糖尿病性黄斑水肿治疗标准的变迁
作者：blue-clear
糖尿病患病率在全世界范围内呈增长趋势，其中一部分原因归于肥胖的流行。因此，防治糖尿病视网膜病变导致的视力丧失越来越重要，包括增殖性视网膜病变和糖尿病性黄斑水肿（Diabetic macular edema，DME）。糖尿病性黄斑水肿是黄斑中心部肿胀，美国大约有岁及以上成人患有DME（约有4%的糖尿病患者发展为DME）。 对有些患者来讲，通过控制血糖或者血压，就能预防或者改善糖尿病视网膜病变进行性恶化的状态。对另一些患者来讲，激光光凝法（Early Treatment Diabetic Retinopathy Study guidelines，ETDRS）才是他们的治疗手段，这种方法从上世纪80年代中叶开始用于治疗DME，并作为标准化治疗手段。 激光光凝法主要用来治疗微血管瘤或者黄斑增厚区域，通过这种治疗方法，使得发生中度视力丧失风险减少50%，使得30%伴有视力损伤的糖尿病患者视力得到改善，尽管治疗后仍有15%的患者出现视力丧失。 2001年，采用玻璃体内注射类固醇激素代替激光光凝疗法，因为人们认为糖尿病视网膜病变是炎症反应的一部分。玻璃体内部注射类固醇激素可以减轻黄斑水肿并改善视力，但是接受这种疗法的患者有一半出现了不良反应，包括眼内压升高，而眼内压升高可以进一步导致青光眼。此外，几乎所有的DME患者，之前没有白内障手术史，在接受玻璃体内注射类固醇激素之后发展为白内障。在DME的基础上进一步行白内障摘除术，很可能导致黄斑水肿恶化，导致视力丧失。 一项国立卫生研究院发起的糖尿病视网膜病变临床研究网络（DRCR.net）(NCT)，结果显示，糖皮质激素和激光光凝法联合应用，治疗6个月，疗效优于单用激光光凝法治疗；然而到随访2年时，联合治疗在改善视力和黄斑水肿方面已没有显著优势。 2006年，人们认识到血管内皮生长因子（VEGF）在视网膜新生血管和DME形成过程中发挥了主要作用，研究者开始采用玻璃体内注射抗-VEGF类药物治疗。第一个被美国FDA批准用于玻璃体内注射的抗-VEGF类药物是培加尼布，但其作用有限。贝伐单抗已经被批准可以通过静脉输注进行抗肿瘤治疗，之后被用来治疗新生血管期老年性黄斑退化症和DME。紧接着，FDA批准了VEGF抑制剂-兰尼单抗用于临床。 目前已经有三个抗-VEGF类药物可以用于治疗糖尿病性黄斑水肿，其中包括阿柏西普（非FDA批准）、贝伐单抗（非FDA批准）和兰尼单抗（FDA批准）。 一些临床试验对抗-VEGF治疗和激光光凝两种方法的疗效进行了评估，其中DRCR.net和industry.ADRCR.net进行的RCT研究在制定DME治疗方案时发挥了作用。研究共入选了691名受试者并进行分组：玻璃体假注射加上激光治疗（对照组），兰尼单抗玻璃体内注射同时予以激光治疗，兰尼单抗玻璃体内注射并延迟激光治疗组（局部治疗24周后对兰尼单抗单药治疗无反应）和玻璃体注射曲安西龙同时予以激光光凝治疗，共四组。 结果显示兰尼单抗治疗组平均视敏度改善高于其它两组（图A），避免出现中心视力丧失，同时增加了实质性视力改善比例。第2年访视时，兰尼单抗加上延迟激光治疗组仍有49%（n=139）的受试者视力发生改善，而兰尼单抗同时联合激光治疗组仅有36%(n=211)的患者视力得到改善。此外，兰尼单抗加上延迟激光治疗组3%的受试者出现视力丧失，而兰尼单抗同时联合激光治疗组视力丧失比例为13%。视力改善的持续时间至少在3年以上。 兰尼单抗治疗组第一年 、第二和第三年玻璃体注射的次数分别为8-9次，3-4次和1-2次。没有严重不良反应发生。兰尼单抗治疗组有3只眼睛（0.8%，n=375）出现注射相关眼内炎，不过由于研究方案导致的系统性症状没有出现。 DRCR.net给出兰尼单抗治疗黄斑变性的原则是：DME所致视敏度受损，治疗后不断有改善，推荐继续兰尼单抗治疗；当黄斑水肿基本稳定，再治疗变化不明显，终止兰尼单抗治疗；黄斑水肿恶化时可以重新开始兰尼单抗治疗。基因泰克公司采用一月注射一次兰尼单抗的方案（经过FDA批准）、 诺华公司采用的方案和DRCR.net的方案类似、新泽西公司采用药物是阿柏西普，这三个公司的研究得出了和DRCR研究相似的结果。 