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　　胃癌是预后较差的肿瘤。来自SEER数据库的数据表明，胃癌的5年生存率自20世纪50年代到2003年仅仅提高了10%（由12%提高到22%）。局部晚期和广泛转移的胃癌一般来说是不可治愈的。目标以改善症状、延长生存时间为主。
　　作者：天津医科大学肿瘤医院 巴一 周礼鲲
　　来源：医脉通&CSCO教育文集
　　胃癌大部分为腺癌，国人远端胃癌多于近端胃癌。早期研究胃癌多采用氟尿嘧啶+多柔比星方案化疗，但随着铂类优于非铂类方案的研究结果，铂类为主的ECF等方案替代了原有化疗方案。食管和胃癌中的鳞癌和腺癌在采用细胞毒性药物的化疗时，有效率和生存时间上没有明显差别，因此20世纪90年代中期的胃、食管和胃食管交界处（EGJ）的化疗相关研究未严格限定纳入者的组织学。大多数研究纳入了少部分的鳞癌患者。但是，随着靶向治疗的研究进展（曲妥珠单抗和ramucirumab），鳞癌和腺癌的治疗再次出现了不同。因为后者仅适用于腺癌。
　　一线化疗的选择
　　（一）化疗对比最佳支持治疗
　　晚期胃癌化疗的目的是减轻症状、延长生存。一些对照研究和meta分析的证据提示全身化疗优于支持治疗。对3个研究进行合并的meta分析提示化疗将中位生存时间由4.3个月延长到11个月（HR 0.37，95%CI 0.24～0.55）。
　　（二） 单药化疗
　　20世纪90年代治疗胃癌的老药包括：博来霉素、MMC、MTX、氟尿嘧啶、VP-16、顺铂以及多柔比星。这些药物有效率有限，生存时间一般在6个月以内。卡铂不如顺铂研究得多，目前的研究认为较顺铂疗效差。
　　较新的药物包括：紫杉类、伊立替康和长春瑞滨。这些药物较老药有效率稍高（单药紫杉醇或多西他赛有效率在15%～24%，伊立替康单药为14%～20%），但中位生存时间均在9个月以内。而长春瑞滨的Ⅱ期研究提示单药有效率只有7%，中位PFS时间仅为1.9个月。口服氟尿嘧啶类报道单药最高有效率为41%，但中位生存时间均不超过9个月。
　　Ⅲ期研究提示S-1、卡培他滨和氟尿嘧啶相当。其中，JCOG9912研究提示单药S-1不劣于氟尿嘧啶，同时还证实了伊立替康+顺铂优于静脉氟尿嘧啶。该研究中位PFS方面提示S-1不劣于氟尿嘧啶（4.2个月 vs 2.9个月），有效率方面S-1较高（28% vs 9%）。中位生存时间分别为11.4个月和12.3个月。至少在亚裔人中，目前证据提示S-1一线化疗不劣于氟尿嘧啶。对顺铂和紫杉类药物耐药的患者也可以选择S-1。来自韩国的Ⅱ期研究提示卡培他滨与S-1疗效相当（有效率：20% vs 29%，mTTP：4.7个月 vs 4.2个月，mOS：9.5个月 vs 8.2个月）。
　　（三） 联合化疗
　　虽然联合化疗的Ⅱ期研究最高有效率最高达65%，但在Ⅲ期研究中，有效率均低于该数。联合化疗有效率高于单药化疗，但联合化疗有效率的提高在转化为生存和疾病控制时间的延长方面有限。
　　1、卡培他滨为主方案有两个研究对比了卡培他滨与静脉氟尿嘧啶在胃癌中的疗效。REAL-2研究对比了卡培他滨和静脉氟尿嘧啶方案的疗效。在有效率和PFS方面，ECF、EOF、ECX和EOX没有差别。将2个含有卡培他滨的组数据合并与静脉氟尿嘧啶组相比，OS出现了统计学差异（HR 0.86，95%CI 0.8～0.99）。毒性方面两者相当。
　　另一个随机对照研究对比了顺铂联合氟尿嘧啶与顺铂联合卡培他滨在晚期胃癌中的作用，该研究纳入316例患者，结果提示XP和FP在mPFS和mOS上无差异（mPFS：5.6个月 vs 5.0个月，mOS：10.5个月 vs 9.3个月）。将上述两个研究进行荟萃分析结果提示卡培他滨联合组有效率和生存时间优于静脉氟尿嘧啶组（ORR：OR 1.38，95%CI 1.10～1.73，降低死亡风险：HR 0.87 95%CI 0.77～0.98）。
　　2、S-1为主的方案S-1由3个成分组成：替加氟、吉美嘧啶、奥替拉西钾。其中作为主要作用药物的替加氟在东西方人群中的最大耐受剂量是不同的。其主要原因是因为CYP26A基因多态性在东西方人群中的不同。
