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医疗纠纷案件审理中存在的问题和解决建议
作者：刘小青、谭天梯&&发布时间： 15:25:42
　　医疗纠纷案件是近年来民事案件中的热点案件，受到社会各界和媒体的广泛关注。我院自2010年以来，共计受理医疗纠纷案件10件，（其中2010年2件，2011年6件，2012年收案2件，2013年上半年无此类案件），其中判决6件，调解3件，撤诉1件。经调研，医疗纠纷案件审理过程中主要存在以下几个问题：
　　一、案件审理周期较长。医疗纠纷案经因为涉及鉴定问题，通常的审理期限较普通民事案件要长，许多案件都申请了两次以上鉴定。笔者调研的上述10起案件，就有7件的审理期限在9个月以上（鉴定期间计算在内）。
　　二、过于依赖鉴定结论。因为审理案件的法官缺乏医学专业知识，因此在认定案件事实时过分依靠专业鉴定机构的鉴定意见，甚至不加辨别的加以认定。当出现多个鉴定意见时，更是无所适从，常常会从鉴定机构的级别等技术层面进行证明效力比较。
　　三、法律适用标准不一。医患双方对医疗纠纷的案件，选择适用的法律依据不一致，受害人以医疗过错赔偿起诉，主张按《侵权责任法》要求赔偿，但医院则往往先主张按医疗事故处理，按《医疗事故处理条例》赔偿。
　　四、举证责任分配特殊，原告举证难。《侵权责任法》将医疗侵权的归责原则规定为过错原则，只有在几种特殊情况下才适用过错推定。如果医疗机构没有《侵权责任法》第五十八条规定的情形，那就需要患者来举证证明医疗机构有过错，这对缺乏专业知识、掌握信息不充分的患者来说，无疑是维权的一大难点。
　　五、相关法律对因果关系的举证责任没有规定。《侵权责任法》对医疗纠纷案件中的举证责任规定不明确，给了法官很大的自由裁量空间，医疗机构指出既然医疗纠纷适用过错原则，自然应当由原告承担因果关系证明。而患者基于其知识结构和专业素养，很难举证证明医疗机构的医疗行为与自身过错存在因果关系。
　　对此，笔者建议：一、明确该类案件适用的法律是《侵权责任法》而非《医疗事故处理条例》。首先，从法的渊源上讲，前者系全国人大常委会制定，法律位阶比后者高且属于新法；其次，《医疗事故处理条例》其本质是行政法规，是卫生行政部门处理医疗事故时所适用的标准，两者适用范围不同。二、谨慎选择鉴定机构。在进行医疗鉴定时，应当充分询问双方当事人意见，在公开公正的前提下选择鉴定机构并释明不配合鉴定应当承担的法律后果，避免发生当事人重复申请鉴定或是不配合鉴定的情况。三是在医疗纠纷案件中应适用因果关系推定原则。根据《侵权责任法》第五十四条的规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，据此，患者只需要证明其在诊疗活动中受到损害，且医疗机构及医务人员存在过错，即可要求医疗机构承担赔偿责任，患者不需要承担损害与过错具有因果关系的举证责任。在被告未能证明其诊疗行为与原告的损伤不存在因果关系的情况下，法院可以推定因果关系存在。四是从多个方面综合认定案件事实，避免直接采纳鉴定意见。法官应当通过查阅国家相关标准、行业标准，通知鉴定人出庭接受质证，委托具有专门知识的人出庭协助当事人对鉴定结论进行质证等方式综合认定鉴定意见。
来源：祁东法院
责任编辑：谭天梯
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最高人民法院关于参照《医疗事故处理条例》审理
医疗纠纷民事案件的通知
法［2003］20号
各省、自治区、直辖市高级人民法院，解放军军事法院，新疆维吾尔自治区高级人民法院生产建设兵团分院：
&&& 日国务院公布了《医疗事故处理条例》（以下简称条例），自2002年9月
1日起施行。条例对于妥善解决医疗纠纷，保护医患双方的合法权益，维护医疗秩序具有重要意义。现就人民法院参照条例审理医疗纠纷民事案件的有关问题通知如下；
一、条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其它医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。
人民法院在条例施行前已经按照民法通则、原《医疗事故处理办法》等法律、法规审理的民事案件，依法进行再审的，不适用条例的规定。
二、人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。
