马上说这个小孩是先天愚型，大家面面相觑，老教授说他的双手是通关手。124） 患者,男,20岁,因左颌部肿物4月余入院,有畏寒、发热。左颌部逐渐肿大且疼痛并伴咀嚼无力先后就诊于多家口腔医院，后转入我院门诊检查未见异常。星期 一主任查房时，压了压患都胸骨，患者露出痛苦的样子。马上请血液科会诊，骨穿报告：急性单核细胞白血病经化疗后全身症状好转出院。年青发热患者， 久治不愈要考虑到白血病。125） 伤寒不寒战 寒战不伤寒126） 第一次接诊一位食管胃底静脉出血的病人，经积极抢救（已下三腔两囊管）后生命体征基本平稳。晚上值班七点左右，突破出现呼吸心跳骤停，当时真是蒙了！多亏 主任在，立即拨出三腔两囊管，给予阿拉明，洛贝林静注后，呼吸心跳恢复------患者三腔两囊管压迫气管致呼吸心跳骤停，差点出人命令啊！127） 有一患者面色苍白、抽搐、小便失禁、结果当班医生未做急诊处里就让去做CT、后在CT床上采完血就不行了.结果CT出来不是脑出血。血糖结果是：0摩尔每 升。太可惜了就是一个糖尿病低血糖性休克。当班一定要仔细问病史128） 我见一个患儿，女，36天，以呼吸困难，嘴唇发绀四天为主诉入院，查体：呼吸急促，双肺呼吸音偏粗，可闻及喘鸣音和细水泡音，心率齐，心音低顿，心率 174次/分，可问及2/6期杂音，我当时怀疑先天性心脏病，主任查体时孩子尖声哭叫，主任就问：患儿吃的是奶粉吧，用的是什么水？患者家属说用自家打的 井水冲的奶粉，井水平时有点苦，咸！我晕~~~亚硝酸盐中毒！美兰和VITC用后第二天就出院了后来主任指出：患儿发现紫绀四天，就目前情况来 看：患儿没有明显先心体征，并且患儿哭声响亮，排除先心，呼吸虽急促，但是哭声并不支持呼吸衰竭，所以很可能是水质原因，所以&&&&&&&&&&&&&&&129） 前几天急诊科接了个病人,腹痛的历害,位于剑突下,伴有心慌,气短(晨起受凉后),请外科会诊,拍腹平片,做B超均正常,排除,内科会诊做心电图是心肌缺 血,心梗排除,血象很高,最后以急性胃炎收消化内科,住院后患者头痛腰痛,尿少,尿里 蛋白+3,出血热抗体阳性,都哑了,居然是出血热............130） 凡是半夜呼吸困难，胸闷胸痛的都要做ECG131） 我有一病人，突然晚九点上腹不适恶心大量吐血月500毫升，混有食物残渣。此前病人是一重体力劳动者，无肝炎及肝硬化病史，但如此大量上消化道出血，还是 考虑肝硬化，给予西米替丁0，4肌注，急转上级医院{301]证实为肝硬化。三腔管止住出血。我是乡医啊。132） 我有一女性患者系乳腺癌术后一年右侧胸膜转移,包裹性胸腔积液.胸闷气喘咳嗽,入院后经对症治疗这些症状均有好转.但患者自入院后一直有恶心呕吐,腹泻, 查大便常规正常.患者每天只能进食少许无渣流质.后经仔细询问病史,患者有类风关病史,服用激素近六年,入院前30天自行停用,停用时的剂量为5mg bid,考虑与长期口服激素导致皮质功能减退,突然停用后引起一系列的症状,当天给予地塞米松10mg 后症状当日既有明显好转,后给予小剂量强的松5mg qd口服效果不错,出院回家.133） 一患者胆总管切开取石"T"管引流术后二月余,突发全腹疼痛.查体:全腹压痛反跳痛肌紧张.B超示:肝硬化,脾功能亢进,腹水.拟诊断:肝硬化,肝功能失 代偿,脾功能亢进,腹水伴感染.汇报上级医生.上级医生一句话:T管造影.得---------T管脱落.再次手术.134） 曾经一次急诊值班时,碰见一29岁的女同志，嘴角右偏伸舌右偏，自诉白天出门活动后出现言语不流利，双眼上翻，头颈左侧倾。既往无癫痫抽搐病史。查体无阳 性体征，查头颅CT未见异常。后追问病史，近两日因恶心，在诊所就诊给了一些药物，口服两次后出现的症状，追问药物名称，只是说一些白色药片，百思不解什 麽原因引起，后经同事提醒是否&胃复安&引起的锥体外系反应，豁然开朗，看来追问病史一定要仔细。135） 三年前老师带我做的第一例直肠癌:MILE'S,76岁,男.肿块距肛门6CM.手术顺利.术后骶部引流管渐见鲜红色血液,术后4小时约800ML,病人 BP:90.60mmHg,心律快,大汗.提示休克.我心急,第一例呀!犹豫不决中老师看了说马上手术!先拆开见会阴部缝线,见肛周括约肌水平上一搏动性 出血.结扎!冷光源拉钩检查未见出血,观察15分钟未见明显异常,置管引流缝合.术后恢复顺利!医务科调查我,老师承担了所有的负责,我无了言语!我知道 腹腔手术他是助手,肛门组他没参与,他知道可能是哪出了问题!平时有点不尊重老师,他也有感觉,这时居然...我真是太可恶了!我市一代老外科医生的风 范!教训:对自已的前辈一定要尊重,就算你学识再高,也要学他的经验,学他的人品,学习对病情的分晰能力,学习他对青年医生的爱护,人人都可能出 错,你不是一个完人,什么时候对老师一定要尊重,我们是从他们肩膀上站起来的.现在的吴孟超院士也尊称裘老为老师,其实他现在的水平应该有多高!136） 一胆囊结石病人,一月前有上腹剧烈疼痛病史,外地B超示胆囊炎并结石,保守治疗好转.入院行LC术.否认胃病史.术中发现胆囊管小结石,胆囊管稍增粗.手 术顺利,三日后出院.术后一周夜间出现右上腹剧烈腹痛,伴右背部疼痛,呕吐胃内容物伴胆汁,无发热.给予禁食抗炎解痉抑酸等治疗好转,B超肝胆未发现异常 出院,嘱注意清淡饮食.以为术后病人饮食原因(食鸡汤)致胆道功能紊乱,oddi括约肌痉挛引起.术后半月夜间复出现上腹剧烈疼痛,与前两次相仿.病人质 疑手术原因、没取尽结石，并产生不信任感。请上级医院教授会诊认为继发胆管结石可能，建议行ERCP。病人拒绝交费，要求免费治疗。因我是术者，术中虽有 胆囊管结石，但与胆总管汇合处并不粗，B超亦未发现胆总管增粗结石。我认为先行胃镜，多方沟通后胃镜示十二指肠球部溃疡，洛赛克治疗好转，复查胃镜痊愈给 我的教训：不要过于自信，也不要过于依赖辅检，详细询问病史及体检，周密并多方位考虑问题也非常重要（其实三次均是夜间疼痛，平素进食油腻食物无异常，可 能是球溃症状）。以后的LC术前对症状不典型者我多谈到可能合并胃病，此次仅处理结石，要不做个胃镜。多数人不愿意做，做了多有个慢性浅表性胃炎的报告， 真是好沟通，没有后顾之忧！
非典型病例1