　　SPIRIT研究对比了SP方案与单药S-1在亚洲人群中的作用，认为SP方案优于单药S-1（有效率：54% vs 31%，中位生存时间13个月 vs 11个月），但联合方案毒性也增加（3～4级中性粒细胞减少：40% vs 11%，贫血：26% vs 4%，恶心：11% vs 1%，厌食：30% vs 6%）。对SP方案进行的全球多中心Ⅲ期前瞻性研究（FLAGS研究）纳入1053例患者，结果未证实SP方案优于PF方案，但SP方案的安全性更好，部分原因可能是顺铂用量不同（顺铂分别为75mg/m2与100mg/m2）。
　　3、氟尿嘧啶联合多柔比星方案最开始采用的氟尿嘧啶联合多柔比星方案为FAM（氟尿嘧啶+多柔比星+MMC）和FAMX（氟尿嘧啶+多柔比星+高剂量MTX）方案，上述方案并未在随机对照研究中证实其有效率。FAMTX方案亦未证实优于ECF。而EAP方案与FAMTX的对比研究提示EAP方案的有效率低于FAMTX，治疗相关死亡高于FAMTX方案。ELF方案最早在大于65岁患者中展开研究，其高有效率（65%）并未在其后的研究中得到证实。
　　在ECF与FAMTX方案的随机对照研究中纳入了274例胃食管腺癌和未分化癌，结果提示ECF方案优于FAMTX（有效率：45% vs 21%，中位生存时间：8.9个月 vs 5.7个月。不良反应方面，ECF更多见脱发和恶心，而FAMTX血液学毒性和感染更多见。ECF方案需要中心静脉置管，置管相关并发症达到15%。在ECF与MCF的对比研究中，两者有效率相似，中位生存时间也没有差异，但ECF组生活质量更高。CALGB 80403的早期报道中，ECF与FOLFOX方案在有效率、中位OS和PFS方面没有明显差异。因此，至少在欧美，ECF是一线化疗的选择之一。
　　4、紫杉类为主的化疗方案
　　（1）关于紫杉和顺铂类联用的用法有很多探索。有效率最高的是双周和三周紫杉醇+顺铂方案（有效率43%～49%，中位生存时间9～13个月）。紫杉醇+顺铂+氟尿嘧啶方案在Ⅱ期研究中即使使用了预防性升白治疗，严重中性粒细胞减少仍然达到58%，3～4度血小板下降达到15%，神经性病变所致衰弱为18%。近期研究采用单周紫杉醇+氟尿嘧啶+LV方案提示有效的同时副作用减少。如果可行，紫杉醇+S-1也是可选方案。也有对紫杉醇+顺铂+VP-16的Ⅱ期研究提示该方案也有较高的有效率。
　　（2）多西他赛：DCF方案：TAX 325将DCF方案和PF方案进行了对比研究，该研究纳入457例患者。DCF组有效率、TTP和2年生存率均优于PF组（有效率：37% vs 25%，TTP：5.6个月 vs 3.7个月，2年生存率18% vs 9%）。虽然DCF组3～4度腹泻、白细胞下降均高于PF组，但其在临床获益方面优于PF组。基于上述结果FDA和EMA批准该方案用于晚期胃癌。但该方案联合中顺铂是否有用尚不明确，因为有Ⅱ期研究提示多西他赛联合氟尿嘧啶有效率和生存时间与TAX325中三药方案相似（有效率38%，中位生存9.5个月）。目前也没有证据提示DCF和ECF有无差异。虽然有Ⅱ期随机对照研究对DCF和ECF进行了头对头的对比，但检测效能尚不足以证实DCF方案的优势。虽然DCF组有效率和中位生存时间存在优势，但重度中性粒细胞减少和中性粒细胞缺乏伴发热均高于对照组。
　　改良DCF方案在保留了有效性的同时提高了耐受性。多西他赛+卡培他滨方案也有较多研究，其中卡培他滨采用825mg/m2连续口服或者1000mg/m2，口服14天停用7天。该方案有效率为39%～46%，中位生存时间为8.4～15.8 个月，中位TTP为4.2～6.1个月。尚无随机对照研究将该组合与ECF和DCF方案进行对比。
　　5、奥沙利铂为主的化疗方案有3个随机对照研究直接对比了奥沙利铂和顺铂的疗效。结果提示奥沙利铂不劣于顺铂。将3个研究进行荟萃分析的结果提示奥沙利铂优于顺铂。骨髓抑制和脱发方面优于顺铂，但神经毒性和腹泻高于顺铂。
　　6、伊立替康为主的化疗方案目前研究的方案有伊立替康联合氟尿嘧啶（5-FU）、顺铂、多西他赛以及奥沙利铂。
