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2014心房颤动指南解读抗凝治疗
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心房颤动的抗凝治疗王立新.ppt
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利伐沙班用法用量 非瓣膜病房颤患者，建议利伐沙班20 mg，1次/d。。
对肌酐清除率 Ccr
30 - 49 ml/min的患者，建议给予15 mg，1次/d。
对Ccr 15 - 29 ml/min患者，抗凝治疗应慎重，如需要可给予15 mg，1次/d
基层医院心房颤动的规范化治疗培训班 阿哌沙班（Apixaban ） 特点 阿哌沙班 分子量 460 靶点 Factor Xa 前体药 No CYP450 代谢 极少 Tmax
9- 14 胆道分泌
75 肾脏分泌
25 基层医院心房颤动的规范化治疗培训班 阿哌沙班（Apixaban） 基层医院心房颤动的规范化治疗培训班 AVERROSE研究：入选5599例，不能或不愿意服用华法林的房颤患者中应用apixaban治疗可显著降低卒中或体循环栓塞风险57%，且并不显著增加严重出血和脑出血风险。显而易见，对于该类患者，apixaban预防脑卒中显著优于阿司匹林。 ARISTOTLE研究：入选18201例，与华法林组相比，阿哌沙班可使主要复合终点风险降低21％（p 0.001），严重出血风险降低31％ p 0.001 ，全因死亡率降低11％（p 0.047），出血性脑卒中减少49％（p 0.001），颅内出血减少58％（p 0.001）。阿哌沙班能够更为有效的降低卒中或体循环血栓发生率与出血事件危险性，并降低全因死亡率。 Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al. N Engl J Med
Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C, et al.
N Engl J Med
阿哌沙班用法用量 阿哌沙班
部分患者应用剂量为
2.5 mg，bid 合并任何2项： 年龄≥80岁 体重≤60kg 肌酐≥1.5mg/dl
。 基层医院心房颤动的规范化治疗培训班 任重道远！
新型口服抗凝剂的临床应用为房颤患者血栓栓塞并发症的预防提供了安全有效的新选择。
此类药物上市时间尚短，仍需加强上市后安全性监测并积累临床应用经验。
关于其在瓣膜性房颤与人工瓣膜置换和瓣膜
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作者：[1]&单位：首都医科大学附属北京安贞医院[1]&&
文章号：W<font color=#8112&&
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心房颤动（房颤）是临床常见的心律失常，具有较高的致死率和致残率。血栓栓塞并发症，特别是卒中，是房颤致死、致残的主要原因。口服抗凝药是目前预防房颤血栓栓塞并发症最有效的方法。研究发现 ADDIN NE.Ref.{1F06DE36-7443-43DD-AA0E-2EA9DBA1DC90}[1-5]，调整剂量的华法林可使房颤卒中相对危险降低64%，疗效优于单用或双联抗血小板治疗，新型抗凝药（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）效果不劣于华法林。尽管目前抗凝治疗在房颤治疗中地位明确并写入指南，然而临床实践中，关于抗凝人群选择、抗凝强度等诸多方面仍存有争议。本文将围绕一些有争议的问题和已达成的共识进行讨论。
&&& 心房颤动（房颤）是临床常见的心律失常，具有较高的致死率和致残率。血栓栓塞并发症，特别是卒中，是房颤致死、致残的主要原因。口服抗凝药是目前预防房颤血栓栓塞并发症最有效的方法。研究发[1-5]，调整剂量的华法林可使房颤卒中相对危险降低64％，疗效优于单用或双联抗血小板治疗，新型抗凝药（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）效果不劣于华法林。尽管目前抗凝治疗在房颤治疗中地位明确并写入指南，然而临床实践中，关于抗凝人群选择、抗凝强度等诸多方面仍存有争议。本文将围绕一些有争议的问题和已达成的共识进行讨论。365医学网 转载请注明1 哪些人群需要抗凝治疗？&&& 抗凝治疗的选择主要是基于卒中危险分层，2006年美国心脏病学会（American College of Cardiology， ACC）/美国心脏协会（American Heart Association，AHA）/欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）房颤指[6]建议采用CHADS2积分对房颤患者进行卒中危险评估。2010年，Euro Heart Survey on AF研究[7]利用新的评分系统-CHA2DS2VASC积分对1084例房颤患者血栓栓塞风险进行评价，发现卒中发生率随着积分的增加而显著升高。对于卒中低危者，CHA2DS2VASC积分预测血栓栓塞的价值优于CHADS2积分。2010年ESC房颤指南[8]推荐用CHA2DS2VASC积分对房颤患者进行危险分层，建议CHA2DS2VASC积分≥1者首选华法林或达比加群抗凝治疗。