1)刚参加工作时，每次看到呼吸衰竭患者，总感到他们的颜面很特殊，浮肿、呼吸困难、急促、两眼炯炯有神......，心中很是纳闷，有一日，老教授查房，自 言自语道：&水汪汪的眼睛，呼吸衰竭，CO2潴留&，一句话令我眼前敞亮。2） 曾接管一位肺部感染患者，10年前曾有肿瘤手术史（具体什么肿瘤记不清了），入院治疗2周，症状基本缓解，唯有血象WBC一直在1之 间徘徊，寻找别的原因没有结论，恰好科里有患者请上海中山医院专家会诊，顺便请专家看看，汇报病史，检查病人后，教授发言道：患者情况很好的，长期服用激 素病人，血象可以升高的。一句话令我无地自容，这么简单的道理我怎么没有想到呢？（患者自手术后长期服用激素5mg/日）记忆太深刻了。3） 还是一位呼吸衰竭合并肺性脑病患者，病情危重，在住院治疗过程中又合并心衰，真是经历了千辛万苦，终于将病人从死亡线上拉了回来。住院治疗3周，终于可以 出院了。在出院前一天，病人还在病房里开心的散步，但第二天早上查房，患者又出现呼吸困难症状，急忙再次加用呼吸兴奋剂和别的相关药物，是我药物减量太快 还是别的因素？百思不得其解。恰好另一家医院同行来院办事情，中午共餐时提及此事，同行笑道：你想的太复杂了，这样的气候他肯定受不了的！我的眼前豁然开 朗－－－病人出院当天气温骤降近10度，原因就这么简单！忍不住我敬了同行3杯酒。4） 几天前在急诊室值班,抬来一个拔牙后流血不止的病人。病人面色苍白，明显的贫血貌。赶紧补液，对症处理。半个小时后出现抽搐。当时查双侧巴氏征阳性，而且 神志不清。做CT有陈旧脑梗死。一起值班的一个大夫说了一句：查个血糖吧。结果出来了：1.8mmol/L.........5） 在神经内科进修时，两个主治医生，一个副教授管一个从消化内科转来的脑梗塞病人，一个很胖的老太太。梗塞症状逐渐好转了，但病人每次查房都说累，当时都认 为是肥胖，梗塞后肌力未恢复，就没做处理。没过几天，俺转心血管了，听说那病人也转心血管了，心衰。晕...原来病人一直主诉疲乏，是慢性心衰的表现。6） 曾在读书的时候老师讲过一病例，一大口呕血的病人送到急诊科，请消化内科，年轻人，没腹部症状，排除，请耳鼻喉科，排除，请呼吸内科，排 除.........在急诊科几乎搞了一个半小时 ，惊动了我们的副厅级的院长，还是束手无策.真是那个惨啦，病人家属都烦了，还在时不时大口呕血，最后一进修医生说了一句，要不请口腔科会诊一哈.当时还 遭到值班医生的嘲笑，但也没办法了啊，还是请了.其结果是一颗蛀牙脱落，牙槽出血，口腔科用了2分钟就搞定了.那个真是惨啦，堂堂1300张床的教学医 院，全国百佳医院，三甲医院，**大学二附医院，丑丢尽了7） 在心血管进修大查房时，老教授给俺们讲了个可怕的故事&一个优秀的医学生毕业了，在心血管独立值班了，晚上，一个病人心率快，呼吸困难，他去看了，听诊肺 部无啰音，就没处理，观察病情。很快，病人双肺出现大量湿啰音，咯粉红色泡沫痰，急性肺水肿。抢救，病人还是死了。后来处理这件事，他说教材上说，急性肺 水肿有大量湿啰音的...最后他没能留在该医院，调走了。&听得俺冷汗直冒，换了是俺，也不会当时就诊断急性肺水肿，立即处理啊。怕了.........8） 有一次收住一老年慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心脏病患者。经治疗后肺部干湿性啰音好转，但患者嗜睡，呼吸浅缓，PCO2=50mmHg。按肺性脑病治疗 后，血气分析恢复好转。但下肢浮肿无明显缓解，几天后患者昏迷，头颅MRI，心电图，心肌酶谱均正常弄了好久，后来主任说查一下甲状腺功能. 结果系甲减，替代治疗后,病人苏醒，真受启发.......9） 读研究生期间近日在胸外科值班。一名食管癌术后2天的病人，术后一直很平稳，胃肠减压（通过右鼻孔）引出暗红色血液。量也不多。有咳嗽，但无咳痰带血，也 无咯血。夜间突然出现咯血，为鲜红色带泡沫血痰。胃肠减压量2小时增加了200多毫升。血性液颜色较为新鲜。左鼻孔出血，也为鲜红色血液。我在这方面也没 经验，静点了止血药，正迷惑于病人是呕血，还是咯血，病人还是出血不止。家属反复来找我去看，我立即打电话请示了那个治疗组教授，我当时并没有说鼻孔也出 血，教授首先考虑是吻合口出血。于是急诊行胃镜检查。结果吻合口及残胃没有活动性出血。没有阳性结果，我发蒙了。值班一名老护士跟我说，&病人能不能有鼻 出血。下胃管时，很费力&我立刻醒悟，急请耳鼻喉科会诊，结果发现是后鼻道出血。给予填塞止血。血很快就不出了。第二天早上交班，主任还表扬了我，说我观 察仔细。我得感谢那个护士。没有她一句话提醒，我还在发蒙呢10） 许多年以前到一位上司家串门,主家母亲已经是八十多岁的人了,坐在那里,言语不是很清,一些举动大家没有注意。大家玩耍闲时谈论家人，此时一位上级大夫说 道，老人&脑梗&。开始大家没有反过神来，再一看老人，口角似乎有涎液流出，口角认真的看的确有点歪，一些神经体症已经是明显了，到院CT证实上级的诊 断。就是大家不注意的时候，老师这么一眼就看出病，说明经验和学识，观察能力。对我启发很大，以后我也有些一眼技能。一些经验特别对大家有用。我的一位老 师说，腹痛重，碾转不安，活动频繁的患者不可怕，一般都是不会危害生命的疾病如结石、阑尾炎等，如果是安静腹痛的，并且面色萎黄的可能是危症，如心梗或是 夹层。的确临床上就常用上。11） 病房有一位老年晚期肿瘤患者(MM),近几日出现咳嗽气急症状,胸片示右上叶大片感染灶,马上予积极抗感染。两天后气急突发加重，脸色疮白，大汗，伴咳带 红色血丝白色粘痰，血压155/88，心率160，要后仰半卧位，双下肢无水肿，考虑为急性肺部感染诱发急性心衰，经强心利尿扩血管吸氧，吗啡降氧耗，甚 至无创通气都用了，还是没有缓解，本身就是晚期患者，就和家属谈话也准备放弃，这时一位护士嘟喏了一句&达美康有没有停&，才想起患者原有糖尿病，一直在 用达美康，病情加重胃口差了药却没停，赶紧查血糖1.1mmol/l,还是用了大量激素后,背心直冒汗。患者是两天后才去世的，总体病情是无法挽 回的，但心里仍内疚。12） 刚工作时到肾科轮转，管一个肾功能衰竭靠透析维持生命的七十多岁老年人，每天晚上发心衰，当班的医生量血压都在180/ 100mmHg以上，心率快，患者端坐呼吸。每次给他静脉泵入硝酸甘油，症状缓解都不明显。大家觉得是肾衰后水负荷过重引起的心衰。有一次早晨给患者体检 数脉搏时发现桡动脉感觉象猫喘样，当时我不知道是何原因，就将这种现象汇报给了主任，主任忙叫护士用绷带扎紧桡动脉，患者住院期间再也没有发心衰了。原来 是以前透析用的动静脉瘘闭合后右开放了。13） 毕业不久，在内科急诊工作，有一70岁老年男性患者，述关节疼痛，低热。体检见双侧腕关节红肿，上肢散在皮下结节，诊为风湿性关节炎。翌日偶查房时见有呼 吸科主任来看熟人，偶请他顺便看过该病人。主任问过病史及目前考虑疾病后问偶，见过70岁才发的风湿性关节炎吗？一语惊醒，敢紧查胸片，中央型肺癌。是肺 性骨关节病。14） 前几年一急性心梗病人,胸痛厉害,给予吗啡多次镇痛,后出现气促,端坐呼吸,双肺哮鸣音,考虑心梗合并心衰,积极治疗病情却越来越重,束手无策之时一病人 家属说患者年轻时也这样过,恍然大悟,吗啡诱发支气管哮喘,地米20mg搞定.15） 休克抢救时，不要紧盯着心电监测上的指标用药，一定要注意患者的酸碱失衡！&&这是俺自己总结的，虽然是很简单的道理，但在转科过程中真是觉得这 一点很容易被忽略。呼吸科大夫关注血气，其他科就不那么重视了。而在休克时，代酸的严重影响不言而喻，及时纠正，会有很大转机。