　　法国的随机II期研究提示FOLFIRI方案优于5-FU/LV以及5-FU/LV+顺铂（有效率分别为40%、13%、27%；mPFS分别为6.9、3.2、4.9个月；mOS分别为11.3、6.8、9.5个月）。法国的Ⅲ期随机对照研究对比了FOLFIRI和ECX的疗效，虽然FOLFIRI方案在mTTP上略优于ECX（5.1个月 vs 4.2个月，但在mPFS、mOS和有效率上没有差异。不过FOLFIRI方案耐受性更好。伊立替康联合顺铂（IP）方案耐受性好，特别是采用周方案时。JCOG9912研究提示IP方案优于IF（伊立替康联合氟尿嘧啶）方案（有效率：38% vs 9%，mPFS：4.8个月 vs 2.9个月），但IP方案3～4度不良反应更常见。伊立替康联合多西他赛方案可以联合或者不联合顺铂。Ⅱ期研究虽然提示有效率高达54%，mPFS为7.1个月，mOS为11.9个月，但不良反应也较重（腹泻、白细胞下降、乏力、血栓）。伊立替康联合奥沙利铂方案有效性高，毒性可耐受。三药联合的FOLFOXIRI方案在Ⅱ期研究中有效率高达67%，mTTP和mOS分别为9.6个月和14.8个月。3～4度不良反应包括中性粒细胞下降（12%）和呕吐（8%）。采用伊立替康联合奥沙利铂和多西他赛的Ⅱ期研究提示该方案有效率为50%，mPFS和mOS分别为6.5个月和11.5个月。3～4度不良反应包括48%中性粒细胞下降，其中8%合并发热，腹泻、呕吐和黏膜炎分别为10%、8%和5%。
　　二线化疗
　　细胞毒性药物化疗。相比一线化疗而言，二线细胞毒性药物有效率低，而且似乎副作用有所增加。至少有3项研究证实了二线化疗的有效性：
　　（1）韩国进行的202例胃癌患者采用多西他赛（每3周）或者伊立替康（每2周），化疗组中位生存时间明显延长（5.3个月 vs 3.8个月）；
　　（2）40例患者随机接受伊立替康单药或者BSC结果与上一研究类似（mOS：4个月 vs 2.4个月）；
　　（3）Ⅲ期COUGAR-02研究纳入168例患者，患者随机接受多西他赛或积极对症治疗，结果提示有效率7%，46%患者疾病稳定，mOS分别为5.2个月和3.6个月，多西他赛组虽然毒性增加，但生活质量评分未见下降，且疼痛好转评分高于对照组。在日本进行的Ⅱ期研究提示每周紫杉醇（80mg/m2，d1、d8、d15，q4w）和每月伊立替康单药（150mg/m2，d1、d15，q4w）在有效性和耐受性上无差别。因此，二线化疗的情况需要结合一线化疗所使用的药物结合目前证据加以选择。在二线化疗的预后因素研究中，目前认为有5个因素与预后差相关：PS为2分、Hb&115g/L、CEA&50ng/ml、3个或以上转移部位以及一线化疗PFS小于6个月。
　　总之，尽管有了很多的临床研究，对于进展期胃癌的初始最佳化疗方案并未达成一致。总体而言，联合化疗方案的有效率较单药化疗高，但在疾病控制方面延长有限，生存时间也只延长了数周到数月。
　　虽然ECF和DCF方案可以考虑作为一线化疗的选择，但需要中心静脉给药和静脉泵入的输注方式影响了方案的广泛应用。DCF因较高的中性粒细胞缺乏伴发热发生率而饱受诟病，但对剂量修改后的改良DCF方案却拥有较好的安全性。
　　基于REAL研究结果，EOX方案是能接受联合化疗的患者的可选方案之一。有一些研究采用FOLFOX方案作为一线选择。对于体力状况较差的患者我们推荐可采用CF/5-FU方案或者单药卡培他滨。有时单药伊立替康和低剂量单周紫杉醇方案也是这部分患者的可选方案。
　　有可能采用曲妥珠单抗治疗的患者应在确定HER2阳性后在细胞毒化疗基础上加用曲妥珠单抗。我们推荐只要没有使用曲妥珠单抗的反指征，就应该采用化疗+曲妥珠治疗。
　　体力状态允许的患者，在一线化疗进展后，可考虑二线治疗。二线治疗主要需要考虑生活质量和副作用。虽然目前推荐Ramucirumab用于铂类或氟尿嘧啶耐药患者，但目前国内未上市，建议二线可结合目前证据挑选一线化疗未使用的药物进行治疗。国内阿帕替尼研究为三线研究结果，在二线进展的情况下，可以考虑。
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> 10个不同癌症的化疗方案费用
日期： 来源：医生在线
& & 化疗是癌症治疗中不可缺少的一种手段，不同癌症的化疗方案是不同的，它们的化疗费用也有很大差异，下面列举10个常见癌症的化疗方案及费用供大家参考：
&&&&一、（BC）：1、CMF方案：CTX、MTX、5—FU2000元左右/周期×5—6周期；2、PCMF方案：DDP、CTX、MTX、5—FU3000元以上/同上；3、CAP方案：CTX、ADM、DDP、元/同上；4、综合治疗：化疗+手术+化疗+适量放疗；5、解救方案：NP方案、TP方案、（以上）骨转移的：帕米磷酸二钠+化疗（NP方案）6000以上。
10个不同癌症的化疗方案费用
