内科实习自我鉴定5篇_百度文库
两大类热门资源免费畅读
续费一年阅读会员，立省24元！
内科实习自我鉴定5篇
上传于||暂无简介
阅读已结束，如果下载本文需要使用2下载券
想免费下载本文？
定制HR最喜欢的简历
你可能喜欢百度拇指医生
&&&普通咨询
您的网络环境存在异常，
请输入验证码
验证码输入错误，请重新输入散文吧网站海不择细流，故能成其大。山不拒细壤，方能就其高。医学优秀实习生个人总结范文相关话题社会实习拉近了学生与社会的距离，也让学生在社会实践中开拓了视野。今天小编给大家为您整理了医学优秀实习生个人总结范文，希望对大家有所帮助。
医学优秀实习生个人总结范文范文一：
杜甫云&读万卷书，行万里路&，然而，在今天，这句话似乎成了天方夜谭。从小学到高中，我们都是啃着书本，在题海里&游&过来的，素质教育似乎离我们很远。到了大学这个微型社会，我们才发现，原来，实践能力是这么的重要，&实践岀真知&，相信这是我们每个人都不敢否认的。
为了培养谦虚谨慎，不骄不躁的作风，树立&实践第一&的观点，抛弃象牙塔的光环，虚心向社会学习，向群众学习，向实践学习;为了增强探索创新的精神，增强为人民服务的能力，保持真诚奉献社会的情怀，在实践中增长才干;为了甩脱书呆子气，确保理论联系实际，加强对自身的锻炼，磨砺塌实肯干、艰苦奋斗的品质，我校开展了暑期社会实践活动。
作为一名临床专业的医学生，这是我的第一次暑期社会实践。在经过深思熟虑之后，我决定去医院里面提前感受见习的氛围，真正到医学领域去实践，找出自己的不足，为以后的学习增添动力!于是我选择了乌苏市中医院，在征得院方的同意后，进行了为期两周的见习实践工作。由于仅仅是大一学生，没有过硬的专业知识，我主要是在一旁观看学习，但短短十四天对我来说，仍然受益匪浅。
首先，我先介绍一下我所实习的单位。乌苏市中医院是家乡仅有的两所公立医院之一，始建于1981年。在这个边疆小镇上，乌苏市中医院的各期医护人员紧守在自己的岗位上，为全市市民的生命健康默默奉献着。在这所医院里，虽然屋舍老旧，设备简陋，但每一个成员却从不抱怨，也几乎没有医疗纠纷发生。在我成为这所医院的一份子之后，我所做的工作，就是观察医护人员的日常工作，以及同医生一起查房。这些看似简单的工作，却处处都蕴藏着学问。
在两周的见习过程中，我明白了理论与实践相结合的重要性，见到了很多病的临床表现，症状体征，了解了患者的心理状态，认识到深入的手法必须靠在临床上的实践才能不断进步，熟悉了医院的各项规章制度。工作人员的分工及工作职责。实践的时间虽然短暂，却着实令我开阔了眼界。
下面我将从制度、技术、思想和个人方面阐述我的心得体会。
制度严格。医院所有的医护人员都要严格遵守各项规章制度。按时交接班，并在10点正式上班前提前15分钟上岗。交班完毕，各负责人员即随主任或上级医师查房，了解病人情况，聆听病人主诉，对病人进行必要检查。在言语方面，必须亲和友善，不能命令不能冷淡，要与病人及其家属如亲人一般耐心询问。查房完毕，各个医师根据自己病人的当天情况写病历和医治方案。在这期间，我发现医护人员真的很辛苦，每天都要微笑面对每一个病人及家属，给予他们温暖和信心。至于红包送礼的问题，也由于制度严格，从来没有见到过。这种严谨，这种一切为了病人的心，真的让人感动。我所追求的，不正是如此么?