曾经一个患者血压持续下 降，多巴胺、间羟胺等升压药简直直接往里灌了，还是不行，医师家属都打算放弃了，血气回来，严重代酸，碳酸氢钠100，100进了几次都不行，后来壮起胆 子，碳酸氢钠大量使用，然后，奇迹出现了，血压慢慢回升了&&，代酸纠正了，对升压药才能敏感。16） 最近床上有个老奶奶，COPD,肺性闹病昏迷入院，予气管插管、机械通气后好转转出RICU，发现右下肢红肿，考虑其在RICU期间静脉输液引起的静脉 炎，且患者本身有下肢水肿，仅予硫酸镁热敷，一直不见好转。请皮肤科会诊：典型的丹毒，且患者有足癣。然后一摸皮肤，果然局部皮温增高；让患者脱下袜子&&&脚气&暴露无疑。按丹毒予抗生素治疗并行理疗后好转出院。从这一小事，我觉得凡事都不能想当然！17） 这是几年前的事了.一个有机磷中毒的病人突然发现吐的痰(或者是唾液)是兰色的,上前观察果然卫生纸上的痰都是淡兰色.但吐在毛巾上的却是白色的.不解.幸 中学化学知识尚记得一点.那时医院不知何故没有氯磷定,只有解磷定,又名碘解磷定.是不是碘和淀粉反应做的怪呢?立即找来患者用的卫生纸和残余的解磷定 液,原本雪白的卫生纸和透明的解磷定液碰到一起立即呈现出漂亮的天兰色.原来卫生纸厂家为了增加卫生纸的吸湿性在上面添加了含淀粉的成份.18） 一日到凌晨被叫到外科会诊：呼吸机反复报警！！到达以后经过密切检查，无论呼吸模式以及呼吸机管道未见明显异常，可是患者血氧监测有逐渐下降趋势。实在搞 不明白就给上级医生打了电话，上级医生说：问护士是不是给予气囊放气了么？我一看，苍天，原来护士早晨给予气囊放气后忘了充气！！19） 一日夜班，有个患者胸闷气短　口唇手指发绀，端坐呼吸　呼吸急速　不能活动做检查，赶上床头照也坏了，问病史　下午做过胸穿，按急性肺水肿治疗　无效，请 示带班主任主任查体　背部触诊　皮下气肿，原来胸穿扎破了肺子20） 一位当地医院诊断为肝硬化\原发性肝癌患者出现"呕血",考虑食管-胃底静脉曲张或急性胃黏膜病变出血,在当地医院保守治疗无效,以"消化道出血"急诊转 入我科.入科后值班查体时发现患者"吐出"的血非常新鲜,且小量持续的"呕吐".向主任汇报,主任指示"仔细检查口腔",结果发现患者右侧扁桃体II度 大,表面糜烂大面积渗血,急请五官科会诊.初诊"扁桃体出血-扁桃体癌?", 遂行手术治疗. 术后血止. 病理:扁桃体癌.体会:经验主义要 不得.21） 曾收了一位56岁女性患者，来时精神萎靡，面色苍白，皮肤可见较多的色素沉着斑，自诉28岁有流产大出血史，（怀孕3月）当时血色素剩三克左右，我当时考 虑有无席汉综合症，后来主任查房说了一句话：流产不引起席汉，最后患者经检查是糖尿病肾病和糖尿病所致的皮肤改变。席汉的发生是由于妊辰后期各种激素水平 升高，垂体代偿性增大，并受到周围骨性结构限制，大出血时缺乏侧枝循环所致。孕3月垂体还没有增大，所以流产不会引起席汉，这句话记忆较深刻，与大家分 享!22） 实习时，一个组的同学在一起，我在急诊他正在呼吸科。碰上一名30岁的患者昏迷，大小便失禁，我正考虑脑梗塞，他来了一句：&病人挺胖的，还打鼾。&一下 提醒了大家。脑ct果然没事，sao2才60，床旁彩超提示肺心病。原来病人打鼾多年，已经osars合并肺心病、呼吸衰竭导致脑缺氧大小便失禁啊23） 抢救有机磷中毒时阿托品中毒的例子。一日，急诊送来一年女性，家属说喝了一大碗敌敌畏。急诊常规洗胃后静脉注射阿托品10mg后 收入院。入院后见病人无阿托品化，继续用阿托品10mg，q2h静脉注射，结果病人渐昏迷。考虑阿托品用量不足，增加剂量至25mg,q15分钟，患者出 现高热，抽搐，考虑阿托品中毒，减量后患者渐清醒。问其所喝量，谓一小口而已。经验：1、不要过分相信家属提供的情况，患者清醒的话，尽量向其采 集资料，再向家属求证，必要时向患者交待厉害关系，2、要注意药物的个体耐受差异，情况不明时要反复思量，分析所有可能的原因，不要一条道走到黑。24） 明天我一个病人要出院了。83岁的老年痴呆患者，有多年脑梗、心梗、COPD病史。常年瘫痪卧床，神志不清。这回因喘息1周入院。1周未解大便。查体不配 合，满肺哮鸣音，心脏普大，下肢重度凹陷性水肿。辅助检查提示胸腔腹腔积液，低钠低蛋白血症，血象升高。自然是按照肺部感染、心衰处理。抗感染3天后肺部 呼吸音正常了，血象正常了，可精神越来越差，水肿越来越厉害一直到锁骨。没两天血象又高起来，但肺上很干净，查体才发现口腔溃疡很严重。又抗感染。一天她 的长期陪护说，总共3周时间，未解一次大便。是呀，我也很郁闷，都可以算肠梗阻了，但肠鸣音都是好的。我随口问了一句&她不会没吃饱吧？&陪护 说，怎么会，一天喂4次。她喂的是雀巢的纽纯素，还有芝麻糊。我算了一下，这个病人每日最少需要700大卡，我以营养最好的纽纯素来算，这个病人每天摄入 不到400大卡。也就是说，这个病人已经饿了3个礼拜了。我给她简单设计了一下饮食，每天喂6-7次。过了两天这个陪护又来抱怨，大便太 多，一直往外冒，很难清理。再过几天查血象正常了，蛋白明显升上去了，身上一点都不肿了，患者精神也好起来，开始哼哼唧唧的乱叫了。明天她就可以 出院了。我查房看见那个陪护开着窗户透气，患者光着身子躺在床上哼哼唧唧，只盖了一床被子，气温也就10度多一点，没有暖气。这时二线说了一句关 键的话，打电话告诉家属，回去换陪护。25） 几天前一位20岁的学生，大量气胸，压缩95％，找外科会诊后，给予闭式引流，但过了几分钟患者诉胸闷加重，开始咳粉红色泡沫样痰，是压缩的肺突然复张引 起了肺水肿，主任说就少交代了一句话，让放气时慢慢放，放一会用夹子夹一会儿。幸亏抢救及时，小命保住了。26） 以前在急诊值班，120拉来一个喝多的，患者50多岁男性满身酒味，来时候意识不清，太忙了也没仔细查体给两支纳络酮，一瓶糖就去处理别的患者了，30分 钟后护士去换药回来和我说：感觉这个人不象喝多！我犹豫了一下放下手边的活去仔细查体，右侧巴氏症阳性，赶紧送去做头CT，结果回来是脑出血，那一夜就再 没敢睡觉（真怕啊、差点误诊），多亏护士的提醒！以后查体问病史再也不敢大意了！27） 曾经一次值班时急诊送来一个病人，既往有&支气管哮喘&病史数十年，此次因&喘息一天&直接由家人送住院，听诊两肺满布哮鸣音，呼吸音基本对称。按哮喘处 理效果差，仍喘息不停，后经主任提醒是否为&气胸&&，急拍床旁胸片证实为&右下肺局限性气胸&，经胸腔闭式引流后很快好转。对于有哮喘或慢支肺气肿的病 人一定要警惕气胸的可能，尤其是局限性气胸，体检大多没有气胸的典型表现28） 曾经见到一个病例：女，28岁，以&发热咳嗽七天，皮疹两天&为主述入院。查体：咽腔充血，肺部未闻及湿罗音。其家人怀疑是不是麻疹，但管床医生说大人哪 有出麻疹的，未重视，治疗两天无效，并出现腹泻，请感染科会诊考虑为麻疹，专科治疗后痊愈出院。有些疾病表现不是非常典型，不能靠经验。29） 我在外科实习的时候,有一BPH(良性前列腺增生肥大)的七十岁病人入院,当时病人只叫尿急,后来就开始昏睡,半边肢体抽搐,马上就进入昏迷状态呼之不 应,此病人有高血压病史.