&&&&二、：小细胞肺癌（SCLC）有两种方案。1、CAO方案：CTX、ADM、VCR、3000元左右/周期；2、CE方案：CBP、Vp—16、4000元左右/周期；
&&&&（二）：非小细胞肺癌（NSCLC）1、MVP方案：Mme、VDS、DDP、4000元左右/周期；2、NP方案：NVB、DDP、5000元左右/周期。
&&&&三、：1、PFP方案：PYM、5—FU、DDP、3000元左右/周期；2、MFP方案：MMC、5—FU、DDP、元/周期。
&&&&四、：1、AFP方案：ADM、5—FU、DDP、元/周期；2、MFP方案：MMe、5—FU、DDP、3000元左右/周期。
&&&&五、大肠癌：1、LF方案：CF、5—FU、2000元以内/周期；2、HF方案：HePT、CF、5—FU、元/周期。
&&&&六、：1、介入治疗：HCPT、5—FU、DDP1万元左右/周期；2、MFP方案：MMC、5—FU、DDP元/周期。
&&&&七、：1、MAF方案：MMC、5—FU、ADM、3000元左右/周期；2、HAF方案：HCPT、5—FU、ADM、4000元左右/周期。
&&&&八、鼻咽癌：1、PF方案：5—FU、DDP、3000元以内/周期；2、PFB方案：5—FU、DDP、BLM、4000元左右/周期。
&&&&九、膀胱癌：1、CAP方案：CTX、ADM、DDP、3000元左右/周期；2、MVP方案：MMC、VLB、DDP、3000元左右/周期。
&&&&十、肾癌：1、IL-2+IFN：IL-2、α-IFN、5-Fu5000元左右/周期；2、MFP方案：MMC、5-Fu、DDP、3000元左右/周期。
&&&&特别提示：肺毒性、局部刺激、骨髓抑制、过敏、神经毒性、静脉炎、皮肤黏膜损害、泌尿生殖系统毒性、癌症化疗会产生肠胃道反应、肾功能损害、心和肝等付作用，如不调理好，影响治疗效果，以及后期的生活质量是必然的。
&&&&化疗病人要做好控制化疗的付作用的调理，日常饮食上做到多样化，选择低脂肪、高蛋白、多维他命和易消化的食物，不食用辛辣、刺激性、油炸等食品。
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肿瘤化疗方案及评价――欢迎大家补充！ 【肿瘤医学讨论版】
肿瘤化疗方案及评价――欢迎大家补充！一、lung cancer 之SCLC（Small cell lung cancer）各期SCLC的一线治疗方案一：CAV方案药物：　　　　　　　　　　剂量及途经：　　　　　　　时间及程序环磷酰胺（Cyclophosphamide） 800mg/m2　IV　　　　　　Day1　　q21X6阿霉素(Doxorubicin)　　　　　40-50mg/m2 IV　　　　　　Day1　　q21X6长春新碱(Vincistine)　　　　　２mg　　　IV　　　　　　Day1　　q21X6 医学教 育网收集整理 　　评价：CAV方案是治疗SCLC最早使用的标准方案之一，一直沿用至今。在广泛期能获得10%-15%的CR，局限期能获得40%-60%的CR，总有效率为50%-70%，中位生存期为8-10个月，局限期为12―15个月。本方案可在门诊使用，主要毒副作用为骨髓抑制，Ⅲ~Ⅳ度白细胞减少约为20%~30%.方案二：PE方案药物：　　　　　　　　　　剂量及途经：　　　　　　　时间及程序足叶乙苷（Etoposide） 　　　800mg/m2　IV　　　　　　Day1~5　　q21dX4顺铂(Cisplatin)　　　　　　　20mg/m2 IV　　　　　　　Day1~5　　q21dX4　　评价：在若干晚期病人的随机研究中，发现PE方案具有与CAV方案等同的效力而毒性较小，而且发现4个周期的PE就相当于6个周期的CAV或CAV/PE交替方案的作用。PE在局限期SCLC中可达20%-45%的CR，在广泛期可达10%-25%的CR，在两组中总有效率可达60%-90%，中位生存期在局限期为12个月，广泛期为10个月，因此，PE目前是治疗SCLC的公认标准方案 医学教 育网收集整理 。方案三：CE方案药物：　　　　　　　　　　剂量及途经：　　　　　　　时间及程序足叶乙苷（Etoposide） 　　　100mg/(m2?d)　IV　　　　Day1~7　　q21dX4卡铂(Carboplatin)　　　　　　150mg/m2 　　IV　　　　Day1　　　q21dX4　　评价：Etoposide+Cisplatin（PE）目前是公认的治疗SCLC的标准方案。