需要指出的是，依据CHA2DS2VASC积分的卒中危险评估和治疗方案明显扩大了需要服用口服抗凝药的指征，如年轻女性的房颤患者年卒中风险可能并不高，长期抗凝的效益/风险比是否合理仍需要前瞻性研究加以评估。2011年美国心脏病学会基金（American College of Cardiology Foundation，ACCF）/ AHA/美国心律学会（Heart Rhythm Society，HRS）房颤指南[9] 根据危险因素（卒中/短暂脑缺血发作/栓塞、二尖瓣狭窄、人工瓣、年龄≥75岁、高血压、心衰、LVEF≤35％、糖尿病）将卒中风险分为高、中、低危3级，建议高危患者首选口服抗凝药，即便是低危患者也应抗血小板治疗。2012年美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians，ACCP）颁布的第9版抗栓治疗与血栓预防指南（ACCP-9）[10]则继续沿用根据CHADS2积分选择抗凝策略。欧美指南卒中危险分层略有区别，抗凝适应证亦可有所不同，详见表1。CHADS2积分和CHA2DS2VASC积分均是基于欧美人群资料，能否应用于我国房颤诊疗的临床实践尚不明确。考虑我国的医疗现状和CHA2DS2VASC积分尚待进一步评估，我国房颤患者现阶段的卒中危险分层亦采用CHADS2评分。2 老年人如何选择抗凝强度？&&& 随年龄增大，抗凝治疗严重出血风险增加。年龄大于85岁房颤患者抗凝后颅内出血风险是70～74岁者的2.5倍[11]。AFFIRM（Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management）试验中，严重出血者年龄平均72.3岁，年龄每增加1岁，严重出血并发症的风险增加约5％[12]。抗凝强度是房颤抗凝出血重要的影响因素。国际标准化比值（International normalized ratio，INR）＞3.0的严重出血事件发生率是INR2.0～3.0的2倍[13]。一项回顾性研究发现，凝血酶原时间比值每增加0.5，颅内出血的风险翻倍[14]。ACC/AHA/ESC 2006房颤指南建议年龄≥75岁的患者可考虑将INR的靶目标定为1.6-2.5。ESC 2010指南则认为2006年房颤指南的这一建议主要是基于专家意见，缺乏相关循证医学证据。队列研究提示，接受华法林治疗的房颤患者，INR在1.5-2.0范围时卒中风险增加2倍[8]。BAFTA（Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged）试验[15]显示与阿司匹林75mg/d相比，华法林（INR 2.0-3.0）可降低老年房颤患者致死或致残性脑卒中、颅内出血或症状明显的动脉栓塞的风险52％，阿司匹林和华法林所致严重出血无显著性差异。鉴于老年房颤患者服用华法林获益，ESC 2010指南不建议将老年人的抗凝强度调整为INR&2.0，亦不建议阿司匹林替代华法林。ACCF/AHA/HRS 2011房颤指南仍建议年龄≥75岁者INR1.6-2.5。日本房颤指南建议年龄≥70岁的患者INR1.6-2.6[16]。2012年心房颤动抗凝治疗中国专家共识推荐我国老年患者应与一般成年人采取相同的INR目标值（2.0-3.0）。3 INR的家庭自我监测是否优于传统门诊监测？&&& SPORTIF III 和SPORTIF V（Stroke Prevention using&an Oral Thrombin Inhibitor&in atrial&Fibrillation III and V）试验[17]中使用INR在治疗范围的时间（达标时间）来评价抗凝监测质量。研究结果显示，与达标时间＞75％者相比，达标时间＜60％者年病死率（4.2％ vs 1.7％）和年严重出血发生率（3.9％ vs 1.6％）均显著升高。既往INR检测完全依靠定期的门诊抽血，便携式检测仪的问世使家庭自我监测成为可能。这种INR自我监测和管理的模式除带来便捷外，能否提高达标时间，改善抗凝患者临床预后呢？新近的一项荟萃分析总结11项临床试验（6417例患者）随访资料后发现，与专科门诊相比，家庭自我监测显著降低了血栓栓塞事件的发生率（HR=0.51; 95％ CI，0.31-0.85），尤其是年龄55岁和机械瓣置换术后患者获益更大，但主要出血事件和死亡风险并未降低[18]。ACCP-9指南推荐具备自我监测能力者可采取家庭自我监测取代定期门诊监测（推荐级别：2B）。4 抗血小板药物能替代华法林吗？&&& ACTIVE-W（Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events）试验[19]表明，在降低卒中风险方面，华法林抗凝治疗优于氯吡格雷联合阿司匹林抗血小板治疗（可使卒中相对风险降低40％），而两种治疗方案的出血事件无显著差异。ACTIVE-A试验[20]表明，氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗较阿司匹林单药治疗降低卒中的相对风险28％。但是，前者严重出血事件发生率显著增加，净获益有限。当前欧美房颤治疗指南推荐卒中高危患者优先抗凝治疗，不适合华法林或无危险因素的患者可考虑应用抗血小板药物。同样基于ACTIVE系列研究结果，ESC 2010指南建议拒绝或不适合抗凝治疗的患者可选择双联抗血小板治疗（IIa级），ACCF/AHA/HRS 2011指南主要是考虑到虽然ACTIVE-W试验显示两组严重出血发生率相似，但是因双联抗血小板治疗总的出血并发症发生率高于华法林，故其建议的级别为Ⅱb。