技术方面。在几天的观察中，对于医护方面的常识我了解了不少。掌握了测量血压的要领;输液换液的基本要领;抽血的要领;病历的写法等。下面简述血压测量方法：患者坐位或者卧位，血压计零点、肱动脉与心脏同一水平。气囊绑在患者上臂中部，松紧以塞进一指为宜，听诊器应放在肱动脉处，缓慢充气。放气后出现第一音时为收缩压(高压)，继续放气至声音消失(或变调)时为舒张压(低压)。
医德方面。医务工作者承担着的&救死扶伤、解除病痛、防病治病、康复保健&的使命。唐代&医圣&孙思邈在所著《千金方》论大医精诚有这样的论述：&凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救寒灵之苦。&因此，医生必然要掌握先进医疗技术，同时更要具有爱岗敬业、廉洁奉献、全心全意为人民服务的品格。从这几天的实践观察中，每位医护人员的真诚笑容，对病人和家属的亲切问候，都深深地打动着我。医生治病救人的初衷一直都存在。要做一个好的医生，首先要有好的品德。我一定会牢记于心的。
个人方面。虽然我不是真正意义上的见习生，但是我有着真心求学的态度。在七天与医院的亲密接触中，我明白了，知识是永远学不完的，实践才是检验真理的唯一标准。而作为见习或实习生，要做到：
1、待人真诚，学会微笑;
2、对工作对学习有热情有信心;
3、善于沟通，对病人要细致耐心，对老师要勤学好问;
4、主动出击，不要等问题出现才想解决方案;5、踏踏实实，不要骄傲自负，真正在实践中锻炼能力。这次的经历也为我以后的学习奠定了基石。
一个人初次出身社会，我们要主动适应环境，熟悉周围的人和物，而不是环境来适应我们。人生在世，不如意事十有八九，在社会这样复杂的环境里，不比我们在家里，在学校，没有什么烦恼挫折，有时年少轻狂，有时肆意妄为，一切都是那么顺利，脱离了学校和家，在社会就不是那么好了，我们应该放下学校里的那种轻狂，家里的那种娇宠，不要期望太高，要一步一步地去完成，我们要有一颗平常心，乐观地去面对社会里遇到的不如意和挫折，正确的估计自己，给自己一个正确的定位。
以上就是我两周的医院实地学习实践的体会。实践，是一种磨练，是对自己感受医院环境，了解医院事务的一种巩固理论知识的社会实践活动，更是对自己医疗梦想的期前准备。虽然在医院见习很辛苦，但历历在目的忙碌日子，让我过的很充实。通过实践，我更加坚定了学医的信念，同时认识到医生是一个很平凡的职业，他的责任就是救死扶伤，挽救病人的生命。而且，医生也同样应该具备一定的思想素质、专业素质和科学素质，要有一定的责任心，把病人的生命看作是自己的生命。除此之外，医生要有创新和探索的能力，积极为医学的未来作出贡献。
这次社会实践拉近了我与社会的距离，也让自己在社会实践中开拓了视野，增长了才干，进一步明确了我们大学生的成材之路与肩负的历史使命。社会才是学习和受教育的大课堂，在那片广阔的天地里，我们的人生价值得到了体现，为将来更加激烈的竞争打下了更为坚实的基础。
现实和理想是有很大差距的，要改变生活，就要努力学习，不断地学习，从书本中，也从实践中。在今后的学习中，我将时刻以高标准要求自己，为实现自己的梦想而努力奋斗。
医学优秀实习生个人总结范文范文二：
我是医学院护理系Xx护专Xx班的Xx，这是我在大学生涯中的第一个暑假。在放假前我已经打算好要利用假期时间充实一下自己。而恰好学校又为我们想的很周到，给每人发了一张学校的介绍信，不至于让我们在陌生的社会里寸步难行。事实上，我也是凭借着那张介绍信让人家单位相信了我学生的身份。
●实践心得及过程：
说实在的，当我拿着那张学校的介绍信和学生证走入一家医院的时候，心里是忐忑不安的，毕竟曾经根本就没有这样的经历。甚至，我都不知道进去之后该找谁。但是我仍是鼓足了勇气，进门问了人家医院一个挂号处的护士，我告诉她我是一个实习生，想要到她们医院实习看看应该找谁。她告诉我，让我去楼上找护理部或人事部。我怀着忐忑的心情敲开了护理部的门，我告诉她我的目的还让她看我的资料，但我最终还是被拒绝了!理由是，她们医院的实习生已经满了，没有人再照顾我了!我说了声打扰了，并微微的向她弯了下腰，就走了。但是我并没有失望，因为最起码我知道我有那种尝试的勇气!!
在往回走的路上我忽然想到大医院现在应该都被实习生占满了，毕竟我们学校的实习生都是在这个时候进医院的，所以我就把目标转移到小医院身上了。
我们村有两个私人医院，我选了其中一家，照着以前的经验(当然像这种小医院是不会有护理部的)我成功的推销了我自己。所以我就成了一个快乐的小实习生!
第一天上班心里很紧张很激动，我告诉医院的护士我是新来的实习生，请她们照顾，她们的态度都很好，我心里自然也就很高兴。虽然已经学过一年的专业知识了，但是我发现那些在医院里好多都不怎么用得上，
