回顾| 病例讨论：椎管内麻醉硬脊膜穿破一例(曾海波医师，红安县人民医院麻醉科副主任)
回顾| 病例讨论：椎管内麻醉硬脊膜穿破一例(曾海波医师，红安县人民医院麻醉科副主任)
病史简介病例简介：&患者,杨某某，女，43岁，因停经9月，产检发现血糖偏高1月余，夜间入睡困难一周门诊发现血压升高入院。入院诊断：1.孕38+2周待产 孕4剖1 LOA2.瘢痕子宫 3.妊娠期糖尿病 4.妊娠期高血压病&入院查体：生命体征正常，神清，心肺听诊未及明显异常，腹软，无压痛及反跳痛。腹围120cm，宫高45cm，胎心140bpm，腹壁及双下肢明显浮肿。因瘢痕子宫，合并妊娠期糖尿病妊娠期高血压病行子宫下段剖宫产术。术前辅检：HGB132g/l，PLT82，白蛋白34g/l，尿酮体+1，尿蛋白+-，PT APTT正常，纤维蛋白原4.42g/l。心电图示：窦性心律正常心电图。&术前常规禁饮食，15：00接入手术室，常规心电+无创动脉血压+脉氧监测+面罩吸入给氧，入室后监护仪示BP145/92mmhg,HR107bpm，脉氧99%。经右上肢建立18#静脉通道，输入林格氏液750ml后，取左侧卧位经L3，4行腰硬联合穿刺麻醉，穿刺未能成功，遂改经L2，3做腰硬联合麻醉，穿刺过程中硬膜外针不慎穿破硬脊膜，再次选择L1，2行硬膜外麻醉，穿刺成功并顺利置入硬膜外导管。患者平卧后，经回抽确认无血液及脑脊液后经硬膜外导管注入3ml利多卡因试验剂量，约1分钟后患者诉头晕胸闷，监护仪显示BP90/50mmhg，HR140bpm，脉氧97%，测试平面C4以下完全无痛，无温度觉触觉及本体觉。迅速将手术床摇至头高脚低位，并适度向左倾斜，给予麻黄碱12mg，经静脉快速输入代斯1000ml，微泵注入多巴胺维持血压，血压上升至105/60，心率降至120次。嘱手术医师迅速取出胎儿，1分钟APGAR评分6分，5分钟APGAR评分10分。缝合子宫后发现子宫收缩乏力，出血超过2000ml，手术医师遂决定切除子宫，术中麻醉平面逐渐消退至T6，患者诉不适，经静脉快速诱导后插入7.0气管导管行静吸复合全麻，手术历时2.5h，术中共输入林格氏液1500ml，代血浆1500ml，浓缩红细胞3u，血浆400ml，生理盐水250ml，术中出血2500ml，尿量1600ml。术后1h拔除气管导管，观察1h后双下肢肌力恢复至2-3级，接静脉镇痛泵转入ICU。第二天转普通病房，随访患者麻醉平面已完全消退，术后第七天患者出院，无任何后遗症。&问题：1 是高位脊麻还是广泛硬膜下隙阻滞？2 如果是高位脊麻，局麻药是如何进入到蛛网膜下腔的？3 整个麻醉处理过程中有哪些不妥之处？围术期病例讨论群生命& 不可以重来:3ml利多会引起全脊麻吗？且是硬膜外给药？曾海波：这个病人全脊麻的诊断应该还不能成立。高山流水:高位脊麻，请问曾老师，在出现高位脊麻期间有无心率的下降？曾海波：没有，患者术中神志始终清楚。海浪屿:血糖水平多少？曾海波：诊断的妊娠期糖尿病，但术前生化血糖4.7。生命& 不可以重来:即使是阻滞广泛可以引起宫缩乏力吗？感觉宫缩乏力与麻醉无关。按病例提供情况应该符合异常广泛阻滞。半个天使:请问硬膜外置管方向？曾海波：头端置管，如果不是产科手术，我们会考虑直接全麻的。半个天使:个人觉得就是硬膜下的广泛阻滞。当时血压低有可能只是肌松后腹部压迫下腔静脉引起的。孩子出来后觉得难受估计和大量失血有关。&生命& 不可以重来:患者这次是第二次剖腹，已经做过一次椎管麻醉，L2-3穿刺入蛛网膜下腔考虑可能与硬膜外腔粘连有关，L1-2广泛阻滞也可能与粘连后硬膜外腔极度狭窄有关。