Etoposide+Carboplatin（CE）至少在活性上与PE一样，而在非血液毒性上又较PE要轻些。本方案中的卡铂计算应以AUC为准，否则，对于70岁以上老人可能会因剂量过高而发生严重骨髓抑制。对东方民族病人，AUC定在5为合适。方案四：TEC方案药物：　　　　　　　　　　剂量及途经：　　　　　　　时间及程序泰素(Paclitaxel)　　　　　　　200mg/m2　IV(over1hour)　　Day1　　　q21dX4卡铂(Carboplatin)　　　　AUC6.0mg/(ml?min)　　IV　　　　Day1　　　q21dX4足叶乙苷（Etoposide） 　50mg/d与100mg/d交替　PO　　　Day1~３　　q21dX6　　评价：这是一个很有希望的三联方案，在局限期可获得71%的CR和84的RR。中位生存期，局限期为17个月，广泛期为10个月。为减轻毒副作用，建议在东方人中，泰素的剂量减少为175mg/m2。卡铂的AUC减为5方案五：VIP方案药物：　　　　　　　　　　剂量及途经：　　　　　　　时间及程序足叶乙苷（Etoposide）　　　75mg/m2?d　IV　　　　　　　Day1~4　　q21dX4异环磷酰胺(Iftoposide)　　　　1.2g/(m2?d)　　IV　　　　　Day1~4　　q21dX4　　　　　　　　　　　　　　(Mesna解毒)顺铂(Cisplatin)　　　　　　　20mg/m2?d　 IV　　　　　　Day1~４　　q21dX4　　评价：将异环磷酰胺、足叶乙苷与顺铂或卡铂联用，就形成VIP或ICE方案。最初的报告，在广泛期可达20%~40%的CR和70%~100%的PR，中位生存期也达10个月，但同时伴严重的白细胞减少。　　HOG的一个随机临床三期研究比较了VIP和VP（PE）方案在广泛期SCLC中的作用，发现两方案有相似的有效率和治疗相关的死亡率。VIP的血液毒性更重一些。然而，生存期VIP占优势，中位生存为9.1个月：7.3个月。　　由于有严重的骨髓抑制，目前尚未被广泛接受为标准方案，是否选择要随个体情况而定。方案六：PI方案药物：　　　　　　　　　　剂量及途经：　　　　　　　时间及程序依利替康（Irimotecan）　　　60mg/m2?d　IV　　　　　　Day1,8,15　　q28dX4顺铂(Cisplatin)　　　　　　　20mg/m2　 IV　　　　　　　Day1　　　q21dX4　　评价：JCOG9511号研究表明在这一随机三期研究中，PI方案明显超过作为对照的标准方案PE，中位生存期为411天：282天（p=0.0021），1年、2年生存率分别为58.4%：37.7%和18.9%：6.5%，由于统计学上的明显超出，因此1998年就中途终止了继续入组。此外，毒副作用也是PI组为轻。PI仅有的缺陷为，Ⅲ~Ⅳ腹泻高，为16%：0%（p=0.0001）。目前这一方案正在北美进行验证性随机三期研究。PI是否能最终代替PE成为治疗SCLC的标准方案，还需进一步考证。老年广泛性SCLC的姑息治疗方案一：poV（口服Etoposide）方案药物：　　　　　　　　　　剂量及途经：　　　　　　　时间及程序足叶乙苷（Etoposide）　　　200mg/day　PO　　　　　　Day1~5　　q21-28d　　评价：约有20%-25%的SCLC是在65岁以上的老年人中诊断的。对于这部分人，口服Etoposide连续5天为一个周期的方法也能得到与较强方案相近的结果而无须住院治疗。　　Keane和Carney观察到老年人用上述方案后局限期和广泛期SCLC的总有效率为76%，中位生存期为9.5个月，2年总生存率为10%，该方案能明显改善老年人的生存质量，因该方案所引起的毒副作用和死亡率都极低。其他学者使用类似的Etoposide口服方案也有相似的结果，因此，对于不宜用静脉给联合方案或有其他合并症的老人可以选择。方案二：poT（口服Topotecan）方案药物：　　　　　　　　　　剂量及途经：　　　　　　　时间及程序拓扑替康（Topotecan）　　　1.7mg/m2?d　PO　　　　　　Day1~5　　q21d　　评价：在25名中位年龄为69岁，行为状态评分较差的广泛期SCLC老人中，有1名CR，8名PR，总有效率为36%，该方案的毒性作用主要是骨髓抑制，58%的病人有Ⅳ度中性粒细胞减少，25%发生Ⅳ度血小板减少，因此，下调剂量至1.2mg/m2?d似较为安全，必要时，可用G-CSF配合保护血象。