目前，玻璃体内注射抗-VEGF注射剂的方法已经取代了激光疗法，成为治疗DME的标注治疗方法；然而当抗-VEGF治疗完全没有效果时，这时激光光凝疗法仍是必要的。随着视力的改善，并不是所有接受抗-VEGF或者激光光凝治疗的眼睛黄斑变性都能得到完全缓解。因此，其它的治疗方法也可考虑，包括皮质类固醇激素和抗-VEGF联合治疗、抗-VEGF转换因子、增加注射频率、采用外科手术等其它方法。 推荐的这些治疗方案有助于预防视力受损，但是有很多伴有糖尿病性黄斑变性的患者并没有接受这些治疗方案。卫生保健专家在对糖尿病患者进行管理时，要注意评估是否伴有视网膜病变，糖尿病视网膜病变包括DME和增殖性视网膜病变。糖尿病患者需要定期到眼科专家（能够准确评估糖尿病视网膜病变的严重程度，同时能判断是否出现了糖尿病性黄斑水肿）门诊接受检查。 尽管良好的血压和血糖控制有助于阻止糖尿病视网膜病变的发生发展，但是这并不能替代眼科检查，对于既往没有糖尿病视网膜病变的患者来讲，建议每1-2年检查一次眼底；伴有糖尿病视网膜病变的患者检查频率增加，而且要由对糖尿病视网膜病变管理有经验的眼科医生进行检查。 DME治疗前景如何？一项多中心RCT研究(NCT)中，DRCR.net对三种不同抗-VEGF药物的相对有效性进行评价，这三种药物分别为阿柏西普、贝伐单抗和兰尼单抗；在另一项RCT研究（NCT）中，DRCR.net研究了伴有中心性糖尿病性黄斑变性的患者，在出现视力丧失前就即刻开始抗-VEGF或者激光光凝治疗，是否比到出现视力丧失才开始治疗能够获益更多。 对于那些能够阻止糖尿病视网膜病变进展，或者能够防止其恶化的药物，相关研究仍在进行，尽管最近还没有此类相关的药物得到审批。此外，由于目前有标准化的治疗方案，尤其是在开始治疗的最初2年，需要频繁的随访和玻璃体注射，目前有许多组织正在研发更好的玻璃体注射系统。 可能的注射方法包括纳米技术、经葡萄膜巩膜注射、药物沉积、经巩膜注射、局部或者全身治疗，或者其它方法。最近在治疗DME，阻止患者视力丧失方面取得了明显进步，不过将来可能会发展更快。
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作者：[1]&单位：中国中医科学院眼科医院[1]&&
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一、前言 &&& 糖尿病性视网膜病变目前是西方发达国家四大致盲眼病的原因之一，随着我国人民生活水平的提高，人口老龄化的加速，糖尿病性视网膜病变的发病率已逐渐增高，严重影响患者的视功能和生存质量。糖尿病视网膜病变引起的黄斑水肿，即糖尿病性黄斑水肿(diabetic macular edema,DME)是导致糖尿病患者视力下降的主要原因之一，在糖尿病人群中患病率为5.2％，表现为黄斑区视网膜神经上皮层厚度增加，引起中心视力障碍。
一、前言365医学网 转载请注明&&& 糖尿病性视网膜病变目前是西方发达国家四大致盲眼病的原因之一，随着我国人民生活水平的提高，人口老龄化的加速，糖尿病性视网膜病变的发病率已逐渐增高，严重影响患者的视功能和生存质量。糖尿病视网膜病变引起的黄斑水肿，即糖尿病性黄斑水肿(diabetic macular edema,DME)是导致糖尿病患者视力下降的主要原因之一，在糖尿病人群中患病率为5.2％，表现为黄斑区视网膜神经上皮层厚度增加，引起中心视力障碍。按照2003年国际标准，根据后极部视网膜厚度和硬性渗出是否累及黄斑中心凹，将其分为轻、中、重三级，2014年我国糖尿病视网膜病变指南中，根据FFA和OCT仪器检查客观的将糖尿病性黄斑水肿划分为局灶性水肿、弥漫性水肿和黄斑缺血三种类型。365医学网 转载请注明&&& 祖国医学主要根据患者症状将黄斑水肿划归为“视瞻昏渺”、“视直如曲”等范畴。糖尿病患者气阴两虚向阴阳两虚转化中所发生的血瘀目络和水湿内停是DME的根本原因，而其程度则与患者病程长短及气血阴阳相关。病位在脾、肾二脏。