秋:应该是全脊麻，产妇的体重是多少？阿莲:我感觉发生硬膜下广泛阻滞时间没这么快，应该是高位脊麻。曾海波：87kg秋:利多卡因在蛛网膜下腔扩散会很广泛！加上产妇体重87KG,身高不是很高话，产妇的椎管会比较狭窄！所以我考虑全脊麻的可能性比较大！身高和体重也得考虑在内.谢洪亮:3毫升利多卡因是多少浓度的？曾海波：身高目测160cm，浓度是2%的。谢洪亮:我们假设这3毫升利多卡因全部进入蛛网膜下腔，病人会是怎样一个表现？可能就不会只是头晕胸闷血压低了。半个天使:@谢洪亮～广州同和医院?平时单纯腰麻是不是也得3毫升药啊？谢洪亮:那不是产妇，按产妇的量，这个浓度的利多加剂量是有可能呼吸心跳停掉的。曾海波：利多卡因做腰麻没做过，丁香园上有帖子，用的是5%的。番茄不能总炒蛋:可能置硬膜外导管向下了，接近腰23硬膜穿孔，药物进入蛛网膜下较多造成的。谢洪亮:再假设这3毫升利多通过硬外腰2---3打穿的间隙进入蛛网膜下腔，应该时间不会这么快达到一个高平面的效果。曾海波：确定是头端置管。海浪屿:前俩次是否可以排除刺破珠网膜？?曾海波：我最不解的药是从哪里进入到蛛网膜下腔的。谢洪亮:你现在能确定药就一定进入蛛网膜下腔了？海浪屿:完全可以按照腰麻给药曾海波：不敢确定，但最有可能。谢洪亮:目前产妇打穿最佳的方案是怎样的？继续蛛网膜下腔给药或者置管，还是换间隙重打。又或者改全麻？曾海波：这是个很纠结的问题。希望各位能谈谈自己经验和做法。海浪屿:具体操作是谁做的？曾海波：L3-4是进修医师，失败后，主治医师接手，L3-4还是失败，然后穿的L2-3和L1-2。谢洪亮:养成良好的小实验剂量习惯是安全的保证，尤其是穿刺不顺利的情况下。海浪屿:L3-4的深度，L2-3，L1-2.曾海波：记得不太清楚，我翻了病历，没有记载.问的很好，以后记录要完善.海浪屿:如果进针太深，会直接刺过蛛网膜下腔，而误认为不在硬膜外腔,同一间隙，不同角度进针，进针深度，要比较.何况是不同间隙。痴货∥*?江:嗯，穿刺不顺利，又遇到穿了的情况，换到L1-2穿刺，好多危险因素，可以想象当时的危机情况。在遇到子宫收缩乏力，的确惊险连连。陈文美国宾州麻醉@独孤城?几个问题1. CSE 为什么不在spinal 给药而直接给到epidural？ 2， 如果给epidural localanesthesia, lidocaine 3ml 是 test dose 么？里面有没有 epinephrine ?3.platelet 82, 是术前测的platelet么？病人的基础platelet是多少？有没有platelet 下降的趋势？你们做硬膜外platelet 的标准是什么。这个病人的药物的反应应该是脊麻，但是算不上全脊麻。因为病人血压直到SBP 90mmhg . HR 增加到140/min, 而不是降底。病人样饱和度是好的。意识也是清楚的吧。海浪屿:有深度的问题，@陈文美国 宾州 麻醉?曾海波：1，L2-3打穿了，其实就放弃了腰麻& 。&2，选择L1-2，选择的其实就是硬膜外麻醉，3ml利多卡因就是test dose，我们没有常规给epinephrine，相信国内很多医院都没有用& 。曾海波：血小板82，是术前的结果。我们的标准是高于80，不列为椎管内麻醉禁忌。如果血小板进行性下降，就需要警惕hellp综合征了。当然还需要结合肝功能的情况了。陈文 美国 宾州麻醉?:我的建议是：1，血小板82是低的，具体标准不一样。妊高症的病人要看她的基础血小板的水平。如果血小板迅速下降，那病人可能会已经开始出现凝血功能障碍。