方案三：CE方案药物：　　　　　　　　　　剂量及途经：　　　　　　　时间及程序足叶乙苷（Etoposide） 　　　100mg/(m2?d)　IV　　　　Day1~３　　q21dX6卡铂(Carboplatin)　　　　　　300mg/m2 　　IV　　　　Day1　　　q21dX6　　评价：Evans等用此方案治疗38名65岁以上的老人，有效率为71%，包括CR29%，中位生存期在局限期为59周，广泛期为45周，毒副作用较为轻微，仅发生于20%的人且大多为Ⅰ度或Ⅱ度。但在40%的周期中出现过中性粒细胞下降，4名死于治疗的后遗症，因此，对于老龄患者的脆弱性应该有充分的估计。方案四：CAV或PE方案方案同前CAV或PE方案，但剂量应下调　　评价：British的两项研究证实，虽然口服Etoposide与静脉给药的常规方案有类似的有效率（CR10%），但口服给药的生存期差，分别为，中位生存期4~5个月：6个月，1年生存率10%：13%~20%。　　Shepherd等也回顾了多伦多医院在70岁以上老人中的经验，当用标准方案CAV或PE治疗时，中位生存期在局限期为11.9个月，在广泛期为5.2个月，而不治疗的中位生存期仅为1.1个月，因此，结论为，标准化疗方案应在所有年龄组的病人身上使用，问题只在于如何调整剂量，而使他们能够较好地耐受，对老年人造血等器官的脆弱性要有充分估计。复发性SCLC的二线治疗方案一：poVIP方案药物：　　　　　　　　　　剂量及途经：　　　　　　　时间及程序足叶乙苷（Etoposide）　　　37.5mg/m2?d　PO　　　　　Day1~14　　q28d异环磷酰胺(Iftoposide)　　　　1.2g/(m2?d)　　IV　　　　　Day1~4　　q28d　　　　　　　　　　　　　　(Mesna解毒)顺铂(Cisplatin)　　　　　　　20mg/m2?d　 IV　　　　　　Day1~４　　q28d　　评价：Hoosier oncology group在一组临床研究中证明，poVIP作为二线治疗SCLC的有效性，42名复发者中23名有效，总有效率为55%，包括6名CR（14%）和17名PR（40%），中位无进展生存期为20周，总的中位生存期为29周。　　本方案骨髓抑制较为严重，有６名于治疗相关的死亡，其中４名死于败血症。虽然有如此严重的骨髓抑制，但它的有效率和生存时间均可与很多一线方案相比，还是很值得重视的，根据医科院肿瘤所的经验，可将异环磷酰胺改为３天给药。方案二：Ｔ方案药物：　　　　　　　　　　剂量及途经：　　　　　　　时间及程序拓扑替康（Topotecan）　　　1.5mg/m2?d　IV　　　　　　Day1~5　　q21d　　　　　　　　　　　　　over30min输注　　评价：病人在一线方案治疗三个月内复发称为难治性（refractory）病人，往往有效率要低于三个月才复发的敏感性（森sitive）复发者，如果病人在六个月后才复发，用原一线方案就能取得较好的效果。　　目前，对于SCLC尚无标准的二线方案，如果复发是为局部性的，而过去又未用过胸部放疗，那么放疗就可以作为一种选择；此外，若病人一线用的是PE或CE，二线用CAV也能取得17%~28%的有效率。　　在一个211名病人参与的随机多中心研究中，von Pawel等观察到T与CAV作为二线方案的比较，有效率为24.3%：18.3%；TTP为13.3周：12.3周；中位生存期为25周：24.7周。而改进症状方面，T单药更好，但仍需进一步探索剂量和程序，以减少毒副作用。建议东方民族调整剂量至1.0~1.2mg/m2?d来使用。网站公告：
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三种化疗方案对子宫内膜间质肉瘤预后效果分析