当时我还以为是脑卒中了,我们上级医生过来一看,一问有没糖尿病史,后来一查 :糖尿病酮症酸中毒,立马降糖补液治疗后 来主任说明明有烂苹果味道嘛一语惊醒梦中人!!30） 我曾收治一糖尿病合并尿路感染的女性患者，七十多岁，入院时畏寒高热，尿频，尿急，尿痛症状很明显。血糖高。当时予氧氟沙星等抗感染，以及格列齐特降血糖 对症处理。两天后病人热退，但出现烦躁，精神异常，随地大小便。而且不肯输液。当时考虑奎诺酮抗生素的副反应，停用抗生素。但无好转。考虑精神病，建议家 属办理出院到精神病院治疗。出院前与主任说了一声。主任说给他查一下血糖吧，可能低血糖。一查吓一跳，血糖1.1mmol/L强制性静注高糖后，病人逐渐 好转。现在想想还是后怕啊。如果当时办出院了怎么办？？31） 我在实习的时候,有一次跟一位普外科副主任医师出门诊,那天上午快要下班时来了一位中年妇女,说右侧乳房下面"发炎"了,还反复发烧了2天,在镇医院吃了 消炎药没有好转,那位带教老师看了一下,发现乳房下缘褶皱处一个小丘疹及针头样大小的破溃口黑点而已,无明显疼痛,乳房没有包块及周围没有溃疡红肿等表 现,就随便开了一些消炎药便准备放她走了.我想了一下:患者那么一个小丘疹所致的炎症也不至于引起反复的发热吧,会不会有传染病?记得以前老师给我们上传 染病学时曾经说过"对于不明原因的发热要想到传染病的可能",于是我仔细问了那人的职业说是附近公园的园林维护工,最近常于草丛中从事劳动,发热较厉害达 39度左右,我顺便查了一下右侧腋窝淋巴结发现其肿大,便怀疑恙虫病,予查外斐反应居然是阳性并赶紧收住院了,那位带教也不得不佩服我们这些刚学完传染病 学没有多久的准医生.如果随便把她放走不知到会是什么后果!32） 我曾遇到一个病例：是一个女大学生20多岁，因咳嗽，痰中带血丝，发热于校医院拍片怀疑&肺癌&，遂转诊到我院，一看片子示右肺门增大，边缘有毛刺，很典 型的中央型肺癌的影像学表现，立即做肺CT：右肺门处团块状影，密度不均，边缘有毛刺，并有气道狭窄变形的表现，当时初步诊断为肺癌？，大家都为之婉惜， 在抗炎治疗的同时，做了支气管镜欲取病理以证实，但是气管镜下完全正常，又过了几天，主治医师还是不死心，觉得那个镜检的是个年轻的大夫，他还想找个气管 镜高手再作一次，这时一个老教授说，&虽然影像学极像肺癌，但是毕竟是年轻患者，已经抗炎治疗这些天了，别总一个思路了，先做个胸透再说吧&，就领着患者 做了胸透，一看右肺门的阴影已经基本上完全吸收，又作了个CT一看明显的右肺门处还有些炎症，但与上一次CT相比，已经明显吸收，其实做气管镜那时可能已 经吸收很多了，所以位于大气道气管镜仍然发现不了。所以这次给我的体会就是：一定要克服思维定势，一定要综合分析，试想如果再作一个气管镜患者遭罪不说， 还是不会有所发现的，我觉得作一个好医生，首先要有扎实的医学基本功，这样才能考虑周全，触类旁通，我们在作出诊断时，不能漫无目的的胡乱猜谜，不能把医 院开展的检查都给患者做了，那样即使诊断出来，你也不是个好医生，一定要有针对性开展辅助检查项目。其次，必须多在临床实践，增加临床经验，使理论和实践 相结合，通过理论指导实践，通过实践验证理论，扩展理论。只有理论和实践都过硬，才能成为一个出色的医生。33） 一位76岁的老爷爷因行走不稳多年就诊于我院神经科，给与相关治疗效果不满意。解释是：年纪大，脑动脉硬化，腔隙性脑梗塞。五年前因患肺感染住我科，无意 中查甲功系列－－－－甲减，治疗很快好转。34） 一多年肺心病老患者,长期卧床吸氧在我科住院,平日病情相对平稳,突然一天主诉心慌气短胸闷,端坐呼吸,不能平卧,值班医生共做三次心电图均为窦性心动过 速,心肌缺血,查心肌酶均正常,急查动脉血气,血氧分压较前所查明显降低为I型呼衰,先后多次给予西地兰及速尿静推并开大吸氧流量开关均无改善,值班医生 怀疑有无肺栓塞请示上级医生做肺CT及肺灌注显像,上级医生指示,先查一下吸氧管有无漏气,经查吸氧管漏气的厉害,更换吸氧管后不一会患者明显好转.原来 老人家大半天就一口氧气都没吸上.做医生一定要注意细节呀!35） 一多年肺心病老患者,长期卧床吸氧在我科住院,平日病情相对平稳,突然一天主诉心慌气短胸闷,端坐呼吸,不能平卧,值班医生共做三次心电图均为窦性心动过 速,心肌缺血,查心肌酶均正常,急查动脉血气,血氧分压较前所查明显降低为I型呼衰,先后多次给予西地兰及速尿静推并开大吸氧流量开关均无改善,值班医生 怀疑有无肺栓塞请示上级医生做肺CT及肺灌注显像,上级医生指示,先查一下吸氧管有无漏气,经查吸氧管漏气的厉害,更换吸氧管后不一会患者明显好转.原来 老人家大半天就一口氧气都没吸上.做医生一定要注意细节呀!36） 我在心内时收到一个病人，72岁老年男性，因剑下隐痛2小时入急诊，既往有冠心病，一共做过2次冠脉造影，三支病变，左回旋和右冠，左前降分别放了三个支 架（3年前），最后一次造影是两年前，左前降有一个90%的狭窄没有解决，当时患者家属不同意再植入支架；既往有高血压病史糖尿病史多年，血压血糖控制不 详；胆囊结石病史多年，未有过胆绞痛发作。在急诊给予降压，降糖，扩冠等对症治疗，8小时后症状无明显好转，查心电图，心肌酶阴性，考虑不稳定型心绞痛收 入病房。入病房后查体：体温正常，血压高，（具体记不清楚了），剑下仍然有疼痛，压痛弱阳性；怀疑主动脉夹层，作了胸腹增强CT示急性化脓性胆囊炎，周围 已有大量炎症渗出。此时患者出现体温升高，T38.0度，请外科会诊：建议手术治疗，但风险大（基础疾病多，心脏情况差）。与家属商量中T升至39.5 度，出现肝区叩击痛弱阳性，能触到胀大的胆囊，但是Murphy sign仍然是阴性（外科大夫查体）。后急诊手术示：梗阻性化脓性胆囊炎，胆囊已经部分坏疽。术后转重症监护室，恢复良好出院。37） 在呼吸可实习时收了一个 咯血的病人,老年女性,否认潮热盗汗咳嗽咳痰声音嘶哑发热等,.咯血量每次20ml左右,均在夜间睡觉时发生.病人一般情况良好.胸部ct未见异常.查体 血压170/90mmhg,其余无特殊.病人有高血压,服药不规则.第2天主任查房后直接叫病人看口腔科,经洁牙病控制血压后未再"咯血".想起来真是汗 颜啊...............38） 今天科室来了个脑梗病人，在开遗嘱时主任给我们这帮轮转实习生讲了脑血管病患者补液应注意的问题，下面这句话我记得非常深刻：&脑血管意外病人少用糖水补 液&当时还不清楚为什么不能用，回去查资料一看，明白了，原来脑血管意外患者大脑处于缺氧状态，糖水补进去后，脑细胞在缺氧状态下会增加糖酵解， 使乳酸堆积......39） 一名患者低血钾，给予静脉持续泵入补钾，并复查监测血钾。白天查血钾还偏低3.2，结果晚上8点夜班复查就6.9mmol/l了，仔细看了报告但没标有溶 血，当时考虑患者有心律失常病史，立即给予静推葡萄糖酸钙降血钾，后来复查又低了下去：3.4mmol/l。当时没想明白。