但是，欧美指南均未针对卒中风险而对抗血小板药物替代华法林做出具体建议。2006年日本的一项多中心随机对照研究入选低危非瓣膜病房颤患者接受阿司匹林治疗或无抗栓治疗。结果显示，阿司匹林组终点事件发生率3.1％/年，对照组终点事件发生率2.4％/年，该研究最终因阿司匹林不可能优于无抗栓治疗而提前终止[21]。新近一项纳入132372例非瓣膜性房颤患者的大型队列研究提示，对于任何卒中风险水平的房颤患者，阿司匹林均无临床净获益。故阿司匹林在房颤患者血栓事件预防中的地位可能需要重新评价[22]。4 新型口服抗凝药的地位如何？&&& 华法林治疗窗窄，需频繁监测INR，给患者带来不便。而新型口服抗凝药具有可固定剂量服用，不需监测INR；与其它药物和食物的相互作用较少；主要经肾脏排泄，不会引起肝脏损害等优势。在RELY（Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulant Therapy）试验[3]中，直接凝血酶抑制剂-达比加群110mg疗效与华法林相当，大出血风险更低，达比加群150mg疗效优于华法林，大出血风险与华法林相当。目前，其已获批准在美国，欧洲和加拿大上市。欧美指南也均推荐达比加群可作为华法林的替代选择。&&& ROCKET AF（The Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation）试验[5]中治疗意向性人群分析结果发现，利伐沙班预防卒中和体循环栓塞不劣于华法林，目前利伐沙班已获FDA批准用于房颤卒中的预防。。ARISTOTLE（Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation）试验[23]表明，在预防卒中或体循环栓塞方面，阿哌沙班优于华法林，且出血更少，死亡率更低。这些新型抗凝药物无疑将会改变房颤抗栓治疗的实践。然而，新型抗凝药也存在缺乏有效的拮抗剂、未建立常规监测方法、缺乏头对头比较、价格昂贵等缺点。新近的一项随机、双盲、安慰剂对照的临床试验研究，12名健康男性志愿者接受了利伐沙班20 mg bid或达比加群150 mg bid为期2天半的用药，随后接受了50 IU/kg 的凝血酶原复合物（Cofact）或者同等容积的生理盐水，结果提示凝血酶原复合物能够立即、完全逆转利伐沙班的抗凝作用，然而对达比加群的抗凝作用则没有影响[24]。5 房颤的非药物治疗能否替代抗凝治疗？&&& 自2006年房颤指南发表以来，有多项随机对照研究证明导管消融对阵发性房颤、持续性房颤、合并器质性心脏病房颤患者的有效性和安全性优于抗心律失常药物。对6项随机对照试验荟萃分析显示，房颤复发的风险导管消融较抗心律失常药物进一步降低65％[25]。由于房颤导管消融领域循证医学证据比较充分，在欧美新版指南中导管消融的地位均取得突出的提高。ESC 2010指南指出“对于无或伴轻微心脏病的症状性阵发性房颤患者，考虑到导管消融的有效性和有经验医生进行导管消融相对安全，导管消融可以是经过选择的患者的初始治疗”。 ACCF/AHA/HRS 2011指南中虽然未强调一线治疗的问题，但是将导管消融的推荐级别从IIa级提高到I级。尽管已有的部分观察性或回顾性非随机对照研究发现房颤成功消融术后停用华法林似乎是安全的，但由于缺乏大规模、前瞻性的随机对照研究结果。加之房颤导管消融成功后部分患者存在远期复发和无症状的房颤，2012年房颤导管和外科消融专家共识[26]和ACCP-9均建议导管消融术后仍应根据卒中危险分层选择抗栓方案。&&& PROTECT-AF（WATCHMAN Left Atrial Appendage System for Embolic PROTECTion in Patients With Atrial Fibrillation）试验[27]表明左心耳封堵预防房颤卒中不劣于华法林，但由于存在心包积液等安全性因素，美国食品药物管理局仅批准其用于临床研究。继该研究之后继续入选的460例房颤患者的注册研究[28]中，由于手术操作和器械相关的术后7天之内的安全事件发生率由之前的7.7％下降至3.7％；严重心包积液发生率由5％下降至2.2％；手术操作相关的卒中事件由0.9％下降至0。而对于存在华法林服用禁忌的患者，2011年ESC年会上公布的ASAP试验[26]（ASA Plavix feasibility study）进一步表明，左心耳封堵术后不服用华法林是安全可行的。从目前的实践和研究来看，随着左心耳封堵器械的进步以及经验的积累，左心耳封堵术可作为药物治疗预防房颤栓塞事件的重要补充，尤其对于服用抗凝药物有禁忌症以及高龄、高出血风险的患者。6 小结&&& 总之，抗凝预防血栓栓塞是房颤治疗的重要内容之一，目前在房颤的抗凝治疗中，还存在一些争议，随着更多研究数据的公布和临床经验的积累，这些争议将会达成共识。