关于输液安全 你了解得太少了
&&前不久，在洛阳市医院管理协会主办的“医疗器械安全性评价研讨会”上，中国药学会副理事长、北京协和医院药剂科李大魁教授呼吁，人们应提高对输液安全问题的关注度&&专家提醒人们：选择合适的输液器至关重要，否则，很可能旧病未除，又添新病&&□记者&蔡建华/文&张松桥/图&&&&输液，是临床中最常用的治疗方法。输液安全，自然成了人们最关心的话题。&&前不久，由洛阳市医院管理协会主办的“医疗器械安全性评价研讨会”在洛阳举行，会议邀请了中国科学院长春应用化学研究所研究员、博士生导师殷敬华教授，中国药学会副理事长、北京协和医院药剂科李大魁教授等该领域的专家，针对当下人们最关注的输液安全问题，进行了深入探讨。洛阳市医学会秘书长李劲松、副秘书长杨洁，以及洛阳市食品药品监督管理局及有关医疗单位的领导参加了研讨会。&&会上，专家对什么情况下可以使用聚氯乙烯（简称“PVC”）输液器，什么情况下应该使用超低密度聚乙烯输液器（又称非PVC输液器）和避光输液器进行了说明。&&重新认识PVC输液器&&提起聚氯乙烯，大家可能有些迷茫，但说到聚氯乙烯的英文缩写“PVC”，多数人就会恍然大悟，原来，日常生活中，我们和聚氯乙烯的关系如此贴切。是的，聚氯乙烯就是我们生活中随处可见的塑料袋，而且是被规定为不能装盛食品的塑料袋。聚氯乙烯与其他塑料袋的区别是透明度高，点燃后冒黑烟。&&如果聚氯乙烯用到医疗领域，做成了输液器，它的名字就是PVC输液器。&&在我国，PVC输液器是目前临床中使用量较大的输液产品。如果你住过院输过液，用的很可能就是PVC材质的输液器。&&上世纪80年代，PVC输液器在我国刚刚应用到临床上时，因其价格低廉、柔软、透明度好，大家对它的评价是千好万好，一片赞扬之声。近些年，随着对PVC输液器研究的逐步深入，专家们开始意识到PVC输液器也是有缺陷的，越来越多的专家开始呼吁人们重新认识它。&&想彻底弄清楚专家为什么要呼吁重新认识PVC输液器，首先要先来了解一下PVC输液器的加工过程：&&聚氯乙烯是化学名，其实就是人们常说的塑料。我们生活中的水桶、垃圾筒，有很多就是聚氯乙烯做的。那么硬的材料，如何做成有弹性、有柔软度的输液器呢？这就要在聚氯乙烯的基础上，添加其他材料，加的材料就是增塑剂。&&增塑剂大家应该也不陌生，去年台湾闹得沸沸扬扬的起云剂事件，直到现在，人们仍然心有余悸。台湾说的起云剂，就是大陆说的增塑剂，增塑剂对人体有害，不但有致癌风险，而且对生殖系统的伤害较大。因此，欧盟早在1999年就做出规定，在所有玩具及其他儿童用品中，增塑剂的含量不得超过其塑料部件的0.1%。&&增塑剂有软化塑料和增强塑料弹性的作用，这也是PVC输液器里添加增塑剂的原因，当聚氯乙烯里掺了30%甚至更多的增塑剂后，聚氯乙烯就从硬硬的变成了软软的材质，符合了输液器柔软、有弹力的特性。&&研究人员发现，使用PVC输液器输液时，输液器所含的部分增塑剂会从输液器中析出，随药液进入人体。&&PVC输液器的其他秘密&&除了增塑剂，PVC输液器还有一些鲜为人知的秘密。&&PVC输液器在加工过程中，需要很高的温度，但PVC的分子链本身存在缺陷，经不起高温“折磨”，当加热到110℃时，PVC就会产生一种叫氯化氢的物质，而氯化氢会加速PVC的降解，会大大影响输液器的使用寿命。&&为解决这一难题，在PVC的加工过程中，企业不得不加入一些含铅、锌、钡等元素的化合物作为加热过程中的稳定剂。虽然解决了PVC高温后使用寿命短的问题，但在使用过程中，这些热稳定剂中的金属离子可能迁移出来，若进入人体，就有可能威胁人的健康。&&同样是在PVC加工过程中，会产生极少量的氯乙烯单体，上世纪60年代以前，人们认为氯乙烯具有麻醉作用，是一种无毒或低毒物质。近20年的研究发现，长期接触氯乙烯单体后会引起神经衰弱、肝脾肿大，专家还专门把它们称为氯乙烯病。