【图文】腹部解剖及疾病影像_百度文库
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腹部解剖及疾病影像
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严志汉：肝周韧带及肝周间隙的影像解剖与常见疾病的影像分析
作者：严志汉&&&来源：第十八次全国放射学会
1.腹膜腔和肝周间隙:腹膜腔是脏壁两层腹膜之间的潜在间隙，整个腹膜腔由横结肠系膜分为上、下两大部分:结肠上区和结肠下区。结肠上区又称上腹部。结肠上区内器官间潜在的间隙称为膈下间隙。膈下间隙包括右侧的肝周间隙和左侧的脾周间隙。肝周间隙借肝分为肝上间隙和肝下间隙。肝上间隙位于肝与膈之间，它借镰状韧带分为左肝上间隙和右肝上间隙，左肝上间隙又借左三角韧带分为左肝上前间隙和左肝上后间隙。肝下间隙位于肝的下面与横结肠及其系膜之间，它借肝圆韧带分为左、右肝下间隙。左肝下间隙又借小网膜和胃分为肝胃隐窝和网膜囊。右肝下间隙借十二指肠分为前、后两部，后部为肝肾隐窝。
2.镰状韧带:是一个由前腹壁连于肝的比较薄的腹膜反折,向下延至脐平面,止于肝圆韧带索。从解剖结构上看,它与静脉韧带裂和肝胃韧带是相连续的。当腹水出现时,CT 片可以显示该部位的软组织影或脂肪影。
3.肝圆韧带:镰状韧带的下缘是肝圆韧带,它是纤维索结构,系脐静脉闭锁而成。有的人脐静脉上部并不完全闭锁,仍保留一个短窄的通道连于左脐门,即所谓的Baumganten 隐窝。胎儿出生后,肝圆韧带形成一个潜在的通道,当门脉高压形成时,它可以重新开放。脐周静脉曲张临床称作海蛰头征,B 超、CT、MIR 可以显示其走行路线。
4.冠状韧带:镰状韧带的两层腹膜分开包绕肝脏的上表面,在两侧反折就形成了左右冠状韧带。左冠状(三角) 韧带较短,而右冠状韧带的腹腔附着处的肝脏留下了一个三角形的区域直接与腹膜后区相连,即所谓的肝裸区。肝裸区在正常的横断面图像上是不显影的,但有膈下积液或腹水存在时,它的边界就会显现出来。
5.肝胃韧带:内含有胃左动脉、静脉和肝胃淋巴结,在横断CT 图像上是通过两个解剖结构来辨认胃左动脉和静脉韧带裂。肝胃韧带内的肿块可能由于淋巴结、静脉曲张或来自胃、下段食道、胰腺的肿瘤转移,它还是直接侵犯肝左叶的直接通路。
6.肝十二指肠韧带:从肝门延至十二指肠球部的后方,它的右缘是游离的,其内含有门静脉、胆总管、肝固有动脉和门-腔淋巴结等。门-腔间隙的肿块可能与肝尾状叶的乳头状突、变异的右肝动脉相混淆,而实际的原因可能是胆管癌、胆囊癌或增大的淋巴结。
7.胃脾韧带和脾肾韧带:胃脾韧带连于胃大弯上部和脾,属于大网膜的一部分,其内走行着胃网膜左及胃短血管,在CT 和MIR 上可通过胃脾近端的血管来辨认的。胃脾韧带病变可以是转移性的,它是胃癌向脾转移的通道。
8.小网膜:是由肝脏与胃小弯和十二指肠上端近2cm之间的腹膜反折形成,它的上界呈“L”形附着在肝的脏面,垂直的部分为静脉韧带裂,然后向下转向水平部分,即门静脉裂。小网膜的垂直部分和水平部分悬于胃小弯和十二指肠,分别称作肝胃韧带和肝十二指肠韧带,胃小弯侧的小网膜前后两层分开包绕胃以后,于大弯侧重新汇合加入大网膜的形成。