概也是因为这个医院小吧，很多事都省了!但一天下来我发现这个医院虽不比大医院，但病号可着实不少，一天竟有100个左右，这还是只光算输水的!第一天我纯粹在看，因为我实在是帮不上什么忙，甚至连医用胶带都撕不掉，那叫一个懊恼啊!!下午，病号很少，我手里一直拿着胶带在练习，可最后手都疼死了还是不顺利!一个姐姐教给我(我管医院里护士都叫姐)怎么省劲，我照做了之后好了点。一天就这样过去了。
第二天再去的时候心里就有底的多了，我开始帮着换药瓶,起针。这都不是什么技术活，只要细心点不弄错瓶就行。但是问题随之就来了，在我帮一个病号换瓶的时候，他叫的太晚了，输液器(俗称皮条)里都快滴空了，一下子存了好多空气。于是我就学着别的护士那样向外排空气，可是，无论我怎么努力空气就是排不出去，急的我一身是汗。还是一姐姐从我旁边过，看到我这的情况，三两下解决了!当时我心里那个羡慕啊，同时又觉得很羞愧!回到注射室，我赶紧向那个姐姐请教，她告诉我该怎样排空气，我很受教。其实这一天还是挺高兴的，最起码我能够帮上忙了，虽然我能干的不多。
在帮别人换瓶的时候，我注意了一下瓶身，每一个瓶身上都写有姓名、性别、年龄、共几瓶药，若是特殊的药，瓶身上也会注明。在给每一个病人换药的时候都要进行三对照，即对姓名、对性别、对年龄。针对那些特殊的药我还专门问过一个姐姐，由此我知道了在静脉滴注的时候红霉素、酚妥拉明、阿奇霉素不能滴快，其中，阿奇成人每分钟15滴，儿童每分钟8滴，否则易引起儿童呕吐，哭闹不止等现象。甘露醇在进行静脉滴注的时候要放开开关使其快速滴注。这些都要在给病人换瓶的时候给病人及其家属解释清楚，以免造成不必要的结果。
我特别注意了一下处方，但是，那上面写的实在是太专业了，我跟本就看不懂，经询问，我已经能够看懂上面写的一些基本情况，如需不需要做皮试，打的什么针等等。我特喜欢给人家做皮试，还喜欢用蒸馏水把药粉给化开，感觉上挺好玩的。
到医院还没几天，那些姐姐们就老忽悠我，让我打针。还记得第一次打小针(肌肉注射)，心里那叫一个激动，一姐姐在旁边看着，我走到那个病号的旁边让他做好准备，找好要注射的部位，当时我就在苦苦的想，这到底往哪扎啊?最后再确定一下，然后一针扎上去了。之后，我一个劲的傻笑，高兴的呗!最搞笑的是第二次给别人肌肉注射，那是一个21岁的男生，和我年龄相仿，他一看是我给他打针，就有点不好意思，我也是。压下心中的紧张之意，找准部位，一针扎了上去!但是，意外的是我只扎进去一个针尖，可能是他太紧张了，造成肌肉太硬，也可能是我扎的时候手劲太小了。当时我就一愣，不知道该怎么办，又没人可问，索性拔了出来。同时还对那个男生说了一声&不好意思&，然后还没等他反应过来，就一针又扎他肉上了。他走后我趴在桌上狂笑，为我自己的言行!姐姐们告诉我，其实遇见这种情况是不用拔出来的，只要再用力一推针就能进去了。我点头表示知道了。
大概是到医院实习的第七天吧，我第一次给人家进行静脉输液，当时那个紧张啊，但又不敢表示出来，我怕病人知道我是实习生后不让我扎啊。做好准备，把病人叫到注射室，找好血管，一针扎进去了!但是，遗憾的是，一阵没见血!第一次试手以失败告终!从那天起我就专找那些看起来年轻力壮的年轻人来扎，尤其是男的，因为我总觉得男性应该会比女性耐扎!也不知从哪天我开始扎老人的，总觉得老年人血管不好扎，老是跑。如果你手绷不紧很容易扎不进去的。有一次，我刚从外边换药回到注射室，有一姐就塞我手里一个药瓶说，把它扎上!然后就忙别的去了，当时我那叫一个茫然啊，因为那个病人是个89岁的老太太!我心里有点害怕，但也只能硬着头皮去扎针了。我在那个老太太手上揉了老半天，在快要放弃的时候看见了一能扎的血管，最后，结果很出我的意外，我竟然一针扎上了!!心里那个高兴劲就甭提了!!
医学优秀实习生个人总结范文范文三：
原本以为自己不会喜欢手术室的工作，可实际接触下来，便全权否认了当初的观点。
进入手术室的第一天，老师便对手术室的环境与器械向我们做了详细的介绍，让我认识到了解环境和认识器械的重要意义&&这并不是简单的参观了解，更重要的是让我们能够在最短的时间内熟悉并掌握它，在环境中能够迅速的找到所需的物品!同时也使我们认识到时间就是生命，我们必须争分夺秒!
第一次上台做洗手护士，紧张的心理挥之不去，可在带教老师的耐心指导与鼓励下，我很快调整好了自己的心态，从开台开始，到无菌衣与无菌手套的穿戴，到器械的传递，再到上刀片与穿针线等等，工作过程中我更加懂得了&百看不如一练&的含义!巡回护士的工作体验，让我认识到这项工作的重要性，看似简单，其实不然，必须有扎实的理论基础与丰富的临床经验才能更好的完成工作。同时与洗手护士一样，承担着重大的责任与压力。