做硬膜外要小心。如果这是基础水平，没有大幅降低。你可以做硬膜外，但是不主张反复穿刺。这可能会增加硬膜外血肿机会。海浪屿:血小板看的是下降趋势。陈文美国宾州麻醉1， 硬膜外给药后要给实验剂量，这在任何一个国家都是必须的标准。实验剂量试含有肾上腺素的利多卡因。要确定你的置管没有在血管里。2，对，是看趋势。另外也要问病人有没有容易淤斑，或者牙龈出血的症状。海浪屿:如果含有二十万分之一的肾上腺素局麻药进入蛛网膜，会不会对脊神经损害很大。曾海波：@陈文 美国 宾州 麻醉?国内确实没有明确规定，testdose 要加肾上腺素，好处很多，但为了省事，都没有做。陈文美国宾州麻醉如果只是给了试验剂量，这个剂量不会损伤神经，但会避免血压过度下降。并且增加麻醉的持续时间。&&临床病例讨论群巴图:之前穿漏了，就不好说了。曾海波：L3-4失败了，L2-3是漏了。这样肯定会有这风险。腰麻打漏了，继续选择椎管内麻醉，的确值得反思。郑大厨:平面达C4吗？曾海波：是的，双上肢没有感觉肌力为零。巴图:我打过一个硬膜下阻滞的，前列腺电切，腰2.3吧，2毫升利多卡因顺利完成两小时手术。江帆:@孤独城 穿破了直接行个腰麻也可以，考没考虑？@孤独城& L3-4、L2-3、L1-2穿刺都是一个人在穿吗？考没考虑换手？曾海波：当时是我们的一位主治操作的，她没考虑直接做腰麻。这也不是我们科的常规。郑大厨:3ml利多平面这么高，药应该是进入蛛网膜下腔了。觉得穿刺失败，还打穿了，就放弃改麻醉方式更安全些。曾海波：确实是一个麻醉医师在穿。如果不是产科手术，我们会考虑直接全麻的。郑大厨:产科手术也可以全麻啊？曾海波：产科全麻我们做的也多，但真正决策时会有顾忌。江帆:@独孤城?穿漏了，把硬膜外针退一下，然后放入针内针，打个腰麻，应该是可以完成手术。?或者再行L1-2穿刺时一定要换手了。@独孤城?应该加强管理。现在有些年轻医生确实如此，遇到难处时，自己在那里一味的弄，从不喊人，好像寻求帮助丢面子。这样不好，安全永远是我们工作的核心。江帆:@独孤城&& 文中“ 测试平面C4以下完全无痛，无温度觉触觉及本体觉。”是C4还是T4?曾海波：双上肢感觉肌力无，所以我判断平面在C4左右。郑大厨:有呼吸困难吗？曾海波：有呼吸困难，但头高脚低后给氧，脉氧能维持。王堃:产科麻醉禁食水还好，我这里经常有试产失败然后紧急行剖腹产的饱胃产妇，不敢想象如果遇到此类情况。。。危险重重。江帆:@独孤城?那麻面到C4，当时没考虑插管吗？我看是切子宫才插的管啊！曾海波：当时全麻药品没有到位，血压心率呼吸控制在手，麻醉平面足够，第一反应就是头高脚低位，左倾，加快平面消退，再就是要第一时间拿出胎儿，所以当机立断，要求产科立马手术，同时加派人手积极准备新生儿复苏。江帆:@独孤城&& 病人心率快，我认为用去氧肾比较好一些。曾海波：这么高平面，怕心率掉，左倾后，心率明显下来了。事后我也认为，要求立马手术是很正确的。胎儿取出后，APGAR评分只有6分，再拖，不敢想象。江帆:@独孤城&& 当机立断，做得好！笑笑:请问 C 4是怎么界定的？臂丛是 C5到 T1,呼吸在 C2,这个范围还是有点问题的。C3,4会影响心率了。曾海波：这个估计的，因为上肢感觉肌力都没有了。心脏加速神经被阻滞的话，心率应该会掉。可能是利多卡因被稀释后，浓度较低的原因。三国（成付）/Wash U:@独孤城?谢谢分享有意思的病例。处理还不错。建议如下。1. 这病人可以阴道试产即TOLAC 当然需要产科医生及家属共同努力。2. 建议操作时，病人坐位，容易操作。