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心电图显示下壁心肌梗塞！是不是有问题，
基本信息：女&&47岁
病情描述及疑问：心电图显示下壁心肌梗塞！是不是有问题，这是急性的还是陈旧性的？
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擅长：内科、妇科、儿科的常见病、多发病较擅长。尤其对心血管疾病、脑中风有较多的救治经验。
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山东省夏津县人民医院东李分院,&&&全科
根据心电图显示，应该考虑陈旧性心梗表现，但是也要根据临床表现，如果患者感觉胸痛、呼吸困难、身体的水肿的话，应该考虑心肌缺血、心力衰竭等，及时的进一步检查还是有必要的。
&&&内科专业
擅长：擅长常见急慢性内科疾病。
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橙医生（心脑血管医生集团）&&&内科专业
从您提供的心电图来看，应该可以考虑为陈旧性心肌梗死的表现。不过如果患者有典型的心肌梗死引起的胸痛（心前区剧烈绞痛），有濒死感等症状出现，心肌酶检查结果提示心肌坏死的话，就证明有新发的梗死病灶，需要到医院做进一步的诊治。
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为保障患者权益，我们仅接受有资质的医学专业人士的回答，请您先认证为医生一、缺血性ST-T改变当心室肌某一部分发生缺血时，即可影响心室复极的正常进行，从而产生ST-T心电向量的改变。（一）T 波 改 变正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的，当心肌缺血时，根据心室壁受累的层次，可大致出现两种类型的心电图改变。⒈ 心内膜下的心肌缺血：【心电图特征】出现高大T波。如下壁心内膜部分心肌缺血时，Ⅱ、Ⅲ、aVF出现高大正向T波。【发生机理】心内膜部分的心肌发生缺血时，则将使这部分心肌复极较正常更为推迟，以致最后的心内膜部分心肌复极时，由于已没有其它与之抗衡的心电向量存在，致使心内膜部分心肌的复极更为突出，导致T向量幅度增加而方向不变（复极顺序正常），出现与QRS主波方向一致的狭长T环。2. 心外膜下的心肌缺血（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）：【心电图特征】出现深倒置的T波。如下壁心外膜部分心肌缺血时，Ⅱ、Ⅲ、aVF出现深倒置的T波。 (心肌缺血时T波改变)。【发生机理】心外膜部分的心肌缺血时，则可引起心肌复极顺序逆转，即转为心内膜复极在先心外膜复极在后，出现与正常方向相反的T向量。（二）S-T段改变1．典型缺血型下移：≥0.05mV方有诊断意义。心电图上有几种类型：l&&&&&&&& 水平型：R波顶点垂线与S-T交角等于90O，水平持续至少0.08s；&&&&&& 下垂型：上述夹角＞90O；l&&&&&&&& 弓背型；上述夹角＞90O，降低常很显著；2．近似缺血型下移： R波顶点垂线与S-T交角接近90O(成角80O～89O)，下移＞0.075mV，持续0.08s。 (S-T段下移水平型、上斜型)。【临床意义】ST－T改变只是非特异性心肌复极异常的共同表现。它可见于多种疾病，常见如下：1．冠心病：l&&&&&&&& 典型心绞痛：可出现地过性S-T段下移，T波低平、双向或倒置，（心绞痛发作时ST-T改变）。l&&&&&&&& 变异型心绞痛：S-T段抬高，T波高耸，对面导联可出现相反变化，酷似急性心肌梗塞时出现的“损伤型”改变，（心绞痛发作时ST-T改变）。l&&&&&&&& 慢性冠状动脉供血不足：（同一患者不同时间、不同状态、不同症状时的ST-T改变。）。ST段呈缺血型下移≥0.05mV（0.05～0.15mV之间），伴T波低平、双向或倒置，常见于除aVR外的多数导联。可伴有传导阻滞、早搏、房颤等。【心电图特征与诊断】l&&&&&&&& T波低平：以R波为主的导联上T波振幅＜1/10R波者。l&&&&&&&& T波双向：T波先直立后倒置者为正负双相；先负后正者为负正双相，常伴有ST段下斜型下移。