1987年，国际肿瘤研究机构将氯乙烯确定为人类致癌物。&&另外，PVC对一些药物有较强的吸附性，这些药物包括癌症治疗药物紫杉醇、镇静和镇痛药替硝唑、循环系统药物硝酸甘油、生化制剂尿激酶等，如果用含PVC材料的输液袋或输液器输液时，很可能导致处方用药不准，疗效降低，增加治疗费用，延误治疗或患者的康复时间。这些药物中，以紫杉醇最为典型，如果把紫杉醇放在PVC的输液袋内，药液很快就会成为白色絮状物。&&医护人员可能还不知道，如果长期处在大量含有增塑剂的PVC医疗用品的工作环境中，增塑剂会从这些医疗用品中溢出，通过呼吸道或皮肤进入人体。德国埃尔朗根大学研究人员发现，人体吸入的化学物质比预期要高得多，增塑剂有可能通过人体皮肤接触吸收进入人体，影响人体健康。&&PVC加工时会分解产生微量的氯化氢，对加工设备造成腐蚀，同时对操作人员的健康也带来威胁。废弃的PVC材料燃烧处理比较困难，掩埋会对土壤造成严重污染，焚烧会产生氯化氢和二噁英气体。氯化氢会形成酸雨，二噁英气体是致癌物质，可通过食物链如牛肉、牛奶、鱼类等进入人体。&&用什么材质的输液器&先看药品说明书&&既然专家们认识到了PVC输液器有缺陷，为什么不淘汰呢？因为PVC输液器有价格优势，PVC输液器价格低，患者容易接受，所以我国目前仍然允许PVC输液器在市场上流通。&&正因为PVC输液器的上述问题，研究人员开始努力研究非PVC材质的输液器，超低密度聚乙烯输液器就是PVC输液器的理想替代品。与PVC相比，超低密度聚乙烯本身材料无毒，更不会加入铅等化合元素，加工过程中不使用增塑剂，对药物没有吸附作用，保证了用药的准确性和治疗效果。2009年，超低密度聚乙烯输液器所用的材质，还获得了国家科学技术进步奖二等奖。&&可喜的是，无论是国家行政部门还是医护人员，已经开始认识到PVC医疗用品带来的潜在风险。国家食品药品监督管理局在去年3月24日发布的《一次性使用输注器具产品注册技术审查指导原则》中就有这样的规定：如果产品用的是含增塑剂的PVC原料，必须在产品说明书中标注以下内容：1.明确标明产品中有增塑剂；2.警示信息应写明增塑剂的相关毒性，以及“本产品不宜贮存和输注脂肪乳等脂溶性液体和药物，新生儿、青春期前的男性、怀孕期和哺乳期的妇女不宜使用本产品输注药物”。&&除了在PVC输液器包装上注明相关信息外，国家还规定一些不适合使用PVC输液器输注的药物应该在说明书上标明，比如尼莫地平注射液的说明书，上面就写明了“尼莫地平的活性成分可被聚氯乙烯（PVC）吸收，所以输注尼莫地平时仅允许使用聚乙烯输液器”，紫杉醇注射液的说明书中，也明确写明了“输注管道不能含有PVC，应采用聚乙烯管道”。更有一些负责任的药厂，为保证患者的健康利益不受影响，他们专门购买超低密度聚乙烯输液器，随药物赠送给患者。&&李大魁教授提醒人们，如果您或身边朋友需要输液治疗，最好在输液前看看输液器的说明书，看您使用的是什么材质的输液器，再看看输的药物是什么，药物说明书上有没有特殊注明使用的输液器的材质和其他注意事项，既打发了百无聊赖的治疗时光，又增加了科普常识，可谓一举两得。&&发达国家&&是如何选择输液器的&&PVC和PVC医疗器械存在的问题，引起了各国政府的广泛关注，不少国家和地区或相关机构，已经采取了干预措施。&&欧盟、日本、韩国和我国台湾地区都在采取行动，将限用PVC作为戴奥辛（含氯持久性污染物）减量的策略之一。采取强制回收，清楚标示，加收30%的回收清除处理费，倡导改用其他材料，以保障民众健康。目前，这些国家和地区正在拟订具体的阶段性淘汰PVC材料及PVC医疗器械的计划。&&美国卫生部门和我们国家的政策类似，规定PVC输液器等产品，必须明确标明，以方便使用者选择。美国的环境和民间组织，呼吁禁止使用PVC输液器。&&德国和奥地利政府建议患者，尽量少用或不用PVC制作的一次性输注器械，或使用替代品。