在手术室的实习中，强化了我的无菌观念，增加了无菌原则意识。让我对洗手护士和巡回护士的工作任务有了更深刻的认识与了解 ，使我更加懂得工作之间互相配合的重要性。手术室的工作让我体会到生命的可贵与脆弱，让我更加意识到护理工作的重要性。相关文章最新文章写病历有哪些经验可以分享？
写病历有哪些经验可以分享？
【颖川华的回答(51票)】:
谢谢邀请。今天准备牺牲中午的休息时间来和大家说说我的经验。
首先，病历既是法定文书，又是病情的真实反映，又是体现一个诊治水平的最好载体，同时是同行交流，医疗鉴定的实物。
写好是需要反复斟酌、反复实践的、不断总结才能提高的，可以说只有更好，没有最好。
先说住院病历。必须首先要遵循住院病历的格式和要求来书写，卫生部和各省都有自己的临床病历书写规范，无论是住院病历还是完整的大病历，在这里，已经非常科学和系统的规定了如何统一的格式和书写的内容，然后就是按照病人的情况和医生的水平进行具体的表现。
好的一份病历，如果病人的情况具有典型特点的，来时能够诊断清楚的，有时候仅仅主诉就可以告诉别人这个患者是什么病，多长时间。如，反复咳痰、喘息15年，加重伴气促2天。这就是主诉了，主诉，一定要经过提炼，而且算上标点符号不能超过20个字数，这点非常考验一个医生的归纳和总结，考验着书写着对疾病的认识，对具体病人的认识，写好了，非常能够看出水平。
紧接着是现病史，7个内容，即便是发病时间短短只有不足1小时的病人，也要完整的涵盖现病史的7要素，这才是一个合格的现病史。临床上不合格的比比皆是。尤其是外科病历。其实，如果吃透这7要素，就写得出来。好的现病史，是在询问病人的基础上经过书写着的思维重新组合，归纳，排序，以时间先后为线轴真实体现的，最大的失败是不能准确反映病人的情况。这里就需要医生有非常扎实的诊断学辨证的基础！因为：比如患者可能不懂什么是腹泻，他告诉你他拉肚子，那么医生就需要通过询问总结归纳到诊断学上，他是否真属于腹泻，还是比较多的血便？就需要进一步询问，次数、含水量、有无粘液、有无脓血，有无未消化食物、颜色等等。。。要继续问有无腹痛、恶心、呕吐？要问是如何发生的，有诱因么？如何发展的，可以自行缓解么？治疗过么？伴有发烧么？头晕么？等等。注意，询问病人使用能够和各式不同病人能够理解的语言，而落实到书写，必须是一定是同行之间交流的，书面语言和格式！！
真是判断一个症状非常重要，判断失误，无论你写的多么好的格式都是失败的。我记得我刚从北方来到广东做医生，一天一个病人值班时不适叫我，他说，他心口疼，OK。折腾询问了半天，包括最后让病人用手指给我看那，我发现他的的确确就是剑突下疼痛，再进一步伴随症状、心电图能够明确病人是胃的问题，经过胃药验证验证他不是心脏的问题啊，但是：病人告诉你是心口疼，但是书写到病历上就是上腹痛。类似的情况很多，病人只会表达他的不适，不会告诉你问题和疾病这个要自己去找，这个过程就是后面庞大的诊断学知识，和各个专业、各个疾病特点的理论知识的支撑，没有这个支撑是不可能写出精彩的病历的，因为在病历中如何都能看出一个医生的思维！如果是初学者也不要被吓住，你就实事求是的按照诊断学要求和你询问得到的记录也完全是一份合格的病历了。
所以说，病历书写，只有更好，没有最好，医学知识无止境啊。。我悲催的同行们。
既往史个人史月经婚育史等等都非常重要，包括系统的疾病回顾都可能会对疑难的病人提供最后确诊的线索，所以，一定要真实准确的判断和书写。
体格检查一样如此。。没有一个很好的查体基本功很难写出好的病历啊。
有些还要加上诊断依据，鉴别诊断，这里都能够看出一个医生的水平！
门诊病历：在短时间内书写出水平，各有各的手段，因为低年资医生是不能出门诊的，就不啰嗦了。
病程记录、各种记录：其实都考验着医生的观察和思维，用心写，就写的好，开始不熟悉疾病时不妨将专业书籍放于旁边，一边书写，一边对照病人的病情和诊治过程、疾病转归、预后防治来加深自己的理论知识。
只有理论实践，实践理论，理论再实践才能写出好病历。
说说电子病历。很多人抱着完成任务的心态来书写病历，电子病历会彻底摧毁你做医生的资本。虽然形式可以拷贝，但是思维、病人的个体化诊治、观察绝不可以拷贝，没有2个完全一样的病人，只有用心才能“写”好病历，通过写病历积累你的临床经验，提高水平。
睡觉去了，共勉之。
【梁颖聪的回答(7票)】:
写病历实在是临床医生的大事。除了繁重的写作打字工作量外，更重要的——也是我到高年住院医才明白的——病历的写作的确能实实在在地反映一个医生的临床思维水平，写病历是最好的临床思维锻炼这句话一点都不假。
题目超宽泛的，既然说是经验，那病历的重要性、标准写法、基本要求也就不用赘述了，颖川华、黄衔老师所说的非常具体，而芮元祎博士所说的也是非常具体的外科医生病历要求，以下不再复述，集中还是说个人的经验吧，得益于之前屡屡改我病历让我回锅重来的各位主治和副高以及屡屡被我批病历然后尝试打去回锅重来的实习医生们。