在美国很少侧位操作，除非宫口开全后做无痛分娩。3. 如果打穿了(Wet tap), 改腰麻即可，没有任何必要去做Epidural or CSE (腰硬联合麻醉）！。如果担心手术时间长，放置蛛网膜下腔连续管。4. 预防spinal headache. 再次谢谢分享的病例！江帆:@独孤城 此病例是否考虑 局麻药通过硬脊膜上被硬膜外针刺破的洞 ，渗透到蛛网膜下腔 而产生的全脊麻？曾海波：非常感谢李教授的建议，国内除非特别肥胖，侧位是常规，习惯问题。蛛网膜下腔置管，没有尝试过，很想见识。三国（成付）/Wash U:@独孤城?我一直给中国麻醉同仁讲这个体位在操作时的重要性。习惯可以改变。曾海波：spinal headache的预防，自体bloodpatch貌似是最好的选择，但在国内没有法律支持，术后静脉镇痛泵+绝对卧床休息基本就糊弄过去了。三国（成付）/Wash U:@独孤城?blood patch 是最后治疗手段，非预防。曾海波：再次感谢李教授，我会更多尝试坐位操作。三国（成付）/Wash U:@独孤城? 蛛网膜下腔置管，非常容易的。你的医院要没有的话，去神经外科开颅手术，或者胸主动脉瘤手术时，外科医生放Lumbar drain 是一样道理。他们最开始是从麻醉医生学的！梅花阁:@李成付 华盛顿大学?请问老师，坐位穿刺腰麻，给药的速度有限制吗？三国（成付）/Wash U:@龙门县人民医院徐枚英?“坐位穿刺腰麻，给药和速度有限制吗？”。 在产科麻醉，没有任何限制。梅花阁:跟侧卧位一样？有什么优势啊？江帆:@李成付 华盛顿大学?我想问坐位腰麻，给完药后，麻面控制一下还是马上平卧？三国（成付）/Wash U:很好的问题！如果是用的高比重局麻药（hyperbaric), 需要立即平卧。如果是等比重（isobaric), 就没关系了。当然在产科，绝对不能用低比重麻醉（hypobaric), 但在骨科，肛肠外科常用。&&&老年病例讨论群：麻醉科副主任医师:更多考虑是高位脊麻，局麻药通过硬脊膜上被硬膜外针刺破的洞进入的。渔阳隐者:一般穿破应该选择上位置管。梦想成真:术中血压下降升压我认为使用去氧肾比多巴胺更好。C4平面？3ml能这么高平面？张成:3ml的利多也是可以的，如果推药速度快，且发生异常广泛麻醉时。施家医生:觉得是硬外导管导致的穿破，就是脊麻。一般的硬外导管比有钢丝的加强型硬外导管容易穿破些。硬膜外导管应该是在硬膜外腔，应该是高位脊麻，药物是通过之前刺穿的蛛网膜进入的。- Niki:我们前几天也发现一例。病人行L2-3穿刺，硬膜外给药后病人呼吸微弱，张口不发声，心率血压下降。陈晓晔-中国麻醉平台我也碰到一例，提示我们在麻醉操作时得专注谨慎，及时发现和处理。施家医生:一节段硬外腔要约5ml局麻药，才3ml不至于广泛硬外阻滞。不过以前有种潜在硬膜下腔阻滞的说法，一点局麻药就可以广泛阻滞，现在硬膜外麻做得少了，相关报道也就不多了。施家医生:见过一例硬膜外才3ml利多卡因完成腹部手术的，当时主麻估计是穿破了。月色清扬:你们遇到过硬膜外麻醉导致气颅征的吗？施家医生:有的，CT提示颅内有气体。月色清扬:什么原因呢？施家医生:就是在实验负压的时候打气，现在不敢打气了，都是打水来试验。月色清扬:CT没提示气体，说是负值。月色清扬:@广州南沙区施家医生?是因为进去蛛网膜下腔而注气了吗？爱上喝茶:硬膜外腔注气超过15毫升，有致死可能，不主张用注气来测负压！月色清扬:如果出现气颅征算是是麻醉的并发症还是？