结果第二天主任查访问：昨天抽 血是从哪边抽的？汗......原来护士抽血时，新来的护士是从泵钾的那条静脉近心端抽出来的......40） 一老年病号，肺部感染，具体体征不知道了，总之很严重，来院后查血常规，WBC2.0 .中性篇高，虽然觉得不对，不过我们科的数据一向很准的，就没有管了，六小时后再查，WBC12.0 ，医生急忙了，打电话来说不准，旁边一同事听了接过电话说：你的病人感染是不是很重，医生说：是，刚才用了激素，医生说：是，有休克征象。同事拍 了下桌子，这就对了，感染性休克病人，补体介导白细胞黏附于血管内皮，抽血的时候根本就抽不出来，使用激素之后白细胞被激发下来了，当然高了。你不信等几 个小时再查一下，更高。几小时后查，WBC22.0。厉害。检验也有强人啊。2，一个好友收了个肺炎病人，查血常规，MCV篇高，120 左右，MCHC800左右，当时一看，血液标本呈颗粒状，叫同事来看，说：RBC凝集了，冷凝，有没有支原体感染-----一看，肺炎，因为和主管医生 熟，打电话过去问肺炎诊断明确不，病原体找到没有，朋友说，没有，我说，很有可能是支原体，因为有冷凝，先按照支原体处理吧，等几天，支原体报告出来了， 阳性。41） 大约10几年前刚直班遇一高热病人,查体双瞳孔5:5MM,光反射消失,当时就蒙了,脑疝?可病人心率,呼吸,血压平稳,主治问:"有无青光眼?"家属 答"有三年了"大汗42） 次，急诊科接回了一位在路边晕倒的病人，年轻女性，昏迷状态，瞳孔正常，血压正常，心率稍快，没有神经定位症状，但口唇干裂，口腔干燥，没有唾液。老教授 检查了患者的嘴唇和口腔后说&糖尿病、高渗性昏迷患者常常是口唇干裂，没有唾液的，赶快查查血糖尿糖。&血糖结果：38mmol/L。真让我钦佩不已。43） 刚到结核科，收到双侧胸腔积液的病人。主任说：&双侧胸腔积液，右侧胸水的量较多，多是右心衰引起的；结核性胸膜炎常常是单侧积液。&后来抽胸水果然是漏 出液，做心电图有房颤，彩超肝脾肿大。&&右心衰引起的胸腔积液。这件事给我的印象很深，以后在工作中遇到双侧胸腔积液的，我总能想到主任的这句 话。44） 我刚开始工作时，到急诊科轮转，来了一位在农村发生车祸外伤的病人，当时代教看了一眼病人，就开ＣＴ，Ｘ线，Ｂ超单让家属带着去检查了．让我陪病人去，在 快要出门的时候，我看到病人很烦躁，我就顺口说了句＂是不是病人要休克了，给量个血压，输瓶糖盐吧．＂护士忙量血压５０／０mmＨg．带教老师急忙和我们 给输液．可病人已经发生了休克，我们全力抢救，最后病人因为休克死亡了，但带教说没有我的测血压，他可要吃官事了，我们从此真知道测血压的意义了．45） 我实习时碰到一个病例。患者，男，76岁，因咳嗽咳痰13年气急5年，再发加重7天入院，双肺闻及湿罗音，双下肢水肿，诊为AECOPD，肺心病，心功能 不全，既往有前列腺增生，予抗感染，祛痰，强心，利尿，导尿等治疗，4天后出现小便不利，出现小便不利后，考虑可能导尿管脱出或者导尿管不通，重新导尿3 次，更换导尿管三根，小便仍不出，主任查房时看了病人皮肤后说，患者下肢水肿已经消退，皮肤出现皱褶，你们看一下出入量，24小时入量1100ml，出量 3400ml，是利尿太过，血容量不足导致的少尿，现在停利尿药，加大补液量。按照主任指示，当晚，病人小便解出。教训，利尿要注意出入平衡，太少太多都 不行。46） 九年前，收治了本院一名职工，影像学表现为左肺舌叶环形不规则阴影，因为是本院职工，所以我拿着片子到省城找多名专家会诊，有说结核的，有说肿瘤的，其中 一名教授说&右肺中叶病变肿瘤少见，多为结核或炎症，但左肺舌叶病变要高度考虑肿瘤，尽快手术吧。&并为我推荐了当年中华呼吸与结核杂志一篇文章，我看到 了左肺舌叶病变近八成是肿瘤，但病人未采纳，采取了保守的抗结核治疗，结果半年后复查胸片心包转移了。去年再次收治一病人，50岁，有糖尿病，影像学表现 为左肺舌叶近侧胸壁一斑片状不规则阴影，抗炎治疗无变化，我给她做了经皮肺活检，提示炎症，有了上次教训，我没死心，又请了一名三甲医院的教授做了第二次 经皮肺活检，仍提示炎症并倾向于结核，那位教授给她开出了抗结核治疗一月复查胸片的处方，我仍没死心，说服患者家属将病人转往上海一家医院，又做了两次经 皮肺活检，最后确诊肺腺癌，家属回来告诉我，就记住你那句话&左肺舌叶病变要高度考虑肿瘤，&所以在上海第一次经皮肺活检没结果，医生说换个方法再做一次 时，我们一点都没有犹豫。左肺舌叶病变要高度考虑肿瘤，47） 去年我在门诊大厅看到一胃痛病人,做完胃镜检查约20分钟.再拿药的过程中再次出现剧烈的胃痛.大汗.我检查时尖突下压痛明显,心率快,反复讯问病史否认 有心脏病,但经过心电图检查确诊为心肌大面积梗死.建议高年龄病人心前疼痛或胃部疼痛建议先心电图检查.值的学习.48） 碰到一咯血的病人，请结核，呼吸啥科都看没问题，没找出原因，下过月又来了，后来发现是妇科的问题，子宫内膜异位，象月经一样每月来一回49） 一肺ca病人，入院后给予了，肺部穿刺定性；病人术后恢复良好，无不适。给予紫杉淳类药物化疗，同时给予了地米、甲瓜、格拉思琼等减轻药物毒副反应。于用 药两天后，患者出现咳血，余体征无异常；正考虑给予肺部辅助检查以排除，手术部位或肿瘤出血可能；家属说了句，这两天老人脸也发红，一下想起了，患者正口 服地米7.5mg Bid，给予停药后咳血消失；等后来的另一个病人出现相同情况时，就没有犹豫的加用了云南白药。50） 年前收了个胸痛的老太太,有冠心病史,刚好是心前区疼痛,可急诊科却以胸痛收到了呼吸科,胸片正常,怎么办,查吧,心电图只有ST-T异常,心梗三联阴 性.心内科会诊说不是心绞痛和心梗,那是什么啊,那就只好对症处理吧,和其他科室大夫闲聊,说有的带状疱疹不出疹,心中一亮,请皮肤科会诊,是顿挫型带状 疱疹,抗病毒治疗,病情很快好转.所以以后遇到这样的病人,都会想起这个...51） 一天去儿科玩，见朋友在为、一个抽搐的病人为难，患儿11个月，发热咳嗽流涕两天，查体无阳性体征，在诊所静点青霉素病毒唑治疗过程中突然出现抽搐，体温 38.2，无颈强，当时 朋友考虑高热。物理降温，使用安定，均无效，也考虑病脑，但抽搐反复发做，见患儿方颅，问病史是喂奶粉饲养，考虑低钙，静点后稀释性低钙加重，建议补钙， 抽搐消失，病儿恢复正常52） 前不久收了主诉为"反复发作左下腹痛一月余,再发三天".前几次查血象都偏高,考虑妇科炎症给予抗炎腹痛好转,三天前再次发作查B超内脏均反位,胸透心脏 位于右边.左下腹见一包块后诊断为化脓性阑尾炎手术治疗明确了诊断.这个病人提醒大家思维一定要广!~!~个人的小小经验供大家学习!!!53） 某夏，女，以咳痰等给以PN静点第三日约150ML，与患者聊天中，患者自述右脚痒，一会，左脚痒，我心理纳闷刚想到过敏，就后背痒，吸氧，副肾，患者极 力反对，因为她是个医生家属，说没有其他情况是蚊子我没有听。按过敏给以处理，通知家属遭拒。