人民法院对司法鉴定申请和司法鉴定结论的审查按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的有关规定处理。
三、条例施行后，人民法院审理因医疗事故引起的医疗赔偿纠纷民事案件，在确定医疗事故赔偿责任时，参照条例第四十九条。第五十条、第五十一条和第五十二条的规定办理。
人民法院在审理涉及医疗事故民事案件中遇到的其他重大问题，请及时层报我院。
中华人民共和国最高人民法院&
二00三年一月六日&&&&&&&&&&&您当前的位置 ：&&&&&&&正文
医疗纠纷审理浙江出新规 是否构成事故不影响
　　浙江省高级人民法院近日公布了《关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见(试行)》。今后，在浙江，患者因医疗行为遭受损害提起诉讼、主张医疗机构承担侵权责任的，案由将统一为“医疗损害赔偿纠纷”，而医疗行为是否构成医疗事故将不再影响案件审理。
　　据介绍，以往医疗侵权纠纷案件被分为“医疗损害赔偿纠纷”和“医疗事故纠纷”，分别适用《民法通则》、国务院《医疗事故处理条例》等不同规定。适用法律法规的“二元化”状况，给实际案件处理带来难度，并导致适用不同法律法规产生不同损害赔偿责任的问题，甚至出现“患者受害重反而获赔少、医院过错小反而责任大”等现象。
　　按照《意见》，患者一方因医疗行为而遭受损害，有权提起侵权责任之诉或违约责任之诉。对案件涉及的医药专业性问题，法院可委托医学会或其他社会司法鉴定机构，统一进行“医疗损害”鉴定，而不再进行“医疗事故”鉴定。
　　《意见》还减轻了患者的举证责任。患者只需举证证明到医疗机构就医、就医后发生损害的事实，并提供医疗机构医疗行为有过错的初步证据。而医疗机构认为其医疗行为与损害后果之间不存在因果关系、没有过错的，则应负责提供相应证据。(记者江南)
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医疗纠纷案件中如何判断病历真伪
作者：陈凯&&发布时间： 09:53:25
　　《侵权责任法》规定医疗纠纷采用一般过错责任原则，第五十八条（三）伪造、篡改或者销毁病历资料规定是过错推定原则。医疗纠纷案件利用医疗过错鉴定即可解决问题；争议最大的是如何确认“伪造、篡改或者销毁病历资料”，进而 “推定”过错。查阅多起涉及“伪造、篡改或者销毁病历”的医疗纠纷案件， 90%以上案件报送鉴定，但均无法完成鉴定。这表明，医疗纠纷案件因医疗纠纷案件专业性较强，在审判活动中法官需进行医疗纠纷司法鉴定来明确医患双方的责任问题，即使是医疗行为有《侵权责任法》第五十八条规定的情形，法官从审慎角度以及医患关系紧张的现实角度考虑，仍希望通过鉴定解决医患责任问题；其次，对于如何认定“伪造、篡改或者销毁病历”，目前没有统一标准；再次，对于争议病历，鉴定机构是无法作为鉴定依据的，病历的真实性要最终由法院来判定。本文简要对 “伪造、篡改病历”鉴定做探讨，为医疗纠纷案件中判断病例真伪提供新思路。
　　一、法医学鉴定存在的困难
　　（一）接受不真实的病历违反司法鉴定标准
　　实践中，医疗纠纷案件鉴定的基础就是双方均认可的病历以及患者人身检查。委托人应当向司法鉴定机构提供真实、完整、充分的鉴定材料，并对鉴定材料的真实性、合法性负责。目前全国十大司法鉴定机构对有争议的病历均不予受理，原因在于缺乏基础性材料，鉴定机构为了避免矛盾，以及应付司法行政部门的检查，直接不接受此类司法鉴定委托。
　　（二）市场机制下，巨大经济利益导致医患关系紧张
　　 由于医院在掌控病历资料方面处于优势地位。对于不利于自身的证据，医院有条件采取各种方式手段伪造、篡改病历资料的方式来影响法院的判决，逃避法律责任。如电子病历中医务人员会对疾病发生发展全过程做出与实际不符但完全按照教科书描述记载，对病人的特殊治疗（如放化疗）的操作及计量完全符合国家标准。司法鉴定机构对此很难准确判断。
　　（三）患者对于医疗纠纷案件期望值较高
　　进入法院审理的医疗纠纷案件，诉前已经过多次协调处理未果，医患关系紧张。患者对于医院病历上的任何微小差错，均会主观认为医院有重大过错。如果鉴定意见对患方不利，鉴定机构将面临巨大压力。
　　（四）社会舆论压力
　　近年来，舆论涉及医疗纠纷案件负面报道居多。鉴定机构为自身业务发展需要，减少矛盾，不会接受委托。
　　病历作为证据，必然要符合真实性、合法性及关联性要求。认定“伪造、篡改病历”并非对病历的证据真实性的否定。只要是从医院提供的当事人的病历，即符合证据真实性、关联性的要求。所谓“伪造、篡改病历”只是对医疗机构诊疗行为中是否存在伪造、篡改病历行为的认定。“该行为”应该含有病历书面表现形式的认定以及实质内容的认定。“该行为”是可以借助专家证人进行辅助认定或司法鉴定来确定的。
