我国古代对“抑郁”的认识

中国传统医学把抑郁情绪归于情志病，其记载最早见于《黄帝内经·素问》之《素问·阴阳应象大论篇》。“肝志在怒，心志在喜，脾志在思，肺志在悲，肾志在恐”。“人有五脏配五气，以生喜怒思悲恐”。思虑过度、肝气郁结，则造成情志不舒、气机郁滞。

郁证之称首先出现于《黄帝内经》。明代医家虞抟（年）在其所著《医学正传》中首先采用郁证这一病证名称。明代医家张景岳（年）在《景岳全书》将情志之郁称为因郁而病，着重论述了怒郁、思郁、忧郁三种郁证的证治。清代名医叶天士所著《临证指南医案》充分注意到精神治疗对郁证具有重要的意义，认为“郁证全在病者能移情易性”。

很多非精神心理科医生或者个体，在遇到“抑郁”时，无所适从，不知道如何准确给人的这种状态定性。无论从执业范围还是临床经验或是规避官司风险来讲，非精神心理科医生，确实不建议轻易给一个人诊断“抑郁症”的。接下来我们一起来了解一些常用的描述抑郁的名词，重点体会下“抑郁症”很严格的诊断条件。

抑郁状态是在不能确定何种抑郁时，医生最常用的临时诊断，而经过进一步了解病史和检查后能够确诊则不再使用这一诊断。

抑郁情绪是一种正常的、与生俱来的情感反应。当前社会竞争日益激烈，几乎每个人都在超负荷运转，很容易产生不同程度的抑郁情绪，这是一种很常见的情感成分。当人们遇到精神压力、生活挫折、痛苦境遇、生老病死、天灾人祸等情况时，理所当然会产生抑郁情绪。几乎我们所有人都在某个时候觉得情绪低落，常常是因为生活中一些不如意的事情。

①有无原因：正常人的情绪抑郁是基于一定客观事物为背景的，即“事出有因”。

②持续时间：一般人的情绪变化有一定的时限性，通常是短期性的，人们通常通过自我调适可以缓解。

③严重程度：忧郁程度较轻。

④生物症状：不明显。病理性抑郁往往伴有明显的生物性症状和精神病性症状，如持续的顽固失眠、多种心理行为，同时体重、食欲和性欲下降，全身多处出现难以定位性的功能性不适和整体性的症状关系，检查又无异常，以上这些均是抑郁症的常见征象。

⑤变化规律：无节律性。典型抑郁症有节律性症状特征，表现为晨重夜轻的变化规律。

⑥发作倾向：不会反复发作。抑郁症可反复发作，每次发作的基本症状大致相似，发作一般没有任何直接原因，有既往史可供印证。

⑦家族病史：多愁善感的性格会有遗传，但也只是性格而已。

狭义的抑郁障碍=抑郁症=抑郁发作=重性抑郁障碍（这些全部是精神科的专业名词）

Episode）。抑郁症是以情绪抑郁为主要表现的一种精神疾病，是一种病理性的抑郁情绪，常伴有异常心境相应的认知、行为、心理生理学以及人际关系方面的改变或紊乱。和其他的疾病一样，都有生物和化学基础。过高压力的生活事件，其它疾病，一些药物或治疗，或遗传因素等都有可能引发抑郁症。虽然抑郁症的起因不能完全搞清楚，但我们知道它和大脑内某种化学物质（比如5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺、肾上腺素、γ-氨基丁酸、5-羟吲哚乙酸、高香草酸、3-甲氧基-4羟基苯乙二醇等）的失衡有联系。一旦这种失衡被纠正之后，抑郁就会大大的改善。常持续几周或几个月，容易呈周期性或循环性方式复发。

①有无原因：病理性情绪抑郁通常无缘无故地产生，缺乏客观精神应激的条件，或者虽有不良因素，但是“小题大做”，不足以真正解释病理性抑郁征象。

②持续时间：病理性抑郁症状常持续存在，甚至不经治疗难以自行缓解，症状还会逐渐加重恶化，抑郁症症状往往超过两周，有的超过一个月，甚至数月或半年以上。

③严重程度：程度严重，并且影响患者的工作、学习和生活，无法适应社会，影响其社会功能的发挥，更有甚者可产生严重的消极自杀言行。

④生物症状：病理性抑郁往往伴有明显的生物性症状和精神病性症状，如持续的顽固失眠、多种心理行为，同时体重、食欲和性欲下降，全身多处出现难以定位性的功能性不适和整体性的症状关系，检查又无异常，以上这些均是抑郁症的常见征象。