20分钟之后 患者开始气短，烦躁，胸闷，我的心也提到了嗓子眼，经过积极处理他终于有所缓解且明显好转，我的心可有点受不了，怕呀！！！！咱是诊所54） 我去年的一个病人:上环一年,一次月经后(月经规则)XX点滴出血不净,自认为上环引起,到医生处开了一些消炎止血药物,仍不见好转.来我处就诊,我 说:"先还是查个尿HCG吧."她说:"什么?我怀孕呀,不可能,月经好准时来的.又上了环的."后来经检查是输卵管妊娠流产,给于保守治疗痊愈.对于女 性病人,XX流血或者下腹痛(有的医院甚至上腹)都首先排除妊娠疾病的.55） 某患儿,女,12岁,下腹痛一月伴腹部包块入院,查下中腹可触及8*6CM大小的包块,有时较大有时小,活动度大,边缘清,质软,表面光滑,压痛阳性.经 B超,消化道照影及CT检查均未明确诊断,待手术探查前一天发现排果酱样大便,才确诊.果酱样大便,肠套叠的典型表现56） 早些年，有一小伙子流鼻血厉害，找偶处理。偶在紧急处理的同时。旁边有一侯诊的老者插言道：&这娃血热了，你看他的眼睛红的。&赶紧静脉输注清开灵。少 顷，该患者鼻血也止了，眼睛也也不红了。当然，流鼻血的病因是复杂的。但是我们临床上经常遇到这样的&血热&了的流鼻血的患者，倒也不必让他们做 更复杂的检查，省去不必要的花销。57） 我刚工作时遇到一个小姑娘19岁，上腹疼痛,内科外科一通忙,结果是宫外妊,差点出 人命,汗!!!58） 记得我刚当医生不久,有位80多岁的老太太因腹部发现肿块半年多就诊,半年来下腹部肿块缓慢地进行性增大,无腹痛.我检查发现脐下腹部有一个直径约 15CM的硬块,无压痛.活动差.查B超竞全腹腔未发现占位性病灶.妇科会诊也不能查出问题.百思不解.后听患者女儿说:"她小便次数较多".遂考虑为尿 潴留,予导尿后放出数千ML尿后肿块消矢.59） 收一风心病人.因劳力性心悸、气促入院治疗，数日后好转即将办出院，患者诉左下肢疼痛，反复考虑原因。其为风心重点怀疑左下肢血栓，但心脏采超未见血栓。 家属一句点醒，今早护理时摸到左下肢冰凉。遂查体，右下肢暖和，可触及足背动脉搏动，左下肢冰凉未触及足背动脉搏动但股动脉可及搏动。急查双下肢采超证实 足背动脉栓塞，后转外科治疗。60） 患者男，５０岁.发烧咳嗽.全身疼痛２天，从上级医院转来打点滴(返乡农工),处 方:0.9%盐水500毫升,加入曲泰松1克的3个,5%500毫升的糖,加入清开灵20毫升.5%500毫升糖加入0.3克克林3支我们看到患者颜面略微浮肿,然后建议先查一个尿常规发现尿糖(+++)蛋白(+++),我们立即提高警惕, 建议作一个全血分析,及肾功能,又发现肌酐CRE.960vmol/L,WBC38.2X109/L.马上意识到糖尿病肾衰,立即转诊到上级医院避免了一 次大误诊
协和医院的化验单
协和三宝：教授、病案、图书馆
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这张的亮点：毛主席语录，肾移植术（73.8.11）==========
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==========来自 新浪微博 @协和检验_张时民
【CASE STUDY】肠梗阻、2型糖尿病
主诉：阵发性下腹痛 2天。&
现病史：患者17-18年前因胃溃疡穿孔行胃大部切除术（具体不详），术后无不适，8-9年前患者开始腹痛，开始2-3年发作一次，后每年1次。1年前无明显诱因出现阵发性腹痛，上、中、下腹部正中疼痛，为钝痛，可耐受，与饮食无关，无呕吐及返酸，10月前加重，行胃镜检查示残胃炎、反流性食道炎，胃镜下取活组织病理检查示浅表性胃炎（重度）、肠化+，予奥美拉唑、左氧氟沙星静脉滴注1周，腹痛消失，无其他症状，上述症状反复出现时测血糖均大于10mmol/L，予降糖及上述治疗可好转，昨日患者外出后再次出现腹痛，以脐周疼痛明显，恶心，呕吐多次，均为胃内容物，测血糖9.3mmol/L，昨晚曾大便一次，有排气，今日未再排便，咳少量白色粘液痰。无发热、腹泻，无尿频、尿急、尿痛、尿不尽、尿等待，今为进一步治疗收入我科。患者自发病以来，无明显多食、多饮、消瘦、浮肿、慢性头痛等，未进主食，睡眠可，二便无异常。&
既往史：既往有& 2型糖尿病&20余年，有时感下肢麻木，１年前因血糖高加用&诺和锐30&及&拜糖平&，血糖有所下降（具体不详）；发现&粒细胞减少&１年，血液及骨髓检查均无异常；否认肝炎、结核病等传染性疾病史；17-18年前因胃溃疡穿孔行&胃大部切除术&（具体不详），术中输血；否认重大外伤史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随地方。&
个人史：出生于原籍，生长于当地；无外地及疫区接触史，生活较规律，吸烟30余年，约20支/日，既往少量饮酒，胃手术后戒酒。无毒物及粉尘接触史，无冶游史。&
婚育史：26岁结婚，育有1子1女，子女及配偶体健，夫妻关系和睦。&
体格检查T 36.3 ℃P 60次/分R 15次/分 BP 133/74 mmHg患者老年男性，发育正常，营养中等，神智清晰，精神可，扶入病房，自主体位，检查合作。全身皮肤巩膜无黄染，无出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，角膜无异常，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常。耳鼻无异常分泌物。口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺正常。胸廓外形正常，双肺呼吸运动正常，叩诊音清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心率 60次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，质软，腹部正中可见一长约20CM手术疤痕，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，脐周有压痛，拒按，双肾区无叩痛。脊柱、四肢无畸形，活动正常。双下肢无浮肿，双下肢远端对称性浅感觉减退。跟、膝、腱反射正常存在。巴彬斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。&
辅助检查空腹血糖 9.6 mmol/L，腹部平片：腹部未见肠梗阻及消化道穿孔征。血分析：WBC:10.47&109 ∕L RBC：5.09&1012 ∕LHGB：154g/L N:9.41﹪，生化：ALT:67U/l,BUN:10.6mmol/L、Cr:62.4umol/L、GLU:11.57mmol/L、K：4.48mmol/l。&