9.网膜囊:网膜囊的前方是胃,后方是胰腺,仅在右侧以网膜孔(Winslow 孔) 与大腹膜腔相通。
二、常见疾病的影像诊断与鉴别
1.大量腹水大量腹水是CT、MR扫描的常见征象之一，借助腹水的衬托，肝周间隙和韧带可显示良好，结合腹膜、韧带的征象，有助于引起腹水常见疾病的诊断和鉴别，如肝硬化失代偿期、腹膜炎、腹膜转移瘤等。在小儿，小儿的大网膜弥漫囊肿可误诊为大量腹水，增强扫描有利于鉴别诊断。
2.气腹游离气腹是胃肠道穿孔的主要征象之一，气体或腹水好比肝周间隙和韧带的“对比剂”，在气体或腹水的对比下，肝周间隙和韧带可显示良好。小儿胃肠道穿孔常见原因有胃壁先天性缺损，外伤等。
3.膈下脓肿、血肿与肝包膜下疾病的鉴别&膈下脓肿、血肿位于肝周间隙，即腹膜腔；而肝包膜下疾病，如肝薄膜下血肿等，实际是位于肝内包膜下，有时容易与膈下血肿混淆，熟悉肝周间隙、肝周韧带的解剖有助于肝内和肝周围疾病的定位诊断。
4.肝周疾病与右侧膈下腹膜外间隙疾病的鉴别
右侧膈下腹膜外间隙疾病，如肝裸区的肿瘤需与肝内占位鉴别，掌握肝裸区的解剖有助于肝周疾病与右侧膈下腹膜外间隙疾病的定位诊断。
总之，熟悉肝周韧带及肝周间隙的断面解剖，对肝周常见疾病的定位及定性诊断有很大的帮助。
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IF连续增长的期刊42．CT图像上胰腺病变中可有砂粒状钙化的疾病是；A．胰腺炎胰腺内积液B．胰腺癌；C．慢性胰腺炎D．胰岛细胞瘤；E．胰腺转移瘤；43．急性胰腺炎的炎性渗出液进入肾旁间隙的顺序是；A．左前肾旁间隙最常受累，其次为左后肾旁间隙、右；B．左后肾旁间隙最常受累，其次为左前肾旁间隙、右；C．右前肾旁间隙最常受累，其次为左前肾旁间隙、左；D．右后肾旁间隙最常受累，其次为
42．CT图像上胰腺病变中可有砂粒状钙化的疾病是
A．胰腺炎胰腺内积液
C．慢性胰腺炎
D．胰岛细胞瘤
E．胰腺转移瘤
43．急性胰腺炎的炎性渗出液进入肾旁间隙的顺序是
A．左前肾旁间隙最常受累，其次为左后肾旁间隙、右前肾旁间隙和右后肾旁间隙
B．左后肾旁间隙最常受累，其次为左前肾旁间隙、右前肾旁间隙和右后肾旁间隙
C．右前肾旁间隙最常受累，其次为左前肾旁间隙、左后肾旁间隙和右后肾旁间隙
D．右后肾旁间隙最常受累，其次为左前肾旁间隙、左后肾旁间隙和右前肾旁间隙 E．以上均不对
多项选择题
44．CT在胃肠道疾病检查中有较高的价值，主要表现在
恶性肿瘤向腔外侵犯的有无与程度
恶性肿瘤同周围脏器及组织间的关系
有无淋巴结转移和远隔脏器的转移
恶性肿瘤手术后、放射治疗和药物治疗的随诊观察
有利于肿瘤的分期及制定治疗方案和估计预后
45．关于不同层面食管位置及其毗邻CT表现的说法哪些不正确
颈段食管位于中线，与气管前壁紧密相邻，可造成气管前壁压迹
胸骨切迹水平，食管位于气管右后方，紧靠椎体右前缘
主动脉弓水平，奇静脉于食管后方向前走行，于气管右侧入下腔静脉
气管隆突以下水平，食管紧靠左主支气管后壁，二者之间仅有少量脂肪组织