⑤变化规律：典型抑郁症有节律性症状特征，表现为晨重夜轻的变化规律。

⑥发作倾向：抑郁症可反复发作，每次发作的基本症状大致相似，有既往史可供印证。

⑦家族病史：抑郁症的家族中常有精神病史或类似的情感障碍发作史。　

（参照美国《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》）

广义的抑郁障碍=抑郁症（重性抑郁障碍）+其他7种抑郁

①仅限于6-18岁儿童青少年

②慢性、严重、持续性的易激惹

②一共满足9条症状中的5条。

③几乎每天，每天中的大部分时间都存在抑郁心境

持续性抑郁障碍（恶劣心境）

①发生于一天中大部分时间

②至少2年中的大部分日子（儿童青少年至少1年）

①情绪不稳，易激惹，烦躁不安，焦虑症状，可能伴随躯体症状

②经前期反复发作，紧随月经来潮减轻，或在来潮之后减轻

③一年中绝大多数的月经周期中

④对工作或社交功能产生负面影响

物质/药物所致的抑郁障碍

可能导致抑郁的物质，（P171，DSM-5）

更全介绍的是（P572，《精神病学（第五版）》）

①毒品、毒素、精神活性药物

②抗病毒药（依法韦仑）、心血管药物（可乐定、胍乙啶、甲基多巴、利血平）、视黄酸衍生物（异维甲酸，即13-顺式视黄酸）、抗抑郁药、抗癫痫药、抗偏头痛药（曲坦类药物）、抗精神病药物、激素类药物（皮质类固醇、口服避孕药、促性腺激素释放激素激动剂、他莫昔芬）、戒烟药物（伐尼克兰），以及免疫药物（干扰素）

由于其他躯体疾病所致的抑郁障碍

可能导致抑郁的疾病（P571，《精神病学（第五版）》）

①神经系统疾病：锥体外系疾病（帕金森病、亨廷顿病，进行性核上性麻痹、阿尔茨海默病）；脑血管疾病（特别是大脑半球后叶损害）；脑肿瘤；CNS感染；痴呆；偏头痛；多发性硬化；癫痫；发作性睡病；脑积水；睡眠呼吸暂停综合征；Wilson病；脑损伤；脑缺血

②心血管疾病：心肌病；充血性心力衰竭，心肌梗死

③感染性疾病：梅毒；单核细胞增多症；肝炎；AIDS；结核病；流感；Lyme病

④内分泌障碍：肾上腺（Cushings病，Addison病）；高醛固酮血症；月经相关障碍；甲状腺病（功能减退、亢进）；甲状旁腺病（亢进、减退）；绝经；低血糖；嗜铬细胞瘤；类癌；卵巢功能缺失；睾丸功能缺失

⑤炎性疾病：系统性红斑狼疮；风湿性关节炎；短暂性动脉炎；Sjogren综合征

⑥维生素缺乏：叶酸；维生素B12；烟酸；维生素C；维生素B1；维生素B2；维生素B6；铁

⑦其他：癌（胰腺癌、肺癌等）；肺心病；肾脏疾病和尿毒症；系统性肿瘤；卟啉病；Klinefelter综合征；产后情感障碍；术后情感障碍

弼马温和孙大圣都是——那泼猴

在我国使用的精神科的三大诊断标准里，ICD-10和CCMD-3里把“抑郁症”描述为“抑郁发作”（Depressive Episode）。而在DSM-5中“抑郁症”被描述为“重性抑郁障碍”（Major Depressive Disorder）。两者都是“抑郁症”的意思，前者强调发病，后者强调性质。而DSM-5在“重性抑郁障碍（MDD）”章节中又提到的Depressive Episode，是用来描述抑郁症的单次“发病”的。其实很好理解，就好像“慢性支气管炎”和“慢性支气管炎急性发作”一般的诊断。