《素问&#8226;至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾失健运则水湿内停，害于目，则在黄斑。又《素问&#8226;上古天真论》所说：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”故在治疗过程中应特别注意脾肾二脏的调理。365医学网 转载请注明二、相关因素365医学网 转载请注明&&& 糖尿病性黄斑水肿的发生发展是多因素联合作用的结果，我们纳入黄斑水肿172例289眼，应用OCT观察不同程度、不同类型的水肿与中医证型、病程、高血压、糖化血红蛋白等的相关性，临床研究结果表明，水肿程度随年龄增长而有所降低，而囊样水肿对视力的损害更严重，弥漫性黄斑水肿更为常见，发病率更高，DME合并高血压患者视力更差。接受激光光凝的患者阴虚燥热证、气阴两虚证、瘀血内阻证、阴阳两虚兼血瘀痰凝证更常见。在中医证候方面，中医证型与黄斑水肿类型间有明显的相关性，阴阳两虚兼血瘀痰凝证的患者黄斑水肿较其他证型者更加严重，气阴两虚兼目络瘀滞证者水肿相对较轻。阴虚燥热证、气阴两虚证、瘀血内阻证、阴阳两虚兼血瘀痰凝证者DME病情发展更快，更易形成新生血管。365医学网 转载请注明三、中医治疗365医学网 转载请注明&&& DME患者糖尿病病程往往在5-10年左右，久病耗气，生血乏源，气血亏虚至目无所养，故视物昏花。在临床治疗中配以益气药物，其道理就是“气能生血”。再者“气生成于血中，而固护于外”，气虚则血不循经，溢于脉外，出现眼底出血等表现。所以治疗上必以益气为首。《金匮要略》说：“经为血，血不利则为水”，道明了血与水的病理因果关系。 而在治疗上，《素问&#8226;汤液醪醴论》中就有对水气病提出的“去菀陈s”之法。对于DME患者黄斑水肿久不消退，严重影响视功能，单纯利水消肿不能达到很好的效果，而从血治水往往收益颇丰。365医学网 转载请注明&&& 早在《伤寒论》中就记载五苓散，其用桂枝温阳化气，成为此方玄妙之处。DME患者病久伤阳，肾阳虚，气化失司，则更加重黄斑水肿程度。不知者往往只重滋阴而疏于温阳，或令水肿加重。基于多年临床观察，在治疗时辅以温阳通脉，有画龙点睛之效。365医学网 转载请注明&&& 临床中要辨病与辨证相结合，但不同程度的黄斑水肿又有其自身的用药特色，三者相结合，形成三维立体辨证思路，以期更好地保护视功能，益气活血、温阳利水之思想贯穿其始终。首先根据病程长短及气血阴阳虚损程度来辨证用药。以补气健脾，活血通络，温阳利水为法组成消肿方，临床应用取得疗效。DME患者根据其发病新旧及其伴随症状的不同在处方用药上也有一定规律。365医学网 转载请注明&&& 新病者，新发之DME患者，气虚不似久病明显，多以血瘀水停为主要矛盾，在用药时可相应减少生黄芪用量，古有张锡纯用黄芪以补气升举，可见黄芪在小剂量时就有很好的补气之效。这一阶段可相应重用活血化瘀利水之药，如三七、益母草等，《医学衷中参西录》载“三七，善化瘀血，为吐衄要药。……兼治二便下血，女子血崩，痢疾下血久不愈……化瘀血而不伤新血，允为理血妙品。”近年来较多临床研究报道单用三七或联合其他中药治疗多种血管疾病，且联合用药可加强三七活血化瘀效果，降低不良反应。较适宜应用于DME患者并可降低眼底出血的发生率。365医学网 转载请注明&&& 久病者，久病之DME患者气虚、血瘀、痰凝、水停等多种病理因素杂合而至，故治疗中更应分清主次。此时补气显得更为重要，张景岳认为：治水肿当以肾为本, 以肺为标, 其制在脾。脾气虚是水肿病的共性,所以在此重用黄芪意在补脾益肺，保持脾的健运,乃治疗水肿的最为关键的一步。所谓培土生金, 补土制水, 五行生克之意也。同时兼以活血利水、燥湿化痰等药物。&&& 365医学网 转载请注明四、&验案举例365医学网 转载请注明&&& 王某某，女，50岁，诊断2型糖尿病12年，双眼视力下降半年，于2013年9月就诊。伴乏力、手足凉麻，无口干、口渴，夜寐安，二便调，舌淡胖，苔薄白，脉沉细。专科检查：视力：右眼0.4，左眼0.5，双眼眼底见大量点片状出血、微血管瘤及硬性渗出接近黄斑中心凹，黄斑水肿，周边网膜见密集激光斑。荧光血管造影检查：双眼视网膜广泛点状高荧光，晚期黄斑区染料渗漏明显，小片无灌注区。OCT：右眼黄斑囊样水肿伴神经上皮脱离。左眼黄斑弥漫水肿伴硬性渗出形成。诊断：双眼糖尿病视网膜病变（视网膜激光术后）；双眼糖尿病性黄斑水肿，气虚血瘀证，治法益气活血，温阳利水。处方：生芪30g、陈皮10g、茯苓10g、泽泻10g、茺蔚子10g、丹参20g、怀牛膝10g、桂枝10g、三七粉3g等14剂水煎服，每日一剂，早晚分服。服上方两周后复查OCT，双眼黄斑水肿明显减轻，手足凉麻等不适明显缓解。