施家医生:其实就是硬膜外腔打气，术后患者头部不舒服（具体忘记了，是同事做的），术科就做颅脑CT，发现一点气体，当时大家都很惊讶，知道打气不好，没想到会发生在自己身上，以后就不敢了。后来患者没有什么后遗症。张爱东-中国麻醉论坛:看空气搏动实验，Ct核磁可以看见空腔的。施家医生:后来宫缩乏力应该是另外一个意外。mz_hot_doc:麻醉平面超过t6可以导致宫缩乏力。麻醉科副主任医师:麻黄碱会导致宫缩乏力吗？施家医生:这是一个战友的发言：经查阅《硬膜外阻滞麻醉与剖宫产子宫收缩的相关性研究》文中总结：术前使用硫酸镁、术中使用升压药可能抑制剖宫产术后子宫的收缩,而在本组病例的阻滞平面对子宫收缩的影响不大。&但也有其他相关文章报道麻醉平面达左右可影响子宫收缩。我个人认为麻醉平面达T4的确对于子宫收缩有一定的影响，不知是否是巧合？好多时候，我们没有一个恰当的指标来定性定量检测。平面达T4影响了患者的胸式呼吸，这点不容质疑。所以我们还是尽量控制麻醉平面达T8即可，此时患者血压一般波动会相对小些。小孩出来后可静脉适当给予小剂量芬太尼50-100ug，我觉得效果挺好。施家医生:另外一个发言：子宫收缩乏力其表现虽在局部，但起因有多种因素综合而引起的，常见的有：&&&(1)精神因素，尤其初产妇、对分娩恐惧，过度紧张，搅乱了中枢神经系统的正常功能引起乏力;(2)子宫因素：双胎、羊水过多、巨大儿使得子宫张力大，弹性差，失去正常宫缩，或因子宫畸形失去正常极性、对称性，引起不协调宫缩;(3)头盆不称，胎位异常，胎先露不能紧贴子宫颈部，不能引起有效的反射宫缩;(4)膀胱、直肠充盈，常可影响子宫收缩;(5)内分泌异常，妊娠末期参与分娩过程的主要激素：雌激素、孕酮、催产素、前列腺素、乙酰胆碱等的分泌和功能不协调，影响子宫肌兴奋性;(6)产程处理不当：过早过量使用镇静剂，哌替啶、硫酸镁等可使子宫收缩乏力，或产妇进食少，休息护理不当。&1、麻醉阻滞深度对宫缩有影响；2、使用活血药物会有一定影响；3、咪达唑仑对宫缩有影响；4、合并疾病可能会有影响。&陈文美国宾州麻醉请问您们工作遇到穿破的具体是怎么处理的，怎么选择麻醉的？陈文美国宾州麻醉@陈晓晔～湖南武冈--中国麻醉平台?：我一般是换一个间隙。因为破腹产是向上置管的，我会向上一个间隙。美国破腹产用脊麻比较多。我们医院用一次性脊麻。0.75%布比12mg 加少量芬太尼10mcg ，椎管内吗啡0.2mg .基本满足术后镇痛。陈晓晔---中国麻醉平台请问吗啡是在什么时候注入呢？？？陈文美国宾州麻醉和脊麻药一起。陈文美国宾州麻醉@朱恩华& 江都人民医院?：是的有报道说。可以留管头疼少一些。如果头疼眼肿，我们用blood patch （?血补丁）。谢洪亮:国内好像都很少用琥珀胆碱了。陈晓晔---中国麻醉平台朱恩华& 江都人民医院，谢谢建议，你们平时遇到也是这样做的吗？？上次一个病人，知道这种方法，可是从来没弄过，最后还是术后拔管，没有留置防止脑脊液漏出。子君:@叶子?对的。处理过很多，效果挺好。陈文美国宾州麻醉@谢洪亮～广州同和医院?：我们妇科如果全麻常规用琥珀胆碱。因为产科病人都假设是饱食的。子君:?有个问题，你们是预防性给血补丁还是头疼后治疗性给？陈文美国宾州麻醉头疼严重的给。我们不做预防性的。子君:由于要再次穿刺，在国内的可执行性有困难。谢洪亮:有文章建议是直接硬外推30到50毫升平衡液预防头疼。子君:@谢洪亮～广州同和医院?最有效的是血补丁。谢洪亮:补血不作为首选方案。不过我都试过。子君:@陈文 美国 宾州 麻醉?还想请问一个问题:美国FDA93年禁止术后连续腰麻镇痛，而欧洲可以。你怎么看？