重度抑郁发作≠重性抑郁障碍

需要特别指出的是：CCMD-3不采用中度抑郁的分类概念，换句话说CCMD-3中没有“中度抑郁”这一说法。抑郁发作在CCMD-3中，仅分为轻度和重度抑郁症，后者根据有无精神病性症状再分。而在ICD-10中，分为轻度、中度和重度3种形式，并在前两种形式中再分不伴或伴躯体症状。但在病程标准上，CCDM-3将CCMD-2-R中的4周改为2周，这与ICD-10保持了一致。之前4周的标准与国内相对严格的诊断要求部分相关。当时学者们认为，由于中国近代历史上战争、动乱和社会快速变化等情况，2周的抑郁症状难以和社会原因造成的痛苦区分。

人类从诞生之日起就开始不停的探索，认识自我、认识外界。300万年的历史和7、8千年的文明史，一代代积累下来也算小有成就，可一直在两个领域难以突破：一个是宇宙，一个是大脑；一个太大，一个太小。传统的世界观认为先有自然规律，然后有宇宙，最后产生人类。自然规律的获知我们一般称作发现而不是发明。"自然规律”不过是我们通过归纳自然现象得出的结论。而我们所看到的和未看到的自然界不一定符合我们得出的“自然规律”。所以，哪里有永恒的真理！任何一门学科，最精彩最伟大的部分，都无疑是它的发展史，而不是现在达到的高度。通过下面的内容，我们可以大致了解先行者们在探索情绪之路上所做的各种令人钦佩的工作。

这些“抑郁”名词你未必都知道

产后阶段的女性可能会罹患三种类型的心境障碍：产后情绪不良、产后抑郁症（PPD，postpartum depression）和产后精神病（PPP，postpartum psychosis）。产后抑郁症于1968年由Pitt提出,当时他描述此类疾病是分娩后不典型抑郁,属于神经症性抑郁症。于产后6周内起病,通常在3～6个月内自行恢复,但也可持续1～2年,起病常是潜隐的,常不被发现,当症状处于轻度到中度而且寻求帮助的行为遭受到劝阻或淡化时,产后抑郁可以发展到较为严重的地步,有的甚至可能出现扩大性自杀。人们对产后抑郁的关注由来已久,Kraepelin和Bleuler就曾提出这是紧随妊娠和分娩应激后产生的一组典型症状。由于分娩前后本身所蕴涵的诸多社会、心理、生理意义,使得人们对这一疾病的病因、病程及分类、归属产生了诸多争议。近85%的女性曾有产后情绪不良，也称产后恶劣心境，她们在产后的2~4天会出现易于哭泣、悲伤、易激惹、愤怒、焦虑等情绪不稳的症状，这种状态在产后的5~7天达到高峰，随后逐渐好转直至产后2周时完全消失。虽然产后情绪不良是有自限性的，但如果这些症状和抑郁情绪持续超过2周，就需要评估和诊断患者是否为产后抑郁，特别是曾经有抑郁病史的。产后抑郁症（PPD）是产后最常见的精神障碍，发生率大约为10%~15%。而产后精神病（PPP）患病率约为0.1%~0.2%，被认为是双相障碍的一种表现。大部分患者在产后2周内表现出严重的精神症状，病情演变迅速，通常伴有情绪激越、意识模糊、思维结构混乱、幻觉与妄想，因为可能出现自杀和杀害婴儿的危险，一般建议住院治疗。虽然从DSM-III及ICD-9开始,产后抑郁己不再作为一个独立的疾病诊断单元,而是归入相应的疾病大类,但对疾病认识的分歧仍远未统一。

1984年Rosenthal首先提出了季节性情感障碍的概念。

季节性情感障碍（Seasonal affective disorder）以季节性抑郁（Seasonal depression）多见，研究认为冬季日照时间显著缩与该病的发生有关。我国文学作品中有大量有关季节引发人类情感变化的描写，尤其对冬季情绪偏低的描述更多。本症采用人工调节日照的光疗可能有效。有人试用褪黑激素治疗取得一定效果。采用抗抑郁药物治疗也可取得良好的效果。