表1不同指南房颤抗栓治疗建议危险分层指南临床特征治疗建议低危ACCP-9CHADS2积分=0阿司匹林（75～325mg/d）或不需抗栓治疗；首选后者ACCF/AHA/HRS 2011无危险因素阿司匹林（81～325mg/d）ESC 2010CHA2DS2-VASc积分=0阿司匹林（75～325mg/d）或不需抗栓治疗；首选后者中危ACCP-9CHADS2积分=1华法林（INR 2.0～3.0）或达比加群（150mg bid）或阿司匹林+氯吡格雷二联抗栓；首选华法林或达比加群ACCF/AHA/HRS 2011 1个中危因素（年龄≥75岁、高血压、心衰、LVEF≤35％、糖尿病）阿司匹林（81～325mg/d）或华法林（INR 2.0～3.0）或达比加群（150mg bid，CrCl＞30 mL/min或75 mg bid，CrCl:15～30 mL/min）ESC 2010 CHA2DS2-VASc积分=1华法林（INR 2.0～3.0）或阿司匹林75～325mg；首选华法林（达比加群可替代华法林）高危ACCP-9CHADS2积分≥2华法林（INR 2.0～3.0）或达比加群（150mg bid）或阿司匹林+氯吡格雷二联抗栓；首选华法林或达比加群ACCF/AHA/HRS 2011 1个高危因素（卒中/短暂脑缺血发作/栓塞、二尖瓣狭窄、人工瓣）或＞1个中危因素（同上）华法林（INR 2.0～3.0）或达比加群（150mg bid，肌酐清除率＞30 mL/min或75 mg bid，肌酐清除率:15～30 mL/min）ESC 2010 CHA2DS2-VASc 积分≥2华法林（INR 2.0～3.0）（达比加群可替代华法林）&&&& 参考文献[1] Hart R G, Pearce L A, Aguilar M I. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation[J]. Ann Intern Med,):857-867.[2] Granger C B, Alexander J H, Mcmurray J J, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation[J]. N Engl J Med,):981-992.[3] Connolly S J, Ezekowitz M D, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation[J]. N Engl J Med,):.[4] Connolly S J, Pogue J, Hart R G, et al. Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation[J]. N Engl J Med,):.[5] Patel M R, Mahaffey K W, Garg J, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation[J]. N Engl J Med,):883-891.[6] Fuster V, Ryden L E, Cannom D S, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society[J]. Circulation,):e257-e354.[7] Lip G Y, Nieuwlaat R, Pisters R, et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation[J]. Chest,):263-272.[8] Camm A J, Kirchhof P, Lip G Y, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC)[J]. 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Endorsed by the governing bodies of the American College of Cardiology Foundation, the American Heart Association, the European Cardiac Arrhythmia Society, the European Heart Rhythm Association, the Society of Thoracic Surgeons, the Asia Pacific Heart Rhythm Society, and the& Heart Rhythm Society[J]. Heart Rhythm,):632-696.[27] Holmes D R, Reddy V Y, Turi Z G, et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial[J]. Lancet,9):534-542.[28] Reddy V Y, Holmes D, Doshi S K, et al. Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with AF (PROTECT& AF) clinical trial and the Continued Access Registry[J]. Circulation,):417-424.
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作者简介单位：首都医科大学附属北京安贞医院简介：
马长生，1963年11月生，山西和顺人。研究生学历。现任首都医科大学心脏病学系主任、北京市心血
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