陈文美国宾州麻醉@朱恩华& 江都人民医院?：是的补血丁最有效。我们可以用呀。我们现在最常用的是胸科硬膜外镇痛和无痛分娩硬膜外。那个规定我不知道。子君:@陈文 美国 宾州 麻醉?你那是连续硬麻，不是连续腰麻？陈文美国宾州麻醉我看错了。@朱恩华& 江都人民医院?：我们不用连续脊麻镇痛。我个人认为可能跟感染机会，平面难控制，以及导管移位造成神经脊髓损伤有关。谢洪亮:感觉连续腰麻镇痛风险有点大，没尝试过。不可控性太大了。子君:@陈文 美国 宾州 麻醉?，你们胸科硬膜外镇痛的局麻药怎么配的？陈文美国宾州麻醉@朱恩华& 江都人民医院?：一般用两种浓度0.1%bupicaine+2mcg fentanyl /ml 4-8ml/hr infusion 还有0.15% bupicaine+2mcg/ml fentanyl .子君:@陈文 美国 宾州 麻醉?腹部硬膜外镇痛你们还是这么配药吗？陈文美国宾州麻醉腹部外科我们很少用硬膜外。大部分手术目前不开腹。都是在机器人和腹腔镜下做的。我们一般全麻插管。术后外科自己在切口周围用on -Q pump 。我也不知道翻成啥。如果是开腹的话。子君:@陈文 美国 宾州 麻醉?切口浸润。?胸科硬膜外镇痛的低血压发生率如何？陈文美国宾州麻醉@朱恩华& 江都人民医院?：低血压不高。因为布比的浓度很低。我们开始给的剂量也比较低。我一般从5ml/hr 。病人都在胸科ICUyou严密的呼吸监护。我们医院规定胸科病人硬膜外泵要有呼气末CO2监护（除了常规监护以外）。很安全。曾海波：非常开心能得到美国麻醉同仁的指教，感谢您们！子君:@陈文 美国 宾州 麻醉?对于硬膜外使用sufentanil和ropivocaine 以获得更好的效果，你怎么看？陈文美国宾州麻醉@朱恩华& 江都人民医院?：产科镇痛我们用0.2%ropivocaine +2mcg fentanyl ropivocaine.对运动神经的阻滞要比布比少，对产程的影响小。sufentanil 我们医院还没用做硬膜外镇痛。子君:@陈文 美国 宾州 麻醉?谢谢。胸科硬膜外镇痛的开始和结束时间？在手术过程中会硬膜外给药吗？陈文美国宾州麻醉@朱恩华& 江都人民医院?:在术中我就给0.5%bupicaine titrate。从1ml开始给。这样不会血压降的太厉害，病人血流动力学平稳。手术结束前我给硬膜外吗啡2-3mg 。术后血压平稳的话，马上开始镇痛泵。陈晓晔---中国麻醉平台你们科平时碰到穿破的更多的处理和下一步麻醉怎么做的呢？、有人建议，直接蛛网膜下腔给药，有人建议退针至硬膜外，再置入针内针给药。你觉得哪种更好。三国（成付）/Wash U:@陈晓晔～湖南武冈--中国麻醉平台?：我一般是再置入硬膜外管入蛛网膜下腔后，管内给药王振-：你好，李老师，请问蛛网膜下腔置管和硬膜外置的管是一样的吗？三国（成付）/Wash U:@王振@北大医疗鲁中医院? 蛛网膜下腔置管 1-2公分即可， 而硬膜外置的管一般是4-6公分。陈晓晔---中国麻醉平台李成付华盛顿大学，假设这个病人导管误入蛛网膜下腔，手术开始后还需要立即拔管吗？因为是L1--2,是否需要考虑避免损伤脊髓？三国（成付）/Wash U:导管非常质软，没有报道会致脊髓损伤，除非你的管子里而注射了药。保留置管到术后。某些麻醉医生甚至保留置管24小时，有可能会降低spinal headache. 但存在争议。&&产科麻醉群风清扬:穿破了就行个腰麻，也许平面消退比较快，应该也能完成手术.