 精神病性抑郁（psychotic depression）既往曾用作内源性抑郁的同义词，与神经症性抑郁相对应，或者用指严重的抑郁症，或伴有功能障碍的抑郁症吗，或伴有妄想幻觉的抑郁症。目前将之英语特指具有精神病性症状（如伴有幻觉、妄想的妄想性抑郁或伴有木僵的抑郁性木僵）的抑郁发作。ICD-10在重度抑郁发作中描述了伴有精神病性症状的抑郁发作。DSM-5中也有类似的类别。

神经症性抑郁/抑郁性神经症

神经症性抑郁（neurotic depression）。1980年，美国将抑郁性神经症改名为心境恶劣性障碍，并将其纳入该国精神疾病诊断分类系统（DSM—III）中的情感性障碍。数年之后，国际上通用的精神疾病诊断标准（ICD—10）也将该病划入情感性障碍之中，将其命名为“恶劣心境”。我国原来依照传统的习惯，认为抑郁症神经症虽有抑郁症性症状，但其神经症症状更加突出和主要，因此仍将其放在神经症范围内，在1981年的CCMD-1和1989年的CCMD-2以及1995年的CCMD-2-R中，依然沿用抑郁性神经症的诊断。值得一提的是，2001年出版的CCMD-3首次把曾归属于神经症的抑郁性神经症纳入心境障碍，归入“恶劣心境”一项，这与ICD-10的分类统一。在最新的DSM-V诊断标准中，被归于“持续性抑郁障碍（恶劣心境）Persistent

这是研究较多，临床应用较广的二分法。它假定抑郁症的发生原因可以大致分为生物源性的（内源性）和心理源性的（反应性）两类。直接由生物学原因或内在因素所致的抑郁称为内源性抑郁，而直接由于心理刺激所致的抑郁称为反应性抑郁。内源性抑郁大致相当于ICD-10中度抑郁伴躯体综合征或重度抑郁，或DSM-5重性抑郁伴忧郁或精神病性症状。这类抑郁症对药物治疗反应良好，是所谓的典型抑郁症。反应性抑郁在当前分类中多归于抑郁发作中，少数可能会归于急性应激反应或创伤后应激障碍中。

反应性抑郁症与正常人表现出的悲伤心情不同

正常人的悲伤心情常常在短时间的发泄后疾速恢复正常；而反应性抑郁症则不同，它是以未被克制的心理抵触为根底而发病的，抑郁心情严重，持续时间长，其严重水平必需到达使其心理功用降低或社会功用遭到损伤才予诊断。

反应性抑郁症与内源性抑郁症不同

前者缺乏内源性抑郁症的典型病症，它是在明显的社会心理应激因素作用下起病的，情绪异常的体验及表现与精神刺激的性质和内容密切相关，而且随着精神刺激因素的消失，心理异常也得以消除或缓解。经过适当的治疗措施，精神状态即可恢复正常，因此，愈后良好。

是指在心境恶劣持续发生的基础上叠加了一次抑郁发作。按ICD-10标准，偶尔一次抑郁发作叠加于心境恶劣之上并不排斥心境恶劣的诊断。但多次出现此种叠加，应考虑更改诊断为复发性抑郁障碍伴随有不完全缓解。另一种情况是，一次或多次重性抑郁发作后得不到完全缓解，导致症状残留，也可成为双重抑郁。双重抑郁患者采用抗抑郁药物治疗效果较差，只有一般抑郁症有效率（79%）的一般（39%），其复发率却是一般抑郁症的2倍。

并非分类学名词，主要用来指一类以各种躯体主诉为主要表现，而实际上属于抑郁症的患者。这类患者在临床上主要表现为各种躯体不适和自主神经症状，如失眠、睡眠节律逆改变、头痛、疲乏、各种心血管或胃肠道症状等。由于患者主诉此类症状，因此常在综合医院各科就诊。如不进行细致的精神检查，可能难以发现其抑郁的情感体验，因而被误诊为“神经衰弱”、“神经症”、“自主神经功能紊乱”等。采用抗抑郁药物常可获得良好的效果。