内科病历内容主要分三种：流水账或者有选择性的流水账式的，如入院记录、每日病程的客观部分；需要精练总结，着重描述自己的思路和上级医师思路的，包括首程、查房意见；要是不他妈赶紧写完就会被轮的，门急诊病历。下面按这三类的要点来讲：
1、客观病历
客观病历内容的最基本要求就是客观，然后就要求具体、详细，练习的目标应该是简明扼要。或者说，首先要不记错帐，然后学会记详细流水账，最后练到能直接吐出个财务报表来。
客观，要求的就是描述的内容需要是总结出来的客观事实。患者所说的症状和所用的原始语言，一来并非标准的医学语言，二来即使使用了医学用语描述也不代表患者明白该含义。最典型的情况就是所谓“晕厥查因”的病人，诊断思路的第一步永远都是明确是否晕厥，而这里症状的描述是需要写病历的医生自己去客观化的，头晕、眩晕、晕厥的区别，不能指望病人去理解。另一方面，客观意味着不能曲解事实。我承认我偶尔还是会有曲解事实的情况，多数是熟人入院，针对治疗指征、报销要求等对事实进行蓄意地“修饰”，但对于正常写病历的情况，这是应该尽量避免的。无意出错时容易出现的情况就是低年资医生问病史时病人回答了，想当然地就认为是自己理解的意思，而别的医生（经常是上级）去问则是另外一个结果，一个简单的方法就是病人描述完一段病史后，就简单复述一下是否没有误解。
另外很常见的一个不客观的情况就是写病历时才发现病史漏问的，然后出于害怕失去病人的信任或者怕被护士和上级觉得自己是菜鸟而捏造，尤其在描述阴性症状时总想自己不至于蒙错了吧。但其实这是最容易被认真的上级医师训的原因之一。回头去问吧，不可耻，我最菜的半年里这么问，病人反倒都觉得我有责任感，或者借嘘寒问暖之便顺便补问也是个保面子的好办法。（题外话：结果就是一堆病人都说那个梁医生啊整天都来看我……）
具体详细，这影响到每一个环节。很多医学生听这个都听腻了，我直接举例子吧。
症状方面的，胸痛是心内科的主要工作了，在心内科病房里都是门诊筛入院的冠心病，很多实习医生在病房里问得不详细还没啥问题，写的病历不详细自然也不觉得有啥不对，但一到急诊就全都原形毕露了。对冠心病的诊断，可以完全依靠病史进行诊断，问诊就是基本功。疼痛的部位和性质很多都写，但是发作的规律、缓解的特征、症状的时间变化规律都影响到对病因的判断，却容易被遗漏，忘了这些，到门诊自然遇到带状疱疹、胸肌劳损这些就纷纷误诊了。另外即使明确是冠心病，发作的频率、持续的时间这些细节直接影响到最后的诊断以及危险分层的。到了风湿免疫科更甚，任何一个遗漏的伴随症状都可能导致疾病诊断的修正。跟着课本的病历模板问是保险的，但不明白里面的道理、没犯过错的话最终还会越来越懒，临床知识扎实到知道所问所写每一个细节的意义在哪才是做到具体详细的保障。
用药治疗经过也一样，在北大医院时本院的内科轮转医生都写得很细致，相关用药只要能追溯到的一律写清楚，长期诊治的病人的现病史甚至能两页长，到新东家以后基本就见不到了。当我还是实习医生时经常觉得这样毫无必要，当我还是低年住院医时心里十万个不情愿地去写，到了成为高年住院医学会从主治的角度去看病人时就毫不含糊地认同为自己的基本工作了，现在对着一堆写得语焉不详的，每每读着糟糕的病历心里就一万匹草泥马在奔腾……首先，对治疗药物的反应是对疾病诊断的重要依据，例如烦死人的结核；然后就是对这个病人的病情有判断，尤其肾病综合征和自身免疫病的病人，糖皮质激素的治疗反应、减量过程的事件以及对曾使用的免疫抑制剂的反应对入院后用药选择至关重要。
以及，菜鸟刚入监护室的病程记录曾经因为担惊受怕，所以常是流水账式，跟护理记录一样详细。回头想想虽然不是完全必要，但一来保险，自己忘记交待的情况别人都还可以查病历来了解，二来也养成了观察病情的细致程度向护士靠拢的习惯。
最后，每个科都有电子病历的标准模板以外的内容，需要每一个写病历的医生去用心补充，才能保证在每个科学有所成。例如在内分泌对DM的大小血管并发症、外周神经植物神经并发症的相关内容，风湿免疫科的各关节描述，对继发性高血压病人各相关症状的询问等等。
简明扼要，不得不说，超难的。刚开始写病历以写得巨细靡遗为荣，看到洋洋洒洒两大页病史觉得倍儿有成就感，到后来看别人的病历来接班时才明白到太流水账的病历对后来阅读者来说简直是折磨。
我觉得我做得还不是特别好，精简方面主要是下面一点经验：
阴性症状，这是内科总会写的一长串有助于鉴别诊断、而外科医生看到都想以头撞墙或者抓内科医生的头撞墙的东西。刚开始写阴性症状，一次不否认个七八个，都不好意思拿出来见人，直到自己去读别人的病历才知道一个事实：当这串东西长于4个，基本只有打官司的时候才会有人真他妈去细看……综合以上来看，其实阴性症状到底列哪些盯准两方面就可以了：鉴别诊断所需要的和不写的话万一打官司就会死翘的。像是冠心病的病历里要鉴别反流性食管炎，反酸就得明确否认；一个高度房室传导阻滞的病人，可以但没有急诊装临时/永久起搏器，就得写明没有阿-斯综合征的症状，否则真在放起搏器前出啥事就说不清了。