凯源:是广泛硬膜外下系组滞吧,因为换了三处穿刺,有可能第一次就到了蛛网膜下腔.3毫升利多卡因，硬膜下能维持3、4小时，我觉得不是硬摸下。到了蛛网膜下腔，虽然会抽没有脑脊液，但是翻身后再次回抽了吗？还有导管的位置，是否抽不出来，有隐性脑脊液存在.温权-天津市水阁医院：朝头置管还是朝尾置管?曾海波：朝头端置管的.萧瑟的夜空:个人认为, 穿透了不要过分紧张，可以推入局麻药物，控制平面， 硬膜外管一定要留 ，往硬膜外腔注入20ML林格，术后头痛发生率偏低。风清扬:临床上碰到穿破了就直接腰麻剂量推进了，准备好全麻准备，发现都顺利完成手术了，术后因为镇痛泵使用，头疼情况也还好，但是还是适量补液。这个病人妊高症，一般情况腰麻常规剂量还是不能用，血压波动太大，影响心脏负荷。凯源:我觉得不小心还是到了蛛网膜下腔，我临床很多时候，有一个部位穿破硬膜外，再行另穿刺点硬膜外阻滞时，我的经验推药都很小心，往往不超过8毫升，您穿破两个点了，更要小心。对这个人又是妊高症，血压波动大，如果3毫升到了蛛网膜下腔，那血压肯定下降厉害。平时硬膜外，妊高症血压就下降20毫米左右。曾海波：血压的变化发现及时，处理也及时，hold住了，关键是妊娠高血压综合征的血压管理，尤其出来孩子血压下降到80好多，产科全麻我们做的也多，但真正决策时会有顾忌。刘刚:针对麻醉前补液，对于孕高征患者，麻醉前就补了750ml液体，是否需要常规这么多？麻醉穿刺是使用什么判断硬膜外腔阻力的？盐水、利多、或空气？曾海波：我们科常规盐水负压。凯源:我也是3毫升已经可以到达颈部了。麻黄碱量少些了！可以30毫克分两次，快速调整血压。曾海波：L1-2间隙局麻药一旦误入蛛网膜下腔，向头端扩散就相当于俯冲。高山流水:请问在上述高位脊麻情况下，可否予以小量利多卡因推注来维持麻醉平面， 有哪位老师做过，利多卡因量每次给多少，进口罗哌卡因剂量给多少，求教！王澎涛:我们医院1988年曾采用2%利多卡因重比重液用于剖宫产手术，获省级科技进步2等奖，在以后的近20年里一直在用，用量从总量3.2m1到2.4m1，都用过，近来由于利多卡因神经毒性问题而逐渐被0.5%布比卡因取代。从使用过程看，未发生过类似情况。而且，单纯利多卡因3m1，即使入蛛网膜下腔也不应该1分钟就出现如此广泛的阻滞效果，当然产科麻醉有其特殊性，如腹压高。这是一方面；另外根据中华医学会麻醉分会第十届委员会的椎管内麻醉的麻醉指南意见:废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后，改换另一椎间隙再行穿刺的操作方法，以避免发生全脊髓麻醉的可能性。推荐:在硬膜外填充后改行全身麻醉。王澎涛:产科麻醉中在血压低，心率快的情况下选择麻黄碱也是有争议的，现多主张用甲氧明。刘刚：体位对血压的影响是否更大，肥胖、多次妊孕、麻醉平面高。左倾斜是否到位？曾海波：考虑到平面那么高，满足手术没有问题，没有及时全麻。我们没有甲氧明，但有去氧肾上腺素，也备好了，当时考虑平面这么高，怕心率掉下来，直接就给了麻黄碱。曾海波：左侧倾斜卧位，我们没有作为常规，但术中我们做了。王澎涛:穿破不改腰麻的处理是对的。凯源:@独孤城?不抓紧全麻那样呼吸抑制肯定有，那孩子出来就呼吸抑制了。?我个人临床试验对于产妇尤其高龄产妇，又大出血还是多巴胺安全，大剂量收缩血管。高山流水:请问从C4下降到C6平面，中间有多少分钟？惠州龙人徐枚芳:全脊麻可能性大，不明白为什么要反复穿刺？第一次不成功为什么不硬外？第二次穿破可以把硬外针退至硬外腔用腰麻针行腰麻。