首次出现于Kreaepelin（鼎鼎大名的克雷丕林）的经典分类中。额外说一说这位大师。精神病学作为一门严肃的科学，Emil Kraepelin是其发展过程中的先锋人物。他确信所有的精神疾病都有器质性成因，而且还是最早重视精神疾病的大脑病理的科学家之一。作为一位在临床和实验领域享有名望的精神病学家，Kraepelin发展出了我们的现代精神疾病分类体系。被后人公认为精神病的杰出分类学者，也有人将他看作为现代精神疾病分类 DSM-IV/5 的先驱。现在采用该术语主要指首发于女性绝经后的抑郁发作，有时也延续到更年期或在更年期复发的抑郁症。无论是首发或在更年期复发，这类抑郁发作均不可避免的带有更年期的特点，主要是由于性激素水平失调所带来的各种自主神经功能紊乱。更年期抑郁状态的生物学特点介乎于内源性和神经症性抑郁之间。

depression），是指伴有精神运动性迟滞或者激越的抑郁发作，属于对抑郁发作的症状学再分型。对选用治疗药物有一定的参考意义。精神运动型迟滞患者的思维联想速度减慢，自觉反应迟钝，思路闭塞。表现为说话慢，思考问题吃力，回答问题困难。在行动上表现为运动迟缓，日常生活也变得十分懒散，行为表现孤僻，常深居简出或独处一隅，病情严重者可表现为木僵或亚木僵状态。精神运动性激越患者正好相反，脑中反复思考一些没有目的的事情，思维内容无条理，因此无法集中注意力来思考一个中心议题。在行为上则表现烦躁不安，紧张激越，有时不能控制自己的动作，变得异常暴躁，甚至对亲人大打出手。

这是最有争议的一个话题

居丧（moruning）是指由于病人对亲属死亡这一应激生活事件的反应而导致的抑郁、悲伤或悲痛状态称之为居丧或悲哀反应。居丧或悲哀反应不属于情感性障碍，而属于适应障碍。DSM-IV重性抑郁障碍的排除标准中提到，若丧失亲人后抑郁症状持续不足2个月，则不诊断抑郁。这就是所谓的排除“居丧反应”（bereavement exclusion,BE）。DSM-5中，这一排除标准被移除。这一举动可谓DSM工作组所做的最艰难、最富争议的决定之一，很多临床医师仍感觉，一般的悲伤（grief）和重性抑郁并不容易区分。

然而，纽约州立大学上州医科大学及塔夫斯大学精神病学教授Ronald W. Pies医生在2014年美国精神病学会（APA）年会中指出，尽管存在诸如难过及失眠等重叠的部分，所谓悲伤和抑郁是泾渭分明的实体。Pies医生认为，从症状、病程、功能损害、预后及对治疗的反应方面，至亲去世（居丧）后所出现的抑郁症状与其他情况下出现的抑郁症状没什么本质区别。移除“排除居丧反应”这一行为基于优质的研究结果，与某些人所揣测的“将悲伤也医学化了”的揣测不符。然而，他也指出，仍需要决定性的对照研究。“我们需要开展如下研究：在控制初始抑郁严重程度、内源性抑郁特征、先前抑郁发作次数等重要变量的前提之下，与新近不幸居丧的抑郁患者与其他抑郁患者进行比较。”Pies医生指出，DSM-V移除BE条目的初衷很单纯，只是希望确保那些满足抑郁症状-时长-严重度诊断标准的居丧患者不要被踢出MDD行列，他们本应属于这一群体。正如Pies医生所说，“居丧和抑郁并不冲突；事实上，居丧反应常常参与抑郁的发病过程中。”