无关无用的症状，很多时候是能省则省，要不遇到啰嗦的病人篇幅会无法收拾，并且描述的症状尤其是主诉无关的过多，整个病历会无比混乱不堪阅读，具体取舍则是以临床知识为基础的。例如一个胸痛的病人说皮肤瘙痒，这很可能就是没关系的；而放到黄疸的病人有皮肤瘙痒，就是不得不描述的内容了。如何识别哪些是无用信息，这是以临床水平为功底的，没信心做到的话，刚开始工作的实习医生和低年住院医不妨交给上级修改。尤其风湿免疫、肾内、消化，需慎之又慎。
2、主观内容
真要说病历锻炼医生锻炼得最明显的，就是这些写主观内容的部分。高度总结高度提炼又不失原意，这是锻炼的目标。
譬如首程，里面每每都是有病例特点的，在我见过的很多人都喜欢从现病史复制粘贴，搞定，好一点的，则是对现病史进行缩写，复制粘贴后删删减减也能搞定。但是，无论是从锻炼的效果、易读性甚至时间花费都不如另一个办法。曾有个科室要求，病例特点的现病史不能超过三行，无论什么病，都是三行。刚开始觉得非常不习惯，总觉得三行根本不足以说清病情；但到熟练后就明白，根据自己的主要诊断来写病例特点，三行经常是足够有余了，再复杂的什么症状待查，也不必超过五行。只要脑子清楚，不用复制粘贴，直接一句话说完，是最快又最锻炼对病情快速掌握的方法。例如，SLE这样的就抓住“多器官受累，出现了什么提示器官受累的症状”，气促的抓住鉴别诊断的最主要特征，肾病综合症的抓住诊断标准和并发症，肝硬化的抓住病因和并发症。后来我尝试这样要求实习学生，的确能照着去练的进步都比较快。
鉴别诊断当中，对于低年资时有个很好的锻炼方法是就对照着课本看，诊断明确的看内科学，诊断不明确的看临床诊断学，书上都有说有什么鉴别诊断，并且需要抓住上面提到的每一个细节去鉴别，最好把鉴别过的病的课本也同时看一遍。我有个同学坚持这么做，每次的鉴别诊断都写得相当长，几乎从没在天黑透前写完病历下班，但一路锻炼下来，临床功底异常扎实，对各个病的细节掌握都非常好。长期坚持，必有所获。
各种查房意见关键是思路清晰。刚开始可能被批得最多的可能是“为什么今天改了这个长期医嘱这里却没有分析”，这关系到医疗诉讼，但只是最基本的要求。这种遗漏的避免，不是靠细心对着医嘱的更改当流水账一样记下来然后一项一项地去写，漏掉关键内容的原因都是因为思路拎不清。首先要明白病人的主要矛盾在哪，然后就是全面评价病人后知道都有哪几方面的问题，病程里的也一样。先写目前的主要问题是什么，治疗效果如何，需要进一步做什么措施（诊断及治疗），然后再对患者其他每一个方面评价，再说明每一方面有否进一步的诊疗决策。其实这算是最容易写的东西了，按照这个方式基本上都能很快地写完，即使有漏掉的也都是细枝末节。
3、门急诊病历
跟住院病历不一样，没时间细想，没时间去详细描述，但偏偏门急诊病历对病人后续治疗的参考意义跟每一份出院总结一样重要。每一份写的时间很短，但我觉得是尤其地难，而且自己难得能写出自己也觉得满意的。
复诊取药的那些就不说了，尤其是没用药调整的。
对于初诊病人的门急诊病历，如何用最少的文字把最重要的事都说清楚，关键就是一点：主线清晰明确，一切内容为主线服务。这个主线就是诊断。诊断患者心肌梗死，就直接按照诊断标准以及和心绞痛的鉴别把内容写上去，查体也主要是描述心梗及相关并发症的；诊断急性胃肠炎，明确写清相关诱因以及排除其他严重疾病的依据；发热病人考虑某个感染灶的，明确写清相关器官症状及否认其他部位感染的症状；气促的有COPD或者心脏疾病的，明确写明发作诱因发病特点以及既往病史……
另外一个必写的内容还是避官司避纠纷。例如年轻女性的腹痛我都会细问月经史和性生活，为了避免万一因为病人隐瞒或者不规律出血真误诊了个宫外孕啥的，病历里我都不敢不写。
最后一点是，写字写清楚一些，不一定非得一笔一划，但最少不要搞到每个字都只有一笔……后来人看不懂，门急诊病历还有什么意义呢？（虽然防诉讼的效果方面，貌似……貌似能提供狡辩的空间）
曾经让一个实习学生写过两个相对轻的急诊抢救室病人病历，全部病史都在一个逗号一个句号之后结束，查体也是随便一句，这简单得实在有点过分了……反正是在那以后我再也没让实习的碰过门诊病历本。如果有实习学生看到这里，希望你们能明白到门急诊病历的重要性，真的跟路边诊所的随手几笔不一样的。
最后，正如每个认真对待病历的医生都明白的，好的病历的基础是清晰的临床思路以及扎实的临床基础，因为一份病历写得烂而去批评一个医学生/低年资医生，真的不算冤，无论是从工作态度还是学习态度来看。临床水平的提高的确能反映到病历质量上，而且更实际的是能反映到写病历的速度上。