&&日本后生劳动科学安全综合研究所指出，临床上使用的PVC医疗器械应当引起注意，建议对下列四种情况的患者，选择不含增塑剂的替代品：1.采用人工肺、心脏移植及血液透析的患者；2.输注脂溶性药物的患者；3.孕妇、哺乳期妇女和敏感性高的外伤患者；4.婴儿、幼儿等敏感性人群。&&早在2004年就生效的持久性有机污染物斯德哥尔摩公约建议：PVC塑料制成的输液器、包装袋、血袋、呼吸面具和食品包装袋等制品危害人类生殖发育。目前，这些产品仍被广泛使用，要慎用这类PVC制成的产品。&&我国在2006年，相关部门明令PVC不能用于食品包装领域，禁止从国外引进PVC食品包装膜生产设备和生产线。但是一些不法商贩仍然使用PVC的包装袋装食物，如果您拿到的塑料袋透明度很高，点燃后冒黑烟，很有可能是PVC材质的，千万不要装食品。&&食品领域有了规定，相信医疗领域也会很快出台政策，进一步规范PVC输液器的使用问题。李大魁教授在《健康报》撰文称，随着我国广大人民生活水平的提高和自我健康意识的增强，对安全、有效、环保的一次性医用输注器械的需求将越来越迫切，建议我国相关部门支持一次性医疗器械行业非PVC类产品的研发和推广应用，特别是用非PVC材料制作的输液器和输血器具的研发和推广，出台类似食品包装行业对PVC包装膜限制的法规，确保广大患者静脉输液和输血的安全。&&另一个话题：&&不得不说的避光输液器&&避光输液器由医用避光材料制造。临床上有些药物由于化学结构的特殊性，在滴注过程中受光线的影响可发生重排、水解、聚合、氧化、异构化等较复杂的反应，导致药物变色、沉淀，甚至产生有毒物质，给人体健康带来危害。&&因此，这些药物在输注过程中要注意避光，使用避光输液器。例如：硝普钠在输注的过程中如果不避光，10分钟内分解13.5%，而且药物会变色；其他需要使用避光输液器的药物有氟罗沙星、甲磺酸培氟沙星、顺铂、奥沙利铂等。&&当然，需要避光的药液在使用避光输液器的同时，别忘了把药袋也用专用避光罩遮盖，如果仅使用避光输液器，不对药袋采取避光措施，这种顾头不顾尾的做法，同样会影响药效。
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&&& 静脉输注药物是患者治病康复过程中的重要治疗手段，有研究报道，7%的住院患者每年因用药疏忽或用药错误受到不同程度的伤害。我院对月护理不良事件报表进行统计分析发现，发生在静脉输液用药各环节中的护理问题达27例次，占护理不良事件的38.5%。我们通过组织相关人员对静脉输液各环节存在的问题进行筛查和讨论，建立了用药安全管理制度，规范了各环节操作，减少了静脉输液所致医疗风险的发生。现分析静脉输液中的安全问题，并总结防范措施与体会如下。
&&& 静脉输液的安全隐患
&&& 1.药物自身因素
&&& ⑴药物外包装相似容易混淆：如氟尿嘧啶注射液和氯化钠注射液、氯化钾注射液，参附注射液和参麦注射液，双黄连注射液和刺五加注射液等，包装相似，护士不注意仔细查对，容易取错药物。
&&& ⑵同一药物批号与规格更换频繁：如单硝酸异山梨酯规格有25mg、20mg，头孢他啶规格有1.0g、1.5g等，药剂科进药批次不同，规格频繁更换，给护士具体操作带来难度，易发生配药剂量错误。
&&& ⑶新药配伍禁忌不清：临床上新药层出不穷，一些药物配伍应用时，常在输液管道内出现白色混浊或结晶，如左氧氟沙星和氨苄西林钠、复方氨基酸注射液及丹参注射液，碳酸氢钠注射液和灯盏花素、长春西汀，加替沙星和氨苄西林-舒巴坦钠、丹参注射液，乳酸环丙沙星氯化钠和丹参注射液、头孢曲松钠，培氟沙星和黄芪注射液，银杏达莫注射液和氨茶碱，奥硝唑和阿洛西林等，而常规配伍禁忌表中未收入，临床应用时缺乏配伍禁忌指南。
&&& 2.医嘱处理过程中的问题