首先，仅仅因为患者最近有亲人去世，就认为难过似乎是正常的，然后取消其被诊断为抑郁的‘资格’，这种行为存在一定的风险：它剥夺了患者接受可能拯救生命的干预的机会。其次，BE这一条目的问题还在于，它忽视了以下事实：MDD的发病可能由多重原因及其互动所造成，比如亚临床的甲状腺功能减退，近期的失业等。即使在居丧这一特定背景下，确定真正导致抑郁发作的原因也很难，将问题完全推到居丧身上并不合适。第三，Pies医生指出，DSM-IV抬高BE的地位，本身即存在误导性。比如，对于蓄意自杀的居丧患者，DSM-IV会不会将BE应用在该患者身上呢？不会。但是，并非所有严重抑郁的患者都会承认自己存在自杀企图，自杀风险也不仅仅与自杀意图有关。事实上有研究显示，抑郁严重程度及无望感的存在也升高了最终自杀的风险。Pies医生指出，如果精神科医生确实认为患者的临床表现属于正常的居丧相关的悲伤，在诊断时可以使用V编码的“不复杂的居丧反应”（V62.82）。在某些个案中，可采用“观察式等待”（watchful waiting），时间至少2周，以评估患者症状的发展轨迹。最后，不是所有被诊断为抑郁发作的居丧患者都需要抗抑郁药治疗，因为单纯通过心理治疗，轻到中度的病例即可得到改善。

人前强颜欢笑，人后以泪洗面，回家后恍然孤独、无名火起的人，正是“微笑型抑郁症”。有些人错误地认为患抑郁症是种耻辱。拥有这种观念的人特别多，即使是那些受过高等教育的白领和管理人员也不例外，出现抑郁的早期症状时，这些人往往甚至还更抵触，他们总认为只是自己情绪不好而已，根本算不上病，更别说是得了抑郁症这种要去精神病医院看的病。当然，还有一种情况是有自杀企图的重症抑郁患者为了实现其自杀的目的，有意识地掩盖自己的痛苦体验而强作欢颜，以此逃避医务人员、亲友的注意。重症抑郁患者情绪突然“好转”、心情“豁然开朗”可能是一个危险的征兆，应高度防范自杀。这些“微笑”的患者，“微笑”过后是更深刻的孤独和寂寞。他们的行为具有表演性质，与他们的情感体验缺乏内在的一致，而难以表现其“真我”的一面。"微笑型抑郁”常见于那些学历较高、有相当身份地位的事业有成之士，特别是高级管理和行政工作人员。男性要比女性多，他们或是机关里的高官、企业中的老板，或是高职技术人员，这类人在社会上给人的印象是呼风唤雨，无所不能，表现得十分强大，能力似乎不容置疑。但是，事实是这些人和普通人一样，也有困惑、苦恼、无奈、悲伤，但为了维护自己的“能人”、“强人”的“面子”，这些负性情绪他们却不愿向人倾诉，内心深处不断积蓄痛苦、压抑、忧愁和悲哀。所以这部分人多是受“面子”观念束缚，表面扮演坚毅强壮的角色，强扛着压力。

这篇短文，本来是想写给所有医学工作者和心理工作者的。初衷是给大家普及一下专业知识，以利于更好的去“判断别人”。写到最后，突然想到恰恰遗漏了最重要的——我们自己。我们首先是有七情六欲，不同遗传特质，不同成长环境，不同人生经历，不同行为模式的人。其次才是医生。在救治别人、判断别人的时候，可曾想过先救治、判断自己？

目前医生这个行业，生活不规律，收入不对等，社会不认同，法律不健全，部门不作为。健康所系，生命相托，都是强调对他人的责任和义务。真正关心我们心身健康的还得是我们自己。临床、科研、文章、下乡、学习、开会、教学、纠纷，其次才是家庭。经常有人很诚恳的邀请我一起吃饭，我也很诚恳的解释真的没有时间，只要有时间，我更愿意留给我的家人去陪伴他们。      我身边有大量的医生朋友出现问题：焦虑、失眠、抑郁、哮喘、胃病、酗酒、同事间人际紧张、家庭矛盾、情绪不稳。。。一脱离医疗环境，很多的问题就好了一半。对于这个问题，大环境使然，我没有什么好说的，也没有什么好办法，只是在想，我们是多么可怜的一群人，我们自觉不自觉的把自己塑造成了“看病机器”、“科研机器”、“各种机器”。我在几个大医院呆过段时间，只羡慕他们的工作环境和仪器设备，从不羡慕他们的工作、人际和生活模式，我的评价是：1.流水线工人，2.没有自我。我很庆幸我在一所小医院，在人生最重要的10多年，有停下来思考的时间。

其实我在精神心理专业工作12年，最大的收获和最大的快乐原来都源于治疗别人，现在更多源于治疗自己。

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