左主支气管水平以下，食管紧靠左心房后壁，其后方可见奇静脉断面
46．胃体垂直部的CT断面呈圆形，与下列哪些结构毗邻
47．有关大肠CT正常表现的叙述正确的是
大肠壁外脂肪层较厚，CT图像显示清晰，轮廓光滑，边缘锐利
正常结肠壁厚5?10mm
结肠内均含有气体，结肠肝曲和脾曲的位置一般较固定
横结肠及乙状结肠的位置、弯曲度及长度变异较小
直肠壶腹部位于盆腔出口正中水平
48．正常肝内的管道系统包括
49．CT上肝脏分叶的说法正确的是
以胆囊窝与下腔静脉的连线为界分为肝左、右叶
以肝纵裂或圆韧带裂再将左肝分为内侧段及外侧段
经门静脉与下腔静脉之间向内突出的肝组织为尾叶
为适合外科需要，现采用根据血管解剖的8段分法，即Couinaud肝脏分段法
以肝中静脉将肝脏分为左、右叶
50．Couinaud肝脏分段法正确的叙述是
以肝中静脉将肝脏分为左、右叶
肝左静脉为界分左叶为左肝内、外侧段
肝右静脉为界分右叶为右肝前、后段
这四个段又以门静脉左、右分支主干的横线分类上、下段
以肝纵裂或圆韧带裂再将左肝分为内侧段及外侧段
51．CT上胰腺的位置与周围毗邻关系叙述正确的是
A．正常胰腺位于脾动脉的下方，脾静脉的后方
B．胰头部的前方为胃角，外侧为十二指肠降部，后方有左肾静脉汇入下腔静脉
C．胰头部向下延伸的部分是胰腺的钩突，呈钩形返折向肠系膜上静脉的前方
D．胰体呈向前突出的弓形，位于肠系膜上动脉起始部的前方
E．胰体、尾交界部的后方是左肾上腺
52．衡量和判断胰腺大小应注意的问题是
A．测量胰腺大小时，必须注意区别紧贴于胰腺后方走行的脾静脉
B．老年人胰腺实质萎缩，体积比中、青年小
C．随年龄增长，胰腺小叶凹凸变得明显，胰腺的羽毛状结构可更显著
D．还应十分注意胰腺外形曲线的改变，是光滑连续的还是突然的变化
E．限局性的凸出比各径线绝对值的测量往往更有意义
53．CT上可见与脾有关的韧带包括
A．和左肾之间的脾肾韧带
B．和膈之间的脾膈韧带
C．和胃之间的脾胃韧带
D．和结肠之间的脾结肠韧带
E．和胰之间的脾胰韧带
54．胃肠道CT检查的异常征象包括
A．消化道管壁增厚
C．周围脂肪层改变
D．邻近脏器浸润
E．淋巴结转移
55．CT断面图像显示消化道管壁增厚超过5mm者为异常的脏器包括
56．下列有关胃肠道疾病CT表现中叙述正确的是
A．一般炎症性疾病如Crohn病等，常引起广泛性壁增厚
B．而肿瘤的壁内浸润多造成局限性向心性增厚，甚至形成肿块
C．恶性淋巴瘤对管壁的浸润，壁增可厚达70?80mm，并可显示向壁外浸润
D．CT断面图像能清晰地显示出消化道管壁增厚征象
E．以上均不对
57．肝脏CT上可见局灶性钙化的疾病包括
A．血吸虫病性肝硬化
B．肝包囊虫病
C．胃肠道腺癌的转移性肿瘤
D．肝结核瘤
58．肝硬化时CT表现包括
A．肝脏边缘发生波浪形或锯齿状改变
B．肝脏体积缩小
C．肝脏各叶的比例失常
D．肝硬化病变在肝左右叶较重、缩小明显
E．而肝尾叶常可代偿性增大
59．结石阻塞胆总管时，由于结石周围低密度胆汁衬托，其断端可表现为
60．胆管癌在胆管中断部位可见
A．胆管壁增厚
B．鼠尾状狭窄
C．胆管内软组织肿块