&&& ⑴医护沟通不畅：医嘱开出后，医生未及时通知护士，护士未仔细查对，造成医嘱遗漏或已停止的医嘱仍继续执行。
&&& ⑵医嘱错误：医生医嘱书写的药物名称和剂量不规范，简写药名、化学名与商品名混用，或未审查药物配伍禁忌，套用外院医生处方，护士未能发现或虽有疑问仍继续执行，导致用药错误。
&&& ⑶护士查对医嘱不仔细：护士转抄输液瓶签发生误差时，又未核对医嘱执行单和病历，造成医嘱执行错误。
&&& 3.药物配制过程中的问题
&&& ⑴溶药方法不当：如七叶皂苷钠粉剂溶解时产生大量泡沫，抽吸不净造成药物浪费；黄芪注射液、参附注射液等注入大瓶液体时产生大量泡沫导致排气困难；抽吸药物时反复穿刺胶塞致瓶内胶塞碎屑形成等。
&&& ⑵溶媒不当造成药物变性：如氟罗沙星注射液用0.9%氯化钠溶解会出现结晶，灯盏花素用葡萄糖液溶解出现结晶，奥美拉唑与其他药物混用注射器抽吸出现粉红色变性等。
&&& 4.给药过程中的问题
&&& ⑴查对不仔细：护士&三查八对&制度执行不力，导致用药错误，尤其同名同姓患者用错药的概率更大。
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门诊静脉输液的安全管理
作者：姜玉霞&&&&作者单位：200023 上海，上海市黄浦区五里桥街道社区卫生服务中心输液室
【关键词】& 门诊静脉输液;安全管理
　　静脉输液是将大量无菌溶液或药液直接输入静脉的方法。该项技术是临床护理工作中常用的技术之一，是治疗疾病的重要手段，是临床用药的重要途径。具有给药迅速、起效快等优点，但也具有风险较大、安全隐患较多的缺点。随着静脉输液技术的不断发展和广泛应用，静脉输液的安全管理问题受到越来越多的关注。静脉输液过程中的每个环节都必须严格管理，确保安全。
　　1本院门诊静脉输液概况
　　1.1静脉输液的重要性静脉输液是目前对病人治疗的主要手段之一，为了使护理人员在对静脉输液患者的巡视及观察中提高准确性、安全性、及时性，减少事故发生，切实为病人提供优质的服务，解决实际问题，我们对门诊输液病人的需求进行了调查分析，根据病人的需求，采取相应的护理及安全对策，以满足患者的需求，使其在最佳心理状态下接受并完成治疗，早期恢复健康。本院每日门诊量平均为600例次，门诊输液量平均为60~80例次。
　　1.2输液程序患者持医生处方到药房取药后，到输液室输液，护士核对药品剂量无误后配药，静脉穿刺护士再次核对患者姓名、年龄等后进行静脉穿刺，调整滴速并观察输液过程中的变化，并告知注意事项。
　　2操作过程
　　无菌操作管理静脉输液是一项无菌要求非常严格的操作，作为一名护士应做好以下几点：(1)把好加药关。加药是造成输液污染的重要环节;(2)输液前洗手。是预防交叉感染不可或缺的环节;(3)提高穿刺成功率。避免造成污染或静脉炎，给病人造成痛苦;(4)保持输液盘清洁。防止不必要的污染和交叉感染[1]。
　　3输液环境管理
　　静脉输液应在一个相对清洁、少污染的环境中进行，配药输液过程中护士要戴口罩，室内要减少人员流动。液体避免阳光直射，需避光的要采取避光措施。降低输液室内人员密度，做好输液环境的净化和消毒。避免因环境因素造成的输液污染。
　　4输液反应管理[2]
　　输液反应有发热反应、 循环负荷过重、静脉炎和空气栓塞，常见的是前两种。一旦发生输液反应，抢救工作是争分夺秒的，护士必须具备准确判断、正确处理的能力，明确首先要做什么确保发现及时、判断准确、处置得当。要保证输液安全，就要预防输液反应的发生，护士必须严格按操作规程办事，确保输液安全。
　　4.1高热现象高热发生的原因有多种，药品、器械质量、环境及无菌操作不严格，患者体弱病情危重，对药物的耐受性差都可引起高热的现象。发热的基本物质是致热原。这种反应一般发生在输液后1～2h内。患者表现为输液时或输液后突然出现寒战、高热、神志不清、烦躁、脉快、血压下降，如得不到及时处理和抢救可危及生命。发生高热反应后遵医嘱停止输液或给药，病情严重者将输液瓶、输液器及病人的新鲜血液标本送检，并根据医嘱用药。为了有效地预防高热发生，输液时一定要使用一次性输液器机头皮针，仔细检查输液器，药品及其他输液工具的有效期、灭菌日期及包装是否完好，配药时注意配伍禁忌。