　　二、医院“伪造、篡改病历”的表现形式
　　（一）病历的“伪造、篡改”书面形式
　　1、大范围修改。书写病历是医生的原始记录，不容易变动。确实需要改动的，需要修改人签名。如果医院在病历管理方面不正规，医务人员会采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如变更诊断及治疗措施，任意修改病程等记录，必然会导致患方合理性怀疑。
　　2、缺页、增页情况。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。目前医疗机构医务人员工作压力大，能够每天记录病人病程的较少。出现医疗纠纷时，医生大多补写病历。出于保护自身利益，对于不利于自己的记录，可能就会删除，尚未对病人进行检查的项目（如化验单等），医生可能编造。
　　3、冒名签字。有处方权的医生才能签字。对于经治医生、实习医生的签名是有严格要求的。如果没有主管医生或科室主任签名，病人病程记录是有严重瑕疵的。在病程记录中，有部分是需要病人家属之情同意或授权处理的部分，如手术同意书等。该页没有家属签字（或注明与患者关系的），必然侵犯家属的知情权。
　　4、不如实记录病人入院、治疗情况。病人入院时，医生都需要对其做全身检查并询问病史，医生结合相关检查可以做出相关诊断治疗措施。但部分医院为追求经济利益，故意夸大病情，扩大治疗。
　　5、电子病历书写随意性更大。原卫生部于2010年制定的《电子病历基本规范》对医务人员修改病历的权限以及修改记录做了明确规范，但是修改权限在于医院自身人员，医院很难摆脱嫌疑。储存在计算机内的数据都可以被销毁、改变，甚至储存数据的主机若干年就要更换。故电子病历的认定、保全难度较大。
　　（二）病历的“伪造、篡改”实质改变形式。、
　　疾病的发生、发展要符合自身疾病转归规律。病历书写正是通过医务人员问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动，形成医疗活动记录的行为。如果对病历实质性改变必然要从住院病案首页到辅助检查资料均要做整体的改动，如入院检查、诊断、用药情况。但绝大多数情况，医疗机构出现医疗事故后在短期内修改病历会出现自相矛盾的地方，这种不符合疾病转归的病历记录显然可以由法医学专家来判断。
　　三、如何判断“伪造、篡改病历”
　　针对不同表现形式的病案资料，我们可以采用不同的处理方式。通过综合应用鉴定手段，为法官审判提供参考性意见。最终由法官综合认定是否存在病历造假的嫌疑。
　　（一）“电子病历” 的认定、保全
　　虽然没有建立系统、可操作性的法律制度，但目前已经出现电子证据的司法鉴定。该鉴定可以复原每一条修改记录。如果病历核心部分，包含主诉、现病史、体格检查、诊断、处理等修改记录占病历核心部分全部的10%以上，足以改变其他医疗人员对疾病认知，笔者建议可以直接认定病历存在伪造、篡改的嫌疑。
　　（二）封存病历与电子病历不一致并不表明病历存在伪造、篡改
　　如果不存在关键实质性部分的修改，如患者基本信息、既往史等，医方能给予合理性说明的，笔者建议能够确认病历真实性。如果涉及实质性的地方改动，那么影像学资料可以作为疾病诊断以及治疗效果的唯一确切证据。司法鉴定机构可以影像学资料为基础，通过比对全病历，分析疾病的对修改部分做出合理性怀疑意见提供给法官。
　 （三）增删病历页
　　包括病检切片、医疗废弃用品的保管等，如不符合医疗规范，在庭审时医院无法提供，且无法做出合理性解释，可以直接认定病历存在伪造、篡改。
（四）签名修改问题的认定
　　病历原件比封存病历多的签名，如果是医生签名，补签时间如果超过24小时，不符合《病历书写规范》的，可作惩罚性认定病历造假。如果是患方的签名有问题，法院可直接委托笔迹鉴定。
　 （五）增减相关检查，隐瞒用药情况的认定
　　医生开出医嘱，必然有执行医嘱，二者应该一一对应。实在无法确认的，法院可以调取库房记录，对应患者出院时的费用清单比对。相关化验检查的有无，亦可以比对患者出院费用清单来确定。
　　综上所述，利用电子证据司法鉴定、文字鉴定结合医疗纠纷司法鉴定等手段判断病例真伪是可能的。司法鉴定提供的意见可以作为法官审案的科学依据。
来源：巴南法院
责任编辑：宣传处
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