初步诊断：1.不完全性肠梗阻？& & & & & & & & & &2.胃大部切除术后& & & & & & & & & & & & & 残胃炎& & & & & & & & & &3.2型糖尿病& & & & & & & & & & & & & 糖尿病周围神经病变& & & & & & & & & &4.肝功能受损原因待查&
10:17患者昨日腹痛明显，再次呕吐，已请普外科某副主任医师看过病人，其表示患者腹部平片可见液平，患者查体有亢进、有气过水声。故支持肠梗阻诊断。已予以禁食及胃肠减压。患者昨日已排气排便，腹痛较前减轻。今日查体示：BP134/82mmHg神智清晰，精神可，胃肠减压管内可见浅褐色胃液，双肺呼吸音清，心率64次/分，律齐，心音无异常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，腹部正中可见一长约20CM手术疤痕，脐周有压痛，肠鸣音活跃，双下肢无浮肿，余查体同前。今日复查腹部CT回示：少量腹水、胸膜肥厚、腹部未见明显肠梗阻征象，表明患者肠梗阻较前缓解。因患者未能进食，故停用门冬胰岛素30R，改为甘精胰岛素应用。目前诊断为：1.不完全性肠梗阻、2.胃大部切除术后残胃炎、3.2型糖尿病糖尿病周围神经病变，继续现消炎、补液、保护胃黏膜、补充电解质等治疗方案。&&讨论：1.患者血糖升高与本次腹痛有无关联。& & & & & 2.反复腹痛的病因；患者腹痛是否与糖尿病血管病变有关。&&
【回复本帖参加讨论】&
【更多详细资料及意见建议请发送邮件至：&索取】&
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【关键词】腹痛 & & &T2DM & &胃大部切除术后 & &并发症 & & &病案分析
【案例号】 No.:201101
【CASE STUDY】乙肝、肝硬化、肝癌、肝移植术、胆漏、肺真菌感染
男性，62岁，
主 诉：肝癌、肝移植术后48天。
现病史：患者于9月前无明显诱因感腹胀、食欲不振、乏力，并有反复发热，无明显腹痛，无恶心、呕吐，无腹泻、呕血、黑便，无胸闷、胸痛等症状，在当地医院对症处理，症状无明显好转，于8月前就诊于北京协和医院，诊断为&肝癌、肝内转移、门静脉癌栓&，6月前于齐鲁医院行介入化疗一次，于2011年11月11日在齐鲁医院行肝移植术，术后给予抗感染、预防移植排斥、营养等对症支持治疗，18天前患者出现腹胀、高热、心率快等症状，行腹部CT检查后诊断为胆瘘、弥漫性胆汁性腹膜炎，给予超声引导下穿刺，置入引流管两枚，此后患者病情逐渐加重，出现呼吸急促、憋喘、嗜睡等症状，诊断为肺内霉菌感染、肺功能不全，经抗炎、营养、支持、保肝等对症处理，无明显好转，为进一步系统治疗，以&肝移植术后&收住我科，患者嗜睡状态，鼻饲流质，持续导尿中，大便可自解，半年来体重减轻约20kg。
既往史：发现&慢性乙型病毒性肝炎&14年余，有&高血压&病史10年余，血压最高达190/120mmHg，口服&硝苯地平缓释片&治疗，否认糖尿病及冠心病等慢性病史；否认结核、伤寒病等传染性疾病史；否认重大外伤史；手术期间有输血史；诊断性治疗期间发现对&利福平&药物过敏，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，长于原籍，无外地及疫区久居史，平时生活规律，吸烟20余年，约20支/日，已戒半年余，偶饮酒，已戒。
婚育史：适龄结婚，育有2个子女，配偶及子女均体健。
家族史：父母已去世，否认家族性遗传性、传染性疾病病史。
体 格 检 查
T37.3℃ P114次/分 R20次/分 BP140/93mmHg
老年男性，贫血貌，嗜睡状态，张口呼吸，不能回答问题，发育正常，营养差，消瘦，平车推入病房，查体不配合。全身皮肤黏膜无黄染，颈部下缘可见一皮下淤血斑约2cm*3cm，全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，耳鼻无异常分泌物。口唇红，咽无充血。颈软，气管居中，甲状腺等大对称。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，双肺可闻及散在湿性啰音。心界不大，心率：114次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹稍膨隆，无胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右上腹部手术切口敷料包扎好，可见两根引流管，引出胆汁样液体，右下腹可见一枚引流管，引出深黄色液体。腹部触诊不满意，无明腹肌紧张，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，移动性浊音不配合，肠鸣音活跃，约6-8次/分。肛门、外生殖器未见明显异常。脊柱、四肢无畸形，骶尾部可见15cm*6cm破溃皮肤，左足内踝可见一3cm*3cm黄色水泡，双侧上肢、下肢中-重度凹陷性水肿。肱二、三头肌反射、膝腱、跟腱反射均减弱，巴氏征、克氏征未引出。
辅 助 检 查
检查时间 检查项目 检查结果
&腹部CT 胸腔积液，冠状动脉钙化；肝右叶巨块型肝癌并门静脉癌栓形成；肝内钙化灶；脾大；腹盆腔积液。
（未见报告）胸部+腹部CT 右侧胸腔积液，双肺感染；冠状动脉钙化；肝移植术后改变，肝区积液，考虑胆瘘，可见引流管影；腹腔盆腔积液；脾大。&
初步诊断：1.肝癌、肝移植术后&胆瘘&腹盆腔积液；
&&&&&&&&&& 2.慢性乙型病毒性肝炎后肝硬化&脾大；
&&&&&&&&& &3.双肺感染&右侧胸腔积液；
&&&&&&&& &&4.骶尾部压疮
&&&&&&&& &&5.高血压病3级，极高危&
诊疗计划：1.特级护理，多功能监护，通知病危；2.鼻饲流质饮食、持续吸氧、持续导尿、监测血糖、引流管冲洗；3.抗感染、雾化、营养、预防移植排斥等对症支持治疗；
14:35:血常规：红细胞(RBC)：2.33&1012/L，红细胞压积(HCT)：0.21，血小板(PLT)：20&&109/L，中性粒细胞数目(NEU#)：7.86，中性粒细胞百分比(NEU%)：93.1；血生化：总蛋白(TP)：43.9g/L，白蛋白(ALB):31.9，白球比(A/G)：2.70，β2-微球蛋白(Β2M)：8.89mg/L，钙(CA)：1.87mmol/L，磷(P)：1.78mmol/L，肌酐(CR)：212.7umol/L，尿素(BUN)：19.8，葡萄糖(GLU)：13.35mmol/L，直接胆红素(DBIL)：7.9umol/L，C反应蛋白(CRP)：15.7mg/L，类风湿因子(RF)：20.0Iu/ml；乙肝表面抗体(HBSAB)阳性。患者贫血、营养差、血小板低，给予输血浆410ml，红细胞2u，血小板1个治疗量。右侧上腹引流处渗出较多，予引流管冲洗并换药处理，骶尾部褥疮应加强护理，继续维持酸碱水电解质平衡，给予百普力肠内营养、雾化、持续吸氧、留置导尿管导尿、监测血糖、引流管冲洗、抗感染、预防移植排斥等对症支持治疗，密切观察。&