　　4.2静脉炎静脉炎是静脉输液最常见的并发症，多是由于长期输注浓度较高、刺激性较强的药液，或静脉内置管时间太长，而引起化学性或机械性局部炎症;也可因输液过程中，无菌操作不严格或同一静脉反复多次穿刺造成局部静脉感染。表现为沿静脉走向出现条索状红线，局部组织红、肿、热、痛。在进行静脉穿刺时，应严格无菌操作，合理使用静脉，输入刺激性强的药物时，应选择弹性好、较粗、回流通畅的血管，输注过程中注意避免药液外渗。
　　4.3空气栓塞空气栓塞是一种可直接导致患者死亡的并发症，多由于输液管内空气未排尽,导管连接不紧,有漏缝，或加压输液、输血时无人在旁看护等。因此，在中心静脉输液过程中,应及时更换液体，避免液体输空，在加压输液时应专人守护，防止发生空气栓塞。
　　4.4漏液、渗液输液过程中，药液渗出、漏出血管，引起穿刺部位肿胀、疼痛、局部炎症反应。如果渗出药液刺激性强，如一些化疗药物，处理不及时可引起局部组织坏死，严重者致残。因此，在输液过程中要加强巡视，发现漏液、渗液及时处理，尤其是输入刺激性强的药物，要确保针头在血管内时方可给药，输注过程中避免输液肢体活动，防止药液渗出。
　　4.5循环超负荷循环超负荷是指输液速度过快，短时间内输入过多液体，导致患者循环血容量急剧增加，心脏负担过重而引起左心衰竭。原因多是输液中滴速控制不当，或患者、家属擅自调快滴速，输液器的滴速调节器松紧不稳定等。因此，输液过程中护士应加强巡视，尤其对老年及心肺功能不全患者，要准确调整输液速度，防止发生急性左心衰竭。
　　5输液安全管理
　　5.1强化护理安全与法律知识教育，提高护士的法律观念按《中华人民共和国护士管理法》中的规定，护士在执业中应当正确执行医嘱，执行时间准确到位，为患者输注液体时应正确诱导患者按时、按剂量完成，用药顺序按医嘱科学合理，切忌因暂时无药而随意更换输液顺序。对护理人员要经常进行安全教育，牢固树立&安全第一，质量第一&的观念，强化护士慎独精神，加强责任感和自我约束力的教育，保障患者输液安全[3]。
　　5.2健全和完善各项规章制度，加大护理监管力度严格执行三查八对制度，护士在操作过程中应按临床护理操作规程要求进行静脉输液。护士长在第一时间内了解工作人员的情况及工作中的不足。针对存在问题对操作再一次规范，只有发现问题才能解决问题，在解决问题中寻找更好的办法，才能实现持久的护理安全。
　　5.3加强护士用药知识学习，不断满足工作需要(1)护士在临床一线工作，应掌握常用药物的适应证，这样才能做好患者用药的把关者。(2)药品的剂量用法以药品说明书为准。(3)护士应具备药学知识，以保证患者用药安全。(4)提高护士对患者知情权的认识。对一些有过敏反应或其他危害的药物，应在实施前向患者及家属交待、解释清楚。输液安全的目的是减少输液反应的发生，在静脉输液中心的成立及安全输液知识的传播下，希望大家能树立安全输液的意识，减少输液反应的发生以及发生后能采取有效的措施，及时地予以治疗，减少因输液反应引起的纠纷[4]。
【参考文献】
& 　　1王育琴.护士在合理用药中的作用.中国护理管理,)：14-18.
　　2朱建英,张玲玲,韩文军,等.静脉输液安全管理的方法及效果.中华护理杂志,):153-155.
　　3鸣笛.生命代价的启示.中国护理管理,)：19.
　　4爨秀芳.护士临床用药的安全管理.解放军护理杂志,)：39.
　　(本文编辑：新竹)
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