D．高密度影
E．在胆囊内或沿胆管分布
61．在观察分析胃肠道CT图像时应遵循
A．了解扫描技术与方法，是平扫还是对比增强扫描
B．再对每帧图像进行观察
C．结合系列多帧图像的观察
D．立体了解被检查部位管腔大小、形状和周围器官间的解剖关系
E．当发现病变时，要分析病变的位置、大小、形状、数目和边缘
62．腹部CT扫描前胃肠道的准备内容包括
A．口服阳性对比剂
B．常用2%的泛影葡胺500?800ml
C．也可用水作阴性对比剂充盈胃肠道
D．也可用空气作阴性对比剂充盈胃肠道
E．以上均对
63．腹部CT除平扫外多需要增强扫描，其主要目的在于
A．区分血管性结构和非血管性结构
B．动态地反映病变的血供情况
C．对于肝占位病变的鉴别诊断提供更多信息
D．增强CT扫描后所有的病变一定能作出明确的诊断
E．有助于发现等密度的肝占位病变
（三）名词解释
64．肝门层面
65．Couinaud肝脏分段法
66．“肋单位”法
（四）论述题
68．叙述胰腺大小的CT判定方法
69．衡量和判断胰腺大小应注意的问题
70．简述CT图像上如何辨认胰腺
71．叙述脾脏增大的CT判断标准
72．试述胃肠道的异常CT表现
73．试述消化道肿瘤的CT分期
74．叙述胆道梗阻性病变的CT定位诊断
75．试述胃肠道CT的临床应用
（一）单项选择题
多项选择题
64．约平第11-12胸椎水平。这一层面可见门静脉、肝动脉及胆管由肝门进入肝。平扫时这些管道均呈低密度；静脉注射对比剂后增强扫描，门静脉、肝动脉则表现为高密度分支状阴影，而胆管仍呈低密度。三个管道以门静脉最粗、较明显。正常的胆管、肝动脉进入肝之后其小分支一般不能清楚显示。
65．以肝中静脉将肝脏分为左、右叶；肝左静脉为界分左叶为左肝内、外侧段；肝右静脉为界分右叶为右肝前、后段；这四个段又以门静脉左、右分支主干的横线分类上、下段。各段序号分别为：第Ⅰ段肝尾叶，第Ⅱ段左上外侧段，第Ⅲ段左下外侧段，第Ⅳ段左内侧段，第Ⅴ段右前下段，第Ⅵ段右后下段，第Ⅶ段右后上段，第Ⅷ段右前上段。
66．即每一个与脾相邻的肋骨或肋间隙的宽度为1个肋单位，正常脾横断面上其外缘累计肋单位不超过5个。这个指数反映的是脾前后径的情况。
67．肝脓肿周围的肉芽组织可形成双重密度的环状增强，称为“晕征”。
（四）论述题
68．胰腺大小的CT判定方法
（1）对胰腺各部位的长轴作垂直线测量前后径。正常最大径分别为：胰腺头部为3.0cm，体部为2.5cm，尾部为2.0cm。超过正常值则考虑为异常。
（2）以领近椎体（多为第二腰椎）横径为标准来衡量胰腺的正常大小。胰头部厚度（横径）与相邻层面椎体横径的比为1/2-1，不应超过椎体横径；胰体、尾部为1/3-2/3。
69．衡量和判断胰腺大小应注意的问题：①测量胰腺大小时，必须注意区别紧贴于胰腺后方走行的脾静脉，若将其误认为胰腺边缘，将它与胰腺间的脂肪间隙误认为胰管，则会影响测量的准确性。②注意胰腺大小与年龄有一定关系。老年人胰腺实质萎缩，体积比中、青年小。由于胰腺组织被脂肪组织所代替，胰腺的密度也随年龄的增长而减低。随年龄增长，胰腺小叶凹凸变得明显，胰腺的羽毛状结构可更显著。③在估计胰腺大小的临床意义时，还应十分注意胰腺外形曲线的改变，是光滑连续的还是突然的变化。限局性的凸出比各径线绝对值的测量往往更有意义。