王细付：个人认为硬膜外导管误入蛛网膜下腔可能性较大，本来穿了两次没成功，可能回抽时没耐心就把试验量推进去了;大家不知是否试过把硬膜外导管放水中回抽时很难抽到水特别是单孔的硬膜外导管回抽一下子是很难抽到水的。从硬膜外腔渗透至蛛网膜下腔可能性较小，硬膜外腔本来就是负压。曾海波：15：:45开始手术，16:45插的管刘海萍：开始病人述头晕胸闷，测麻醉平面C4，血压90／50心率140，是否测试的麻醉平面有误差，可能没有这么高，否则血压不止90／50，可能会更低，还有病人可能呼吸困难更严重，你这血压心率感觉更像仰卧位综合征。曾海波：约一个小时，平面退到T6。后面切子宫，粘连厉害，不能耐受。就是粘的一塌糊涂，不然也不至于要拿掉。刘海萍：多数病人有反射性心率升高的过程。高山流水:是不能耐受牵拉反应吗？凯源:@独孤城?应该麻醉平面那么高，不会有牵拉反应的。除非粘连的一塌糊涂。@独孤城?不是因为产后大出血？切子宫？因为粘连就切？曾海波：子宫都收缩乏力了。曾海波：不是粘连太厉害了，说不定也不至于大出血，收缩乏力啊。产科没有做出胎盘植入的诊断。凯源:术中主要我们麻醉有没有维持呼吸循环的平稳、再就是产科相关原因。金伟:早期用2％利多做腰麻，打L3-4，3mL低平面，4mL中平面，5mL高平面。慢推药，利多做腰麻，平面不好控制。2％利多神经毒性小。凯源:@独孤城?一般不会因为粘连厉害引起收缩乏力。曾海波：我最不解的药是从哪里进入到蛛网膜下腔的。王澎涛:我觉得应该是利多卡因腰麻效应，从起效特点一到持续依用时相上。陈晓晔-中国麻醉平台：而平面上升如此之快时，我脑海里显现出两种可能，第一，异常广泛性阻滞，二导管误入蛛网膜下腔。梅花阁:有些人说不像全脊麻？3毫升利多不至于，但有没有想到有可能就是因为才3毫升？恩，程序很好，我自己就是没有注意这个细节，而出现了这种现象。当时我并没有用5毫升的注射器回抽，摆好体位后而是用20毫升的 ，由于它的压力大，就算在蛛网膜下腔也没么 容易，那么明显的 就能抽出脑脊液。王澎涛:硬膜下隙阻滞应该比这个用量稍大点儿，5mL左右，起效稍慢点儿，3一5分钟左右。96年在哈尔滨医大二院见到过，其实，当时也是一种推测，还是挺罕见的。这个病例提醒我:1，穿刺困难莫强求;2，密切观察，积极处理是我们的保障。黄细付:以前也碰过一次可能是硬膜下阻滞，穿T刺11-12，5ml注射器回抽无血及脑脊液后给试验量2%利多5分钟后平面T4-S1，但血压、心率基本变化不大，也无不适自觉症状给，1.5小时做完输尿管切开取石未加药。积羽沉舟:5毫升的玻璃注射器不要扔，硬膜外打好后连着玻璃注射器！平躺后观察一下就知道是不是有脑脊液回流...因为它的阻力更小，但要注意保护以防破碎。孙建良--（杭州市一）这个病例的关键是要关注目前青年医生椎管内阻滞技术的退步，穿刺不熟练，不规范比如注气，用药随意，观察不仔细等。这个病例三次穿刺又穿破硬膜外，此时用药就要相当谨慎，1ml先试。而现在试图去分清是硬膜下还是全脊麻，已没有价值，况且没有造影证实都是猜的。两者的抢救原则是一样的，都是保持气道通畅、充分氧供，维持循环稳定，等待平面自然消退等！陈晓晔-中国麻醉平台：曾主任辛苦了！各位老师辛苦了！感谢您带来的精彩病例分享！感谢各位老师的积极讨论，特别感谢李成付教授和陈文教授给我们的建议和新的知识。今天，让我们众多麻醉医生受益良多，中国麻醉平台是大家的平台，欢迎大家积极提供病例，让更多的麻醉医生受益!让更多的病人受益!----中国麻醉平台。&特别提醒：
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