文章导读：选择确定诊断子宫内膜间质肉瘤42例，其中低度恶性子宫内膜间质肉瘤（LG-ESS）28例和高度恶性子宫内膜间质肉瘤（HG-ESS）14例。将其分为1组、2组、3组 ，1组患者（LG-ESS：10例，HG-ESS：4例）给予HDE方案：羟基脲（Hu）+氮烯咪胺（DTIC）+足叶乙甙（Vp16）；2组（LG-ESS：9例，HG-ESS：5例）给予表阿霉素（doxorubicin）+异环磷酰胺(ifosfamide)；3组（LG-ESS：9例，HG-ESS：5例）给予吉西他滨(gemcitabine)+多西紫杉醇（docetaxel）。6个治疗周期后，观察三组的治疗效果。结果:对于LG-ESS：1组有效率为20%，2组有效率44.4%，3组有效率55.6%；HG-ESS：1组有效率为25%，2组有效率60%，3组有效率60% 。
　　子宫内膜间质肉瘤(endometrial stromal sarcoma,ESS)是来源于子宫内膜间质细胞的肿瘤，约占子宫肉瘤的30%~40%，根据肿瘤的组织学和临床特征将其分为两类，即低度恶性子宫内膜间质肉瘤(low grade endometrial stromal sarcoma,LG-ESS)和高度恶性子宫内膜间质肉瘤(high grade endometrial stromal sarcoma,HG-ESS)。前者约占80%，病情发展缓慢，预后较好;而后者恶性程度高，病情发展快，易侵袭和转移，预后差。区别低度恶性与高度恶性子宫内膜间质肉瘤主要依据是肿瘤细胞形态和核分裂数，根据2003年世界卫生组织肿瘤分类，后者目前命名为未分化子宫内膜间质肉瘤( undifferentiated endometrial stromal sarcoma，UES) 或未分化子宫肉瘤( undifferentiated uterine sarcoma)。
　　1 资料和方法
　　1.1 研究对象
　　从1999年1月至2013年1月大庆油田总医院和大庆龙南医院妇科住院患者中根据病理诊断结果选择所有确定诊断子宫内膜间质肉瘤42例，根据1988年国际妇科和产科联盟( International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO)制定的[6]进行肿瘤分期，28例LG-ESS：Ⅰ期12人，Ⅱ期7人，Ⅲ期3人，Ⅳ期6人;14例HG-ESS：Ⅰ期7人，Ⅱ期2人，Ⅲ期1人，Ⅳ期4人。
　　1.2 治疗方法
　　33例患者行手术治疗。12例Ⅰ期LG-ESS患者，行全子宫+双附件切除术;7例Ⅰ期HG-ESS患者、7例Ⅱ期LG-ESS患者、2例HG-ESS患者及4例Ⅲ期患者行广泛全子宫+双附件+盆腔淋巴结切除术，其中10例同时行大网膜切除术;1 例Ⅳ期行肿瘤减灭术。33例患者术后、9例Ⅳ期未曾做手术患者联合化疗6个疗程。
　　将42例患者根据临床分期1组(LG-ESS：Ⅰ期4人，Ⅱ期3人，Ⅲ期1人，Ⅳ期2人;HG-ESS：Ⅰ期2人，Ⅱ期1人，Ⅳ期1人)、2组(LG-ESS：Ⅰ期4人，Ⅱ期2人，Ⅲ期1人，Ⅳ期2人;HG-ESS：Ⅰ期2人，Ⅱ期1人，Ⅳ期2人)、3组(LG-ESS：Ⅰ期4人，Ⅱ期2人，Ⅲ期1人，Ⅳ期2人;HG-ESS：Ⅰ期3人，Ⅲ期1人，Ⅳ期1人)。42例ESS患者第1组平均年龄(51.7±1.5)岁，绝经患者12人;第2组平均年龄(50.2±1.2)岁，绝经12人;第3组平均年龄(50.1±2.0)岁，绝经12人，三组之间临床分期、年龄、月经史之间无统计学差异,术前均无化疗病史。1组患者(LG-ESS：10例，HG-ESS：4例)给予HDE方案：羟基脲(Hu)+氮烯咪胺(DTIC)+足叶乙甙(Vp16);2组(LG-ESS：9例，HG-ESS：5例)给予表阿霉素(doxorubicin)+异环磷酰胺(ifosfamide);3组(LG-ESS：9例，HG-ESS：5例)给予吉西他滨(gemcitabine)+多西紫杉醇(docetaxel)。6个治疗周期后，观察三组的治疗效果。
　　1组采用羟基脲(Hu)+氮烯咪胺(DTIC)+足叶乙甙(Vp16)，Hu(山西远景康业制药有限公司)500mg，q6h，d1;DTIC(山西远景康业制药有限公司)700mg/m2,d2;Vp16(江苏恒瑞制药)100mg，d2~d4，每次4d，3周后再进行下一轮化疗。2组采用了异环磷酰胺/表阿霉素方案，异环磷酰胺(江苏恒瑞制药，5g/m2，24h)联合表阿霉素(浙江海正药业股份有限公司，50mg/m2，d1，共1d，每间隔3周1次),现该化疗方案是最常见的一线化疗方案。3组采用了吉西他滨(浙江海正药业股份有限公司，1000mg/m2，连续6d)联合多西紫杉醇(浙江海正药业股份有限公司，100mg/m2，间隔3周)。给予静脉滴注70mg/m2多西紫杉醇+150mL 生理盐水，联合1000mg /m2 吉西他滨+100mL生理盐水，在治疗的第1、8d，静脉滴注30min，进行水化，时间为3 d，正式进行治疗前2 d，均给予5-HT 受体拮抗剂+地塞米松，在化疗期间，不进行其他辅助治疗。观察每组6个疗程结束后的疗效，对于治疗效果进行评估。第1、2组再无化疗，第3组停药30d后按照原剂量再化疗4个疗程。