并且，有句话以前我看不信，自己到这一步才真信了：到终于学会写病历的那一天，才发现再也不用写病历了。
知乎用户的回答(51票):
这提问大了点，具体应该怎样写病历，我就不说了。诊断学写了很清楚。
按规定，按要求，不要偷懒。
如今，病房大病历都有模板，问诊，体检后，直接在电脑上
【修改】成文。门诊病历也是如此。
但实习同学，我建议，写大病历时还是要自己自写几例，如果你毕业后，不是三甲医院，那非常有可能所有病历都是自己写。
为什么要强调不要偷懒！
临床上，常常可看见患者要求医生开点什么药，医生大笔一挥，药方给出，病历不写。没事还好，一旦患者服药出现问题，那就是医疗纠纷。做医生的没法解释。所有错都是医生的。
病人多，也不要偷懒，该写的都要详细记录。问诊时，患者说没有任何慢性疾病，你要记录下来。患者不同意你提出的治疗方法，你要记录患者拒绝。
门诊病历写得尽量要让其他医生能看懂。龙飞凤舞的草书，后期，自己都不知道写了什么。忙是事实，是否学会把写病历当作是一种休息。
谢邀。这只是写给医生们看。可以讨论。
【芮元祎的回答(2票)】:
诊断学的第一堂大课和第一堂见习都是讲的病历书写，可见写出一份合乎要求的病历对于合格的医学生而言有着多么重要的地位。
依照病历书写的格式要求，可以写出一份完整的病历，但是完整并不代表着这是一份优秀的病历。 谈到扎实的临床功底是写出优秀病历的保证，我很赞同，因为只有具备了坚实的基础知识才能保证这份病历是带有思想、能够体现出个人诊断思路的优秀病历：毕竟，病历是为了诊断而存在。举个我在实习过程中遇到的实例：一个以血小板异常升高入院的患者，既往曾因“脾大、脾功能亢进”行“脾切除”手术，负责问诊的口腔学院的同学写出了一份得到科室教学副主任赞不绝口的病历，因为他将“脾大”和“脾功能”亢进一并写入了主诉和现病史，并且明确写出患者的血小板在发现“脾大”时就已有异常的升高；而最终的诊断也支持了这位同学的写法，患者最终考虑为骨髓造血功能异常引起的血小板增多症。这位同学在病历写作过程中，尤其注意了患者在既往发现“脾大”前后的血常规结果，通过比较血小板的变化情况，促使他采取了上述方式完成病历；而一旦这位同学仅仅将“脾切除”作为单纯的手术史记录在既往史中，诊断思路将会围绕在继发性血小板增多症，给患者的诊治带来一定的困扰。
上述事例说明了扎实基础和良好的临床思维的重要。对于尚缺乏系统的临床思维和深厚的临床知识做基础的实习生，多问则是可以用来弥补上述不足的唯一办法。多问患者的既往病史，多问患者发病有无其他症状，获得的信息如果实在拿捏不准，可以多问一线医师甚至二线带组老师再行取舍，切忌怕麻烦，患者说多少就记多少，不进一步询问或斟酌，这样即使写再多的病历也是无法提高的。
老师提到的更多是针对规避医师在日常工作中的偷懒行为而造成不必要的医患纠纷，受教了。
【黄衔的回答(1票)】:
谢邀。怎么写病历，俺就不提了，自己看诊断书去。病历的现实意义，俺也不提了，请看各位知友的回答。
有些感悟可以分享一下的。我带的学生，第一天我教的就是这个：写病历不单单是写病历。
你不要当病历是工作、任务，你得学会从写病历这件事情中学到东西。
写病历对于医师就等于拉筋对于舞者、扎马步练套路对于武者、吊嗓子对于歌者。
你得学会从这件事情中练出来。
现在许多医院已经实施电子病历，很好，解放了劳动力、节约了时间。但对于初学者、实习生，这并不是好事。
写病历其实就是在文字上重复你接诊患者的过程。
我们现实上诊断一个疾病需要：症状、病史、体征及辅助检查。
而字面上的病历：主诉（症状）、现病史（主要症状、特点、阳性伴随症状、阴性症状等等）、既往史（病史）、婚育史月经史个人史（病史）加上体征、辅助检查。最后诊断。
对于高年资住院医师：写病历的过程中如果能够做到规范、准确的话，能够强迫你去回忆查看病人所得到的所有相关信息，加以综合，以验证你的诊断思路。也是在查缺补漏，当年俺就常常在写病历的时候发现漏问了一些，跑回去补问。（初次病程记录里还有鉴别诊断）
对于实习生、低年资住院医师：随师傅看完病人，写病历就是在循着老师的思路去学习诊断的过程，巩固如何问诊、检查一个类型的患者。写多了，就会问了，就会查了，就懂了。
另外：如果能有机会写大病历（平均9页），其实会把整个体格检查规律的过一次，增强自己查体的完整性、规范性。
知乎用户的回答(51票):
第一次被邀请，谢邀。
作为一个资深实习医生，写的病历有限，愿我粗浅的经验对你有所帮助。
首先，我觉得有必要知道的是病历为什么会存在，以及为什么会以这样的形式存在。我认为是这样的，病历是一种工具，一种可以清楚呈现患者病情，便于交流、学习、诊断、治疗的文书。而目前的病历样式是跟随着医学的发展，为了顺应医学发展的需要而呈现出现在的面貌。