& 03:20:患者呼吸急促，张口呼吸，T38℃，P120次/分，R24次/分，Bp160/107mmHg，SpO2100%，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，双侧小腿和双侧踝部有凹陷性水肿，给予赖氨匹林0.9&im，作床边心电图，速尿10mg&iv。&
08:33:患者目前病情危重，张口呼吸，呼吸急促，无法用言语交流，尿量少，24小时尿量1100ml左右。查体：BP：160/105mmHg，SPO2：93%，呼吸急促，可见&三凹征&，双侧胸廓低垂部位水肿明显，双肺呼吸音粗，可闻及遍布湿性啰音，心率130次/分，节律基本整齐，双侧上肢、下肢重度凹陷性水肿。患者随时可能有生命危险，与家属沟通病情，给予面罩吸氧，速尿40mg&静推，拟行右侧胸腔穿刺，但可能造成局部出血、感染、肺水肿等一系列并发症，穿刺后可能对呼吸急促改善不明显，向患者家属交代相关并发症。&
09:50：胸腔穿刺置管术。于09：20患者平卧位，局麻下行右侧胸腔穿刺置管术，定位于腋中线第六肋间，抽取胸水约900ml，淡血性，患者氧饱和度上升至97%，穿刺点加压包扎。&
10:50：患者于10：27左右突然出现呼吸急促，憋喘，躁动，大汗淋漓，SPO2下降至80%，心率140-150次/分，血压125/42mmHg，立即给予吸痰，增加氧流量，共计吸出痰液、痰痂5ml左右，吸痰后患者憋喘有所缓解，SPO2逐渐上升至100%，心率130次/分左右，血压136/89mmHg，但出现意识不清，呼之不应，急查血气分析：（结果见下）。&
11:30：患者病情危重，目前昏迷状态，刺激无反应，查体：双侧瞳孔圆形等大，直径约2.5mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，双肺遍布湿性啰音，心率133次/分，节律基本整齐，右上腹肝区引流管处持续有胆汁样液体溢出，四肢肌张力低，腱反射消失，病理反射未引出。血常规：红细胞(RBC)：2.71&1012/L，红细胞压积(HCT)：0.24，血小板(PLT)：20&&109/L，中性粒细胞百分比(NEU%)：93.1；血生化：总蛋白(TP)：50.2g/L，白蛋白(ALB):33.3，白球比(A/G)：2.70，β2-微球蛋白(Β2M)：8.89mg/L，钙(CA)：1.94mmol/L，磷(P)：1.79mmol/L，肌酐(CR)：217.1umol/L，尿素(BUN)：19.3umol/L，葡萄糖(GLU)：11.40mmol/L，C反应蛋白(CRP)：72.4mg/L，血气分析：PH&7.16，PCO2&27mmHg，PO2&105mmHg，HCO3&9.6mmol/L，BE&-17.6mmol/L，根据血气分析结果考虑代谢性酸中毒，给予5%碳酸氢钠注射液150ml静滴，神经内科会诊建议使用速尿40mg&iv&bid；注意控制脑水肿（可考虑使用甘露醇），与患者家属交代病情，患者病情持续恶化，存在多器官功能障碍（脑、肺、肾），随时可能出现生命危险。&&
讨论：1.该患者胸腔内积液来源。
&&&&& 2.该患者是否有必要行胸腔闭式引流术。
&&&&& 3.该患者昏迷产生的原因。
患者相关影像学检查：
【 00:10 补充】&
08:36：患者病情不稳定，夜间呕吐3次，为胃内容物。早晨7点半左右再次呕吐，并牙关紧闭，意识无，全身抽搐。血压下降，为100/56mmHg,心率减慢，为90次/分，血氧饱和度降低，为60%。约1分钟后自行缓解，但处于昏迷状态，心率140次/分，血压为120/65mmHg,血氧饱和度上升为97%。未做特殊治疗。严密观察病情变化，及时对症处理。并及时与其家属沟通病情。
12:35：患者神志不清，呼之不应，面罩吸氧，呼吸急促、费力，尿少，双侧瞳孔对光反射存在，生命体征不稳定，P130次/分，R19次/分，Bp94/64mmHg，SpO2100%，双肺可闻及干湿性啰音，背部、双侧前臂、双侧下肢和阴囊水肿，四肢肌张力低，巴彬斯基征未引出，血红蛋白90g/L，血小板21x109/L，凝血酶原时间18.7秒，活化部分凝血活酶时间32.6秒，纤维蛋白原1.99g/L，凝血酶时间18.2秒，血钾5.6mmoL/L，血钠153.9mmoL/L，血钙1.98mmoL/L，谷丙转氨酶0U/L，谷草转氨酶0U/L，胆碱酯酶2.5U/L，胱抑素3.98mg/L，总蛋白46.4g/L，白蛋白31.5g/L，前白蛋白112.8mg/L，尿素氮20.5mmoL/L，肌酐239.4μmoL/L，给予速尿240mg&静脉泵入&10mg/h&qd，0.9%生理盐水30mL+多巴胺200mg&静脉泵入&0-5mL/h&根据血压调节速度，作床边心电图，输血浆400mL，呕吐数次，呕吐物为咖啡样液体，给予邦亭&0.5ku&iv，邦亭&0.5ku&im，5%葡萄糖100mL+止血敏2g+氨甲苯酸0.4g&静滴，0.9%生理盐水48mL+生长抑素6mg&静脉泵入&2mL/h，胃液隐血试验阳性，输血小板2个治疗量。上述病情变化已向患者亲属告知，患者亲属对病情变化表示理解，支持并配合治疗。
& 11:19：患者病情危重，意识不清，处于深昏迷状态，对外界无反应。有不定时抽搐，抽搐时牙关紧闭，口内有白色泡沫，面部肌肉抽动。持续时间较长，约5分钟左右。有时有呕吐，为暗红色液体。无咳嗽反射。体温偏高，约37.8度左右。双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，双肺可闻及散在湿性啰音。心率140次/分左右，节律基本规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹稍膨隆，右上腹部手术切口敷料包扎好，两根引流管，引出胆汁样液体，右下腹一枚引流管，引出深黄色液体。骶尾部15cm&6cm破溃皮肤无明显好转，左足内踝可见一3cm&3cm黄色水泡，双侧上肢、下肢中-重度凹陷性水肿。肱二、三头肌反射、膝腱、跟腱反射均减弱。今日检查项目结果已回，示胆红素仍偏高，肾功能差。患者家属在济南治病时带来一中医方子，给予促进胃肠蠕动，并灌肠。继续抗炎及对症支持治疗，并输血浆。
22:45 予患者行右股静脉穿刺置管术
讨论：患者水肿严重、血容量不足，予患者行股静脉置管术而不采用锁骨下及颈内静脉的原因。&
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【关键词】肝移植& &术后&&&胆漏&& 肺部霉菌感染&& 胸腔穿刺&&& 病案分析
【案例号】 No.:201106
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