　　1.3 疗效评定标准
　　化疗6个疗程后，停药观察30d。完全缓解:病灶完全消失(被切除病灶后经化疗后)，且消失时间≥30 部分缓解: 病灶缩小程度超过50%，并且持续时间≥4 周; 稳定: 病灶与治疗前相比，没有任何变化，或者增大程度&25%，减小程度&50%; 恶化: 病灶增大程度超过25%，或者有新的病灶出现。总有效率= ( 完全缓解的患者数+ 部分缓解的患者数) /本组的总人数×100%。本研究42例患者中，32例手术病灶已完全切除，属于完全缓解，1例病灶部分切除，9例未做手术。
　　1.4 统计学方法
　　全部数据采用SPSS 13.0 统计学软件进行统计，计数资料采用χ2 检验，以P&0.05 为有显著性差异，具有统计学意义。
　　2 结果
　　通过本研究可以看到，低度恶性子宫内膜间质肉瘤通过三种化疗方案，明显第2组及第3组化疗方案明显优于第1组，但是2组和3组之间无明显统计学差异。高度恶性子宫内膜间质肉瘤，三组化疗方案虽然2组及3组明显优于第1组，三组之间无明显统计学差异，但是因为病例数少，并不能完全说明这一点，而且继续随访LG-ESS病例，最终2年生存率极低。
　　3 讨论
　　子宫肉瘤较少见，国内报道约占女性生殖系统恶性肿瘤的0.83%，占子宫恶性肿瘤的1.46%，国外报道(Berek，1996)子宫肉瘤占子宫恶性肿瘤的4.5%，也有报道子宫肉瘤占子宫恶性肿瘤的2%~6%。子宫肉瘤多发生在40~60岁，高度恶性子宫内膜间质肉瘤多为围绝经期妇女，平均年龄为50.8岁。子宫肉瘤虽然少见，但组织成分繁杂，分类繁多，有学者将子宫肉瘤分为119种类型。子宫肉瘤缺乏特异性症状和体征，术前诊断较为困难，常需术中冰冻切片以及术后石蜡病理检查才能明确诊断。在很多研究中，只有20%~23.9%的患者在术前能够确诊。
　　虽然手术治疗是子宫内膜间质肉瘤治疗的必要手段，由于子宫内膜间质肉瘤对放疗较敏感，所以手术联合放疗应用较广泛。子宫内膜间质肉瘤有早期的血行转移，术后给予化疗可以减轻肿瘤复发和转移，所以近年来多主张手术联合化疗或化疗，但是对于有些不能手术或者手术后的辅助治疗，虽然有学者证明术后或者术前辅以孕激素或者化疗手段是有好处的，但是化疗具体的药物到底哪个更适合患者、更安全、更能提高患者的生存率和缓解率，仍在讨论中，目前还没有较为统一的标准的化疗方案。2组及3组之间没有显著性差异，GOG研究了异环磷酰胺(5g/m2，24h)联合阿霉素(50mg/m2，间隔3周)对34例晚期复发性子宫平滑肌肉瘤一线化疗的疗效，结果临床缓解率30%，3/4度中性粒细胞减少48%，现该化疗方案是最常见的一线化疗方案。2001年ASCO报道了吉西他滨(1000mg/m2，连续7周休1周)联合多西紫杉醇(100mg/m2，间隔3周)治疗平滑肌肉瘤的临床Ⅱ期实验，结果16例患者的临床缓解率50%。但是这两种方法对于UES患者效果未做出过比较观察。此次研究主要是为了对子宫内膜间质肉瘤的治疗提出一个新的看法，从本文研究中可以看出，相对于传统的化疗的方法，2组的表阿霉素+异环磷酰胺、3组的吉西他滨+多西紫杉醇的化疗效果更好，尤其是对Ⅰ期、Ⅱ期效果更好，但是2组及3组之间没有显著性差异。当然本文因病例例数有限，样本数少，得出的结论可能有偏倚存在，做出的统计学分析仍有许多不足，这一点表示歉意。
　　本研究中，高度恶性的子宫内膜间质肉瘤肿瘤生长迅速，常早期转移，预后极差，使我们知道高度恶性未分化子宫内膜间质肉瘤，无论是手术治疗，还是联合辅助化疗，效果均不明显，5年生存率低，远处转移较早。当然也有报道，其他因素例如初次手术切除肿瘤情况、肿瘤分级、直径、患者绝经状况等均是重要的预后因素。探索更安全、有效、经济的方法，是医务工作者的任务。
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