l &T波倒置：倒置的T波两肢对称，基底部变窄，波底变尖，呈所谓的“冠状T波”。可有动态变化，T波倒置时深时浅，（各种类型T波）l &ST段延长：部分患者仅表现为ST段平直延长（＞0.15s），多伴T波低平或平坦。l &&U波倒置：较少见，主要出现在V2～V6导联上。&2．继发性ST-T改变：心室肥厚或束支传导阻滞时，心肌除极时间延长，与心肌开始进行复极的时间相重叠所致。3.心肌炎、心肌病、电解质紊乱及药物影响等。【鉴别诊断】l &&心肌劳损的ST-T改变多持久不变，下移不明显，T波可低平或倒置但不深；& 洋地黄作用的ST-T呈鱼钩状改变；（洋地黄作用心电图）。l &&低钙血症的ST-T呈水平延长（致QT延长），见于所有导联，无T波倒置。【诊断要点】由于ST－T改变可出现于多种情况，诊断时务必充分考虑各种鉴别诊断，冠心病、高血压病、电解质紊乱及药物影响等，不要轻易诊断为“慢性冠状动脉供血不足”，或“心肌受损（心肌劳损）”，需结合临床进行分析，综合判断。&&二、心 肌 梗 塞绝大多数心肌梗塞是由于冠状动脉急性阻塞所致。在冠状动脉粥样硬化基础上，急性血栓形成或由于冠状动脉痉挛等导致某一支冠状动脉阻塞可引起相关部位心肌梗塞。其最主要的病理变化是在梗塞中心区出现心肌坏死，坏死区的周围为严重的心肌损伤带，最外围为心肌缺血带。常见心肌梗塞范围：l&&&&&&&& 左冠状动脉前降支闭塞—左心室前壁、前间壁、心尖部等 ；l&&&&&&&& 左冠状动脉回旋支闭塞—左心室高侧壁、膈面等；l&&&&&&&& 左冠状动脉主干闭塞—左心室广泛前壁等 ；l&&&&&&&& 右冠状动脉闭塞—左心室膈面、后间隔、右心室等。&(一) 心肌梗塞的基本图形【基本图形】l&&&&&&&& 缺血性T波改变；l&&&&&&&& 损伤性ST段抬高；l&&&&&&&& 坏死型Q波。（心肌坏死、损伤、缺血与心电图的关系）。【产生机理】1.缺血型改变：心肌缺血缺氧，影响能量代谢，导致心肌细胞复极异常。①心内膜下心肌缺血：T波直立高大，两肢（升肢与降肢）对称，基底部变窄，波顶变尖。②心外膜下心肌缺血：出现对称性T波倒置，对侧导联可出现相反变化。2.“损伤型”改变：缺血时间进一步加重，缺血程度进一步加重，可出现ST段偏移。有两种解释：①“损伤电流学说”，受损心肌细胞膜的极化状态不能维持正常，静息膜电位降低。除极时出现向损伤部位流动的“损伤电流”。心肌除极完毕时，电位差消失，等电位的ST段相对高于低电位的基线。内膜面或对侧心肌损伤时，ST段平直压低；外膜面心肌损伤时ST段抬高，可形成单相曲线。损伤持续不久，要么恢复，要么进一步坏死。&&& ②“除极受阻学说”，当部分心肌受损时，产生保护性除极受阻，即大部分除极心肌呈负电位时，部分受损部位不除极，仍为正电位，出现电位差，产生与受损区同向的ST向量。除心肌梗塞外，还见于变异性心绞痛。3.“坏死性”改变：更进一步的心肌缺血导致细胞变性、坏死和一系列的修复过程。由于坏死的心肌不能恢复为极化状态和产生动作电流，导致心电综合向量背离梗塞区。因主要影响心内膜面（心内膜面心肌的除极在0.04s之前完成），所以“坏死性”改变在0.04s内，综合向量偏离梗塞区，正向向量减少或消失，多见于R向量偏小的V1～V3导联，呈QS型；原有q波的导联，Ｑ波增宽(＞0.04s)、加深，以及R波减小（Q／R＞1／4）；如心肌梗塞出现在对侧心室壁（如正后壁），可见胸前导联R波增高而无异常Q波。约65％透壁性心肌梗塞和53％心内膜下心肌梗塞有坏死性Q波出现，对心肌梗塞诊断的特异性高。【心电图特征】QRS波形：呈QS、Qr、qR型，（异常Q波与心梗三大特征）。&&&&&&&&& q波时限＞0.04s，q波电压＞R波1／4。&(二) 心肌梗塞的图形演变及分期心肌梗塞除具有典型特征外，其图形演变也有一定的特异性，急性透壁性心肌梗塞，观察及时可记录到早期、急性期、近期及陈旧期的图形演变。 1.早期（超急性期）：心肌梗塞后即刻出现，持续数分钟或数小时，（下壁心肌梗塞（早期）。【心电图特征】l&&&&&&&& T波巨大高耸：最早出现，能定位诊断。l&&&&&&&& ST段斜形抬高：呈单相曲线，但不出现异常Q波，T波振幅增加（不应期缩短），指向损伤面，而且抬高的程度不断增加，且变化剧烈。