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作者简介单位：中国中医科学院眼科医院简介：　　主任医师、博士研究生导师、医学博士。现任中国中医科学院眼科医院眼科主任，擅长中西医结合治疗眼科常
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音频排行榜　　糖尿病在中国以至全世界日趋普遍。糖尿病患者中，约有10%患有黄斑水肿；已患糖尿病达三十年或以上的病人中，有多至30%患有黄斑水肿。黄斑是视功能重要的部位，黄斑区的水肿会对视力造成明显的影响，所以及早治疗是非常重要的。
糖尿病黄斑水肿：早期症状不明显，容易被忽视
　　糖尿病黄斑水肿的症状主要有视力模糊，中央视力范围出现暗点等。而当发展到中晚期开始出现视力下降时，容易与其他眼疾例如白内障的症状相混淆， 因此不易被察觉以致延误诊治。而当视功能逐渐被破坏直至出现明显的病征时，黄斑可能已经受到严重的血管渗漏破坏，增加治疗的难度。
　糖尿病黄斑水肿的检查和治疗
　　糖尿病黄斑水肿的检查主要有三种方法：眼底检查、光学相干断层扫描和荧光造影检查。
　　眼底检查主要是由眼科专科医生使用专用的眼底镜头来对病人的眼底进行检查，包括检查黄斑区及视网膜是否有出血、脱落或糖尿病视网膜病变、黄斑水肿等。
　　光学相干断层扫描主要用于量度黄斑水肿的厚度，随着影像技术的发展，OCT在黄斑水肿的诊断中正被越来越多的使用。
▲光学相干断层扫描：黄斑区明显水肿、隆起；
　　荧光造影检查的目的是确认视网膜是否存在缺氧的情况，而相对地，荧光造影的使用率正在逐渐下降。
▲荧光造影检查：黄斑区域有围绕中心区的花瓣样渗漏。
　而对于黄斑水肿的治疗，目前尚未有彻底根治的方法，现有的治疗主要是，控制病情和减低失明的风险。治疗的方法主要有传统的激光光凝和眼内注射药物(包括抗血管内皮生长因子和类固醇药物)。
激光治疗　　激光治疗是直接将激光打在渗漏的区域上，目标是阻止继续渗漏并加速身体吸收已渗出的水份，但激光有机会引起视网膜神经组织的损伤。
药物注射　　而眼内注射药物是糖尿病黄斑水肿的针对性治疗，透过直接于患者的眼球注入药物，于黄斑区血管渗漏的位置直接发挥作用。多方医学报告显示，这种方法治疗糖尿病黄斑水肿疗效良好，超过六成病人可获得不错的视力改善。这种方法现在正在广泛地应用于糖尿病黄斑水肿的治疗，而长期的药物效果观察尚在观察中。另外，两种方法相结合，有助于巩固疗效及提升患者视力。
▲接受眼内注射药物治疗后黄斑水肿消退，视力改善。
希玛专家提示
最重要关键 : 及早诊断接受治疗，切勿讳疾忌医!糖尿病患者不论患病年期长短，应每年作详细的眼科检查，至于糖尿眼底病变患者则应作更频密的检查。一旦出现视力模糊等征状时，应立刻求医确定是否患上黄斑水肿并及早接受合适的治疗。而即使患上黄斑水肿，病人在接受适当的治疗后视力多数可以得到改善并且如常生活工作。
深圳希玛林顺潮眼科医院联系电话：0755-8 32 32 123
地址：深圳市福田区泰然九路1号盛唐大厦1-2层
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糖尿病视网膜病变黄斑水肿西医建议注射？
健康咨询描述：
左眼玻璃体充血，做了玻璃体手术，右眼激光3次，还有一次未做，有黄斑性水肿，眼底充血，请问可以保守治疗吗？
想得到的帮助：
医生建议吃三个月西药，必要吗？
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