70．CT图像辨认胰腺要点：
①确认肠系膜上动脉：肠系膜上动脉从腹主动脉前壁发出，紧贴于胰体后面。CT横断面图像上显示为腹主动脉前壁发出的苹果柄状突起，与胰体之间有一脂肪间隙。确认了肠系膜上动脉，其前方就是胰体部。注意十二指肠水平段若无对比剂充盈，在CT横断面图像上也显示为一条带状影像，很像胰腺。但它位于肠系膜上动脉及肠系膜上静脉的后方。CT横
断面图像上这两根血管呈圆形横断面紧贴十二指肠水平段前方。这是与胰腺鉴别的可靠标识。
②左肾静脉汇入下腔静脉处恰为胰头部水平。所以，见到左肾静脉汇入下腔静脉，在其前方即为胰头部。
③脾血管对区别肿瘤来源的意义：脾静脉后方的肿瘤应考虑为左肾上腺或左肾来源。而脾静脉之前的肿瘤应考虑来源于胰体、尾部。
71．脾大的CT判断指标：正常脾横断面上其外缘累计肋单位不超过5个。这个指数反映的是脾前后径的情况。
CT横断面扫描从上往下，脾下缘的消失应该早于肝下缘。如果肝下缘已消失，而脾下缘仍然存在则为脾向下增大。
72．胃肠道的异常CT表现：
（1）消化道管壁增厚：CT断面图像，能清晰地显示出消化道管壁增厚征象。为判断病变存在及其性质提供了重要依据。
（2）周围脂肪层改变：周围脂肪层存在与否是判断肿瘤有无向浆膜层浸润和是否与周围脏器粘连的重要指标。
（3）肿块、邻近脏器浸润、淋巴结转移、远隔脏器转移。
73．消化道肿瘤的CT分期：
腔内肿物，管壁不增厚，无扩散与转移征象。
管壁增厚达10mm以上，无扩散与转移征象。
管壁增厚且直接侵及邻近脏器，但无远隔脏器转移。
有远隔脏器转移。
74．胆道梗阻性病变的明确CT定位：
根据胆管扩张的范围来判断病变部位。如肝内胆管扩张而肝外胆管正常，则为肝门部阻塞。肝胆管及胆囊均扩张、胆总管不扩张，梗阻部位应在胆囊管开口下方。肝胆管、胆囊及胆总管均扩张则梗阻发生在胆总管下端。CT横断面扫描可以跟踪扩张的胆管直至胆管狭窄、阻塞的部位。
75．胃肠道CT的临床应用：
胃肠道疾病的影像诊断中，CT检查主要用于肿瘤的诊断但其目的不在于查出肿瘤，而是了解肿瘤向外侵犯的有无与程度，同周围脏器及组织间的关系，有无淋巴结转移与远隔器官转移等。从而，有助于肿瘤的分期，为制定治疗方案和估计预后提供依据；有助于恶性肿瘤手术后、放射治疗和药物治疗后的随访观察。因此，CT检查应在胃肠道造影检查发现病变后视需要进行。
泌尿生殖系统和腹膜后间隙
教学大纲要求
掌握正常肾脏和肾上腺的CT平扫及增强检查的表现；熟悉正常膀胱和正常男女生殖系统的CT表现。熟悉腹膜后间隙的CT表现。了解正常输尿管的CT表现。
掌握肾脏和肾上腺异常的CT表现；熟悉膀胱和男女生殖系统异常的CT表现。熟悉腹膜后异常的CT表现。了解输尿管异常的CT表现。
重点和难点
包含各类专业文献、行业资料、各类资格考试、专业论文、外语学习资料、放射典型题53等内容。　
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