l&&&&&&&& 【临床意义】早期持续时间短暂，心肌遭到了严重损伤，但仍处于可逆阶段，救治及时有效，可避免发生心肌梗塞。此期易伴发严重室性心律失常引起猝死。2.急性期：始于心肌梗塞后数小时或数日，持续数周，【心电图特征】&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& l&&&&&&&& 出现坏死型q、Q或QS波形。l&&&&&&&& ST段起始部呈弓背向上抬高逐渐下降至基线或接近基线。l&&&&&&&& 直立的T波开始降低，T波可演变为后肢开始（向下）倒置，并逐渐加深。l&&&&&&&& 坏死性Q波、损伤性ST段抬高、缺血性T波倒置可同时并存。3.亚急性期（近期）：心肌梗塞后数周至数月（可长达3～6个月）。图5-5～7：下壁心梗（急性期、亚急性期、陈旧期）演变 图形演变【心电图特征】l&&&&&&&& 抬高的ST段基本恢复正常；坏死性Q波持续存在。l&&&&&&&& 倒置T波逐渐变浅，恢复正常或趋于恒定不变。4.陈旧期：心肌梗塞后3～6月或更久，【心电图特征】l&&&&&&&& 坏死性Q波保留或变得不典型，QS波或Q波转为QR、Qr或q波，部分导联甚至消失。l&&&&&&&& ST－T已回基线，不再变化，如持续抬高达3～6个月以上者，提示有室壁瘤形成。ST再次抬高者提示再次心肌梗塞。l&&&&&&&& T波恢复正常。心肌梗塞外周心肌缺血者，T波倒置。&(三) 心肌梗塞的定位诊断发生心肌梗塞部位与冠脉分支的供血区域有关，以左前降支发生机会最多。1.&&&&& 梗塞部位的定位诊断：表4.&表4&&& 梗塞部位的定位诊断&&&&&&& 心肌梗塞部位&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &心电图改变的导联前间壁& 心室间隔与其邻近的左心室前壁&&&& V1、V2、（V3）前& 壁&& 左心室前壁&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& V3、V4、（V5）侧& 壁&& 心尖部到心底中间的左心室壁&&&&&&& Ⅰ、aVL、V4～V6下& 壁&& 左心室靠膈面部分&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Ⅱ、Ⅲ、aVF后& 壁&& 左心室壁后上部&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &V7、V8广泛前壁&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& Ⅰ、aVL、V1～V6&& 2.心内膜下心肌梗塞：也称非透壁性心肌梗塞。【部位】仅限于心内膜下1/3或≤1／2心室肌。【心电图特征】（1）急性期（主要影响前侧壁），V4～V6、Ⅰ、Ⅱ或aVL导联ST多呈下降型压低持续24小时到数日，多恢复正常；（2）出现深宽而对称的倒置T波，以V3、V4、Ⅱ导联最明显，并有梗塞T波的演变规律。（3）约47％不出现异常Q波。 3.左心室下壁心肌梗塞合并右心室心肌梗塞：【心电图特征】（1）右胸壁导联（V３R、 V4R 、V５R 、V６R）出现Q波或QS波：以V4R呈QS型者，敏感性和特异性最高。（2）右胸壁导联ST抬高：只要有心肌损伤，就可出现损伤型ST段抬高。以V4R导联抬高≥0.10mV最具诊断价值。（3）Ⅲ导联ST段抬高的程度大于Ⅱ导联，诊断的特异性及敏感性大于80％以上。（右心室心肌梗塞（陈旧期））。&(四) 心肌梗塞的鉴别诊断1.结合临床并动态观察QRS、ST－T演变过程（只有急性心肌梗塞才有此演变过程），可与ST段抬高的过早复极化、心包炎急性期、变异型心绞痛等鉴别。2.与其他异常Q波鉴别：如位置性Q波（Ⅲ、aVL、aVF 、V1、V2导联可因心脏位置变化而呈Qr、QR或QS型），其他如左心室肥大、左束支传导阻滞、心肌病、预激综合征等可出现Q波。结合临床、心肌酶学变化、QRS及ST-T规律性演变，可以鉴别。&
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前壁心梗横面心室除极向量与冠脉病变部位的关系(1)
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