然后是病历可以反映出哪些东西。学医的都知道一份好的病历可以反映出这位患者整个的疾病发病过程以及目前的身体状态。在整份病历里，现病史当然是最重要的。你的描述不仅可以体现患者的病情，而且可以看出你的诊断思路。患者有一个主诉，它伴随了哪些症状，阴性症状是什么。我认为写好一份病历，特别是现病史，需要很强的临床功底，而不仅仅是把患者告诉你的叙述清楚。你需要对患者所患疾病有清楚的认识和理解，然后对这个系统甚至全身的疾病很熟悉，你才能在问诊查体写病历的过程中想到这些问题，继而从患者那里得到答案。就像很多事情一样，我觉得我们不能为了病历而病历。病历的书写是有一些小技巧，但是这些技巧跟你的临床功底想比，是微不足道的。我觉得很多人有这个误解。就我个人意见来说，临床功底是写好病历的关键所在。
至于其他的东西，我觉得我的水平真的很有限，还是请工作多年的成熟医生来解答吧
【高超的回答(0票)】:
根据个人经验，写病历时要抱着一个念头：不只是个任务，或者是给别人看的，而是如果3年后，自己要做病历总结，如今写的这份病历是否有价值，我能否将来看得懂，知道当时是如何处理的，有什么特征。
【胡素的回答(0票)】:
我明天就要起身去上海实习了，等我写完几个月的病历再来好好回答这个问题。
见习的时候写过一些简单的病历，但没有完整的写过一份完整的大病例，故现在也没啥经验可谈，不过我觉得首先还是要细心，及时完成。比如首次病程记录，规定8小时内完成那就必须8小时内完成，千万不要养成拖着事后补的坏习惯，要不然万一出事就完了。再比如现在写病历都有模版，男病人千万记得把月经史删掉。等等。
在记录病程，查体，查房这方面，我现在还不熟捏，等马上开始实习后在老师的指导下完成若干份大病历后，我再来详细回答。
另外大家可以交流下别的方面的经验啊
知乎用户的回答(51票):
不管收了几个病人，先处理医嘱，找大段的空闲时间写首程，下班后下大病历，因为是全！手！写！！！
【南宫思阳的回答(0票)】:
谢谢，在临床上我也是个菜鸟，工作了大半年就又出来读书了，没有太多心得，说两个自己经历的被投诉的吧，其实有点相像。
1，在口外工作，来了个下颌阻生牙拔除的，照理应该是下颌阻滞麻醉，我们医院是160RMB，那人是个老爷爷，没医保，牙位也不难，有松动，我看挺可怜，就给他开了局部麻醉乘以2，40RMB，并且给他做了说明，其实打的是阻滞，病历上写的是：在局麻下拔除。爷爷拔完回家第二天把我投诉了，说病历上写只打了一针，收费单子上收了2针的钱??
2，同样的，下颌阻生牙，麻醉收的是160RMB，病历上写的处理方法：局部麻醉下拔除。出门就给我投诉了，说收费表上局麻是20块，收了他160??
总之注意再注意吧??
【杨銘晟的回答(0票)】:
被邀请来真是诚惶诚恐啊。个人暂时离开临床多时，原来也就是个小医生，实在没有什么真知灼见。
见上面几位大拿已经将写病志的事情写的够详细够认真，在下也无所补充，然在临床工作一段时间，也有所感悟：窃以为一份大病志，以主诉和现病史最见功夫。然而这都是诊断学上里教不来的，主要还是靠自己在临床上一个病例一个病例总结出来的。时而患者并无明确主诉，这时候完全看住院医师提炼出精到的主诉。而这一点，各个专科教材都有详细叙述，在此也不宜赘述。
在这里主要谈一谈对国内病志质量评价的见解吧：住院医师向来以辛苦著称，然而国内由于种种原因，把对病历的重视提到了一种相当形式主义的地步。在临床工作中，临床管理部门往往并不在乎主诉现病史如何，全部的精力放在如何在形式上做出一份不能被患者挑出错的病历。临床工作繁重，病志一点不出错几乎不可能——而如果此时上级医师不作为把所有的文书全部推给住院医师，那么结果如何就可想而知了。
而要在病志里少犯错，唯细心二字，别无他法。想来太多教训令人心酸。至于为什么中国医院病志书写重形式轻内容，说句大不敬的话，眼下几乎是无解的。点到为止，大家共勉吧。
【刘钦的回答(0票)】:
病史是反映患者病情变化的文书，患者出院了或者DIE了，病史就是这个人存在过的证明。
上面各位大牛们从格式、内容、乃至技巧都讲了，我就不班门弄斧了。
但是一份好的病史，能够从病史中就提炼回忆出这个人在医院里的病情发展过程，等到出院之时，反过来看能够回忆起平时临床的一点一滴，这样才是一份好的、完整的病史。从书写病史中可以看到疾病的诊断思路，鉴别诊断，处理方法和疾病转归，需要观察的注意事项，等到熟悉了病史的书写，其实离会看病也就不远了，都是程式化、套路化的东西。
当然，现在的病史都搞得和八股文似得，这样就要求我们绝对不能够偷懒，复制黏贴减轻工作量，但是千万不要自相矛盾，此乃病史书写中的大忌……
发表评论：
馆藏&53672
TA的推荐TA的最新馆藏